Лекция ивашкина о гепатите

Основные факты

Вирус гепатита D (HDV) представляет собой вирус, для репликации которого необходим вирус гепатита B (HBV). Инфицирование HDV происходит только одновременно с HBV или в виде суперинфекции по отношению к HBV.
Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
Вертикальная передача от матери ребенку происходит редко.
Не менее 5% всех людей с хронической инфекцией также инфицированы HDV. Другими словами, во всем мире число инфицированных HDV составляет 15-20 млн. человек. Тем не менее, это только приблизительная цифра, поскольку многие страны не ведут учета распространенности гепатита D.
С 1980 г. наблюдается снижение общего числа случаев инфекции гепатита D в мире. Эта тенденция, главным образом, связана с успехами глобальной программы вакцинации против гепатита В.
Коинфекция HDV-HBV считается самой тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от болезней печени и гепатоклеточной карциномы.
В настоящее время показатели эффективности курсов лечения, в целом, невысоки.
Инфекцию гепатита D можно предотвратить посредством иммунизации против гепатита В.

Гепатит D — это болезнь печени, протекающая как в острой, так и хронической форме, вызываемая вирусом гепатита D (HDV), для репликации которого необходим вирус HBV. Заражение вирусом гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита B. Коинфекция HDV-HBV считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от болезней печени и гепатоклеточной карциномы.

Единственным способом предотвращения инфекции HDV является вакцина против гепатита B.

Острый гепатит: одновременное инфицирование HBV и HDV может приводить к гепатиту в умеренной или тяжелой форме или даже к фульминантному гепатиту, но обычно за этим следует полное выздоровление, и хронический гепатит D развивается редко (менее чем в 5% случаев острого гепатита).

Суперинфекция: HDV может инфицировать человека, уже имеющего хроническую инфекцию HBV. Суперинфекция HDV при хроническом гепатите B ускоряет развитие более тяжелых форм болезни в любом возрасте у 70-90% людей. Суперинфекция HDV ускоряет развитие цирроза почти на 10 лет по сравнению с моноинфекцией HBV, несмотря на то, что HDV подавляет репликацию HBV. Механизм, ввиду которого HDV вызывает более тяжелый гепатит и ускоренное развитие фиброза по сравнению с моноинфекцией HBV остается неясным.

Риску инфицирования HDV подвержены хронические носители HBV.

Люди, у которых нет иммунитета к HBV (как естественного после болезни, так и в результате иммунизации вакциной против гепатита B), подвергаются риску инфицирования HBV, что сопряжено с риском инфицирования HDV.

Высокая распространенность гепатита D среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, указывает на то, что употребление наркотиков является серьезным фактором риска коинфекции HDV.

Сексуальные контакты с высоким уровнем риска (например, у работников секс-индустрии) – также фактор повышенного риска инфекции HDV.

Миграция из стран с высокой распространенностью HDV в страны с низкой его распространенностью может оказывать влияние на эпидемиологическую ситуацию в принимающей стране.

Инфекция HDV диагностируется путем выявления высоких титров иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина M (IgM), антител к HDV, и подтверждается путем выявления РНК HDV в сыворотке.

Однако широкий доступ к диагностике HDV отсутствует, как и стандартизированный подход к анализу на наличие РНК HDV, который используется для мониторинга ответа на противовирусную терапию.

При отсутствии возможности количественного анализа РНК HDV целесообразным маркером для мониторинга реакции на лечение является HBsAg. Снижение титра HBsAg часто свидетельствует об исчезновении поверхностного антигена и клиренсе HDV, хотя исчезновение поверхностного антигена редко встречается при лечении.

В текущих руководствах обычно рекомендуется прием пегилированного интерферона альфа в течение как минимум 48 недель независимо от форм ответа на лечение. Общий уровень устойчивого вирусологического ответа низкий, однако это лечение является независимым фактором, ассоциированным с меньшей вероятностью прогрессирования заболевания.

Для пациентов с фульминантным гепатитом и болезнью печени на последних стадиях может рассматриваться возможность трансплантации печени. Необходимы новые терапевтические средства и стратегии. Новые препараты, такие как ингибитор пренилирования или ингибиторы входа HBV, дали предварительные положительные результаты.

ВОЗ не публиковала конкретных рекомендаций в отношении гепатита D. Тем не менее, рекомендованные меры по предотвращению передачи HBV, такие как иммунизация против гепатита B, безопасная практика инъекций, обеспечение безопасности крови и услуги по снижению вреда, заключающиеся в предоставлении стерильных игл и шприцев, эффективны для предотвращения передачи HDV.

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую “Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.”. В этой стратегии подчеркивается решающая роль всеобщего охвата услугами здравоохранения, а задачи стратегии находятся в соответствии с задачами в рамках Целей в области устойчивого развития. Главной целью стратегии является ликвидация вирусного гепатита в качестве проблемы общественного здравоохранения, и это отражено в глобальных задачах по сокращению числа новых случаев инфекции вирусного гепатита на 90% и сокращению смертности от вирусного гепатита на 65% к 2030 году. Действия, которые должны проводить страны и Секретариат ВОЗ для выполнения этих задач, изложены в стратегии.

Для оказания поддержки странам в ходе выполнения глобальных целей по гепатиту в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ проводит работу по следующим направлениям:

повышение осведомленности, укрепление партнерств и мобилизация ресурсов;
разработка основанной на фактических данных политики и сбор данных для информационного обеспечения практических действий;
предотвращение передачи инфекции;
расширение услуг в области скрининга, ухода и лечения.

Кроме того, ежегодно 28 июля ВОЗ проводит Всемирный день борьбы с гепатитом для повышения осведомленности о вирусном гепатите и более глубокого осмысления связанных с ним проблем.

Основные факты

Гепатит Е — это вирусное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита Е (ВГЕ).
По оценкам, в мире ежегодно происходит 20 млн случаев инфицирования ВГЕ, что является причиной 3,3 млн симптоматических случаев гепатита Е (1).
По оценкам ВОЗ, в 2015 г. от гепатита Е умерло приблизительно 44 000 человек (что составляет 3,3% смертности от вирусного гепатита).
Передача вируса происходит по фекально-оральному пути, главным образом через зараженную воду.
Гепатит Е встречается во всем мире, но наиболее распространен в Восточной и Южной Азии.
Для профилактики заражения вирусом гепатита Е была разработана вакцина, которая лицензирована в Китае, но пока недоступна в других странах.

Гепатит Е — это заболевание печени, вызванное вирусом гепатита Е (ВГЕ). Вирус имеет не менее четырех различных типов: генотипы 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 были обнаружены только у людей. Генотипы 3 и 4 циркулируют у нескольких животных (включая свиней, кабанов и оленей), не вызывая никаких заболеваний, и иногда заражают людей.

Вирус выводится в окружающую среду через фекалии зараженных людей и попадает в организм человека энтерально. Передача вируса осуществляется главным образом через зараженную питьевую воду. Обычно инфекция самоограничивается и проходит в течение 2–6 недель. В редких случаях развивается серьезное заболевание, известное как фульминантный гепатит (острая печеночная недостаточность), при котором возможен летальный исход.

Эпидемиологическая ситуация

Инфекция гепатита Е распространена во всем мире. В местах нахождения гепатита Е наблюдаются два различных фона:

районы с ограниченными ресурсами и частым загрязнением воды; и
районы с безопасной питьевой водой.

Данное заболевание в основном распространено в странах с низким и средним уровнем дохода с ограниченным доступом к услугам в области водоснабжения, санитарии, гигиены и здравоохранения. В этих районах заболевание возникает как в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев. Вспышки обычно следуют за периодами фекального загрязнения источников питьевой воды и могут затрагивать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Некоторые из этих вспышек происходят в районах конфликтов и чрезвычайных гуманитарных ситуаций, таких как зоны военных действий, а также в лагерях беженцев или внутренне перемещенных лиц, где санитария и безопасное водоснабжение являются особенно серьезными проблемами.

Считается, что спорадические случаи также связаны с загрязнением воды, хотя и в меньших масштабах. Случаи заболевания в этих районах вызваны в основном инфекцией вирусом генотипа 1 и гораздо реже вирусом генотипа 2.

В районах с более качественной санитарией и водоснабжением заболевание гепатитом Е встречается нечасто и проявляется лишь в виде спорадических случаев. Большинство этих случаев обусловлены вирусом генотипа 3 животного происхождения, заражение которым обычно происходит в результате употребления в пищу не прошедшего достаточную термическую обработку мяса животных (включая печень животных, особенно свиную), и не связаны с заражением воды или других пищевых продуктов.

Серологические доказательства предшествующего заражения вирусом были обнаружены в большинстве районов, при этом более высокий уровень серологической распространенности (доля людей с положительным результатом на антитела к ВГЕ) наблюдается в Азии и Африке. Однако присутствие этих антител не означает наличия или повышенного риска заболевания. Полезность таких данных для эпидемиологических целей также может быть ограничена в связи с различной и, возможно, неоптимальной эффективностью имеющихся серологических анализов и возможным (с течением времени) исчезновением антител у лиц, подвергавшихся воздействию вируса.

Передача вируса

Передача вируса гепатита Е осуществляется через фекально-оральный механизм в результате заражения питьевой воды. Этот путь распространения составляет весьма значительную долю клинических случаев этого заболевания. Факторы риска развития гепатита Е связаны с плохой санитарией, что позволяет вирусу, выделяемому в фекалиях инфицированных лиц, попасть в систему снабжения питьевой водой.

Были выявлены и другие пути передачи вируса, но, по всей видимости, они объясняют гораздо меньшее число клинических случаев. Эти пути передачи включают в себя:

употребление в пищу недостаточно подвергшегося термической обработке мяса или мясопродуктов, полученных от зараженных животных (например, свиной печени);
переливание зараженных продуктов крови; и
вертикальную передачу от беременной женщины плоду.

Симптомы

Инкубационный период после воздействия ВГЕ составляет от 2 до 10 недель, в среднем от 5 до 6 недель. Инфицированные лица выделяют вирус в период начиная с нескольких дней до начала заболевания и заканчивая 3–4 неделями после него.

В районах с высокой эндемичностью заболевания симптоматическая инфекция наиболее распространена среди молодых людей в возрасте 15–40 лет. В этих районах, несмотря на возникновение инфекции у детей, у них часто либо отсутствуют симптомы, либо развивается лишь легкая болезнь без желтухи, которая не диагностируется.

К типичным признакам и симптомам гепатита относятся:

начальная фаза легкой лихорадки, снижение аппетита (анорексия), тошнота и рвота в течение нескольких дней; у некоторых пациентов могут также возникнуть боли в животе, зуд (без повреждений кожи), сыпь на коже или боли в суставах;
желтуха (пожелтение кожи и глазных белков), темная моча и бесцветный кал; и
слегка увеличенная, чувствительная печень (гепатомегалия).

Эти симптомы часто не отличаются от симптомов, испытываемых во время любой острой стадии болезни печени, и обычно продолжаются от одной до шести недель.

В редких случаях острый гепатит Е может приводить к фульминантному гепатиту (острой печеночной недостаточности) и смертельному исходу. Фульминантный гепатит наиболее часто развивается во время беременности. Беременные женщины с гепатитом Е, особенно во втором и третьем триместре, подвергаются повышенному риску возникновения острой печеночной недостаточности, потери плода и смертельного исхода. Летальность гепатита Е среди беременных может достигать 20–25% в третьем триместре.

Случаи хронической инфекции гепатита Е отмечались у иммуносупрессивных лиц, особенно у реципиентов трансплантации органов с применением иммуносупрессивных препаратов, инфицированных вирусом ВГЕ 3 или 4 генотипа. Они остаются редкими.

Диагностика

В клиническом отношении случаи гепатита Е не отличаются от других случаев острого вирусного гепатита. Вместе с тем в соответствующих эпидемиологических условиях часто возникают обоснованные предположения о диагнозе, например, если несколько случаев заболевания происходит в населенных пунктах в известных эндемичных районах или в районах с риском заражения воды, если болезнь протекает в более тяжелой форме у беременных женщин или если гепатит А был исключен.

Окончательный диагноз инфекции гепатита Е обычно основывается на обнаружении специфических IgM-антител к вирусу в крови человека; как правило, этого достаточно в районах, где распространено заболевание. Для использования в полевых условиях имеются экспресс-тесты.

Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита Е в крови и/или стуле; этот анализ проводится в специализированных лабораториях. Такое тестирование особенно востребовано в районах, на территории которых гепатит Е встречается редко, а также в случаях хронической инфекции ВГЕ.

Лечение

Лечения, способного изменить течение острого гепатита Е, не разработано. Заболевание обычно самоограничивается, госпитализация, как правило, не требуется. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты назначать не следует.

Однако госпитализация необходима в случае протекания заболевания по фульминантному типу, а также может потребоваться для беременных женщин с выраженными симптомами.

Иммуносупресивным пациентам для улучшения состояния показано лечение с использованием рибавирина (противовирусного препарата). В определенных случаях также успешно используется интерферон.

Профилактика

Наиболее эффективным методом борьбы с этим заболеванием является профилактика. На уровне групп населения риск передачи ВГЕ и развития заболевания гепатитом В можно снизить с помощью следующих мер:

поддержание высоких стандартов общественного водоснабжения; и
создание надлежащих систем утилизации человеческих фекалий.

На индивидуальном уровне риск заражения можно снизить следующим образом:

соблюдение правил гигиены;
воздержание от употребления воды и льда неизвестной чистоты.

В 2011 г. в Китае была зарегистрирована рекомбинантная субъединичная вакцина для профилактики гепатита Е. В других странах она еще не получила одобрения.

В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации рассмотрела имеющиеся данные о бремени гепатита Е, а также о безопасности, иммуногенности, эффективности и экономичности лицензированной вакцины против гепатита Е:

Глобальная распространенность инфекции вируса гепатита Е и восприимчивость к нему: систематический обзор
Систематический обзор по вопросам гепатита Е в мире

На основе обзора СКГЭ был выпущен документ о позиции ВОЗ:

Документ о позиции ВОЗ относительно гепатита Е

Краткое изложение рекомендаций, содержащихся в этом документе, приводится ниже в разделе о деятельности ВОЗ.

Руководство по санитарно-эпидемиологическим мерам

ВОЗ опубликовала руководство по выявлению, расследованию и контролю вспышек гепатита Е, связанных с водой.

Вспышки гепатита Е, передающегося через воду: выявление, расследование и контроль

В кратком изложении, при подозрении на вспышку гепатита Е рекомендуется выполнять следующие действия:

проверка диагноза и подтверждение существования вспышки;
определение способа передачи инфекции и идентификация населения, подверженного повышенному риску инфицирования;
повышение эффективности санитарно-гигиенических мероприятий по устранению фекального загрязнения пищевых продуктов и воды; и
устранение источника инфекции.

Деятельность ВОЗ

В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации в 2015 г. выпустила доклад с изложением позиции по гепатиту Е, в котором дается обзор имеющихся фактических данных о бремени заболевания, а также относительно безопасности, иммуногенности, действенности и экономической эффективности лицензированной вакцины против гепатита Е. Применительно к использованию вакцины против гепатита Е СКГЭ сформулировала следующие рекомендации:

ВОЗ признает важность гепатита Е как проблемы общественного здравоохранения особенно в отношении специальных групп населения, таких как беременные женщины и лица, проживающие в лагерях для перемещенных лиц и в условиях вспышек.
ВОЗ не рекомендует внедрение вакцины в национальные программы плановой иммунизации населения стран, в которых встречаются эпидемические и спорадические случаи заболевания гепатитом Е. Однако национальные органы этих стран могут принять решение об использовании вакцины на основании местных эпидемиологических условий.
В связи с отсутствием достаточной информации о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцины в приведенных ниже подгруппах населения ВОЗ не рекомендует плановое использование вакцины среди детей в возрасте моложе 16 лет, беременных женщин, пациентов с хроническими заболеваниями печени и пациентов, ожидающих трансплантации органа, а также путешествующих лиц.
Могут быть особые ситуации, такие как вспышки, когда риск заражения гепатитом Е или развития осложнений в результате заболевания, или смертельного исхода особенно высок. В настоящее время позиция ВОЗ в отношении плановых программ иммунизации не должна препятствовать использованию вакцины в этих специфических ситуациях. В частности, должно приниматься во внимание использование вакцины с целью снижения риска или предотвращения возникновения вспышек гепатита Е, а также использование вакцины с целью снижения последствий среди таких групп высокого риска, как беременные женщины.
По мере поступления дополнительных данных позиция ВОЗ по вакцине против гепатита Е будет пересматриваться и обновляться по мере необходимости.

В настоящее время ВОЗ ведет работу с экспертами и глобальными партнерами по разработке типового протокола относительно использования вакцины против гепатита Е в качестве ответной меры на вспышки заболевания. В составе аналогичных групп также продолжается работа над созданием упрощенного алгоритма по диагностике, сортировке и ведению пациентов во время вспышек.

Стратегия содержит концепцию элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по сокращению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для достижения этих целевых задач.

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услуг по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

К счастью, медицинская наука не стоит на месте, предлагая все новые и новые методы лечения опасного недуга. А как обстоит дело с диагностикой и лечением вирусных заболеваний печени в нашей стране? Об этом – наша беседа с одним из ведущих российских гепатологов, академиком РАМН, директором Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко, профессором Владимиром Ивашкиным.

В или С?

– Владимир Трофимович, какая из разновидностей гепатитов более актуальна для нашей страны – В или С?

– С гепатитом В ничего нового не произошло. А вот гепатит С очень быстро мутирует. И эта его огромная генетическая изменчивость делает пока невозможным создание вакцины, которая защищала бы от заражения им.

– Чего не скажешь о гепатите В. Вакцинация от него – надежный барьер для проникновения инфекции?

– Очень надежный. И многолетний мировой опыт это подтверждает.

– Насколько я знаю, сейчас в России принята государственная программа вакцинации от гепатита В…

– И это уже принесло свои плоды. В нашей стране к широкомасштабной вакцинации против гепатита В приступили в конце 80-х – начале 90-х годов. В тех регионах, где плановая профилактика идет на должном уровне, заболеваемость этой разновидностью гепатита снизилась приблизительно в 9 раз.

Процент успеха

– А как обстоит дело с лечением?

– Гепатит С лечится довольно успешно. При правильном и вовремя начатом лечении мы можем достигать 70-75% успеха, а в ряде случаев – до 90%! Но, к сожалению, острую фазу гепатита С определить очень сложно, потому что желтушная его форма составляет всего 15-20%. А если нет желтухи, поставить диагноз острого гепатита С возможно только на основании лабораторных данных. И болезнь в 70% случаев переходит в хроническую фазу.

При гепатите В хрониками становятся лишь 5% больных, перенесших острую фазу болезни. Но эта группа очень сложна в лечении. Проникая в клетку печени, циркулирующий в крови вирус претерпевает ряд изменений, в результате которых он становится труднодоступным для современных лекарств.

– Каких, если не секрет?

– Сегодня в лечении гепатита В врачи используют две группы препаратов: интерфероны, повышающие иммунитет, и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов, подавляющие размножение вируса. При этом интерфероны вводят длительно и в больших дозах, что связано с некоторыми неудобствами для пациентов. В качестве побочных эффектов у некоторых больных может развиться гриппоподобный синдром, угнетение настроения, лейкопения (уменьшение числа лейкоцитов в единице объема крови. – Ред.), анемия. Но бояться этого не надо. Это ожидаемые реакции, и мы, врачи, знаем, как с ними справляться.

Противовирусные препараты другой группы переносятся пациентами хорошо, но их эффективность со временем может падать – из-за развития лекарственной устойчивости, обусловленной появлением так называемых вирусов-мутантов. Однако последнее поколение противовирусных препаратов разрешило эту проблему. Даже при 5-летнем их применении мутации вируса не происходит и его рост успешно подавляется.

Вопросы без ответов

– Эти препараты доступны?

– Доступны. Если у пациента есть деньги.

– А как же государственная программа лечения, которая гарантирует больным гепатитом В бесплатное лекарственное обеспечение?

– Это очень небольшой процент больных. Для того чтобы попасть в льготный список, в некоторых медицинских центрах созданы специальные комиссии, которые решают, кого включать в эту группу, а кого не включать.

– В связи с грянувшим экономическим кризисом ситуация не ухудшится?

– Я не экономист. Думаю, проблема не только в деньгах, но и в правильно расставленных акцентах у медицинских руководителей.

Равнение – на профессионала

– Где же выход?

– В этой ситуации каждый врач должен делать максимум того, что от него зависит. И в первую очередь – быстро и точно диагностировать заболевание. Работа над диагнозом – это квинтэссенция медицины, ее сердцевина, ее ядро. Тот, кто владеет диагнозом, владеет любовью пациентов и уважением профессионалов. К счастью, такие врачи у нас в стране есть. У нас эффективно работает Российское общество по изучению печени – большая, мощная организация, объединяющая сотни профессионалов по всей стране. Оно издает свой журнал и ежегодно проводит общероссийские конференции с приглашением зарубежных коллег. В том числе и интернет-конференции, к которым подключаются одновременно до 120 городов и до 5 тысяч врачей.

– Но врач не всесилен. А если у пациента нет денег на современные лекарства, что ему делать?

– Все равно нужно идти к профессионалу, а не бросаться к первому встречному врачу из медицинского кооператива, которые выросли сейчас как грибы. В ожидании препарата больной гепатитом может ждать месяцы. Тем более что многие государственные медицинские учреждения по заказу зарубежных фармкомпаний регулярно проводят довольно большое количество клинических исследований, в процессе которых пациент обеспечивается бесплатным лечением. Объем таких пациентов только в нашем центре довольно велик.

– А кроме вашего достойные гепатологические отделения в России есть?

– Конечно. В Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Саратове, Самаре, Краснодаре, Новосибирске, Томске, Омске, Хабаровске… По всей стране.

Ищи врача!

– С лечением понятно. А с профилактикой?

– Самой надежной профилактикой является одновременная прививка против двух форм гепатита – В и А. Ее можно делать в любом возрасте.

– А кроме прививки как-то еще защититься от гепатита можно?

– Выполнять 10 заповедей. Ведь инфицирование гепатитами В и С осуществляется двумя основными путями: в 50% случаев это наркотики, 40% – половой путь передачи. И лишь 10% случаев заражения гепатитами предшествовали хирургические операции, стоматологические манипуляции, переливание компонентов крови. Но в отношении последнего фактора риска заражения гепатитом порядок в России уже наведен.

– А если человек заболел? При каких симптомах нужно обязательно идти к врачу-гепатологу?

– При астеническом синдроме, когда человек вдруг ощущает, что на него наваливается беспричинная усталость, быстрая психологическая и физическая утомляемость. Часто именно так проявляет себя вирусная инфекция. В том числе – вирусного гепатита. В этом случае первое, что нужно сделать, – после консультации с врачом пойти в лабораторию федерального медицинского учреждения и сделать исследование крови – полный спектр маркеров (то есть индикаторов) вирусного гепатита В и С. И уже с результатами анализа идти к врачу-гепатологу. Только профессионал может расшифровать и правильно оценить его результаты. И только врач может сказать, когда и как нужно лечиться. Главное – сделать это вовремя.

Кстати

Первый вирус гепатита – А был открыт в ХIХ веке врачом-терапевтом, основоположником клинической медицины в России С. П. Боткиным. Остальные были обнаружены сравнительно недавно – их научное изучение началось в середине XX века, и до сих пор многое остается пока неизвестным.

На сегодняшний день известно девять вирусов, вызывающих гепатит: А, B, C, D, E, F, G, Ti-Ti, Sen. Вирус внедряется в клетки печени и использует их для своего размножения. Кроме клеток печени гепатит может поражать и другие, в том числе клетки кровеносных сосудов, почек, поджелудочной железы и даже нервные.

Лекцию для врачей "Хронический гепатит". Проводит лекцию к.м.н. Хасина М.Ю.

На лекции для врачей были рассмотрены следующие вопросы:

Хронический гепатит - это хроническое диффузное дегенеративно-воспалительное поражение печени различной этиологии, протекающее с поражением всех ее структур (паренхимы, стромы, желчных ходов и капилляров, сосудов) и умеренным фиброзом, но с сохранением дольковой структуры, архитектоники печени
Классификация хронического гепатита (по этиологии)
- 1. Вирусный. В подавляющем большинстве случаев обусловлен вирусами гепатитов В. С и D. Роль других гепатотропных вирусов (G, TTV, SEN и пр.) пока до конца не изучена
- 2. Аутоиммунный
- 3. Токсический
  - 3.1 лекарственный
  - 3.2 токсический гепатит вызванный химическими веществами (хлорированные углеводороды, фосфор, бензол и др ).
- 4. Криптогенный хронический гепатит (неизвестной этиологии)
Классификация хронического гепатита
- По степени активности: (пр уровню аминотрансфераз)
  - а/ низкая - АЛТ менее 3 норм.
  - б/ у меренная - АЛТ -3-10 норм.
  - в/ высокая - АЛТ более 10 норм.
- По стадиям хронический гепатит
  - 0 - фиброза нет
  - 1 - слабо выраженный перипортальный фиброз
  - 2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами
  - 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами
  - 4 - цирроз печени
- По фазам вирусной инфекции
  - репликация - фаза размножения вируса определяющая активность воспалительного процесса
  - нерепликативная фаза - интеграция генома вируса в геном гепатоцита, характеризующаяся наступлением клинической и морфологической ремиссии
Кодировка диагноза в МКБ -101
- 1. В18 Хронический гепатит
  - В18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
  - В18.8 Другой хронический вирусный гепатит
  - В18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента
  - В18.2 Хронический вирусный гепатит С
  - В18.9 Хронический вирусный гепатит неуточненный
- 2. К71 Токсическое поражение печени
  - К71.3 Токсическое поражение печени протекающее по типу хронического персистирующего гепатита
  - К71.4 Токсическое поражение печени протекающее по типу хронического лобулярного гепатита
  - К71.5 Токсическое поражение печени протекающее по типу хронического активного гепатита
  - К71.6 Токсическое поражение печени с картиной гепатита, не классифицированное в других рубриках
- 3. К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках
  - К73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках
  - К73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированным в других рубриках
  - К73.2 Хронический активным гепатит, не классифицированным в других рубриках
  - К73.8 Другие хронические гепатиты неклассифицированные в других рубриках
  - К73.9 Хронический гепатит неуточненный
  - К75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная
Структура ВГВ
Вирусный гепатит В маркеры

Маркеры фазы репликации вируса гепатита В
- Маркеры фазы интеграции в крови только HBsAg или в сочетании с Anti-HBc IgG
  - отсутствие в крови вирусной ДНК
  - сероконверсия НВе Аg в Anti-HBe (т. е. исчезновение из крови НВе Аg и появление Anti-HBe)
Таблица интерпретации серологических маркеров вирусного гепатита B

Угроза перехода острого вирусного гепатита в хронический гепатит
- наличие сопутствующей дельта-инфекции
- предшествующее алкогольное поражение печени, угнетение иммунного ответа на болезнях печени, крови, диффузных болезнях соединительной ткани, лечение глюкокортикоидами
- тяжелое течение острого вирусного гепатита В
- затяжное его течение (более 3 месяцев)
- рано проявляющаяся и устойчивая гипергаммаглобулинемия
- сохранение в крови HBsAg и НВеАg более 60 дней, антител к НВс Аg класса IgM более 45 дней
- высокое содержание в крови HBV-DHK
- наличие в крови ЦИК больше 10 ед
- монотонно низкие концентрации анти-НВе без тенденции к увеличинию титра
- устойчивое снижение количества Т-лимфоцитов в крови
Вирусный гепатит Д Маркеры

Типы HDV инфекции
- Ко-инфекция
  - диагностируется по наличию сыворотке крови anti-HDV IgМ и высокого титра anti — НВс IgM одновременно
  - Когда анти-HDV IgM исчезают, в сыворотке появляются анти-HDV IgG
  - Исчезновение anti -HDV IgM свидетельствует об излечении от HDV-инфекции, а персистенция anti -HDV IgM свидетельствует о хронизации процесса
- Суперинфекция
  - у носителей HBV характерно раннее появление в сыворотке крови anti -HDV IgM. почти одновременно с анти-HDV IgG и персистенция обоих классов антител
  - У больных с хронической HDV-инфекцией в сыворотке обычно обнаруживаются анти-HDVI gМ и с помощью ПЦР можно выявить HDV-PHK
Вирус гепатита С

Вирусный гепатит С маркеры

Маркеры репликации вируса гепатита С
- Маркеры нерепликативной фазы
  - Анти -HCV IgG
Динамика инфекционных показателей у пациента при многолетнем течении вируса гепатита С

Читайте также: