Лікування хронічного алкогольного гепатиту

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Головний шлях метаболізму етилового алкоголю в печінці полягає в його окисленні до оцтової кислоти. Проміжним токсичним метаболітом є оцтовий альдегід. Пошкодження печінки розвивається поетапно:

1) алкогольна жирова дистрофія печінки — хронічне пошкодження печінки з накопиченням крапельок жиру в гепатоцитах;

2) алкогольний гепатит — некротично-запальні зміни в печінці;

3) алкогольний цироз печінки .

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Алкогольна жирова дистрофія печінки: часто безсимптомна, деколи — незначний біль у правому підребер'ї або в епігастрії, печінка інколи збільшена, чутлива або неболюча при пальпації. Після припинення вживання алкоголю, як правило, повільно регресує (4–6 тиж.); в іншому випадку призводить (у ≈35 % хворих) до гепатиту і цирозу печінки.

2. Алкогольний гепатит: жовтяниця, втрата апетиту, слабість, біль у ділянці правого підребер'я, і гарячка. При об'єктивному обстеженні: ознаки гіпотрофії і атрофія м'язів. Можуть бути симптоми тяжкого захворювання печінки, портальної гіпертензії і абстинентного алкогольного синдрому. Для оцінювання тяжкості захворювання застосовується показник МDF = 4,6 × подовження ПЧ [в с] + рівень білірубіну [в мг/дл]); значення МDF >32 вказує на тяжкий перебіг захворювання. Після абсолютного припинення вживання алкоголю симптоми минають у 70 % хворих; подальше вживання алкоголю призводить до хронічного гепатиту і цирозу печінки.

3. Алкогольний цироз печінки: суттєво не відрізняється від цирозу іншого генезу. Сильно виражені симптоми гіпогонадизму і фемінізації. Часто супроводжується епізодами загострення, спричиненими алкогольним гепатитом.

1. Лабораторні дослідження:

1) біохімічний аналіз крові:

а) при стеатозі спостерігається збільшення активності ГГТ, деколи незначне підвищення активності АЛТ і АСТ (АСТ>АЛТ);

б) при гепатиті — АЛТ і АСТ 60 %), подовження ПЧ, електролітні порушення (гіпонатремія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпохлоремія), дихальний алкалоз;

2) загальний аналіз крові:

а) при стеатозі — макроцитоз;

б) при гепатиті — лейкоцитоз з перевагою нейтрофілів, макроцитарна анемія (>2/3 хворих), тромбоцитопенія.

2. УЗД печінки: посилена ехогенність.

3. Гістологічне дослідження біоптату печінки (біопсія є рідко показаною):

1) при крупно-крапельному стеатозі гепатоцитів;

2) при гепатиті — додатково балонна дистрофія гепатоцитів, тільця Мелорі; пізніше — запально-некротичні і, нарешті циротичні зміни.

Алкогольний стеатоз печінки діагнозується на основі анамнезу, який вказує на тривале зловживання алкоголем (в оцінці алкогольної залежності допомагають опитувальники AUDIT та CAGE), та ознаки стеатозу печінки при УЗД, за відсутності захворювання печінки іншої етіології.

Алкогольний гепатит діагностують на підставі гістологічної (остаточний діагноз) або клінічної картини (ймовірний діагноз): раптове виникнення або посилення жовтяниці, зростання активності АЛТ і/абоАСТ ( 1,5), споживання алкоголю більше >3 ОД етанолу/добу для чоловіків і >2 ОД для жінок впродовж >5 років і до 4 тиж. перед появою симптомів і виключено гепатит іншої етіології.

Цироз печінки діагностується на основі клінічної картини; біопсія печінки буває потрібною рідко.

Діагностичний алгоритм при гострій печінковій недостатності →розд. 7.13.

1) інші причини жирової дистрофії печінки →розд. 7.11;

2) гепатит — як при хронічному вірусному гепатиті В →розд. 7.2

2. Корекція наявних електролітних порушень.

3. При тяжкому алкогольномугепатиті (МDF >32 або показник MELD >20) після заперечення інфікування застосовується преднізолон п/о 40 мг/добу або метилпреднізолон в/в 32 мг/добу (якщо пацієнт не може приймати ліки п/о) впродовж 4 тиж., відмініть повну дозу через 4 тиж. або зменшуйте поступово впродовж 3 тиж. Якщо на 7 день відсутня відповідь на лікування, тобто показник Lille >0,45 (розрахований на основі віку, протромбінового часу/МНВ та концентрації білірубіну, креатиніну та альбуміну [http://www.lillemodel.com/score.asp?score=lillept]) → відмініть ГК.

4. Лікування ускладнень цирозу і печінкової недостатністі →розд. 7.12.

Періодичний контроль (кожні 3–12 міс., в залежності від заавансованості пошкодження печінки і зловживання алкоголем) біохімічних показників функції печінки та наявності симптомів портальної гіпертензії чи інших ускладнень цирозу печінки. УЗД кожних 6 міс.

Алкоголь-асоційовані хвороби печінки. Обговорення клінічних настанов European Association for the Study of the Liver 2018 та клінічних настанов American College of Gastroenterology 2018

Навіть якщо в ній залишиться зовсім небагато здорових клітин, печінка продовжить виконувати свої функції.

Печінка - дуже живучий орган, який має унікальні здатності до регенерації. Навіть якщо в ній залишиться зовсім небагато здорових клітин, печінка продовжить виконувати свої функції.

Однак алкоголь здатен зруйнувати цей орган повністю всього за кілька років. Вживання алкоголю призводить до алкогольної хвороби печінки (АБП), яка закінчується цирозом печінки і смертю.

Як алкоголь діє на печінку?

Практично весь алкоголь, що надходить до організму, переробляється печінкою. У ній етиловий спирт перетворюється спочатку в токсичний ацетальдегід, а потім - у більш безпечну оцтову кислоту.

Якщо етанол надходить в печінку регулярно, клітини, що займаються його переробкою, поступово перестають справлятися зі своїми обов`язками.

Ацетальдегід накопичується в печінці, отруюючи її, а етиловий спирт сприяє відкладенню жиру в печінці і загибелі її клітин.

Як розвивається АБП?

За статистикою, для гарантованого розвитку алкогольної хвороби печінки чоловікам треба щоденно вживати близько 70 г чистого етанолу на день, а жінкам - всього 20 г протягом 8-10 років.

Тобто, для жіночої печінки критична доза алкоголю - пляшка світлого пива в день, а для чоловічої - еквівалент пляшки вина або трьох пляшок звичайного пива.

Що збільшує ризик розвитку АБП?

- Часте вживання пива та інших спиртних напоїв вчені пов`язують з підвищеним ризиком розвитку АБП.

- Жіночий організм повільніше засвоює алкоголь, а отже, більш сприйнятливий до розвитку АБП.

- Сувора дієта або недоїдання - багато любителів алкоголю недостатньо харчуються.

- Нестача вітаміну Е та інших вітамінів через незбалансованого харчування.

Перший етап: жирова хвороба печінки - стеатоз

Це захворювання розвивається практично у всіх любителів алкоголю. Етиловий спирт провокує перетворення жирних кислот на жири і накопичення їх у печінці.

При стеатозі у людини іноді спостерігаються тяжкість в животі, болі в ділянці печінки, слабкість, нудота, втрата апетиту, гірше перетравлюється жирна їжа.

Але часто стеатоз перебігає безсимптомно, і випиваюча людина не здогадується, що її печінка починає руйнуватися. Якщо зовсім відмовитися від алкоголю на цьому етапі АБП, функції печінки можуть відновитися повністю.

Другий етап: алкогольний гепатит

Якщо вплив алкоголю триває, в печінці починається запальний процес - гепатит. Печінка збільшується в розмірі, а частина її клітин гине.

Основні симптоми алкогольного гепатиту - біль у животі, пожовтіння шкіри і білків очей, нудота, хронічна втома, температура і втрата апетиту.

При важкому перебігу алкогольного гепатиту гине до чверті любителів алкоголю. Але у тих, хто вчасно перестав випивати і почав лікування, у 10-20 відсотках випадків спостерігається відновлення печінки.

Третій етап: цироз

Якщо запальні процеси в печінці тривають довго, вони призводять до виникнення в ній рубцевої тканини і поступової втрати робочих функцій.

На ранньому етапі цирозу людина відчуватиме себе слабкою і втомленою, у неї з`являться шкірний свербіж та почервоніння, втрата ваги, безсоння і болі в животі.

Запущена стадія цирозу характеризується випаданням волосся і появою крововиливів під шкірою, набряками, кривавою блювотою і проносом, жовтяницею, втратою ваги і навіть порушеннями психіки.

Пошкодження печінки при цирозі незворотні, і якщо вони розвиваються і далі, людина гине.

Смерть від цирозу - основна причина загибелі від наслідків вживання алкоголю. Але відмова від спиртного навіть при ранній стадії цирозу дозволить зберегти здорові ділянки печінки і подовжити людині життя.

Як запобігти?

Не вживати алкоголь взагалі або відмовитися від спиртного якомога раніше.

Найважливіше

Алкогольна хвороба печінки розвивається при регулярному вживанні алкоголю. Жіночий організм вона вражає швидше, ніж чоловічий. Ця хвороба проходить три стадії, і на перших двох повна відмова від спиртного може зупиниит процес руйнування печінки. Третій етап - цироз печінки - нерідко стає для любителя випити смертельним.

Діагноз АХП рекомендується для визначення гетерогенних порушень структури та функції печінки, що розвинулися внаслідок тривалого систематичного вживання алкоголю. Спектр нозологій, об’єднаних під назвою АХП, включає: АГ, стеатоз, фіброз та цироз печінки. Діагноз АХП, в тому числі й АГ, має ґрунтуватися на комбінації характерних ознак, а саме на оцінці скарг хворого, анамнестичних даних щодо зловживання алкоголем, клінічних та лабораторних проявів захворювання печінки. Враховуючи складність виявлення алкогольної причини захворювання та неспецифічність клінічної симптоматики та лабораторних проявів АГ, лікарям доцільно підтверджувати алкогольний генез ураження печінки шляхом проведення анкетування пацієнта та членів його сім’ї.

Клінічний діагноз АГ ґрунтується на наявності типової клінічної картини, поєднанні тяжких порушень функціонального стану печінки зі зловживанням алкоголем за умов виключення інших причин гострого та хронічного ураження печінки.

Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Діагностика

Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення алкогольного генезу ураження печінки, диференційної діагностики щодо гепатиту неалкогольної етіології, пухлин та метастазів у печінці.

Обов’язковим є визначення функціонального стану печінки за показниками біохімічного аналізу крові.

Доведено, що у діагностиці АГ має значення ретельно зібраний анамнез, який дозволяє встановити факт зловживання алкоголем.

З діагностичною метою застосовують скринінгові тести.

У діагностиці АГ важливим є:

• встановлення факту тривалого зловживання алкоголем, що не завжди просто зробити на основі зібраного анамнезу. Проводять скринінг пацієнтів щодо зловживання алкоголем за допомогою опитувальника CAGE (Мічиганський алкогольний скринінг-тест, табл. 1), а для ідентифікації порушень, зумовлених вживанням алкоголю — тест AUDIT (табл. 2);
• скарги: (на початкових стадіях характерні для всіх гепатитів): немотивована слабкість, швидка втомлюваність, зниження працездатності, погіршення апетиту, нудота, погана переносимість жирної їжі, гіркота у роті, відчуття дискомфорту, іноді болю у правому підребер’ї, пожовтіння шкіри та білків очей.

Фактори ризику розвитку АГ:

• вживання алкоголю в небезпечних дозах (більше 30 г етанолу щодня для чоловіків та більше 20 г — для жінок) (табл. 3, 4);
• регулярні порушення режиму харчування, сну та відпочинку, сидячий спосіб життя, недостатнє фізичне навантаження, що поєднується зі зловживанням алкоголем регулярно та у великих кількостях.

№ з/п	Запитання
1	Чи виникало у Вас відчуття того, що Вам слід зменшити вживання спиртних напоїв?
2	Чи викликало у Вас відчуття роздратування, якщо хтось з оточуючих (друзів, родичів) говорив Вам про необхідність зменшити вживання спиртних напоїв?
3	Чи відчували Ви відчуття провини, пов’язане зі вживанням спиртних напоїв?
4	Чи виникало у Вас бажання вжити спиртне, як тільки Ви прокидалися після епізоду вживання алкогольних напоїв?

Оцінка. Кожна відповідь оцінюється, як 0 (ні) або 1 (так), загальна оцінка ≥2 бали свідчить про наявність клінічно значущих проблем, зумовлених вживанням алкоголю. Загальна діагностична чутливість і специфічність тесту CAGE за результатами метааналізу становить 0,71 і 0,90 відповідно при отриманні ≥2 позитивних відповідей. Тест CAGE запропоновано як метод загального скринінгу.

Запитання	0	1	2	3	4
1. Як часто Ви вживаєте алкогольні напої?	Ніколи	1 раз на місяць чи менше	2—4 рази на місяць	2—3 рази на тиждень	≥4 разів на тиждень
2. Яка Ваша звичайна доза (див. табл. 3) алкогольних напоїв на день, коли Ви випиваєте?	1 чи 2	3 чи 4	5 чи 6	7—9	≥10
3. Як часто Ви випиваєте ≥5 порцій на день, коли Ви випиваєте?	Ніколи	28 доз/тиж (>840 мл 40 об% алкоголю на тиждень), ≥4 доз/день Для чоловіків: >42 дози/тиж (>1260 мл 40 об% алкоголю на тиждень), ≥6 доз/день
Середній ризик споживання — небезпечний або ризикований для здоров’я рівень споживання	Для жінок: 14–21 доза/тиж (420–630 мл 40 об% алкоголю на тиждень), не більше 3 доз/день Для чоловіків: 22–41 доза/тиж (660–1230 мл 40 об% алкоголю на тиждень), не більше 5 доз/день
Низький ризик для здоров’я — рекомендований рівень споживання	Для жінок: 18
3. Індекс GAHS	n=241	Оцінка*:				Несприятливий прогноз при індексі >8 (розрахунок за показниками, отриманими в 1-й або 7-й день госпіталізації)
		Бали
		1	2	3
		Вік Лейкоцити Сечовина, ммоль/л МНВ Білірубін, ммоль/л	14,6

Можливе одночасне застосування декількох індексів для уточнення прогнозу. Так, порогові значення індексів ДФМ ≥32 та індексу MELD >11 є еквівалентними з однаковою чутливістю та специфічністю і свідчать про несприятливий прогноз. Динамічне тестування та розрахунок зазначених індексів у період госпіталізації (індексів MELD і ДФМ) впродовж 1-го тижня, визначення їх зміни з часом характеризує прогноз захворювання. Зміна значення індексу MELD на ≥2 бали в період 1-го тижня стаціонарного лікування є незалежним прогностичним фактором госпітальної смертності. Прогностичну здатність нещодавно запропонованої шкали GAHS з методом ДФМ можна зіставити.

У зв’язку з тим що завдання раннього виявлення пацієнтів максимального ризику несприятливого результату вимагає максимально високої чутливості оцінки, для визначення пацієнтів, які потребують лікування, видається обґрунтованим застосування методу ДФМ (при пороговому індексі, рівному 32 і/або за наявності енцефалопатії).

При виписуванні пацієнту надається Виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, що містить інформацію щодо отриманого лікування, особливостей перебігу захворювання, рекомендації відносно подальшого лікування та спостереження.

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

• значне зменшення вираженості або усунення клінічних проявів АГ та/чи деструктивних змін у печінці;
• усунення ускладнень АГ;
• нормалізація чи поліпшення результатів лабораторних тестів.

1. Оформити Виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

2. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю.

3. Надати інформацію щодо необхідності проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації, повторного звернення при виникненні нових симптомів захворювання (див. табл. 7).

4. Надати рекомендації щодо обов’язкового лікування супутніх захворювань.

Пацієнти з АГ перебувають на диспансерному обліку у лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта з метою контролю за дотриманням абстиненції, режиму харчування, фізичного навантаження та надання медикаментозної корекції, яка не відрізняється від такої при гепатиті іншої етіології.

Прогресування АГ може призвести до розвитку фіброзу та цирозу печінки, формування ускладнень: кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу, спонтанного бактеріального перитоніту.

Проводити диспансеризацію пацієнта 1 раз на 6 міс, що включає:

1. Збір анамнезу.

2. Фізикальне обстеження.

3. Лабораторне обстеження з метою виявлення клінічних та лабораторних ознак прогресування АГ.

4. За необхідності:

• УЗД печінки;
• направлення до гастроентеролога.

5. Надання рекомендацій щодо здорового способу життя, необхідності абстиненції, режиму харчування та фізичних навантажень.

Направлення на санаторно-курортне лікування за показаннями та у разі відсутності протипоказань.

Профілактика

Обов’язковою умовою запобігання рецидиву чи переходу АГ у хронічну форму є повна відмова від вживання алкоголю пацієнтів, у яких був хоча б один епізод АГ.

Здоровий спосіб життя та повноцінне харчування — важливі доповнення до абстиненції.

Існують беззаперечні докази стосовно прогресування хвороби при подальшому вживанні алкоголю навіть у незначних кількостях.

Крім того, білково-калорійна незбалансованість раціону є фактором несприятливого прогнозу при АГ.

1. Призначити корекцію факторів ризику розвитку АГ, що пов’язані зі способом життя та зловживанням алкоголем.

2. Надавати рекомендації щодо здорового способу життя.

3. Рекомендувати пацієнтам із діагностованим АГ повну відмову від вживання алкоголю.

4. Надавати рекомендації щодо харчування пацієнтів із АГ (воно має бути повноцінним, підвищеної калорійності та збалансованим стосовно білків, вітамінів і мікроелементів).

Проблема алкогольного ураження печінки не втрачає своєї актуальності. За останніми даними, на пострадянському просторі середньорічне споживання етанолу становить 15,7 л на душу населення. Алкоголь є основною причиною уражень печінки, до того ж дуже відчутний його внесок у ґенез загальної захворюваності та смертності.

Золотим стандартом діагностики АХП, як і раніше, залишається біопсія печінки, хоча в реальній практиці лікарі вдаються до неї в крайніх випадках: у разі сумнівного діагнозу або для оцінки ступеня фіброзу. Сьогодні все ширше використовують неінвазивні методи, такі як еластографія й різні біохімічні тести.

Форми алкогольного ураження печінки

Алкогольне ураження має три стадії-форми, що послідовно змінюють одна одну.

Стеатоз (жировий гепатоз) — тією чи іншою мірою наявний у 90% пацієнтів, які зловживають алкоголем і споживають етанолу більше ніж 60 г/добу. Перебігає він зазвичай безсимптомно, тому виявити його вдається лише під час ультразвукового дослідження. Основна ознака патології — гепатомегалія за нормального рівня трансаміназ.

Алкогольний гепатит (АГ) — стадія накопичення цитокінів, ушкодження мембран гепатоцитів унаслідок тривалого вживання алкоголю. Морфологічно ця стадія характеризується запальною інфільтрацією, дистрофією гепатоцитів, наявністю алкогольного гіаліну (тільця Меллорі), колагенозом простору Діссе, рідше — наявністю східчастих некрозів.

Розрізняють гострий і хронічний АГ. Гострий нерідко розвивається після тривалого вживання високих доз етанолу, також може виникнути в будь-якій стадії АХП — як на тлі стеатозу, так і вже наявного цирозу печінки, що значно погіршує прогноз. Тяжкий АГ супроводжується вкрай високою смертністю, що досягає 50%. Хронічний АГ діагностують у пацієнтів з різко вираженим цитолітичним й імунозапальним синдромом за відсутності ознак циротичної трансформації.

Фактори ризику виникнення АХП:

• високі дози етанолу;
• генетична схильність;
• жіноча стать;
• застосування препаратів, які метаболізуються в печінці;
• вірусні гепатити;
• дефіцит маси тіла або ожиріння.

Характерною особливістю алко­гольних уражень печінки є висока дозозалежність. Дослідження останніх років показали, що ризик розвитку АХП істотно зростає в разі вживання більше ніж 30 г етанолу на добу. Абсолютно гепатотоксичними вважаються дози понад 120-160 г/добу. При цьому щоденне вживання навіть невеликих доз алкоголю небезпечніше, ніж періодичний прийом високих доз, коли печінка має можливість регенерувати.

Різні народи відрізняються ступенем елімінації алкоголю щонайменше втричі. Це пояснюється генетичним поліморфізмом ферментних систем (алкогольдегідрогенази, Р450 і альдегіддегідрогенази). Доведено, що жінки вдвічі чутливіші до токсичної дії алкоголю, у них частіше розвивається цироз печінки. Найбільш імовірна причина таких відмінностей пов’язана з різною активністю шлункової фракції алкогольдегідрогенази, що обумовлює велике навантаження на ферментні системи печінки.

Слід пам’ятати, що для осіб, які зловживають алкоголем, багато лікарських препаратів стають гепатотоксичними, зокрема парацетамол, ацетилсаліцилова кислота, протитуберкульозні, антиретровірусні, протипухлинні і психотропні засоби тощо, при цьому ризик ураження печінки підвищується в кілька разів. Пояснюється такий феномен конкурентним метаболізмом у печінці за участю системи цитохрому Р450. За умови поєднання хронічних гепатитів із вживанням алкоголю ураження печінки прогресує помітно швидше і підвищується ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Не виключені випадки прогресування АХП, навіть попри припинення вживання алкоголю — це пояснюється імунними механізмами.

Розрізняють чотири основні клінічні форми АГ: латентну, жовтяничну, холестатичну і фульмінантну. Латентна форма не має характерної клінічної картини. Діагноз встановлюють за помірним підвищенням рівнів трансаміназ у пацієнта, що зловживає алкоголем. Можливі такі неспецифічні скарги, як слабкість, зниження апетиту, нестійкі випорожнення, тупий біль у правому підребер’ї. Жовтянична форма трапляється найчастіше. У пацієнтів відзначають виражену слабкість, анорексію, тупий біль у правому підребер’ї, нудоту, блювання, діарею, схуднення, жовтяницю, у половини хворих спостерігають лихоманку. Холестатична форма характеризується значним підвищенням рівнів гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП) і лужної фосфатази (ЛФ) та супроводжується болісним свербежем шкіри. Досить рідко, уже в стадії гепатиту, можуть проявлятися ознаки транзиторної портальної гіпертензії з розвитком асциту. Фульмінантний (тяжкий) гострий АГ характеризується наростаючою енцефалопатією, вираженою жовтяницею, едемою і геморагічним синдромом. Ризик розвитку фульмінантного АГ виникає в разі одночасного прийому гепатотоксичних ліків (наприклад, парацетамолу) і алкоголю. Характерні нейтрофільний лейкоцитоз до 15-25×109/л, підвищення ШОЕ до 30-50 мм/год. Рівень білірубіну зростає переважно за рахунок прямої фракції. Вміст трансаміназ підвищується в 5-10 разів. Зростає активність ГГТП і ЛФ, збільшується концентрація імуноглобуліну А (IgA).

Діагностика АГ

Діагностика АГ складається із 4 етапів:

1. верифікація уражень печінки (факт гепатиту);
2. підтвердження факту зловживання алкоголем;
3. оцінка тяжкості гепатиту і прогноз;
4. оцінка ступеня фіброзу.

Оцінка стану печінки включає визначення структурних (УЗД, КТ та МРТ черевної порожнини, біопсія печінки) і функціональних (лабораторна діагностика, сцинтиграфія печінки) змін. Основними критеріями гепатиту є гепатомегалія і підвищення рівня сироваткових трансаміназ. Під час УЗД, КТ і МРТ печінки виявляють гепатомегалію різного ступеня вираженості, у разі транзиторної портальної гіпертензії можна верифікувати асцит, спленомегалію. Золотим стандартом діагностики АГ залишається біопсія печінки, котру проводять за потреби диференціювати алкогольні ураження печінки від неалкогольних, визначити стадії АХП, виявити перивенулярний фіброз як прогностично несприятливий фактор переходу захворювання в цироз в осіб, які продовжують зловживати алкоголем.

На сьогодні діагноз алкогольного стеатогепатиту може бути підтверджений тільки на підставі біопсії печінки (клас рекомендацій 1A).

Для гострого АГ характерні ознаки гострої запальної реакції: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ до 20-50 мм/год, збільшення концент­рації С-реактивного протеїну. У пацієнтів з АГ виділяють синдром цитолізу, що є ознакою ушкодження гепатоцитів. Також при гострому АГ спостерігають підвищення рівня трансаміназ: аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лактатдегідрогенази, що корелює зі ступенем тяжкості гепатиту.

Також виділяють синдром печінково-клітинної недостатності, який прогресує паралельно із тяжкістю зах­ворювання, а його маркерами є зниження вмісту альбуміну, протромбіну, наростаюча енцефалопатія, та портальну гіпертензію, що має, як правило, зворотний характер. Наявність стійкої портальної гіпертензії свідчить про можливі циротичні ураження печінки.

Іншим важливим етапом діагностики є визначення етіологічного фактора гепатиту. Для всіх без винятку пацієнтів, навіть зі зловживанням алкоголем в анамнезі, обов’язково слід визначити маркери вірусних гепатитів і ретельного зібрати лікарський анамнез.

Існують кілька опитувальників, що дають змогу із високою достовірністю виявити факт зловживання алкоголем. Опитувальник CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) складається всього із 4 питань, опитувальник AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) має міжнародну стандартизацію і містить 10 питань.

До об’єктивних критеріїв належать так звані алкогольні стигми: розширення судин обличчя і носа, ін’єкція склер, гіпертрофія привушних залоз, атрофія м’язів плечового пояса, яскраві телеангіектазії, гінекомастія, контрактура Дюпюїтрена, атрофія яєчок.

За шкалою оцінки тяжкості АГ Глазго Glasgow alcoholic hepatitis score — GAHS) можна зробити прогноз виживаності (при значеннях понад 9 балів до 28-го дня виживають 46% осіб). Шкалу Лілль використовують, як правило, для визначення доцільності продовження лікування кортикостероїдами. Оцінити ступінь фіброзу можна інвазивними (біопсія печінки) й неінвазивними методами: фібротест (визначення сироваткових маркерів фіброзу) і фіброскан, які мають досить високу чутливість і специфічність.

Лікування алкогольного гепатиту

Вибір лікувальної тактики при АГ залежить передусім від ступеня тяжкості захворювання. Тому перед початком терапії необхідно оцінити тяжкість гепатиту й сформулювати прогноз (індекс Маддрея).

Раціональні підходи до лікування АГ:

1. відмова від алкоголю;
2. нутритивна підтримка;
3. ретельний підбір кандидатів для короткого курсу кортикостероїдів;
4. призначення пентоксифіліну за неможливості прийому кортикостероїдів;
5. застосування підтримувальної терапії за легкого і середнього ступеня тяжкості перебігу АГ;
6. лікування ускладнень АГ (портальної гіпертензії, печінкової енцефалопатії, інфекційних уражень).

Усім пацієнтам рекомендовано харчування з добовою калорійністю 2000-3000 ккал, з вмістом білка не менше 1 г на 1 кг маси тіла. Кількість білка обмежують тільки при явищах печінкової енцефалопатії. У цьому випадку рекомендовано використовувати амінокислоти з розгалуженим ланцюгом. Збільшення споживання білка з їжею сприяє зниженню катаболічних процесів, нормалізації імунного статусу й безпосередньому поліпшенню функції печінки. Раціон має містити достатню кількість вітамінів (особливо групи В, фолієвої та ліпоєвої кислот) і мікроелементів — цинку, селену. Встановлено, що дефіцит цинку (40% хворих з АХП) значно підсилює прояви печінкової енцефалопатії. Відомо також, що алко­гольдегідрогеназа — цинкозалежний фермент, отже, у разі дефіциту цинку знижується її активність.

Метааналіз 13 рандомізованих досліджень, проведений Mathurin у 2002 році, показав, що терапія глюкокортикостероїдами (ГКС) дос­товірно покращує виживаність пацієнтів із тяжким гострим АГ. На сьогодні ГКС є препаратами першої лінії терапії тяжкого АГ за індексу Маддрея понад 32 (рівень доказовості 1В). Преднізолон призначають перорально в дозі 40 мг/добу терміном до 4 тижнів із подальшою швидкою заміною дози на 5 мг у тиждень. Обов’язкова умова застосування цього препарату — нормальний рівень креатиніну. Якщо протягом 7 днів рівень білірубіну не знижується (оцінка за шкалою Лілль — 0,45), ГКС скасовують (рівень доказовості 1В). За наявності протипоказань до їх застосування доцільно призначити пентоксифілін (1В) 1200 мг на добу перорально або 400-600 мг на добу внутрішньовенно. Терапія пентоксифіліном має меншу доказову базу й проводиться тільки за неможливості використання ГКС.

Підтримувальна терапія при АГ легкого і середнього ступеня тяжкості передбачає прийом гепатопротекторів. Традиційно до них відносять досить широкий спектр препаратів, різних за механізмом дії, що чинять захисну дію на клітини печінки. За походженням їх можна розділити на кілька груп: рослинні поліфеноли (екстракт плодів розторопші плямистої, комбінований препарат, що містить екстракт рутки лікарської й екстракт розторопші плямистої), синтетичні препарати (морфолін-метил-тріазоліл-тіоацетат), фосфоліпідні й органопрепарати (гідролізат екстракту печінки зі стандартизованою кількістю ціанокобаламіну). На жаль, ефективність більшості цих препаратів ще не доведена у великих клінічних дослідженнях.

Якщо ви знайшли помилку, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.