Лейкопения при гепатите с лечением

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние комбинированной противовирусной терапии на показатели периферической крови у больных хроническим гепатитом С

На правах рукописи

Рисунок 2- Абсолютные значения лейкоцитов и нейтрофилов на этапах противовирусной терапии больных ХГС стандартным и пегилированным ИФН-а, ( х109/л., р rwстобажа

Рисунок 3 — Процентное соотношение больных ХГС с нормальным и сниженным уровнем эритроцитов (а) и гемоглобина (б) на этапах противовирусной терапии, все генотипы (методика X2, * - р 12 «24 «36 «43

Рисунок 4 - Абсолютные значения эритроцитов (х1012/л., р по медицине, диссертация 2013 года, Шекуров, Андрей Валерьевич

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ВОЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ

На правах рукописи

ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

14.01.09 - инфекционные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЯХ НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 9

1.1 Этиотропное лечение хронического гепатита С. 9

1.2 Нежелательные явления этиотропной терапии больных

хроническим гепатитом С. 14

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 34

Глава 3 ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ЛЕЙКОПЕНИИ И НЕЙТРОПЕНИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ

ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ. 43

Глава 4 ДИНАМИКА ЭРИТРОЦИТОВ И ГЕМОГЛОБИНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИОМ С НА ФОНЕ

ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ. 63

Глава 5 ДИНАМИКА ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ

ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ. 79

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 98

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 100

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 102

Актуальность темы исследования. На сегодняшний день, HCV - инфекция остается актуальной проблемой современной медицины, что обусловлено широким стабильно высоким уровнем заболеваемости и повсеместным распространением, а также существенными экономическими затратами на диагностический и лечебный процессы. По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в только в 2010 году число носителей вируса гепатита С в мире составляло более 170 млн. человек. При этом ежегодно регистрируют 3-4 млн. новых случаев гепатита С (ВГС ) и ситуация вероятнее всего продолжит ухудшаться [10 ].

Особенностью течения хронического гепатита С (ХГС) является длительное бессимптомное течение, что позволяет вирусу на протяжении большого промежутка времени оставаться не распознанным, тем самым оказывая большое эпидемиологическое и клиническое значение. Протекая в скрытой форме десятилетиями, хроническая HCV - инфекция последовательно переходит от острого гепатита с отсутствием признаков фиброза до хронического гепатита с тяжелыми фибро-тическими изменениями в печени и в 20 - 30 % случаев к таким тяжелым состояниям как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома. [37]. Согласно расчетным данным ВОЗ, смертность от заболеваний печени вирусной природы составляет 2,7%, 78% цирроза печени и 57% гепатоцеллюлярного рака приходится на HBV и HCV-инфекцию. [10, 11, 18].

Начало XXI века ознаменовано существенным повышением эффективности ПВТ больных ХГС. На сегодняшний день основным этиотропным методом лечения больных хроническим гепатитом С является комбинированная терапия стандартным или пегилированным интерфероном-а в сочетании с рибавирином [2, 4, 8]. Создание пегилированного интерферона (ПИФН) и применение его в комбинации с рибавирином повысило частоту формирования устойчивого вирусологического ответа (УВО) до 60-80%, который определяется как отсутствие РНК ви-

руса гепатита С в течение 24 недель после завершения лечения. У больных, инфицированных 1 генотипом ВГС, УВО регистрировался у 52- 60% , а у пациентов 2 или 3 генотипом - 76-88. [2, 26, 27 ,39 ,67].

Несмотря на довольно высокую эффективность ПВТ, у значительной части пациентов возникает ряд нежелательных явлений (НЯ), которые могут ухудшать качество жизни, приверженность к лечению и приводить в конечном итоге к уменьшению дозы противовирусных препаратов или их отмене, что сопровождается достоверным снижением частоты формирования УВО. [83 ,84 ,89 ].

Степень ее разработанности. В клинической практике наиболее значимыми являются нежелательные явления со стороны системы крови и кроветворения. В зависимости от их генеза, выделяют ИФН-индуцированные цитопении (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения) и рибавирин-индуцированную анемию. Патогенез лейкопении и нейтропении обусловлен миелосупрессивным действием ИФН. На сегодняшний день считается, что ИФН-индуцированные нейтропении являются фактором риска развития инфекционных осложнений. В тоже время, рядом исследований было показано отсутствие достоверной взаимосвязи между содержанием нейтрофилов в крови и частотой развития инфекционных осложнений на фоне ПВТ у больных ХГС. [11 ,18 ,19 ,78]. Возникновение гемолитической анемии, главным образом, связано с воздействием рибавирина, которое заключается в накоплении его метаболитов в эритроцитах, что приводит к снижению продолжительности жизни клеток, вследствие активации механизмов перекисного окисления. [7 ,8 ,112]. Нарушение тромбопоэза связано с подавлением костномозгового кроветворения, а также со снижением активности и уровня тромбопоэтина. Подавление костномозгового кроветворения является основной причиной тром-боцитопении при ХГС вследствие прямого действия ВГС на мегакариоциты и ми-елосупрессивного ИФН. [9 ,13].

Таким образом, актуальность и клиническая значимость изучаемых нежелательных явлений (нейтропения, лейкопения, анемия, тромбоцитопения), развивающихся на фоне ПВТ больных ХГС, вопросы их коррекции и предопределили необходимость проведения настоящего исследования.

Оценить влияние современных схем комбинированной противовирусной терапии на показатели периферической крови у больных хроническим гепатитом С.

1. Изучить частоту возникновения и динамику развития нейтропении и лейкопении на фоне различных вариантов комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С.

2. Оценить частоту возникновения и динамику развития анемии на фоне различных вариантов комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С.

3. Оценить частоту возникновения и динамику развития тромбоцитопе-нии на фоне различных вариантов комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С.

4. Определить взаимосвязи между выраженностью основных гематологических нежелательных явлений этиотропной терапии и основными клинико-лабораторными показателями течения хронического гепатита С.

5. Оценить влияние основных гематологических нежелательных явлений на эффективность комбинированной противовирусной терапии.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного динамического клинико-лабораторного и морфологического обследования больных хроническим гепатитом С и анализа клинической эффективности современной этиотропной терапии, дана комплексная характеристика основных гематологических нежелательных явлений (лейко- и нейтропения, анемия и тромбоцитопения).

Установлены факторы развития гематологических нежелательных явлений, для лейкопении и нейтропении (возраст старше 45 лет), для анемии ( женский пол, индекс массы тела менее 20 кг/м2, 1 генотип вируса гепатита С), для тромбо-цитопении (индекс массы тела менее 20 кг/м", возраст старше 45 лет ).

Показано, что развитие гематологических нежелательных явлений (лейко- и нейтропении, анемии и тромбоцитопении) на фоне различных схем противови-

русной терапии может рассматриваться, как фактор раннего прогнозирования устойчивого вирусологического ответа.

Теоретическую и практическую значимость работы. Проведенное исследования позволило описать особенности клинической картины и показателей периферической крови при комбинированной противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С, а также влияяние нежелательных явлений на эффективность терапии.

На основании результатов исследования установлена взаимосвязь между гематологическими няжелательными явлениями (лейко- и нейтропения, анемия, тромбоцитопения) и клинико-лабораторными показателями, которая позволяет прогнозировать нежелательные явления

Установленно, что развитие наблюдаемых гематологических реакций может рассматриваться в качестве одного из факторов раннего прогнозирования достижения УВО на лечение. В этой связи, полученные результаты целесообразно использовать при планировании, а также мониторинге эффективности и безопасности этиотропной терапии больных хроническим гепатитом С.

Результаты исследований используются в практической деятельности клиники инфекционных болезней и в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Методология и методы исследования. В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением формальнологических, общенаучных и специфических методов. Методологическое исследование проводилось с целью изучения комплексного взаимодействия эпидемического процесса, этиопатогенеза и иммунопатогенеза с учетом особенностей планирования исследования, которые оказывали влияние на достоверность результатов и выводов.

Диссертационное исследование выполнено в рамках открытого исследования с использованием фундаментальных клинических, инструментальных, вирусологических, серологических, иммунологических, лабораторных, статистических

методов. При сравнении использовали результаты исследований качественно проведенных мета-анализов, обзоры и публикации рандомизированных контролируемых исследований с низким риском систематических ошибок.

Положения, выносимые на защиту.

1. Терапия пегилированным интерфероном-а в сочетании с рибавирином приводит к более выраженным изменениям со стороны периферической крови (анемия, лейко- и нейтропения, тромбоцитопения) по сравнению с лечением стандартным интерфероном-а и рибавирином.

Общее количество лейкоцитов в норме составляет 4.0-8.8х10 9 /л и несколько повышается после приема пищи, при физической работе и волнении, у новорожденных и иногда у беременных (пере распределительный лейкоцитоз). Умеренный лейкоцитоз (10-15х10 9 /л) обычно указывает на воспалительный процесс — пневмония, карбункул, рожа, острый аппендицит, острый холецистит, скарлатина, менингит и др. Такой лейкоцитоз может наблюдаться в первые 2—3 сут после больших операций, травм и кровотечения, а также при отравлении гемолитическими ядами (анилин, окись углерода и др.), после укусов ядовитых насекомых. Лейкоцитоз порядка 20-40х10 9 /л наблюдается при инфекционном мононуклеозе, хроническом миелолейкозе, тяжелом сепсисе. Гиперлейкоцитоз (50 - 200x10 9/ л и более) выявляется в основном при лейкозах как хронических, так и острых, за счет бластов, но может быть также при описторхозе, при коклюше (за счет нормальных нейтрофилов).

Уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения) бывает при острых вирусных инфекциях (грипп, инфекционный гепатит, корь, краснуха, ветряная оспа), при брюшном тифе, милиарном туберкулезе, бруцеллезе, малярии, тяжелой пневмонии и сепсисе (у пожилых людей), при интоксикации бензолом, при лучевой болезни, иногда при хроническом гепатите и циррозе печени, метастазах рака, а также при апластической анемии и агранулоцитозах. Тенденция к лейкопении имеется у ваготоников, у тренированных спортсменов. В последние десятилетия у многих людей встречается стабильно низкий уровень лейкоцитов (2-Зх10 9 /л) без признаков поражения костного мозга или печени —доброкачественная лейкопения. Однако признать здоровыми этих людей можно лишь после детального клинического обследования в стационаре.

В норме процентный и абсолютный состав лейкоцитарной формулы (лейкограммы) следующий: базофилы — 0—1,0% (0-88/мкл), эозинофилы - 1-5% (40-440/мкл), палочкоядерные — 1—6% (40-530/мкл), сегментоядерные нейтрофилы — 45-72% (1800-6400/мкл), лимфоциты - 18-40% (720-3500/мкл), моноциты - 2-9% (80-790/мкл).

Отклонения в составе лейкоцитарной формулы

Агранулоцитоз - резкое уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов в циркулирующей крови, тканях и в костном мозге. Поскольку гранулоциты играют важнейшую роль в противомикробной защите организма, то падение их уровня обусловливает инфекционные осложнения, нередко летальные. При агранулоцитозе в 1 мкл содержится менее 750 гранулоцитов, при более глубокой гранулоцитопении — 500-100 нейтрофилов в 1 мкл и менее. Общее число лейкоцитов при агранулоцитозе обычно колеблется в пределах 1000—2000/мкл (1,0—2,0х109/л), хотя может быть ниже или несколько выше, вплоть до нормы.
Патогенез: агранулоцитоз может возникать в основном двумя различными путями:
1) вследствие одномоментного разрушения циркулирующих в крови зрелых гранулоцитов (иммунный агранулоцитоз),
2) в результате постепенного снижения уровня гранулоцитов из-за остановки кроветворения в костном мозге (миелотоксический агранулоцитоз).
Чаше встречается иммунный агранулоцитоз. Он возникает при лекарственной аллергии на амидопирин, бутадион, анальгин, аспирин, фенацетин, сульфаниламиды, левомицетин, рондомицин, тубазид, ПАСК, мепробамат, аминазин, левамизол. Молекулы медикамента соединяются с белком плазмы больного и становятся антигенами, вырабатываемые организмом антитела разрушают собственные лейкоциты, на поверхности которых адсорбированы комплексы молекул лекарства, соединенные с белком. Если молекулы лекарства в комплексе с белками больного оседают и на тромбоцитах, то возможен иммунный лизис тромбоцитов с падением их уровня и геморрагическими проявлениями (петехии на коже, кровоточивость слизистой оболочки носа, ротовой полости, матки, кровоизлияние в мозг и др.). Если прием медикамента, спровоцировавшего агранулоцитоз,прекращен сразу же, то он продолжается обычно не более 10-14 дней.
Клиника иммунного агранулоцитоза: уже через 30-60 мин после приема медикамента, к которому имеется сенсибилизация, больной отмечает нарастающую слабость, боль в горле, быстро повышается температура (до 38-39° и выше). Нередко температура уже в первые сутки достигает 40°, возникает афтозный стоматит, могут развиться ларингоспазм и асфиксия. Эрозии и язвы слизистой оболочки могут возникать также в желудке, в тонкой и толстой кишке.
Клиника миелотоксического агранулоцитоза развертывается в течение нескольких дней и даже недель, т.к. поражаются кроветворные клетки-предшественницы; обычно вследствие применения цитостатических препаратов: 6-меркаптопурина, циклофосфана, миелосана и др. по поводу лейкозов, лимфогранулематоза и др. опухолей, при случайном приеме цитостатиков или при воздействии радиоактивного излучения на организм. При снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов ниже критических цифр (гранулоцитов - менее 750/мкл, тромбоцитов - менее 30 000/мкл) возникают тяжелые инфекционные осложнения (ангина, пневмония и др.) и геморрагический синдром. Основные клинические симптомы агранулоцитарной пневмонии: высокая температура тела, тахикардия, одышка, крепитация при выслушивании легких, быстро прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, часто спутанное сознание. Нередко присоединяется и такое тяжелое осложнение, как некротическая энтеропатия - глубокое диффузное поражение тонкой и толстой кишки. При гранулоцитопениях всегда отмечается септицемия (микробная, грибковая, вирусная), которая проявляется высокой лихорадкой с ознобами, гемодинамическими нарушениями. Источники септицемии: микрофлора кожи и кишечника, инфицированные катетеры, госпитальная воздушно-капельная инфекция. Сепсис - это всегда следствие иммунодефицита.

Абсолютная лимфоцитопения (менее 10 9 /л) наблюдается при тяжелом сепсисе, туберкулезе, системной красной волчанке, при острой лучевой болезни и при терапии глюкокортикостероидами. она специфична для лимфогранулематоза, нередко являясь ранним его симптомом. У пожилых лиц вследствие инволюции лимфотворных органов снижается уровень лимфоцитов, особенно класса Т-лимфоцитов. Моноцитоз свыше 10% отмечается при оспе. кори, краснухе, сыпном тифе, малярии, туберкулезе, лейшманиозе. инфекционном мононуклеозе, затяжном септическом эндокардите, хроническом пиелонефрите, во время выхода из агранулоцитоза. Моноцитоз - признак усиленного клеточного иммунного ответа. Единичные плазматические клетки наблюдается в крови при ОРВИ и гриппе, локальных воспалительных процессах (аднексит, холецистит и др.), в поствакцинальном периоде, часто при СКВ и др. коллагенозах, иногда при вирусных гепатитах (в костном мозге при этом до 7-9% плазмоцитов). более высокое их содержание в крови может быть симптомом гипернефромы (в костном мозге ок. 10—15% плазмоцитов).

Целью настоящего исследования послужило изучение динамики содержания лейкоцитов и нейтрофилов в крови больных хроническим гепатитом С (ХГС) на фоне комбинированной терапии стандартным или пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином. До лечения, а также на разных сроках комбинированной противовирусной терапии исследовались абсолютные показатели лейкоцитов и нейтрофилов крови у больных ХГС. Кроме того, изучалась зависимость между динамикой содержания лейкоцитов и нейтрофилов крови и исходными клинико-лабораторными показателями (пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), генотип вируса, уровень виремии, исходный уровень лейкоцитов и нейтрофилов, активность АЛТ, индекс гистологической активности, степень фиброза), а также вариантом комбинированной терапии. Установлено, что снижение лейкоцитов и нейтрофилов наблюдалось уже со 2-й недели лечения независимо от варианта комбинированной терапии. Применение ПИФН-α-2а вызывало достоверно более выраженную лейкопению и нейтропению по сравнению с лечением простым ИФН-α-2а. Кроме того, развитие нейтропении ассоциировалось с достижением устойчивого вирусологического ответа при обеих схемах противовирусной терапии. Также установлены прогностические критерии, указывающие на возможное развитие выраженной лейко- и нейтропении на фоне лечения: возраст старше 45 лет, высокая исходная репликативная активность вируса (>800 000 МЕ/мл).

начальник кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, д.м.н., профессор, тел. 8(812)542-92-14

профессор кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, д.м.н., тел. 8(812)292-33-57

преподаватель кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, к.м.н., тел. 8(812)292-33-57

интерн клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, тел. 8(812)292-33-57

1. Лобзин, Ю.В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю.В. Лобзин [и др.]. – СПб.: Фолиант, 2003. – 192 с.

2. Fried, M.W. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection / M.W. Fried [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2002. – V. 347. – Р. 975–982.

3. Manns, M.P. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial / M.P. Manns [et al.] //Lancet. – 2001. – V. 358. – P. 958–965.

4. Никитин, И.Г. Лечение хронического гепатита С: вчера, сегодня, завтра / И.Г. Никитин // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло проктол. – 2002. – № 6. – С. 11–16.

5. Kowdley, K.V. Hematologic side effects of interferon and ribavirin therapy / K.V. Kowdley // J. Clin. Gastroenterol. – 2005. – V. 39, Suppl. – P. S. 3–8.

6. Mark, A. Interferons play a central role in the natural defense and therapeutic management of hepatitis C: a re view / A. Mark, R.N. Outzen // Internet J. Gastroenterol. – 2007. – V. 5 (2). – P. 24–48

7. Ong, J.P. Managing the hemotologic side effects of antiviral therapy for chronic hepatitis C: anrmia, neutropenia, and thrombocytopenia / J.P. Ong, Z.M. Younossi //Cleveland Clin. J. Med. – 2004. – V .71, Suppl. 3. – P. S17–S.21

8. Sulkowski, M.S. Management of the hematologic complications of hepatitis С therapy / M.S. Sulkowski // Clin. Liver. Dis. – 2005. – V. 9. – P. 601–616.

9. Pellicano, R. Autoimmune manifestation during interferon therapy in patients with chronic hepatitis C: the hepatologist’s view / R. Pellicano [et al.] // Minerva gastroenterol. dietol. –2005. – V. 51. – P. 55–61.

10. Davis, G.L. Early virologic response to treatment with peg interferon alfa-2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C / G.L. Davis [et al.] // Hepatology. – 2003. –V. 38. – P. 645–652.

11. Peck-Radosavljevic, M. Rapid suppression of hematopoiesis by standard or pegylated interferon-alpha / M. Peck-Radosavljevic [et al.] // Gastroenterology. – 2002. – V. 123. –P. 141–151.

Обратные ссылки не определены.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Диагноз острого гепатита подтверждается обнаружением высокой активности аланинаминотрансферазы (АЛАТ) в крови. Активность может превышать нормальную более, чем в 100 раз, и именно этот биохимический тест – золотой стандарт для диагностики гепатита. Щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтрансфераза также могут быть значительно повышенными, однако их активность пропорционально ниже, чем активность АЛАТ.

Активность ферментов при различных заболеваниях печени

Гепатит	Холестаз	Смешанные нарушения
Щелочная фосфатаза	Норма	Значительное повышение	Повышение
Гамма-глютамил-трансфераза	Норма	Значительное повышение	Повышение
АЛАТ	Значительное увеличение	Норма	Повышение

Гепатит может быть вызван вирусами A,B,C,D,E,F . Виды D и E встречаются достаточно редко. Достаточно большое количество случаев инфицирования вирусами гепатита протекает бессимптомно, без желтухи, поэтому диагноз гепатита не ставится. Вирус гепатита А вызывает типичную, легкую форму болезни, в основном у детей, причем около 80% случаев протекают без желтухи. У взрослых этот вирус чаще дает клинику, хотя только у трети пациентов наблюдается желтуха. Инфицирование вирусами гепатита В и С также достаточно часто протекает бессимптомно, за исключением внутривенных наркоманов, у которых 30% случаев инфицирования гепатитом В сопровождаются выраженной желтухой.

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

Боль в мышцах

Тошнота и рвота

Слабость, вялость

Изменения обоняния или вкуса

Боль в правом подреберье

Светобоязнь, слезотечение, головокружение

Понос (могут быть обесцвеченный кал и темная моча)

Виды вирусов гепатита и пути передачи

Путь передачи

A		B	C	D	E
Вид вируса	Пикорна- вирус		Гепато- вирус	Флаво- вирус	Дельта- вирус	Кальци- вирус
Нуклеиновая кислота	РНК		ДНК	РНК	РНК	РНК
Инкубационный период (средний и колебания)	30 (15-50)		80 (28-160)	50 (14-160)	Варьирует	40 (15-45)
Фекально–оральный	Да	Возможно		Нет	Нет	Да
Половой	Да	Да		Редко	Да	Нет
Через кровь	Редко	Да		Да	Да	Нет
Носительство	Нет	Да		Да	Да	Нет

В преджелтушной фазе пациенты нередко предъявляют неспецифические жалобы, а также отмечают дискомфорт в правом подреберье. Примерно у 10% пациентов с гепатитом В и С отмечаются и признаки аутоиммунного процесса: макулопапулезная сыпь на коже, артралгии, чаще в тазобедренных, коленных, плечевых и локтевых суставах. Это связано с формированием иммунных комплексов, у пациентов часто обнаруживается ревматоидный фактор в крови. Эти симптомы чаще всего проходят сами по себе после развития желтухи.

Другие лабораторные признаки острого гепатита

Лейкопения (менее 5*10 9 у 10% больных)

Анемия и тромбоцитопения

Повышение титра иммуноглобулинов

У пациентов с острым гепатитом В редко, но бывает острый панкреатит. Примерно у трети таких больных повышена активность амилазы в крови, а при патологоанатомическом исследовании больных, погибших от фулминантной формы гепатита В в половине случаев обнаруживаются гистологические признаки острого панкреатита. Миокардит, перикардит, появление жидкости в плевральной полости, апластическая анемия, энцефалит и полиневрит – крайне редкие осложнения вирусного гепатита.

СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА.

При обследовании больного в безжелтушный период никаких симптомов зачастую обнаружить не удается. У 10% пациентов выявляется гепатомегалия, у 5% - спленомегалия и у 5% - лимфаденопатия. Понятно, что у пациентов с острым гепатитом не должно быть признаков хронических заболеваний печени. Наличие таких признаков позволяет сделать предположение о том, что данная болезнь – результат обострения хронической патологии или вирус поразил уже больную печень. Например, вирус гепатита D можно обнаружить только у людей, инфицированных вирусом гепатита В. У небольшого количества больных острым вирусным гепатитом развивается холестаз. Это чаще всего наблюдается у больных острым гепатитом А, и выражается в удлинении желтушного периода, иногда до 8 месяцев.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ФУЛМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ)

Больные острым гепатитом обычно гибнут от фулминантных его форм. Обычно это сопровождается быстрым нарастанием печеночной энцефалопатии в первые две недели от появления желтухи или в первые восемь недель от начала болезни. Риск развития фулминантной печеночной недостаточности, в общем, невелик, однако существуют группы повышенного риска. Беременные женщины, заболевшие острым гепатитом Е, имеют риск развития фулминантного гепатита примерно в 15%, смертность – 5%. Риск развития фулминантной печеночной недостаточности при гепатите А высок у стариков и больных с фоновой патологией печени. Фулминантный гепатит В у взрослых встречается редко. Начальные признаки острой печеночной недостаточности – энцефалопатия и желтуха. Желтуха практически всегда предшествует энцефалопатии. Пик активности АЛАТ не коррелирует с вероятностью развития фулминантной печеночной недостаточности. Удлинение времени свертывания – опасный признак, отражающий нарушение синтеза в печени факторов свертывания, даже если у больного пока нет признаков энцефалопатии. Гипогликемии наблюдаются уже после развития фулминантного гепатита и могут быть тяжелыми.

Нарушения сознания, похолодание кожи и потливость – всегда признаки плохого прогноза у больного острым вирусным гепатитом.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕПАТИТА

Гепатит А легко подтвердить при обнаружении анти-А иммуноглобулина М. Этот тест имеет высокую чувствительность и специфичность. Иногда встречаются и ложноположительные результаты – у больных с другими болезнями печени нарастают титры иммуноглобулинов, однако в данном случае клиническая картина позволяет исключить ошибку.

Инфицирование вирусом гепатита В обычно характеризуется наличием поверхностного антигена вируса в крови. Другие маркеры используются для определения активности процесса и репликации вируса.

Репликация вируса гепатита В сопровождается появлением антигена е (разновидность поверхностного антигена вируса гепатита В, содержащая механизм репликации вируса) и ДНК вируса гепатита В в крови.

В случае острого гепатита В бывает трудно интерпретировать серологические маркеры. Острый гепатит развивается вследствие иммунологического распознавания и повреждения инфицированных клеток печени, что приводит к их уничтожению Т-лимфоцитами. После этого наступает активная регенерация гепатоцитов. Как при любой клеточно - опосредованной иммунологической реакции, развиваются и гуморальные реакции, возможно, это необходимо для удаления частиц вируса из крови и предотвращения реинфицирования гепатоцитов. Поскольку эти иммунологические реакции начинаются задолго до появления желтухи, то у пациента, поступившего с желтухой, может обнаруживаться поверхностный антиген и не оказаться е-антигена.
Поэтому в такой ситуации бывает трудно разобраться в том, острый это процесс или хронический. Чтобы установить диагноз, большинство центров пользуются определением антител класса IgM к кор-антигену вируса гепатита В (IgM антикор). Так как кор-антиген никогда не появляется в крови, наличие антикор-антител говорит об активной иммунологической реакции на инфекцию, то есть является чувствительным и специфичным маркером острого гепатита В.
Редко, но иммунологическая реакция на инфицирование вирусом гепатита В бывает настолько быстрой, что даже поверхностный антиген (Hbs) исчезает из сыворотки ко времени появления желтухи. Это часто наблюдается у больных с острой печеночной недостаточностью – примерно у 5% больных фулминантным гепатитом не удается обнаружить маркеров в крови, они выявляются только при исследовании биоптатов печени.

Скрининговые тесты на гепатит С – это иммуноферментный анализ (ИФА) с рекомбинантным вирусным антигеном и сывороткой пациента. Острый гепатит С трудно поставить только на основании обнаружения антител, так как они иногда появляются только через три месяца после начала болезни.
Вирус гепатита С – причина более чем 90% случаев посттрансфузионного гепатита. До 1991, риск инфицирования составлял 0.2% с каждой дозой перелитого препарата крови, однако сейчас он упал до 1:10000 перелитых доз, со времени введения обязательного скрининга донорской крови. Сейчас эта инфекция – в основном удел внутривенных наркоманов.
Антитела к вирусу гепатита С появляются достаточно поздно, и если у клинициста есть подозрения именно на гепатит С, то нужно провести исследование на предмет обнаружения РНК вируса в сыворотке пациента.

Гепатит ни А ни Е.

Вирус Эпштейна – Барра может вызывать повышение активности печеночных ферментов, но, практически никогда дело не доходит до желтухи и печеночной недостаточности. Когда у таких больных появляется желтуха, то она чаще всего холестатическая. Диагноз поставить довольно легко из-за типичных клинических проявлений, а также на основании серологических тестов. Цитомегаловирус также может вызвать острый вирусный гепатит, однако это бывает редко, и тяжелые формы гепатита наблюдаются только у больных с иммунодефицитом.

Гепатит D и гепатит Е

ГЕПАТИТ D

Вирус с неполноценной РНК, для развития которого требуется поверхностный антиген вируса В, чтобы передавать геном в клетку

Развивается только у инфицированных вирусом гепатита В

Обычно инфицированы внутривенные наркоманы

ГЕПАТИТ Е

Передается фекально – оральным путем

Вызывает острое, но кратковременное заболевание, по клинике похожее на гепатит А

Часто встречается в развивающихся странах

Дает высокую смертность у беременных.

До сих пор не удается выяснить этиологию примерно 7% всех случаев вирусного гепатита. Считается, что другие вирусы также способны вызвать повреждение печени.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

У большинства больных гепатитом А заболевание протекает легко, возможны случае спонтанного выздоровления в течение нескольких недель. Лечение консервативное, нужно тщательно следить за активностью печеночных ферментов, чтобы не пропустить печеночной недостаточности.

Острый гепатит В также обычно протекает достаточно благоприятно, и большинство больных выздоравливают. Обязательно обследуют всех контактных, особенно половых партнеров, проводят вакцинацию. За больными нужно тщательно наблюдать, чтобы не пропустить развития острой печеночной недостаточности, серологические тесты повторяют через три месяца после выздоровления, чтобы выявить, не остался ли человек носителем вируса. Примерно 5-10% перенесших гепатит В остаются носителем вируса, в крови определяется поверхностный антиген, однако только у небольшого количества реконвалесцентов продолжается репликация вируса, о чем свидетельствует обнаружение е-антигена. За всеми такими пациентами нужно наблюдать (см. главу о хронических гепатитах).

Раннее выявление гепатита С очень важно, так как своевременное лечение интерфероном позволяет существенно снизить риск хронизации болезни. У нелеченых пациентов хронизация наступает в 80% случаев, а у леченых - менее, чем в половине случаев

РЕЗЮМЕ

Клиника гепатита неспецифична, часто встречаются безжелтушные формы

Лучший скрининговый тест в общей практике – определение активности АЛАТ

Гепатит А редко вызывает фулминантную печеночную недостаточность или хронический гепатит.

В развитых странах большинство случаев гепатита С регистрируется у внутривенных наркоманов.

У 10% перенесших гепатит В развивается хроническая форма болезни.

Читайте также: