Лечение токсического гепатита преднизолоном

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, гепатологии и иммунологии, и касается лечения острого вирусного гепатита. Для этого способ включает введение глюкокортикостероидов и цитостатиков. Перед началом лечения глюкокортикостероидом определяют уровень лимфоцитов в крови больного и при уровне относительного содержания лимфоцитов выше 35% дополнительно вводят цитостатик. При этом суточную дозу глюкокортикостероидов распределяют равномерно в течение суток и вводят до окончания периода их активного действия. В качестве цитостатиков используют 6-меркаптопурин или азатиоприн. Способ позволяет индивидуализировать проведение иммуносупрессивной терапии, повысив ее эффект. 5 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, гепатологии, иммунологии.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита, включающий применение глюкокортикостероидов по 15-20 мг внутрь или по 30-60 мг внутривенно 3 раза в сутки до "пигментного криза", после чего суточную дозу гормонов постепенно снижают (О.И.Кошиль. В кн.: Руководство по инфекционным болезням. Под. ред. Лобзина Ю.М. и Казанцева А.П. С.-Петербург, 1996, с.250 (прототип)).

Недостатками известного способа является то, что лечение тяжелого или затяжного течения острого вирусного гепатита глюкокортикостероидами проводится без учета массы тела человека (пациенты значительно отличаются друг от друга по массе тела и игнорировать это нельзя), а также со слишком большим интервалом по времени. Введение глюкокортикостероидов 3 раза в день означает, что интервал между введениями составляет 8 часов. Это слишком много, так как известно, что период активного действия и затем выведения препарата из организма составляет 4 часа (Макаров В.К. Инфекционные болезни. Диагностика, дифференциальная диагностика, иммунотерапия, Тверь, 2001. - С.39). То есть больной будет находиться без лечебного влияния глюкокортикостероидов 3 раза в день по 4 часа, что в сумме составит 12 часов или 1 /₂ часть суток, что значительно снижает эффективность лечения.

При создании изобретения решалась задача повышения эффективности лечения тяжелого или затяжного течения острого вирусного гепатита и получение положительного экономического эффекта.

Техническим результатом является разработка нового и более эффективного способа лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита путем приема глюкортикостероидов и цитостатиков, согласно изобретению перед началом лечения глюкокортикостериоидами определяют уровень лимфоцитов в периферической крови и при его уровне выше 35% дополнительно вводят цитостатик.

При этом в качестве глюкокортикостероида используют преднизолон.

Кроме того, лечение преднизолоном производится из расчета 0,5-0,8 мг/кг массы тела в сутки преднизолона; При этом суточную дозу преднизолона распределяют равномерно в течение суток и вводят через каждые 3-4 часа.

При этом в качестве цитостатиков используют 6-меркаптопурин и азатиоприн.

Кроме того, цитоститики 6-меркаптопурин или азатиоприн вводят по 50-100 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней.

Новыми, ранее не известными признаками заявленного способа лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита являются 1) введение цитостатиков в комплексную терапию тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита; 2) лечение преднизолоном производится в расчете на 1 кг массы тела; 3) лечение преднизолоном проводят с распределением суточной дозы равномерно через каждые 3-4 часа; 4) разработан и предложен уровень содержания количества лимфоцитов, выше которого больному, параллельно курсу лечения преднизолоном, вводят цитостатики 6-меркаптопурин или азатиоприн; 5) разработан и предложен курс и дозы введения цитоститиков 6-меркаптопурина и азатиоприна.

Способ разработан на основе результатов лечения 26 больных с тяжелым и затяжным течением острого вирусного гепатита. Клинический опыт показал, что в случае превышения уровня относительного содержания лимфоцитов в 35% наблюдается "злокачественное" течение болезни с прогрессированием в печеночную прекому и кому. Несмотря на то, что известно, что цитостатики обладают иммуносупрессивным действием, нами выявлено, что совместное применение глюкокортикостроидов и цитоститиков в указанной комбинации дает синергетический лечебный и экономический эффект, который заключается в более быстром выходе больного из тяжелого состояния и в уменьшении практически в 2 раза расходов дорогостоящего препарата преднизолона. Все расчеты в медицинской практике "силы действия" глюкокортикостероидов (гидрокортизон, кортизон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.) принято соотносить с преднизолоном. Причем эффективность лечебного действия преднизолона принимают за 1 (единицу).

Предлагаемый способ лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита осуществляют в следующей последовательности.

Перед началом лечения лабораторным путем у больного определяют уровень относительного содержания лимфоцитов в периферической крови и при его цифровых значениях выше 35% дополнительно и параллельно курсу лечения преднизолоном вводят цитостатитки, например, 6-меркаптопурин или азатиоприн, по 50-100 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней.

Пример 1. Больной Агаев А.Г., 29 лет, история болезни 1423, находился на лечении в инфекционном отделении г. Твери по поводу тяжелого течения вирусного гепатита В. Тяжелое состояние проявлялось в виде симптомов интоксикации (тошнота, рвота), интенсивной желтухи кожных покровов и значительным изменением показателей биохимических тестов (общий билирубин - 427 мкмоль/л, сулемовая проба - 1,2 мл, протромбиновый индекс 54%, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) - 8,8 ммоль/ч-л). Проводилась массивная базисная терапия (дезинтоксикационная, дието- и витаминотерапия, карсил, эссенциале и др. препараты), но без должного эффекта. В течение полутора месяцев у больного сохранялись интоксикация, яркая желтушная окраска кожи, высокие показатели билирубина, аминотрансфераз и низкие значения протромбинового индекса. При обследовании в анализе крови количество лимфоцитов составляло 47%, что было выше 35% и являлось показанием для назначения митостатиков. Был назначен глюкокортикостероид преднизолон из расчета 0,7 мг/кг массы тела в сутки через каждые 4 часа и цитостатик азатиоприн по 50 мг 3 раза в день курсом 5 дней. После 5 дней лечения удалось добиться снижения уровня билирубина до 167 мкмоль/л, активности аланинаминотрансферазы до 1,2 ммоль/ч-л и повышения значений протромбинового индекса до нормы (82%). Течение болезни было переведено из тяжелого в среднетяжелое, то есть обычное течение. В дальнейшем наступила быстрая положительная динамика со стороны клинико-лабораторных показателей, и больной был выписан по выздоровлении.

Пример 2. Больной Сергеев С.Н., 38 лет, история болезни 1211, находился на лечении в инфекционном отделении г. Твери по поводу затяжного течения вирусного гепатита В (гиперферментемия продолжалась более 3 месяцев (АлАТ - 1,7 ммоль/ч-л), сохранялся повышенный уровень билирубина (78 мкмоль/л). Получал обычную базисную терапию. При обследовании в анализе крови количество лимфоцитов составляло 38%, что было выше 35% и являлось показанием для назначения цитостатиков. Был назначен преднизолон по 0,5 мг/кг массы тела сутки через каждые 4 часа и цитостатик 6-меркаптопурин по 50 мг 3 раза в день курсом 7 дней. После 7 дней лечения впервые удалось добиться нормализации активности аминотрансфераз и уровня билирубина в крови, то есть наступило выздоровление.

Пример 3. Больная Хренова 42 лет, история болезни 26, находилась на лечении в инфекционном отделении п.Максатиха по поводу тяжелого течения вирусного гепатита А. Проводилась базисная терапия (средства дезинтоксикационной терапии, диета, витамины группы В и С, эссенциале), но без эффекта. При выезде на место и осмотре больной было обнаружено, что имеется выраженная желтушность кожных покровов, значительные изменения функциональных проб печени, в частности протромбиновый индекс (ведущий тест для оценки степени тяжести) составлял 45%. Возникла угроза развития прекомы и комы. С учетом того, что в анализе крови количество лимфоцитов составляло 42%, что было выше 35% и являлось показанием для назначения цитостатиков, был назначен глюкокортикостероид преднизолон из расчета 0,8 мг/кг массы тела в сутки через каждые 4 часа и цитостатик меркаптопурин по 50 мг 3 раза в день курсом 7 дней. После 2 дней лечения показатели протромбинового индекса значительно увеличились, а через 5 дней от начала лечения нормализовались. Через 7 дней от начала лечения интоксикация исчезла, желтушность кожи значительно уменьшилась, уровень билирубина в крови понизился в 2 раза, активность аминотрансфераз приблизилась к норме. Течение болезни было переведено из тяжелого в среднетяжелое, то есть обычное течение. В дальнейшем наступила быстрая положительная динамика со стороны клинико-лабораторных показателей и больная была выписана по выздоровлении.

Данный способ прост в исполнении. Рациональное распределение по времени глюкокортикостероидов и дополнительное параллельное введение цитостатиков дают совокупный высокий лечебный эффект, который в свою очередь позволяет получить и высокий экономический эффект как за счет сокращения времени лечения, то есть уменьшения количество дней нетрудоспособности, так и уменьшения в 2 раза потребления больным дорогостоящего препарата преднизолона. Способ доступен для применения в практике широкого круга инфекционистов. Позволяет значительно сократить материальные затраты на лечение тяжелого или затяжного течения вирусного гепатита.

1. Способ лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита, включающий применение глюкокортикостероидов и цитостатиков, отличающийся тем, что перед началом лечения глюкокортикостероидами определяют уровень лимфоцитов в крови больного и при уровне относительного содержания лимфоцитов выше 35% вводят цитостатик, причем суточную дозу глюкокортикостероидов распределяют равномерно в течение суток и вводят до окончания периода ее активного действия.

2. Способ лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита по п. 1, отличающийся тем, что в качестве цитостатика используют 6-меркаптопурин.

3. Способ лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита по п. 1, отличающийся тем, что в качестве цитостатика используют азатиоприн.

4. Способ лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита по п. 1, отличающийся тем, что цитостатики азатиоприн и 6-меркаптопурин вводят в дозе 50-100 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней.

5. Способ лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита по п. 1, отличающийся тем, что в качестве глюкокортикостероида используют преднизолон из расчета 0,5-0,8 мг/кг массы тела в сутки.

6. Способ лечения тяжелого и затяжного течения острого вирусного гепатита по п. 1, отличающийся тем, что суточную дозу преднизолона вводят через каждые 3-4 ч.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цирроз печени, гепатит С, Гептор, адеметионин

Алкогольная болезнь печени (АБП) является серьезной клинической проблемой, поскольку печень – один из основных органов-мишеней, поражаемых при злоупотреблении алкоголем. Заболеваемость и летальность вследствие алкогольных поражений печени остаются на высоком уровне в течение многих лет не только в России, но и за рубежом [1, 2]. Распространенность циррозов печени (ЦП) алкогольной этиологии среди всех форм ЦП оценить так же трудно, как и дифференцировать смертность от алкогольного и неалкогольного цирроза печени. Как правило, врач, устанавливающий причину летального исхода, не упоминает об алкоголе в свидетельстве о смерти [3]. Именно поэтому необходимы дальнейшие крупные эпидемиологические исследования распространенности АБП в популяции.

По данным отделения гепатологии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Московского клинического научно-практического центра (ЦНИИГ МКНЦ) Департамента здравоохранения г. Москвы, из 953 больных, находившихся на стационарном лечении, у 584 (61%) пациентов диагностированы различные формы АБП, причем у 385 (66%) из них ЦП алкогольной этиологии. Кроме того, у 105 (17,9%) пациентов отмечался сочетанный вирусно-алкогольный генез ЦП (рис. 1 и 2).

Одним из основных терапевтических мероприятий в лечении алкогольного ЦП и залогом повышения выживаемости данной категории пациентов является соблюдение ими режима полного отказа от алкоголя, что с учетом современных подходов требует координированных усилий гепатологов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, с одной стороны, и наркологов – с другой. Если пациент не способен отказаться от алкоголя, с целью фармакокоррекции данного состояния врач может выбрать один из трех лекарственных препаратов с доказанной эффективностью – дисульфирам, налтрексон и акампросат. Последний в нашей стране не зарегистрирован. Пациенту рекомендуется предварительно пройти детоксикацию. Указанные препараты используются в комбинации с психосоциальной терапией для предотвращения рецидивов, то есть для сохранения полной трезвости. Однако в реальной клинической практике добиться стойкой абстиненции удается далеко не всегда. К тому же, как показывает практика, рецидив алкоголизации в течение первого года развивается в 67–81% случаев [4].

В то же время ряд экспертов указывают, что не все пациенты, принимающие алкоголь, настроены на полное воздержание от его употребления. Показано, что среди пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, 44–46% способны сократить употребление алкоголя до умеренного, но не готовы полностью отказаться от него [5, 6].

В настоящее время доказано, что ущерб от алкоголя (низкий, средний, высокий, чрезвычайно высокий) зависит от принимаемой суточной дозы алкоголя (Международное руководство Всемирной организации здравоохранения по мониторингу употребления алкоголя и связанного ущерба, 2000).

Данные факты послужили теоретической основой для смены парадигмы терапии алкогольной зависимости: вместо подхода, предполагающего полное воздержание от алкоголя, активно внедряется концепция уменьшения его употребления как цели терапевтического воздействия. В связи с этим одним из перспективных направлений считаются профилактические мероприятия по снижению алкогольной зависимости. В Европе внедряется в практику врачей разных специальностей инновационный подход, предусматривающий постепенное сокращение употребления алкогольных напитков при активном самоконтроле пациента. Это предполагает применение фармакоагентов, среди которых достаточно хорошей доказательной базой обладает налмефен (Селинкро) – антагонист мю- и дельта- и парциальный агонист каппа-опиоидных рецепторов. Эффективность и безопасность налмефена продемонстрирована в трех пилотных исследованиях почти у 2000 пациентов из 19 стран Европы [7–9]. Показано, что данный подход способен привести к сокращению употребления алкоголя на 60% после шести месяцев терапии. Внедрение в практику российских врачей такого подхода может значительно улучшить общую ситуацию.

В последнее время помимо различных фармакологических агентов, направленных на уменьшение степени алкогольной зависимости, в клинической практике рекомендуется применять так называемые краткосрочные вмешательства [10], проводимые в форме мотивационного интервью. Цель вмешательств – в доступной форме повысить осведомленность пациента о потенциальных проблемах и последствиях употребления алкоголя. Тем не менее, если пациент с ЦП возобновляет и продолжает прием алкоголя, наиболее вероятным представляется развитие у него алкогольного гепатита.

Для оценки степени тяжести алкогольного гепатита сегодня используются прогностические шкалы или индексы. Дискриминантная функция Мэддрея (The modified Maddrey's discriminant function – MDF) – это индекс, который используется в первую очередь. При тяжелых формах алкогольного гепатита его значение превышает 32. Без лечения выживаемость в течение месяца у больных с указанным значением индекса составляет от 50 до 65% [11, 12].

Кроме того, используются шкалы MELD (Model for End-stage Liver Disease – модель конечной стадии заболевания печени), GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score – шкала алкогольного гепатита Глазго), ABIC (от Age, Bilirubin, INR, Creatinin – возраст, билирубин (общий), International Normalized Ratio (международное нормализованное отношение – МНО), креатинин).

О тяжелой форме алкогольного гепатита свидетельствуют показатели прогностических индексов:

Диагностика лекарственных поражений печени вызывает множество трудностей, так как клиническая картина при этих заболеваниях может имитировать различные заболевания печени другой этиологии. Чтобы точно установить диагноз, необходимы определенная настороженность в этом плане и тщательный сбор анамнеза (с уточнением всех принимаемых препаратов и биодобавок). Важно также уточнить, какие лекарства принимались пациентом за последние несколько месяцев, так как действие некоторых антибиотиков (таких как амоксиклав и эритромицин) может быть отсрочено, а латентный период составляет до 6 нед. При подозрении на наличие другой патологии печени необходимо провести серологические тесты на вирусный гепатит, антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре и антимитохондриальные антитела. В некоторых случаях назначаются исследования уровня железа крови, церулоплазмина и определяется фенотип α₁-антитрипсина. Для исключения заболеваний желчевыводящих путей проводится ультразвуковое исследование. Гипотензия, сепсис, ишемическая болезнь сердца и алкоголизм должны быть исключены или выявлены перед установкой окончательного диагноза. Также необходимо исключить наследственную недостаточность ферментных систем печени.

Уровень аминотрансфераз увеличивается при повреждении паренхимы печени различной этиологии: вирусный гепатит, лекарственные препараты или их метаболиты, аутоиммунный гепатит, и некоторые инфильтративные нарушения, как гемохроматоз, дефицит α₁-антитрипсина и жировая дистрофия печени. Конечно, при некоторых заболеваниях могут быть также в некоторой степени повышены щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза, но в случае отсутствия обструкции желчных путей или наличия значительного нарушения функционирования печени уровень билирубина остается нормальным. Наиболее распространенной причиной повышения аламинаминотрансферазы (АЛТ) является токсичность лекарственных средств. Длительное использование препарата, повреждающего печень, часто приводит к повышению уровня АЛТ, но ее значения не превышают 300 ЕД/л. Препаратами, наиболее часто вызывающими поражение печени, являются нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, статины, лекарственные средства для купирования приступа, противовирусные препараты, в особенности использующиеся для лечения вируса иммунодефицита человека, а также цитостатики. При употреблении вышеуказанных препаратов необходимо постоянно контролировать уровень ферментов печени. В настоящее время все большее значение придается поражениям печени, вызванным приемом лекарственных трав, но гепатотоксичность многих из них требует дополнительных исследований (рис.).

Представляем описание случая острого лекарственного гепатита (ОЛГ), вызванного 6-меркаптопурином.

У больного Ф. 50 лет был диагностирован острый миелобластный лейкоз. Проведены 3 курса цитостатической терапии — CVAMP, VAMP и COAP, включающей назначение винкристина, метотрексата, 6-меркаптопурина, циклофасфана, цитозара, преднизолона. Течение заболевания осложнилось острым холестатическим гепатитом, лейкопенией, очаговой пневмонией, в связи с чем курс консолидации (эндоксан, цитозар, 6-меркаптопурин) был проведен через 1 мес после перерыва в лечении, длительность терапии составила 10 дней. При этом сохранялась ремиссия острого лейкоза. Объективно отмечались иктеричность склер и умеренная гепатомегалия. Биохимические показатели: уровень билирубина превышал норму в 1,5 раза, активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы — в 2 раза. После курса консолидации активность органоспецифических ферментов печени — глутаматдегидрогеназы — превысила нормальные показатели более чем в 2 раза, сорбитолдегидрогеназы — в 2 раза. Вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, G в сыворотке крови не выявлены, как и маркеры TTV СMV, герпеса 1 и 2 типа антинуклеарные антитела. Амбулаторно рекомендован прием 6-меркаптопурина, через 1 мес от начала лечения которым у больного появились кожный зуд по ночам и периодическое потемнение мочи. Через 46 дней после курса консолидации был назначен очередной курс лечения основного заболевания в стационаре. Гематологические показатели, в том числе и данные стернальной пункции, свидетельствовали о ремиссии острого лейкоза.

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

У наблюдаемого больного на фоне лечения острого миелобластного лейкоза развился ОЛГ. При цитостатической терапии, которая сопряжена с продолжительной нагрузкой на печень, необходимо изучение в динамике функционального состояния печени в течение всего периода лечения, в связи с гепатотоксическим действием 6-меркаптопурина. При установлении диагноза ОЛГ 6-меркаптопурин должен быть временно отменен, рекомендуется использование урсосана в дозе 15мг/кг веса до нормализации печеночных проб. Препараты УДХК (урсосан), обладая высокими полярными свойствами, образуют нетоксичные смешанные мицеллы, уменьшая концентрацию токсичных для гепатоцитов желчных кислот и стимулируя холерез, что способствует эффективному разрешению внутрипеченочного холестаза. Кроме того, УДХК образует двойные молекулы, способные включаться в состав клеточных мембран гепатоцитов, холангиоцитов, и делает их невосприимчивыми к действию цитотоксических мицелл. УДХК, уменьшая насыщенность желчи холестерином за счет угнетения ее адсорбции в кишечнике, уменьшает литогенный индекс желчи, обладает иммуномодулирующей активностью, замедляет процессы старения и гибели гепатоцитов.

Таким образом, наличие синдрома холестаза требует проведения дифференциальной диагностики с вирусными и аутоиммунными поражениями печени, патологией желчевыводящих путей.

При наличии острого лекарственного гепатита по холестатическому типу необходима отмена лекарственного препарата, являющегося причиной развития ятрогенного поражения печени. Терапия препаратами УДХК (урсосаном) способствует ускорению разрешения внутрипеченочного холестаза и характеризуется иммуномодулирующей активностью, что актуально на фоне и после лечения иммуносупрессорами (6-меркаптопурином). Капсулы урсосана назначаются из расчета 10–15 мг/кг/сут под контролем клинико-лабораторных показателей холестаза.

Ballet F. Hepatotoxicity in drug development: detection, significance and solutions// J Hepatol. 1997; 26. Suppl 2: 26–36.
Danan G., Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs-I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries// J Clin Epidemiol. 1993; 46: 1323-1330.
Degott C., Feldmann G., Larrey D. et al. Drug-induced prolonged cholestasis in adults: a histological semiquantitative study demonstrating progressive ductopenia// Hepatology. 1992; 17: 244–251.
Farrell G. Liver disease caused by drugs, anesthetics, and toxins. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, and management. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2002.
Kaplowitz N. Drug-induced liver disorders: implications for drug development and regulation// Drug Saf. 2001; 24: 483–490.
Kaplowitz N., Aw T. Y., Simon F. R., Stolz A. Drug-induced hepatotoxicity// Ann Intern Med. 1986; 104: 826-839.
Keays R., Harrison P. M., Wendon J. A. et al . Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled trial// BMJ 1991; 303: 1026–1029.
Liu Z. X., Kaplowitz N. Immune-mediated drug-induced liver disease. Clin Liver Dis. 2002; 6: 755–774.
Makin A. J., Wendon J., Williams R. A seven year experience of severe acetaminophen-induced hepatotoxicity (1987-1993)// Gastroenterology. 1995; 109: 1907–1916.
O’Grady J. Paracetamol-induced acute liver failure: prevention and management// J Hepatol. 1997; 26 Suppl 1: 41–46.
Ostapowicz G., Fontana R. J., Schiodt F. V. et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States// Ann Intern Med. 2002; 137: 947–954.
Schimdt F. V., Rohling F. A., Casey D. L., Lee W. M. Acetaminophen toxicity in an urban county hospital// N Engl J Med. 1997; 337: 1112–1117.
Seeff L. B., Cuccherini B. A., Zimmerman H. J. et al. Acetaminophen hepatotoxicity in alcoholics: a therapeutic misadventure// Ann Intern Med. 1986; 104: 399–404.
Smilkstein M. J., Knapp G. L., Kulig K. W., Rumack B. H. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose// N Engl J Med. 1988; 319: 1557–1562.
Stieger B., Fattinger K., Madon J. et al. Drug- and estrogen-induced cholestasis through inhibition of the hepatocellular bile salt export pump (BSEP) of rat liver// Gastroenterology. 2000; 118: 422–430.

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Гута-Клиник, Москва

Причины, симптомы, диагностика, осложнения и лечение болезни.

Токсический гепатит – это заболевание печени, острого или хронического течения, развивающееся в результате попадания в организм химических или других вредных веществ (лекарственные препараты, алкоголь, токсины грибов), токсического действия их на клетки печени, сопровождающее воспалением клеток и их смертью, и проявляющееся увеличением печени в размерах, болью в правом подреберье и прогрессирующей желтухой.

Причины токсического гепатита

Попадание в организм вредных веществ может быть случайным, профессиональным (деятельность работы) или умышленным (желаемым). Вредные вещества, которые попадают в организм и поражают печень, называются печёночными ядами. Они попадают в организм по разным путям. Через пищеварительный тракт: рот ? желудок ? кровь ? печень. Через дыхательную систему: нос ? легкие ?кровь ? печень. Через кожу яды тоже могут проникнуть в кровь, а потом и в печень. Проникая в кровь одни печёночные яды, могут оказывать прямое действие на печёночную клетку (гепатотропные яды), нарушая её функцию и жизнедеятельность. Другие виды ядов, нарушающие кровообращение в мелких сосудах питающих печень, это приводит к недостатку кислорода в клетках и их смерть, с последующим нарушением функции органа.

Печёночные яды имеют разное происхождение:

1. Лекарственные препараты, в дозах назначенных лечащим врачом, обладают лечебным эффектом, при однократном принятии большой (токсической) дозы одного из препаратов этих групп, происходит токсическое повреждение печени и развитие острого токсического гепатита.

сульфаниламидные препараты: Бисептол, Сульфадиметоксин
противовирусные: Интерферон, Амантадин;
противотуберкулёзные: Фтивазид, Тубазид;жаропонижающие: Парацетамол, Аспирин
противосудорожные: Фенобарбитал и другие.

2. Промышленные яды попадают в организм при вдыхании или через кожу, при попадании в организм больших доз, развивается острое поражение печени с гибелью её клеток и замещением жировыми клетками, при многократном попадании малых доз, развивается хронический токсический гепатит.

мышьяк – выделяется на металлургических комбинатах;
фосфор – содержится в фосфорных удобрениях, применяется для обработки металла
пестициды – используются в сельском хозяйстве, для уничтожения сорняков
хлорированные углеводороды– компоненты нефти.
альдегиды (например: ацетальдегид) используется в промышленном хозяйстве для получения уксусной кислоты
фенолы – содержатся в антисептиках используемые для дезинфекции, содержится в консервах
инсектициды – используются в сельском хозяйстве, для борьбы с вредными насекомыми

3. Алкоголь - хроническое и чрезмерное употребление алкоголя, в особенности плохого качества приводят к токсическим поражениям печени. 20-40 грамм спирта в сутки для мужчин, и до 20 грамм для женщин, считаются безопасными дозами, в более высоких дозах, он оказывает, токсический эффект.
Весь принятый алкоголь из пищеварительного тракта с кровью поступает в печень. В печени происходит активная обработка поступившего алкоголя. Основным компонентом преобразования алкоголя в печени является его взаимодействие с ферментом алкоголь дегидрогеназа. В результате такого ферментативного преобразования распада алкоголя приводит к образованию ацетальдегида. Ацетальдегид является достаточно токсичным веществом, под действием которого, происходит нарушения различных химических реакций в печени (в частности и жирового обмена). Происходит накопление жирных кислот и замещение печёночных клеток жировой тканью.

4.Растительные яды (яды сорняков: горчак, крестовник; яды грибов: бледная поганка), обладают гепатотропным действием (действуют прямо на печёночную клетку, нарушая её жизнедеятельность и замещение её жировой тканью), в результате чего развивается клиника острого токсического гепатита.

Симптомы токсического гепатита

Признаки острого токсического гепатита:

В лёгких случаях может протекать почти без симптомов, обнаруживается лишь при групповом обследовании (например: употребление ядовитых грибов).

В более тяжелых случаях может проявиться в виде следующих симптомов:

Боли в правом подреберье, возникают внезапно, через 2-5 дней после проникновения гепатотропного яда в организм, являются результатом растяжение капсулы увеличенной печенью (из-за острого воспалительного процесса в ней);
Признаки интоксикации организма: повышение температуры тела >38 0 С, общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота (может быть с кровью), боли в суставах;
Кровотечения из носа, дёсен, мелкие точечные кровоизлияния на коже, эти проявления являются результатом, разрушающего действия токсина на стенки сосудов;
Влияние на психику больного в виде возбуждённости или заторможенности, нарушение ориентации в пространстве, тремора, так как яды имеют способность оказывать токсический эффект и на нервные клетки;
Прогрессирующая желтуха, темная моча, светлый кал (жирный, блестящий) появляется одновременно с признаками интоксикации, и является результатом нарушения оттока желчи по мелким внутрипечёночным желчевыводящим путям;
Увеличение печени в размере, в результате острого воспаления печёночных клеток и замещение их жировой тканью (жировая дистрофия печени)

Признаки хронического токсического гепатита:

Периодические боли в правом подреберье, средней интенсивности, усиливающие после приёма пищи;
Тяжесть в правом подреберье, связано с увеличением печени;
Субфебрильная температура тела 37-37,5 0 С;
Тошнота, рвота, снижение аппетита, горечь во рту, вздутие живота, понос, эти проявления развиваются в результате нарушения оттока желчи;
Утомляемость, снижение работоспособности;
Кожный зуд, чешется кожа из-за скопления желчных кислот;
Увеличение печени и селезёнки.

Эти симптомы могут на время утихать (ремиссия), и опять проявляться (обостряться).

Осложнения токсического гепатита

В лёгких случаях токсический гепатит полностью излечивается. В остальных случаях может осложниться одним из следующих заболеваний:

1. Печеночная недостаточность, является результатом гибели печёночных клеток, замена их жировыми клетками и нарушение её функций, проявляется следующими симптомами:

Отеки (в результате нарушения белкового обмена);
Желтуха
Кровотечения (снижается выработка факторов свёртывания крови);
Похудание организма (из-за недостатка насыщения организма белками, жирами, углеводами, энергией, вырабатываемые печенью);
Печёночная энцефалопатия (психические и нервно-мышечные нарушения), развивается в результате нарушения токсической функции печени;

2. Печёночная кома, прогрессирующие нарушение печени и центральной нервной системы (нарушение сознания, рефлексов, судороги и другие), результатом может быть смерть;

3. Цирроз печени, хроническое заболевание, в результате которого происходит смерть клеток печени и замещение их соединительной тканью.

Лечение токсического гепатита

В первую очередь необходимо предотвратить контакт с ядом. Чтобы предотвратить попадание яда в кровь, а в дальнейшем и в печень, необходимо его удалить из желудка (в тех случаях, когда он попал в пищеварительный тракт), путём искусственно вызванной рвоты. Принять удобную позу для рвоты (полусидящее положение с наклоном головы вперёд), с помощью раздражения корня языка, в результате надавливания на него пальцем (но это применяется не во всех случаях). Для ослабления воздействия яда на стенки желудка, можно выпить отвар семян льна, принять внутрь активированный уголь. При наличии повышения температуры, можно применять холодные компрессы на лоб. Пока всё это мы делаем, срочно вызываем скорую медицинскую помощь, или срочно обратиться в специализированное медицинское учреждение (отделение токсикологии).

При проявлении признаков острого токсического гепатита необходимо больного срочно госпитализировать, где будут проводиться под наблюдением лечащего врача, следующие методы лечения:

Лечение токсического гепатита

Постельный режим
Зондовое промывание желудка для очищения желудка от оставшегося яда, попавшего в желудок.
Выведение ядов из организма (активированный уголь,капельницы с растворами электолитов), гемосорбция, плазмоферез (очищение крови от токсических веществ). Активированный уголь, всасывает на своей поверхности токсины, оставшиеся в желудке, предотвращая их попадание в кровь.
Витаминотерапия - применение витаминов группы В и С.
Гепатопротекторы (Лиф 52, Гептрал, Эссенциале). Эти препараты активно участвуют в процессах размножения клеток печени и их восстановлении после повреждения. Лиф 52 назначается по 2 таблетки 3 раза в день, продолжительность приёма индивидуальна, в зависимости от степени поражения печени.
Желчегонные препараты (Холосас, Холензим). Вместе с желчь из печени выводится часть токсических веществ. Желчегонные препараты активизируют этот процесс.
Антидоты (при отравлении грибами, Атропин). Химические вещества, которые специфически воздействуют на токсические агенты или на рецепторы клеток, препятствуя токсическому повреждению.

Гепатопротекторы растительного происхождения для лечения токсического гепатита

Гепатопротекторы – повышают устойчивость печени к вредным воздействиям (лекарств, алкоголя, растительных и химических ядов). Ускоряют восстановление поврежденных клеток. Усиливают обезвреживающую функцию печени.

Диета при токсическом гепатите

Употребление алкоголя и курения категорически запрещено. Питаться нужно маленькими порциями и часто, таким образом, улучшается выведение желчи. Пища не должна быть жирной, жаренной, солёной, с отсутствием приправ, быть богата витаминами и растительной клетчаткой. Основными продуктами в рационе должны быть, свежие овощи и фрукты (различные салаты), бобовые (фасоль, горох). Употреблять только сливочные и растительные масла.Употреблять в пищу только легкоусвояемое мясо (курица, кролик). Полностью отказаться от копчёностей, консервов, острых и жирных блюд. Делать разгрузочные дни, один день в неделю употреблять только овощи или фрукты. Лицам работающих на промышленных предприятиях, с воздействием вредных веществ, необходимо ежедневное употребление молочных продуктов.

Учреждение здравоохранения
"25-я центральная районная поликлиника
Московского района г. Минска"

Читайте также: