Лечение гепатита с по шевченко

Встреча проходила 28 июля, когда во всем мире отмечали День борьбы с гепатитом. Это заболевание, борьба с ним и профилактика стали темой разговора.

- Валерий Владимирович, что такое гепатит?

- Какие существуют разновидности гепатита?

- На самом деле выделяют несколько вариантов вирусов, которые и формируют такие болезни, как вирусный гепатит A, B, C, D, наиболее распространенные на территории Российской Федерации. Но, кроме того, гепатит могут вызывать еще ряд инфекционных агентов, например, герпес, некоторые бактерии. К гепатиту может привести и воздействие некоторых токсических веществ. Гепатит может возникнуть и развиться в результате аутоиммунных заболеваний. То есть, в целом, это некий синдром, составляющее большого количества болезней.

- Валерий Владимирович, есть мнение, что гепатит – это такое неприличное заболевание, о котором стыдно говорить вслух. Люди стесняются обращаться за помощью. Уходит много времени на борьбу с этим ощущением стыда, страха. Как объяснить людям, что то, с чем они столкнулись, надо немедля лечить?

Пришло время менять эти стереотипы. И при нашей интенсивности жизни, при ее разнообразии риск инфицирования сохраняется и существует у любого человека. К сожалению, от этой болезни пока никто не застрахован. Нужно правильно понимать, что происходит, потому что на сегодняшний день есть варианты объяснения ситуации и решения проблем.

- А откуда вообще взялся вирусный гепатит? Медикам относительно известна история болезни этого инфекционного заболевания, поскольку тысячи ученых во всем мире бьются над разработкой панацеи и спасением жизни пациентов. Как появился гепатит C? Читала, что ответ на этот вопрос ученые получили не так давно, а очередное лабораторное исследование показало, что вирус передался человеку от летучих мышей. Так ли это?

- Это та ситуация, когда существует несколько версий, а, следовательно, истина где-то между. Возможно. Конечно, однозначно это не доказано. Но этими вещами можно и нужно заниматься. Но больший акцент нужно делать на популяции людей. Да, мы поймем, наверное, когда-нибудь достоверно, откуда он взялся. И все же на сегодняшний день классическое понимание ситуации, каким образом у человека возникает эта болезнь и откуда берется возбудитель, таково: источником является человек.

- И возвращаясь к симптомам. Каковы признаки, симптомы этого заболевания?

- Здесь тогда следует выделить две формы вирусного гепатита: так называемая острая форма и вариант хронического течения вирусного гепатита. Классическое течение острого вирусного гепатита А или В в типичном течении этой болезни – это, как правило, острое начало болезни, когда человек может точно понять, что заболел. Это может быть температура, появление слабости, недомогания, сниженной трудоспособности, может быть боль в животе, тошнота или рвота. Может появиться боль в суставах. Иногда появляются высыпания на теле. И через несколько дней все переходит в классические симптомы острого гепатита – это появление желтушности кожи. И вот когда такое происходит, человек обращается к доктору, а далее по результату лабораторного исследования ставится диагноз.

В отличие от гепатитов B и C, А – это доброкачественная болезнь. И считается, что нередко эта болезнь протекает стерто. То есть не всегда человек начинает желтеть, не всегда он себя очень плохо чувствует. Проще говоря, переносит болезнь на ногах. У него формируется стойкий иммунитет. А вот для гепатита B и С может быть вариант похожего течения, когда острая форма переносится на ногах, незаметно, но через некоторое время, может быть, через десятилетия, возникают симптомы и проявления уже хронического типа. Здесь уже есть сложности с позиции диагностики. Нет так называемых патогномоничных обязательных симптомов.

Наиболее часто пациентов сопровождает слабость: человек утром проснулся, а он уже устал. Есть и еще одна неприятная составляющая течения хронических гепатитов – это внепеченочные проявления. Бывает, когда вирус атакует не только печеночную клетку, но и другие жизненно важные органы: почки, поджелудочную железу. Именно поэтому пациент может обратиться к терапевту.

- Сколько в крае и в Барнауле людей с этим заболеванием? Число людей с заболеванием увеличивается или уменьшается?

- Конечно, в масштабах всей планеты цифры впечатляющие. Чтобы сравнивать, надо озвучивать информацию в относительных показателях. Как вы сказали, в мире полтора миллиона больных гепатитом А. Да, эта болезнь наносит вред, но это доброкачественное и абсолютно излечимое заболевание. В Алтайском крае за 2016 год было зарегистрировано порядка 60 случаев острого гепатита А. Много это или мало? Вообще, для этого заболевания характерно волнообразное течение, периодическое. Это зависит от иммунной прослойки населения. Тогда от 100 случаев ежегодно регистрируется. Вроде бы и цифра небольшая, но тем не менее проблема значимая. И по этому показателю Алтайский край не отличается от среднероссийских показателей по вирусному гепатиту B. Вообще, в Российской Федерации с 2000 года, когда была введена практически тотальная иммунизация новорожденных, заболеваемость снизилась в 47 раз. Это можно назвать большой победой медицины и общества над этой болезнью. В отношении гепатита В есть четко понятная линия борьбы – это профилактика, то есть иммунизация населения вакциной против гепатита В.

И на сегодняшний день календарь профилактических прививок позволяет охватить население до 55 лет. Надо сказать, что цифры по заболеваемости вирусным гепатитом в различных регионах свои. На это влияет и социально-экономическая ситуация, и отношение к учету больных, степени диагностики. И министерство здравоохранения работает в том числе и над правильным учетом заболевших различными гепатитами.

- В вопросах профилактики немалое значение имеет гигиена. Мы ходим друг к другу в гости, работаем в одном коллективе. Должен ли человек информировать, например, коллег или друзей о своем заболевании? Какие правила гигиены надо соблюдать в этом случае?

- Однозначно гигиена и общепринятые навыки гигиены имеют значение для профилактики вирусных гепатитов, возбудитель которых передается фекально-оральным механизмом (гепатит А). Вирус передается от человека к человеку при несоблюдении элементарных принципов гигиены: мытье рук перед едой, термическая или механическая обработка продуктов, употребление чистой питьевой воды.

А вот то, что передается через кровь при повреждении слизистых или половым путем, — это гепатиты В и С, на них принципы гигиены, конечно, тоже распространяются, но имеют меньшее значение в профилактике этих заболеваний. Ну, а основными факторами при передаче вируса могут служить те предметы, которые используются в быту и могут потенциально содержать кровь. Например, если так случилось, что в семье появился больной хроническим гепатитом В или C, то у этого человека должна быть своя зубная щетка, бритва, маникюрный набор. Этого уже достаточно, поскольку через объятия, слезы, общие предметы быта вирус не передается.

- И все же некоторые люди опасаются заразиться вирусом гепатита, например, через предметы общепита. Знаю, что есть случаи заражения на приеме у стоматолога и мастера маникюра…

- Да, как я уже говорил, эти предметы могут потенциально содержать кровь зараженного человека. Потенциально опасными могут быть татуаж, пирсинг и тому подобное. Но в местах оказания медпомощи вы могли обратить внимание, что от года к году все чаще используют одноразовые инструменты.

- Можно ли вылечить гепатит В и С?

- Что касается гепатита В, то чаще всего он заканчивается клиническим выздоровлением, и поэтому вопрос о лечении острого вирусного гепатита встает редко. А в отношении гепатита С сегодня можно практически неоспоримо говорить о том, что эту болезнь победить можно. Даже лет десять назад об этом говорили еще осторожно. Да, наверное, с помощью тех или иных препаратов мы улучшаем работу печени, снижаем количество вирусов в крови, снижаем нагрузку на печеночные клетки. Но сегодня эти разговоры в прошлом. Сегодня, по данным Всемирной организации здравоохранения, ведущих специалистов этой области, вирусный гепатит С — болезнь излечимая. Поэтому все то, о чем мы говорили в начале нашей беседы, то есть сокрытие того факта, что у вас есть эта болезнь, это вариант не попасть в ту группу людей, у которых вылечат болезнь.

Меняется поколение врачей, они уже обучаются с тем посылом, что эта болезнь излечима. Безусловно, есть свои сложности.

- А с чем они связаны?

- Ну, вот что касается гепатита С… Почему я так часто к нему обращаюсь, потому что в структуре пациентов, находящихся на учете у инфекционистов, в Алтайском крае 90% среди больных хроническими вирусными гепатитами — это пациенты с вирусным гепатитом С. Основная проблема в отношении ликвидации хронического гепатита на мировом уровне – это доступность тех самых эффективных и безопасных препаратов, которые появились во врачебной практике буквально года три-четыре назад. Всемирная организация здравоохранения в прошлом году в связи с тем, что эти препараты внедряются во врачебную практику во всем мире, поставила себе задачу к 2030 году ликвидировать хронический вирусный гепатит С на планете Земля. Это очень амбициозная цель, ведь десять лет назад об этом и не мечтали. Но специалисты ВОЗ признали: пока это очень дорого. Нужно работать с производителями препаратов, в каждой стране нужно разрабатывать системы и программы доступа к этому лечению. Ну и, в частности, в Российской Федерации в этом году сделан большой шаг, и сейчас разрабатываются эффективные варианты получения помощи за счет средств ОМС. На это потребуется немало времени.

- Существуют ли какие-либо государственные программы по борьбе с гепатитом? Ведь есть поддержка государства по борьбе с другими заболеваниями…

- Как таковой целевой программы по лечению гепатита на уровне Российской Федерации нет. Вероятнее всего, ее и не будет. Сейчас перенаправлены акценты как раз в большей степени на то, о чем я только что сказал, то есть получение эффективной противовирусной терапии за счет средств ОМС, проще говоря, по полису. Но для этого требуются некоторые организационные мероприятия, для которых нужно время. И постепенно на территории РФ будет повышаться доступность лечения.

Всего в мире более 500 миллионов носителей вируса гепатита — каждый 12-й житель планеты. Это в 12 раз больше, чем заражённых ВИЧ и больных всеми видами онкологических заболеваний вместе взятых:

350 миллионов человек инфицированы гепатитом B

170 миллионов человек инфицированы гепатитом С

1,4 миллиона человек инфицированы гепатитом А

Ежегодно от гепатита умирает более миллиона человек, что также превосходит показатели ВИЧ и онкологических заболеваний.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Шевченко Валерий Владимирович. Психосоматический статус больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.10 / Шевченко Валерий Владимирович; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2008.- 192 с.: ил.

Содержание к диссертации

Глава 1.. Обзор литературы 12

1.1. Психосоматические аспекты вирусных гепатитов: современное состояние проблемы

1.2. Эволюция исследований психосоматического статуса при вирусных гепатитах

1.3. Психические нарушения непсихотического уровня при вирусных гепатитах

1.3.1. Астенический синдром при вирусных гепатитах 19

1.3.2. Депрессия при вирусных гепатитах 21

1.4. Отношение к болезни, комплайенс, социальная стигматизация, субъективная сторона при вирусных гепатитах

1.5. Качество жизни у больных вирусными гепатитами 29

1.6. Нарушения психоэмоциональной сферы связанные с проведением противовирусной терапии

1.7. Методы коррекции расстройств психоэмоциональной сферы при вирусных гепатитах

Глава 2. Материалы и методы исследования 42

2.1. Общая характеристика групп исследования 42

2.1.1. Общая характеристика группы больных острыми вирусными гепатитами 45

2.1.2. Общая характеристика группы больных хроническими вирусными гепатитами

2.1.3. Характеристика контрольной группы 46

2.2. Методы исследования 48

Глава 3. Соматический статус больных вирусными гепатитами

3.1. Клиническая характеристика больных острыми вирусными гепатитами

3.2. Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами

Глава 4. Аффективные расстройства у больных вирусными гепатитами

4.1. Оценка тревожности 69

4.2. Оценка выраженности депрессивных расстройств 77

4.3. Обсуждение результатов исследования аффективных расстройств у больных вирусными гепатитами

Глава 5. Психологические особенности личности больных вирусными гепатитами

5.1. Анализ психологического профиля личности у больных вирусными гепатитами

5.1.1. Анализ психологического профиля личности у больных острыми вирусными гепатитами

5.1.2. Анализ психологического профиля личности у больных хроническими вирусными гепатитами

5.1.3. Факторный и кластерный анализ результатов тестирования ММИЛ

5.2. Исследование особенностей личностных черт у больных вирусными гепатитами

Глава 6. Тип отношения к болезни и качество жизни у больных вирусными гепатитами

6.1. Исследование типов отношения к болезни 135

6.2. Оценка качества жизни 144

Глава 7. Пути коррекции нарушений психосоматического статуса больных 152

Вирусными гепатитами заключение 157

Практические рекомендации 169

Введение к работе

Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, С) являются одной из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и причиняемому экономическому ущербу они занимают в РФ одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Несмотря на значительные достижения в области изучения вирусных гепатитов (этиология, иммуногенез, патоморфология, диагностика и специфическая профилактика) остается не решенным вопрос эффективной терапии больных острыми и хроническими парентеральными вирусными гепатитами (Шахгильдян И.В. и соавт., 2003; Лобзин Ю.В. и соавт., 2006).

На современном этапе развития медицины все больше исследователей склоняются к признанию принципа неразрывного единства психического и соматического, что определяется самой сущностью человека как биопсихосоциальной системы (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1985; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю.А., 2000; Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., 2004; Курпатов В.И., Титова В.В., 2007). Эффективное проведение лечебно-реабилитационных мероприятий при соматической патологии требует учета особенностей психологического статуса больных (Николаева В.В., 1987; Лобзин Ю.В., Захаров В.И., 1994; Смулевич А.Б., 1999; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Михайлов Б.В. 2002). Такой подход имеет особое значение в связи с задачей оптимизации качества жизни соматических больных (Петрова Н.Н., 1998; Новик А.А. и соавт., 2000; Вассерман Л.И., Трифанова Е.А., 2006). В последние годы появляется все больше сообщений о возникающих затруднениях у больных вирусными гепатитами в осознании факта своего заболевания и как следствие нарушения различных аспектов жизни с изменением привычного социального поведения (Gill M.L. et al., 2005; Constant A. et al., 2005; Niederau

7 С. et al., 2006, 2007; Zacks S. et al. 2006). Все острее звучит проблема снижения качества жизни пациентов с вирусными гепатитами (Тутова Л.В., 2006; Романчук И.С. и соавт., 2006; Жук Е.А. и соавт., 2007; Kramer L. et al., 2005; Gjeruldsen S. et al., 2006). Отмечены случаи стигматизации и дискриминации больных хроническим гепатитом, в том числе и со стороны медицинского персонала (Zickmund S. et al., 2003, 2004; Conrad S.et al., 2006). Наряду с этим в практической работе врача-инфекциониста, при лечении больных вирусными гепатитами, психологические факторы лечебной работы считаются несущественными. В то же время компетенцией психиатра-консультанта в инфекционной больнице традиционно являются лишь острые психотические состояния. Вследствие этого пограничные психические нарушения, а также широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов (Канищев А.В. 2001, 2002; Козько В.М. et al., 2001).

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность изучаемой проблемы, и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

8 Цель работы Выявить особенности психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения.

Изучить психологические особенности личности ,и соматический статус больных вирусными гепатитами В и С находящихся, на' стационарном этапе лечения.

Оценить тип отношения к болезни и качество жизни у больных вирусными гепатитами В и С.

Исследовать зависимость психологического статуса от пола, возраста, образования, занятости пациентов и клинических проявлений заболевания.

Научно обосновать целесообразность и особенности лечебных мероприятий при нарушении психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С.

Научная новизна исследования

Впервые с использованием психодиагностических тестовых методик проведено динамическое исследование психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения. Установлено, что у больных вирусными гепатитами В и С имеются нарушения психологического статуса в виде выраженной тревожности ипохондрических проявлений, депрессивных расстройств' и проявлений^ аутизации.

Выявлено преобладание у пациентов с вирусными гепатитами В и С смешанного типа отношения к болезни, характеризующегося преимущественным сочетанием эргопатического, сенситивного и тревожного типов. Установлено снижение уровня качества жизни у больных

Определена зависимость психологического статуса пациентов от пола, возраста, уровня образования и занятости. Показано, что применение психокоррекционных мероприятий в комплексной терапии больных вирусными гепатитами В и С способствует как улучшению психологического статуса так и регрессу клинических симптомов болезни.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют отнести нарушения психологического статуса к практически важным составляющим клинической картины вирусного гепатита В и С, требующих своевременной коррекции на стационарном этапе лечения.

Установлена целесообразность использования психодиагностических тестовых методик (шкала реактивной и личностной' тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала депрессии і Зунга, ТОБОЛ) для выявления нарушений психосоматического статуса пациентов поступивших в стационар.

Научно обоснована необходимость внедрения в комплекс лечения больных вирусными гепатитами психокоррекционных мероприятий с учетом индивидуальных психологических особенностей пациентов, что способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных программ.

Личное участие автора в получении результатов Автором лично выполнено исследование психологического статуса пациентов с применением стандартизированных методик. Диссертант принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, проведении коррекционных мероприятий у пациентов с нарушением психосоматического статуса. Автором лично сформирована база

данных и проведена статистическая обработка полученных результатов с обобщением полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психосоматический статус больных вирусными гепатитамиШ и Є
на стационарном этапе лечения характеризуется повышенной
тревожностью, депрессивными расстройствами; ипохондрическими
проявлениями, снижением качества жизни, выраженными проявлениями
аутизацищ дезадаптивным типом отношения к болезни (тревожный;

Структурные; составляющие психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В. и Є - психологический* тип; индивидуального реагирования, личностные черты, уровень тревожности и депрессивных расстройств, уровень качества; жизни, тип отношения к болезни- зависят от пола; возраста, уровня образования и занятости. ,

Лечение больных вирусными гепатитами Ви С требует; комплексного подхода, включающего психокоррёкционные мероприятия; с применением рациональной психотерапии и фармакотерапии препаратами оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие.

Реализация и внедрение полученных результатов работы Полученные результаты и практические; рекомендации внедрены и Психосоматический статус больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шипулин В.П., Кузьминец А.А.

Гепатит С является сегодня актуальной проблемой из-за невысокой эффективности и значительного количества побочных эффектов традиционной терапии. Особенно острой является проблема лечения вирусного гепетита С (ВГС) 1 и 4 генотипов, как наиболее устойчивых к традиционным схемам лечения. Решением этой проблемы, по всей видимости, является применение относительно новой группы противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). В данной статье рассматриваются различные схемы лечения этими препаратами, механизм их действия и эффективность, а также сравниваются два наиболее эффективных и перспективных из имеющихся на мировом рынке ПППД Harvoni (софосбувир/ледипасвир) и Viekira Pak (омбитасвир/паритапревир/ритонавир + дасабувир). Сравниваются также имеющиеся на сегодняшний день рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Канадской ассоциации по изучению печени (CASL) по лечению пациентов с ВГС 1 и 4 генотипов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шипулин В.П., Кузьминец А.А.

FEATURES OF TREATMENT OF PATIENTS INFECTED WITH HEPATITIS C VIRUS GENOTYPES 1 AND 4 BY DIRECT-ACTING ANTIVIRAL DRUGS

Hepatitis C is an urgent problem today because of the low efficiency and a significant number of side effects of conventional therapy. The problem of the treatment of hepatitis C virus (HCV) genotypes 1 and 4 is particularly acute, as they are the most resistant to traditional treatment regimens. The solution to this problem, apparently, is the use of a relatively new group of direct-acting antiviral drugs (DAAD). This article discusses the various schemes of treatment with these products, their mechanism of action and effectiveness, as well ascompares two of the most effective and promising DAAD available on the global market Harvoni (sofosbuvir/ledipasvir) and Viekira Pak (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + dasabuvir). Current guidelines of the European Association for the Study of the Liver (EASL), American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and the Canadian Association for the Study of the Liver (CASL) on the treatment of patients with HCV genotypes 1 and 4 are also compared.

Огляди та лекцм

Reviews and Lections

ШИПУЛИН В.П., КУЗЬМИНЕЦ А.А.

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ИНФИЦИРОВАННЫХ 1 И 4 ГЕНОТИПАМИ ВИРУСА ГЕПАТИТА С, ПРОТИВОВИРУСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Резюме. Гепатит С является сегодня актуальной проблемой из-за невысокой эффективности и значительного количества побочных эффектов традиционной терапии. Особенно острой является проблема лечения вирусного гепетита С (ВГС) 1 и 4 генотипов, как наиболее устойчивых к традиционным схемам лечения. Решением этой проблемы, по всей видимости, является применение относительно новой группы противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). В данной статье рассматриваются различные схемы лечения этими препаратами, механизм их действия и эффективность, а также сравниваются два наиболее эффективных и перспективных из имеющихся на мировом рынке ПППД — Harvoni (со-фосбувир/ледипасвир) и Viekira Pak (омбитасвир/паритапревир/ритонавир + дасабувир). Сравниваются также имеющиеся на сегодняшний день рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Канадской ассоциации по изучению печени (CASL) по лечению пациентов с ВГС 1 и 4 генотипов. Ключевые слова: вирусный гепатит С.

По данным ВОЗ, около 150 млн человек во всем мире заражены вирусом гепатита С (ГС). Высокая вирулентность, длительное латентное течение заболевания до начала проявлений цирроза, высокая частота осложнений вместе с отсутствием (до недавнего времени) доступных высокоэффективных препаратов делают данное заболевание очень опасным. У значительного числа пациентов с хроническим ГС развивается цирроз или рак печени. Смертность от гепатита С составляет более 500 тысяч человек ежегодно [4].

Генотип 1 (с субтипами 1а и 1Ь) — наиболее частый генотип вируса гепатита С в мире. На него приходится 46—60 % случаев заболевания. Субтип 1а более распространен в США, а субтип 1Ь — в Европе (примерно 50 % случаев ВГС). На Евразийском континенте субтип 1Ь более распространен в Восточной Европе и в Азии с преобладанием в странах Южной Европы

и постсоциалистических странах, кроме Польши, в том числе в Украине [1, 6, 7].

На 2013 год в Украине насчитывалось 998 850 инфицированных ВГС, что составляло 2,2 % населения, и она находилась по заболеваемости ВГС на 7 месте в Европе и на 17 — в мире [1].

В данной статье мы сделаем обзор современного состояния в сфере разработки новых препаратов этой группы и рассмотрим самые эффективные препараты, используемые для лечения ВГС 1 и 4 генотипов, которые, как известно, наиболее сложны в лечении

Адрес для переписки с авторами: Шипулин В.П. E-mail: redact@i.ua

Рисунок 1 — Карта заболеваемости гепатитом С в Европе и мире [1]

и поэтому представляют наиболее актуальное направление в поиске новых препаратов.

Схема пегинтерферон/рибавирин, которая до недавних пор являлась золотым стандартом лечения ХГС, имеет ряд существенных недостатков. К ним можно отнести недостаточную частоту устойчивого вирусологического ответа (УВО). Она составляет до 79 % при генотипах 2 и 3 и до 45 % — при генотипе 1, а при высокой вирусной нагрузке при 1 генотипе ВГС (> 2 млн копий/мл) — всего 29 % [10]. Другим недостатком является высокая частота побочных эффектов, которая может уменьшать приверженность пациентов к лечению и обусловить отказ от лечения (более чем в половине случаев применения отмечались слабость и астения, головная боль, миалгии, в редких случаях наблюдались жизнеугрожающие состояния). Это обусловлено тем, что интерферон, обладая многогранным механизмом воздействия на организм, параллельно с противовирусным обладает и антипролиферативным действием, угнетая синтез белка и пролиферацию клеток, а также активируя иммунопротеасомы, стимулирует катаболические реакции. Вместе с тем он является мощным иммуно-модулятором (в т.ч. активирует NK-клетки и макрофаги, способствуя цитотоксическим реакциям), что делает невозможным его применение у отдельных категорий пациентов, в частности с аутоиммунны-

ми заболеваниями и после трансплантации органов. Рибавирин — нуклеозидный ингибитор, также имеет побочные эффекты. Механизм его действия изучен не до конца. Предполагается, что в отношении РНК-содержащих вирусов он, будучи аналогом гуанозина или аденозина (в зависимости от вращения карбок-самидной группы), вызывает мутации в РНК-зависимой репликации вирусов. Абсолютными противопоказаниями к назначению интерферона и рибавирина являются: психозы или эпилепсия; беременность или нежелание пары соблюдать достаточную контрацепцию; тяжелые сопутствующие заболевания, включая заболевания сетчатки, аутоиммунные заболевания щитовидной железы; декомпенсированные заболевания печени. Серьезными противопоказаниями, при которых данная схема лечения не рекомендуется, являются нейтропения ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

HCV | X расщепляет

Ингибиторы протеазы HCV полипротеин Симепревир (Olysio®) Боцепревир (Victrelis®)

Телапревир (Incivek®) ___

^Паритапревир (Viekira Рак™) -ХКомплекс репликациях

образованный из расщепленных протеинов

Ингибиторы полимеразы NS5B '

Софосбувир (Sovaldi™, Harvoni™) Дасабувир (Viekira Pak™)

Может ингибировать полимеразу HCV Механизм понятен не полностью

Ледипасвир (Harvoni™) Омбитасвир (Viekira Pak™)

Пегилированный интерферон-альфа (Ред1п1гоп®, Редаз15®)

Интерферон стимулирует клеточный иммунный ответ посредством ряда путей

Рисунок 2 — Механизм действия анти-ВГС препаратов [15]

вирусной РНК, стимулирует ее трансляцию. Исследования in vitro показали, что витамин D может уменьшить вирусную репликацию [25]. Его клинические испытания только ожидаются [26, 27]. Было показано, что нарингенин блокирует внутриклеточную сборку вирусных частиц, не влияя на внутриклеточные уровни вирусных РНК или белков. Есть сведения, что ок-симатрин, экстракт корня азиатского растения, имеет противовирусную активность в отношении HCV в клеточных культурах и моделях на животных. Малые исследования на людях показали положительные результаты и отсутствие серьезных побочных эффектов, но были недостаточны, чтобы обобщить выводы [28].

Как видим, все эти группы препаратов действуют на один из жизненно важных этапов репликации вируса. Однако, как показали исследования, наибольшая эффективность достигается при блокировании нескольких этапов жизненного цикла ВГС, поэтому ПППД, особенно при безынтерфероновом лечении, применяются в комбинациях. SOF/LDV и OMB/ PTV/r + DBV, приведенные выше, являются именно такими комбинациями, обеспечивающими высочайшую эффективность лечения ВГС. Их мы и рассмотрим ниже. Также стоит заметить, что в Японии зарегистрирована схема лечения ВГС 1 генотипа асу-напревир/даклатасвир (ингибитор протеаз NS3/NS4A и белка NS5A). В России тоже недавно зарегистрировали эту схему лечения (08.2015) [9] наряду со схемой OMB/PTV/r + DBV (04.2015). Заявлено об эффективности комбинации софосбувира и велпатасвира (экспериментального ингибитора белка NS5A) при всех генотипах ВГС. Главное преимущество исследуемой комбинации — отсутствие необходимости устанавливать генотип вируса [22]. Также FDA приняла заявку на регистрацию комбинации гразопревир/элбасвир (grazoprevir/elbasvir) (ингибитор протеаз NS3/NS4A и белка NS5A) для лечения ВГС 1, 4 и 6 генотипов со статусом приоритетной к рассмотрению в конце июля 2015 года, которая в настоящее время проходит клинические исследования [10].

Следует отметить, что новое, второе поколение ПППД оказалось настолько эффективным, что даже повлекло за собой исключение из клинической практики ПППД первого поколения, которые теперь внесены в нерекомендуемые в протоколах AASLD и CASL и оставлены как альтернатива в случае недоступности ПППД 2 поколения в рекомендациях EASL. Производитель оригинального боцепревира (Victrelis) даже объявил о добровольном прекращении производства и дистрибуции этого препарата на территории США к декабрю 2015 года и не рекомендовал врачам назначать этот препарат новым пациентам [21]. В настоящий момент в Украине из ПППД зарегистрированы боцепревир (Вштрелю, 26.07.2012), телапревир (1нсиво, 18.03.2014), симе-превир (Олiзiо, 06.03.2015) и софосбувир (Совалд^ 09.10.2015) [19].

Эффективность ПППД, как следует из прямой противовирусной направленности, не зависит от ге-

Из лабораторных нарушений выделяют: при применении OMB/PTV/r + DBV — повышение активности АЛТ в 5 и более раз ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Есть результаты обширной программы клинических исследований, посвященных изучению эффективности OMB/PTV/r + DBV, среди разных категорий пациентов: не леченных ранее и ранее пролеченных интерферонсодержащей терапией, с генотипом ВГС 1а и 1b в специфических популяциях (у пациентов с циррозом, ВИЧ-коинфекцией, после трансплантации печени и т.д.). Исследовалась различная длительность терапии (12 и 24 недели) и необходимость использования рибавирина. В рекомендации вошли только те схемы назначения, которые показали наилучшую эффективность: 99 % для генотипа 1b, включая пациентов с циррозом (исследования PEARL II, PEARL III, TURQUOISE II), 96 % для генотипа 1а без цирроза (SAPPHIRE I, SAPPHIRE II и PEARL IV) и 94 % для генотипа 1а с циррозом (TURQUOISE II). Более того, эффективность лечения достигала 100 % в безрибавириновых схемах у пациентов с генотипом ВГС 1b без цирроза (исследование PEARL II) и с генотипом 1b и циррозом печени (исследование TURQUOISE III). При этом у подавляющего большинства пациентов во всех исследованиях эффективность была достигнута уже на этапе быстрого вирусологического ответа через 4 недели после начала лечения (RVR).

Имеются данные по результатам трех исследований, посвященных изучению эффективности SOF/ LDV у пациентов с 1a и 1b генотипами ВГС: среди ранее не леченных пациентов без цирроза при длительности терапии 8 и 12 недель, среди ранее не леченных пациентов с циррозом и без него и среди пациентов, ранее неудачно лечившихся от ВГС, в том числе с применением ИП. SVR12 в подавляющем большин-

На сегодняшний день оба препарата одобрены FDA и внесены в европейское, американское и канадское руководства профессиональных гепатологических ассоциаций [3, 16, 17]. В руководство США — AASLD — до 7 августа 2015 года, помимо вышеупомянутых двух схем, была внесена рекомендация софосбувир 400 мг + даклатасвир 80 мг (ингибитор №5А, аналог леди-пасвира) 12 недель при ВГС генотипов 1—3 без цирроза (класс I, уровень В) и 24 недели + рибавирин при заболевании с циррозом (класс 11А, уровень В), а в европейском руководстве это сочетание препаратов рекомендуется для всех генотипов; в то время как в канадском руководстве оно причислено к схемам лечения на этапе разработки.

Ведение нелеченых пациентов

В рекомендациях EASL у пациентов с 1 и 4 генотипами ВГС рекомендуется применять SOF + LPV в течение 12 недель. При наличии цирроза схема дополняется рибавирином или, при наличии противопоказаний к его применению, продлевается до 24 недель. В рекомендациях AASLD уточняется, что при применении этой схемы нет разницы в частоте достижения SVR12 у пациентов с циррозом или без него. Для комбинации ОМВ/РТ^г + DBV во всех руковод-

AASLD не делает различий между пациентами с ВГС 4 генотипа с циррозом или без него и вообще не рекомендует ИФН-содержащие схемы как менее оптимальные. В рекомендациях AASLD указано, что SOF + DAC и SOF + SMV при циррозе следует применять в течение 24 недель, тогда как в EASL и CASL при циррозе — 12 недель с рибавирином и 24 недели без рибавирина при наличии противопоказаний к последнему.

В то же время в консенсусных руководствах Канадской ассоциации по лечению печени ледипасвир/со-фосбувир рекомендуется дополнять рибавирином для лечения всех пациентов с ВГС 1 генотипа, сопровождающегося циррозом, ранее завершивших лечение неудачей; эту схему CASL, как и AASLD, рекомендуют использовать 12 недель даже у пациентов с циррозом. Для лечения 4 генотипа руководства CASL и AASLD предлагают безынтерфероновую схему SOF + RBV, которая не рекомендуется в руководстве EASL.

Ранее пролеченные пациенты

Summary. Hepatitis C is an urgent problem today because of the low efficiency and a significant number of side effects of conventional therapy. The problem of the treatment of hepatitis C virus (HCV) genotypes 1 and 4 is particularly acute, as they are the most resistant to traditional treatment regimens. The solution to this problem, apparently, is the use of a relatively new group of direct-acting antiviral drugs (DAAD). This article discusses the various schemes of treatment with these products, their mechanism of action and effectiveness, as well as

compares two of the most effective and promising DAAD available on the global market — Harvoni (sofosbuvir/ledipasvir) and Viekira Pak (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + dasabuvir). Current guidelines of the European Association for the Study of the Liver (EASL), American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and the Canadian Association for the Study of the Liver (CASL) on the treatment ofpatients with HCV genotypes 1 and 4 are also compared.