Лечение рака молочной железы при гепатите с

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гепатология, рак молочной железы, гистологическая верификация, гепатотоксичность, адеметионин, Гептрала

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин [1]. По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency For Research On Cancer – IARC), в мире ежегодно регистрируют более 1 млн женщин с впервые выявленным РМЖ; каждый год более 600 тыс. больных погибают от РМЖ [2]. В Европе ежегодно регистрируется около 250 тыс. новых случаев РМЖ, из них около 60 тыс. – с летальным исходом [3]. В Российской Федерации ежегодно под наблюдением находится свыше 400 тыс. женщин с РМЖ, причем если распространенность РМЖ в России в 1997 г. составляла 214,7, то в 2007 г. – уже 318,0 на 100 тыс. населения [4, 5].

Комбинированное и комплексное лечение РМЖ, включающее в себя хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию, лучевое воздействие, достоверно увеличивает безрецидивную и в ряде случаев общую выживаемость больных РМЖ. Однако большое число осложнений, приводящих к ухудшению качества жизни, ограничению достижения максимального эффекта, существенному увеличению стоимости лечения, ставит проблему профилактики и лечения токсических реакций у онкологических больных в ряд не только медицинских, но и социально значимых проблем.

В печени осуществляется активация и распад большинства лекарственных препаратов, токсические метаболиты которых могут повреждать этот орган. Данные о частоте гепатотоксичности (ГТ) варьируют от 14,3 до 100% [6–9]. Подобные различия могут быть обусловлены различными механизмами действия гепатотоксичных агентов, отличиями в методиках и критериях выявления ГТ [10]. Кроме того, выбранная в соответствии с протоколом исследования схема обязательных визитов для оценки состояния больного, решения вопроса о возможности продолжения или коррекции лечения является одним из важнейших факторов определения соответствия критериям включения и исключения. Однако подобная частота визитов не позволяет отследить все случаи токсичности, разрешившиеся к началу следующего визита, что также определяет целесообразность учета всех выполненных анализов.

Целью данной статьи явилось представление результатов дальнейшего анализа частоты и факторов риска ГТ с учетом всех визитов, как обязательных, так и дополнительных, что позволит оптимизировать профилактику и эффективное преодоление нежелательных побочных явлений, включая ГТ, комбинированного и комплексного лечения РМЖ.

Материал и методы

Объект и объем исследования. Всего проанализировано более 4200 архивных историй болезни и 2900 амбулаторных карт больных с РМЖ в 4 клиниках Москвы и Самары за период 1993–2003 гг. В исследование были включены 1643 больных, пролеченных/проконсультированных в соответствии с медико-экономическими стандартами лечения РМЖ. Возрастной диапазон больных был 28–72 года. В течение 5 лет прослежены истории болезни 607 больных, остальные за этот период времени выбыли из исследования по разным причинам. Диагноз РМЖ был подтвержден данными цитологического и/или гистологического исследования. Обязательная гистологическая верификация осуществлялась на основании анализа операционного материала.

Согласно протоколу исследования, нами оценивалась токсичность только у тех пациенток, которые смогли завершить курс комбинированного и комплексного лечения РМЖ. То есть явления ГТ не должны были превышать степень I и II в соответствии с рекомендациями Нацио­нального ракового института США (National Cancer Institute Cancer Therapy Evaluation Program: Toxicity Criteria) [17]. Схема комбинированного и комплексного лечения РМЖ и дизайн исследования отражены на рисунках 1 и 2.

Результаты и обсуждение

При проведении адъювантной и неоадъювантной терапии наличие сочетанных изменений по данным ультразвуковой картины отражало незначительную тенденцию к увеличению количества пациентов с наличием изменений по данным УЗИ (46,7% по сравнению с исходными 44,0%; р = 0,11).

Всего отклонения от нормы по данным биохимических исследований исходно зарегистрированы в 75 случаях (4,6% всех обследованных). Основными причинами отклонений были неалкогольный стеатогепатит (2,6% обследованных), вирусные гепатиты В и С (в совокупности 1,0% обследованных). В 15 случаях (0,9% обследованных) причина исходного повышения уровня маркеров не установлена. В 3 случаях у больных вирусным гепатитом С имелись также признаки неалкогольного стеатогепатита.

При анализе биохимических маркеров острой ГТ при обязательных визитах наиболее частыми отклонениями были повышенные уровни ГГТ, которые наблюдались в среднем за период исследования у 26,7% пациентов; значения щелочной фосфатазы повышались у 26,1% больных. Повышенные уровни АЛТ и АСТ регистрировались в среднем у 21,8% и 21,0% больных соответственно. Повышение уровня общего билирубина было в среднем у 6,7%. ГТ отсутствовала у 1034 (73,3 ± 1,2%) пациенток. ГТ при плановых визитах, в соответствии с критериями нашего исследования, выявлялась у 376 (26,7 ± 1,2%) из всех обследованных больных, I степень ГТ была у 342 (24,3 ± 1,1%), II степень ГТ – у 2,4 ± 0,4% больных.

Наряду с плановыми зарегистрированы дополнительные визиты. Они определялись необходимостью контроля как в связи с развитием токсических реакций, так и в связи с наличием фоновой патологии, а также c усугублением токсичности, в том числе и ГТ.

Для реализации возможности проведения статистического анализа было решено включать по одному наихудшему показателю за весь период наблюдения у каждого больного вне стандартных визитов. Таких больных с дополнительно проведенными анализами оказалось 1315, что составило 80% от числа включенных в исследование пациенток с РМЖ. Мы отметили преобладание частоты ГТ на внеплановых визитах по сравнению с обязательными. Так, ГТ не выявлялась на обязательных визитах у 73,3 ± 1,2% и отсутствовала у 60,9 ± 1,8% больных на дополнительных визитах (р

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гастроэнтерология, медицинский форум гастроэнтерологов, заболевания печени, печень, онкология, рак печени

Хронические вирусные инфекции у онкологических больных

Практикующим специалистам хорошо известно, что вирусные гепатиты у онкологических больных являются отнюдь не редким явлением. Однако официальная статистика, как отметил в начале своего выступления заведующий гепатологическим отделением КДО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н. П.О. БОГОМОЛОВ, на сегодняшний день располагает очень ограниченными данными, согласно которым 15% пациентов с гемобластозами страдают также хроническим гепатитом С. К сожалению, данных по распространенности HCV у пациентов, страдающих раком легких, желудка, поджелудочной железы и других органов, на сегодняшний день не существует, что затрудняет определение роли HCV и HBV в онкогенезе.

Каков же должен быть алгоритм действий лечащего врача при обнаружении у онкологического пациента вирусного гепатита того или иного типа? Павел Олегович Богомолов так ответил на этот вопрос: для начала врач должен определить, является ли пациент курабельным. Если да, необходимо назначить лечение, не зависящее от наличия у больного вирусной инфекции. Дело в том, что на лечение гепатита, как правило, просто нет времени, поэтому врач должен ограничиться определением функционального состояния печени. Заниматься лечением вирусной инфекции или нейтрализацией вредного воздействия химиотерапии имеет смысл лишь в тех случаях, когда онкологический пациент благополучно перенес радикальное лечение и готов к следующему этапу терапии. К тому же не следует забывать, что любые лечебные мероприятия должны назначаться с учетом влияния имеющихся заболеваний на прогноз (рис. 1).

Так, пациенты, инфицированные вирусом гепатита B, могут находиться в одном из трех состояний: носительство HBsAg (небольшое повышение уровня трансаминаз или его отсутствие, отрицательный результат анализа на HBsAg и низкая, менее 104 коп/мл, вирусная нагрузка), иммуноактивный гепатит В (уровень АЛТ более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы, в крови обнаруживается более 104 коп/мл вирусной ДНК) и иммунотолерантный гепатит В (АЛТ повышена не более чем в 2 раза, однако результаты анализа на HBsAg положительные, а вирусная нагрузка превышает 104 коп/мл).

Эксперты очень авторитетной профессиональной организации гепатологов – American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) – рекомендуют проведение всем онкологическим больным, являющимся носителями HBsAg, профилактической противовирусной терапии синтетическими нуклеотидами и нуклеозидами параллельно с курсом химиотерапии с целью уменьшения вероятности реактивации вируса гепатита В в организме пациента. Осветив вопросы лечения онкологических больных с HBV, П.О. Богомолов обратился к проблемам терапии пациентов, инфицированных HCV. Классической ошибкой, допускаемой при ведении таких больных, по мнению докладчика, является назначение противовирусной терапии еще до начала лечения у онколога.

При выборе терапии для онкологического больного с HCV следует помнить, что в случае с данным вирусом уровень вирусной нагрузки не коррелирует с активностью воспалительных процессов в ткани печени. Более того, не установлена взаимосвязь между генотипом вируса, вирусной нагрузкой и риском развития цирроза печени. К сожалению, на сегодняшний день нет данных, позволяющих однозначно судить о том, как химиотерапия влияет на естественное течение гепатита С, ускоряет ли она процесс формирования цирроза печени или нет. В этой связи четких клинических рекомендаций по ведению онкологических больных с HCV до сих пор не разработано ни в нашей стране, ни за рубежом. Тем не менее в профессиональном сообществе распространена точка зрения, согласно которой у пациентов, страдающих гепатитом С, при прохождении химиотерапии преобладают признаки лекарственного поражения печени.

Назначение противовирусной терапии пациентам с гепатитом С П.О. Богомолов назвал нецелесообразным. По его словам, сразу после оперативного вмешательства по поводу основного заболевания таким пациентам должна назначаться химиотерапия, сопровождающаяся биохимическим мониторингом функции печени и активности гепатита. При нарастании тяжести поражения печени дозы иммуносупрессоров должны по возможности титроваться.

В настоящее время практикуются два подхода к устранению нежелательных явлений, возникающих в ходе химиотерапии: профилактика развития лекарственных поражений печени и лечение уже возникших. По мнению Павла Олеговича Богомолова, более обоснованным является профилактический подход, поскольку применение средств, защищающих печень, позволяет провести химиотерапию в полнодозном режиме с сохранением продолжительности курса.

Однако, назначая препараты для защиты печени, следует помнить, что далеко не все средства с заявленным гепатопротективным действием рекомендованы к применению у онкологических больных. Одним из немногих гепатопротекторов, обладающих доказанной эффективностью в профилактике гепатотоксичности, индуцированной препаратами для химиотерапии, является S-адеметионин (Гептрал®). В подтверждение своих слов П.О. Богомолов привел результаты исследования, проведенного Бруно Винченци (B. Vincenzi) и соавт., в котором приняли участие 105 пациентов с колоректальным раком (рис. 4).

Применение адеметионина не только снижало частоту развития лекарственного поражения печени почти в 2 раза, но и позволяло избежать отсрочки курса химиотерапии, снижения дозы химиотерапевтических препаратов или вынужденной их отмены, что является крайне важным, поскольку своевременное проведение курса химиотерапии в полном объеме улучшает жизненный прогноз пациента.

Резюмируя свое выступление, П.О. Богомолов еще раз подчеркнул нецелесообразность назначения противовирусных препаратов онкологическим пациентам, у которых обнаружен гепатит С, поскольку на сегодняшний день отсутствуют достоверные данные о влиянии химиотерапии на течение гепатита. Для профилактики и лечения лекарственного гепатита у таких больных можно использовать адеметионин.

Виды лекарственных поражений печени на фоне химиотерапии колоректального рака

Повышение уровня печеночных ферментов при раке, отметил доктор Б. Винченци, может носить смешанный характер и зависеть как от токсических эффектов самой опухоли, так и от сопутствующих заболеваний и, разумеется, от приема различных гепатотоксических препаратов, в том числе средств для химиотерапии (рис. 5). Вероятность развития гепатотоксичности зависит от наличия факторов риска: табакокурения, употребления алкоголя, ожирения, метаболического синдрома, кроме того, риск повышается, если пациент относится к старшей возрастной группе или страдает вирусным гепатитом.

В настоящее время проводятся исследования по изучению роли наследственной предрасположенности в развитии гепатотоксичности. Предполагается, что определенную роль в повреждении печени химиотерапевтическими препаратами может играть генетически детерминированная гиперчувствительность. Однако до сих пор не разработано надежных методик, которые могли бы использоваться в широкой клинической практике.

Современные научные представления о патогенезе гепатотоксичности содержат больше вопросов, чем ответов, тем не менее в практике врача сегодня имеется набор тестов для оценки данного явления (табл. 1). Впрочем, как отметил доктор Б. Винченци, чувствительность этих проб очень низка, к тому же они помогают диагностировать имеющуюся патологию, но не позволяют оценить экскреторный потенциал печени. Очевидно, что вероятность развития гепатотоксичности и характер поражения зависят не только от наследственных факторов, но и от используемого препарата (табл. 2).

В обоих случаях прием адеметионина достоверно снижал гепатотоксичность, уменьшилось количество пациентов, которые нуждались в коррекции программы лечения (табл. 3, 4). В заключение доктор Б. Винченци отметил, что S-аденозилметионин можно считать эффективным препаратом для предотвращения развития гепатотоксичности, хотя для более широкого внедрения препарата в практику лечения раковых больных, возможно, потребуется проведение дополнительных исследований с целью валидации его применения.

Возможности лечения и профилактики лекарственного поражения печени у онкологических больных. Российский опыт

Проблеме гепатотоксичности противоопухолевых препаратов был посвящен доклад профессора В.Б. ЛАРИОНОВОЙ (д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н.Н. Блохина). Как отметила Вера Борисовна, это ключевая проблема, поскольку именно гепатотоксичность нередко становится фактором, ограничивающим проведение противоопухолевого лечения. По статистике ведущих западных стран, лекарственное повреждение печени имеет высокий удельный вес в структуре острой печеночной недостаточности, при этом результаты лечения малоутешительны: 20% пациентов, у которых наблюдалась тяжелая лекарственная печеночная токсичность, погибают, а при острой печеночной недостаточности, обусловленной приемом лекарств, эта цифра увеличивается до 75%.

Особенно актуальна проблема гепатотоксичности в онкологии, поскольку многие из цитостатиков, используемых для лечения раковых больных, отличаются низкой селективностью и повреждают наряду с раковыми нормальные клетки. Какова же должна быть тактика врача-онколога при обнаружении лекарственной печеночной недостаточности у пациента, получающего химиотерапию? Во-первых, необходимо уточнить этиологию, после чего следует выяснить, каковы морфологические изменения в печени на фоне развившейся печеночной недостаточности. Для правильной постановки диагноза врач должен детально изучить субъективные симптомы и результаты клинических обследований, при необходимости назначив дополнительные исследования, такие как компьютерная томография или сцинтиграфия печени. После этого можно перейти к подбору оптимальной терапии.

Выбирая лекарственный препарат, следует помнить, что механизмы повреждения печени могут быть различными, а значит, и гепатопротективный препарат должен обладать, насколько это возможно, универсальным действием, защищающим гепатоциты от различных повреждающих факторов. К таким средствам можно отнести адеметионин (Гептрал). Адеметионин является физиологическим метаболитом, содержащимся во всех средах организма. Он синтезируется в печени из аденозина и метионина, в сутки в организме образуется около 8 г данного вещества. При всех заболеваниях печени, характеризующихся внутрипеченочным холестазом, отмечается дефицит адеметионина.

Гептрал оказывает целый ряд эффектов, среди которых можно выделить детоксикационный, антиоксидантный, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий, холеретический и холекинетический. При приеме внутрь адеметионин хорошо абсорбируется, кроме того, для него характерен эффект первого прохождения через печень. В.Б. Ларионова особо отметила способность Гептрала предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений, снижать воспаление и подавлять образование соединительной ткани.

Профессор В.Б. Ларионова также привела результаты собственного исследования, выполненного совместно с коллегами в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. В работу были включены 44 пациента с гемобластозами, они получали Гептрал на протяжении как минимум 30 дней в дозировке 400–800 мг/сут. В ходе исследования проводился постоянный мониторинг целого ряда биохимических показателей (табл. 5).

По завершении работы исследователи сделали ряд важных выводов. В частности, были выявлены нарушения регуляции окислительно-восстановительных процессов. Одним из механизмов защитного действия Гептрала явилось увеличение синтеза глутатиона, что сопровождалось нормализацией показателей работы глутатион-пероксидазной системы. Возможно, в этом и заключается важный механизм, посредством которого адеметионин защищает клетки печени и снижает окислительный стресс в биологических системах.

Профессор В.Б. Ларионова подчеркнула важность приема Гептрала. Многие положительные эффекты препарата не проявляются на 2–3-й неделе приема, а развиваются несколько позже, однако в среднем улучшение наступало уже на 8–14-й день приема препарата. Выраженное снижение таких биохимических показателей, как щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтрансфераза, наблюдалось у 75% пациентов, уменьшалась и концентрация сывороточного билирубина, также снижалась активность АЛТ и АСТ, что позволило провести запланированный курс химиотерапии без изменения протоколов лечения. По мнению профессора В.Б. Ларионовой, назначение Гептрала должно предварять прием потенциально гепатотоксичных препаратов или сопровождать его. Если же у пациента наблюдается хроническая печеночная недостаточность, в период ремиссии ему следует принимать Гептрал в суточной дозировке 400–800 мг.

Лекарственное поражение печени: клиническое наблюдение

Завершило работу сателлитного симпозиума выступление профессора М.В. МАЕВСКОЙ (зав. отделением гепатологии клиники им. В.Х. Василенко МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.), в котором она привела данные клинического наблюдения за пациенткой Г., 47-летней женщиной, перенесшей секторальную резекцию молочной железы в связи с онкологическим заболеванием. После операции больная принимала Тамоксифен и Золадекс, однако за некоторое время до обращения в клинику оба препарата были отменены. У больной наблюдалось повышение АЛТ и АСТ, развившееся на фоне химиотерапии (рис. 6), однако на момент госпитализации пациентка не предъявляла жалоб. По имеющимся на сегодняшний день данным, гепатотоксичность на фоне приема Тамоксифена или Золадекса встречается редко, поэтому диагноз не был очевиден с самого начала.

К сожалению, по мере появления на фармацевтическом рынке новых препаратов (в том числе для терапии онкологических заболеваний) проблема лекарственных поражений печени становится все более острой. Хорошие новости заключаются в том, что одновременно с гепатотоксичными препаратами на рынке появляются и эффективные гепатопротекторы, помогающие сохранить функцию печени, а в ряде случаев – и продлить жизнь пациентам.

Сегодня опубликован новый примерный перечень основных лекарственных средств

8 мая 2015 г. | Женева - Сегодня ВОЗ опубликовала новое издание своего Примерного перечня основных лекарственных средств, в который, помимо прочего, входят инновационные новые лекарства от гепатита С, ряда онкологических заболеваний (включая рак молочной железы и лейкемию) и туберкулеза (ТБ) с множественной лекарственной устойчивостью. Это обеспечивает возможности для улучшения доступа к инновационным препаратам, которые демонстрируют явные клинические преимущества и могут оказать огромное воздействие на здоровье людей во всем мире.

Правительства и институты во всем мире все шире используют перечень ВОЗ в качестве основы при разработке своих собственных перечней основных лекарственных средств, так как они знают, что каждый препарат, включенный в этот перечень, проверен с точки зрения его эффективности, безопасности и качества и оценен на эффективность по стоимости в сравнении с другими альтернативными препаратами аналогичного класса.

Раз в два года перечень обновляется Комитетом экспертов, в состав которого входят признанные специалисты из научного сообщества, исследователи, врачи и фармацевты. В этом году Комитет особо подчеркнул необходимость срочных действий для обеспечения справедливого доступа и применения некоторых новых высокоэффективных лекарств, некоторые из которых в настоящее время стоят слишком дорого даже для стран с высоким уровнем дохода.

В их число входят новые лекарства для лечения гепатита С, который поражает около 150 миллионов человек в мире и ежегодно приводит к смерти около полумиллиона человек, у которых хроническая инфекция приводит к развитию цирроза печени или рака печени.

До недавних пор лечение этой болезни приводило к минимальным терапевтическим преимуществам и серьезным побочным эффектам. Недавно в продажу поступило пять новых препаратов — пероральные противовирусные препараты прямого действия, которые превратили хронический гепатит С из болезни, с трудом поддающейся лечению, в излечимое состояние. Эти лекарства имеют мало побочных эффектов и хорошо переносятся пациентами. Все пять препаратов, включая софосбувир и даклатасвир, были включены в перечень. Но в настоящее время из-за высоких цен они не приемлемы по стоимости и поэтому не доступны для людей, нуждающихся в них.

Онкологические заболевания входят в число основных причин заболеваемости и смерти во всем мире — в 2012 году произошло около 14 миллионов новых случаев заболевания и 8,2 миллиона случаев смерти, обусловленных раком. Ожидается, что за ближайшие два десятилетия число новых случаев заболевания возрастет примерно на 70%. Последние годы отмечены новыми достижениями в области лечения рака, что побудило ВОЗ пересмотреть весь онкологический раздел Перечня основных лекарственных средств. Было рассмотрено 52 препарата и утверждено 30 препаратов, причем 16 новых препаратов были включены в Перечень.

Туберкулез остается одной из самых смертоносных инфекционных болезней в мире. В 2013 году туберкулезом заболело 9 миллионов человек, и 1,5 миллиона человек умерли от этой болезни. Более 95% случаев смерти от туберкулеза приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. После 45 лет, на протяжении которых какие-либо инновационные противотуберкулезные лекарства появлялись редко, 5 новых препаратов были включены в перечень. Четыре из них, включая бедаквилин и деламанид, предназначаются для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

Комитет также рекомендовал поддерживать применение лекарств вне зарегистрированных показаний в тех случаях, когда налицо явные значительные преимущества для здоровья, например в отношении многих лекарств для детей.

Примечание для редакторов

Совещание двадцатого Комитета экспертов по отбору и использованию основных лекарственных средств было проведено в штаб-квартире ВОЗ 20-24 апреля 2015 года. Комитет экспертов рассмотрел 77 заявок на включение лекарственных средств в восемнадцатый Примерный перечень основных лекарственных средств (ПЛС) и в четвертый Примерный перечень основных лекарственных средств для детей (ПЛСд). При рассмотрении заявок, касающихся конкретных болезней, для консультирования привлекались соответствующие технические департаменты ВОЗ.

Информация к размышлению

В Совете Федерации более трех часов говорили о женской груди. Что, других проблем нет? Есть, конечно, и в изобилии. Да и в повестке дня "круглого стола", который Совет провел, словосочетание "женская грудь" отсутствовало. Повестка звучала иначе: "Социальная поддержка работающих женщин со стороны государства и общества". И собрались за тем "столом" не только именитые медики, но и представители Министерства обороны, администрации Президента, Государственной Думы РФ. Однако главенствовала - женская грудь.

За последние десять лет заболеваемость раком молочной железы в России выросла на 32,5 процента. Мировой эталон лечения этого заболевания - США: там выздоравливают более 80 процентов женщин. В России - не более 30 процентов.

Прежде чем приступить к написанию этих заметок, я провела некий мини-опрос среди женщин, которые гуляют со своими детьми и внуками в нашем дворе, отдыхают на высохших после зимы скамейках. "Что вы знаете о раке груди? Как относитесь к этому заболеванию?" В ответ мгновенный испуг в глазах: "Только не это!" - "Излечим?" В ответ удивление, недоверие. А на конкретное: "Когда вы сами обращались к врачу, чтобы проверить состояние груди?" ссылки на занятость, на очереди к врачу, на то, что к чему это, если ничего не беспокоит. А живу-то я не в глухой деревне, в центре столицы.

Страх всему голова

Был случай: при мне врач объявил пациенту, что у него рак легкого. Вот так прямо, ничего не скрывая. И на моих глазах из пациента ушла жизнь. В том смысле, что он потерял себя, утратил интерес к окружающему. Он прожил после того свидания с врачом четыре года: была операция, было и другое лечение, было вполне приличное самочувствие, возможность работать. Не было полноценной жизни.

В мире не зря ломаются копья вокруг того: надо или не надо сообщать пациенту раковый диагноз? Некоторые знакомые-медики пытаются убедить меня в том, что "рак" - это диагноз, не более опасный, чем, скажем, инфаркт или гепатит. А диагноз надо сообщать больному, тем более что вовремя застигнутый рак излечим.

Генеральный директор Российского научного онкологического центра академик РАМН Михаил Давыдов, с которым мы не раз эту проблему обсуждали, всегда сетует на то, что для большинства женщин в России слово "рак" звучит как приговор. "Поэтому, - говорит Михаил Иванович, - женщина обращается к врачу чаще всего тогда, когда принципиально ничего уже изменить нельзя. Более 90 процентов женщин выявляют у себя патологию сами. Но не спешат к врачу. Низкая медицинская культура не позволяет им предпринимать правильные шаги. На самом деле рак - это только диагноз, и оказание своевременной помощи дает реальный шанс на выздоровление".

Умом понимаю и принимаю позицию академика. Сердцем, душой? Нет, не приведи Господь! Совершенно очевидно: нужно как-то изменить наше отношение к онкологическим заболеваниям. Нередко человека убивает не сам рак, а страх, который ему сопутствует. А еще его, рака, расползание по миру. Никак он не уступает своего второго, после сердечно-сосудистых заболеваний, места по числу убийств.

Рак молочной железы - проблема мировая. Каждый год им заболевают около миллиона женщин. Одна треть их в этом же году погибают. В Северной Америке, США, Канаде, Западной Европе это заболевание носит характер эпидемии. Россия относится к тем странам, где нарастают заболеваемость и смертность.

Ну, как, как можно женщинам спокойно реагировать на сообщение проректора Российской медицинской академии последипломного образования, профессора Ирины Поддубной о том, что каждый год в нашей стране раком молочной железы заболевают более 46000 женщин, что это лидирующая онкологическая патология среди всех видов рака у них? Самое трагичное: почти половина из этого числа погибают. Именно трагичное - это не преувеличение. Меня поймут те, у кого случилась такая беда с ним самим или с его близкими, кто пережил такую беду.

Вовсе не хочу нагнетать страсти. Напротив, цель этих заметок иная. Выше приводились сравнительные данные по этому виду рака в США и у нас. Так вот, в США заболеваемость раком груди в два раза выше, чем у нас. Но.

- Их статистика выживаемости и излечивания улучшается, а наша в последние двадцать лет ухудшается.

Это я процитировала директора института канцерогенеза Российского научного онкологического центра члена-корреспондента РАМН Давида Заридзе.

Почему у российских женщин такая судьба? Рак, который поражает их, ничем не отличается от того, который поражает американок. Стандарты диагностики, лечения схожие. Тем более, что, как говорит член-корреспондент РАМН из Петербургского НИИ онкологии имени профессора Петрова Владимир Семиглазов, рак молочной железы относится к тем видам онкологических недугов, которые можно полностью вылечить.

Так почему же в США больных больше, а трагических исходов меньше? Действует среди россиянок страусиная позиция, властвует страх? Да, это есть! Есть и наша дремучая безграмотность в отношении к собственному здоровью. Однако это не главное.

Я потому начала эти заметки с заседания "круглого стола" в Совете Федерации, что его комитет по социальной политике сделал очень существенный шаг к тому, чтобы изменить "грудную ситуацию". А для этого нужно прежде всего выявлять рак в момент его зарождения, а не на поздних стадиях, когда медицина мало чем может помочь. Да и в целом предупреждение, диагностика, лечение любого рака, рака груди в частности, забота не только медиков.

Должна действовать система наступления на рак. В цивилизованных странах все женщины старше 40, в крайнем случае, 50 лет регулярно проходят маммографические обследования. Многолетний опыт свидетельствует: там, где подобный скрининг налажен, смертей куда меньше.

Маммологический центр бывшего Минздрава РФ провел выездные исследования в нескольких городах России. Приглашали женщин добровольно пройти маммографию. Теперь вчитайтесь и вдумайтесь: у каждой 15-й женщины были выявлены как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. И это именно добровольцы: почти никого из них состояние молочных желез не беспокоило.

В 2000 году в России от рака груди умерли 786 женщин в возрасте от 15 до 39 лет. Большая часть из них могла бы остаться в живых, если бы им вовремя был поставлен диагноз.

Всем хорош скрининг: его огромные диагностические возможности позволяют выявлять самые начальные, никак не проявляющиеся формы недуга. Одно плохо: очень дорогое это удовольствие. Выход, по мнению директора Онкологического института имени Герцена, академика РАМН Валерия Чиссова: осознание того, что "проблема рака молочной железы - не только медицинская, но и социальная. Как в цивилизованных странах, должны у нас действовать социальные противораковые программы типа той, которую представила в Совете Федерации фармацевтическая компания "Авентис" "Обоснованная надежда". Программа рассчитана на долгий срок. Ее цель: выявлять рак на ранних стадиях".

Директор департамента онкологии "Авентиса" Михаил Ремизов уточнил: "Необходимо дать шанс женщине не просто получать терапию рака молочной железы, а полностью излечиться от этого заболевания: от лечения к излечению".

Ставропольский край стал первым регионом России, где началось практическое воплощение программы. В Ставрополье более других раком молочной железы страдают женщины 40-45 лет. В последние пять лет рост заболеваемости составил там 40 процентов. Основная причина высокой смертности - позднее выявление недуга. Главный онколог края Виталий Криштопин считает, что "речь идет о перестройке сознания женщины. Даже если посмотреть с экономической точки зрения, то в Ставропольском крае стоимость лечения ранних стадий рака молочной железы составляет 4500 рублей. Лечение же запущенного случая - более 700000 рублей".

В Самарской области каждый год раком молочной железы заболевают 1100 женщин. Министр здравоохранения области Галина Гусарова сказала нам, что все последние годы именно эта локализация первенствует в структуре женской онкозаболеваемости. В области сегодня закончилась Неделя женского здоровья, посвященная борьбе с раком молочной железы.

Довольно скептически отношусь ко всяким программам - целевым и не целевым. Их сперва обсуждают, потом дополняют, вносят поправки, одобряют, принимают и. забывают. Тем более что многие "прекрасные порывы" этих программ не подкреплены материальными ресурсами. Но судя по тому, как стартовала программа "Обоснованная надежда" в Ставропольском крае, как была она воспринята в Самарской области, на сей раз это не будет лишь благим пожеланием. При одном непременном условии. Ее ни в коем случае нельзя взваливать только на плечи медиков. Поддержка руководителей регионов совершенно необходима. А еще пропаганда. Не новомодных пилюль и чудодейственных средств избавления от недуга. А того, что нужно научиться самим следить за состоянием груди.

Очень важно отучить женщин от страха. В США, и не только там, принято, что известные женщины, перенесшие рак, рассказывают об этом с телеэкрана, со страниц газет, журналов. Я знаю немало таких женщин в нашей стране. Некоторых просила выступить у нас в газете. Тщетно! Никто пока не согласился. Пишу "пока" в надежде на то, что, может, такое согласие от кого-то и поступит. Это же так важно, это вселяет веру. Тем более что мировая статистика, повторюсь, свидетельствует: раннее выявление рака молочной железы позволяет спасать жизнь 90-96 процентам заболевших женщин.

Разве только дурной пример заразителен? Может, на сей раз заразительным станет положительный пример Ставрополья и Самарской области.