Лечение гепатита с боцепревиром
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вирусный гепатит, гепатит С, боцепревир
Ведение пациентов в условиях ограниченных ресурсов
Директор Центра изучения печени медицинского факультета Российского университета дружбы народов (РУДН), заведующий кафедрой госпитальной терапии РУДН, д.м.н., профессор Павел Петрович ОГУРЦОВ рассказал о рациональном и обоснованном подходе к оптимизации терапии хронического гепатита C, предусматривающем использование боцепревира.
Основным подходом к выбору терапии служит определение предикторов эффективности у конкретного пациента. Один из таких предикторов – ответ на вводный период.
Период вводного лечения, предусматривающий применение двойной терапии – пегилированного интерферона (ПЭГ-ИФН) и рибавирина, продолжается четыре недели. Затем к терапии добавляют боцепревир. По мнению докладчика, в тройной терапии в первую очередь нуждаются пациенты, не достигшие быстрого вирусологического ответа (БВО) на фоне двойной терапии.
Достижение БВО служит предиктором устойчивого вирусологического ответа (УВО) как при тройной, так и при двойной терапии, что позволяет на текущем этапе лечения принять решение о применении третьего компонента.
Профессор П.П. Огурцов подчеркнул важность вводного периода (lead-in) в схеме лечения больных ХГС. Он позволяет не только достичь стабильного состояния пациентов, но и определить оптимальную тактику последующей терапии. У больных ХГС-1 БВО определяется в 25–30% случаев. У пациентов с ХГС-1 и низким уровнем вирусной нагрузки ( 1 .
Оптимизация противовирусной терапии (ПВТ) должна начинаться с максимально полного использования возможностей ПЭГ-ИФН. Именно благодаря вводному периоду выделяют кандидатов для тройной терапии ХГС с применением боцепревира.
Прогностическая ценность БВО намного выше, чем благоприятный генотип, ИЛ-28B, стадии фиброза, уровень виремии 2 . Даже комбинация нескольких неблагоприятных факторов нивелируется достижением БВО, а применение боцепревира еще и позволяет значительно сократить срок лечения.
Профессор П.П. Огурцов обратил внимание на корреляционную зависимость между дефицитом витамина D и УВО у ранее не леченных пациентов с ХГС-1. Так, в ходе двойной терапии с дополнительным приемом витамина D3 частота достижения УВО у названной категории больных возрастала в два раза 5 . Нормальный уровень витамина D служит независимым позитивным предиктором достижения БВО (64%) и УВО (76%) при ПВТ 6 . Витамин D3 повышает чувствительность ХГC-инфицированных гепатоцитов к терапии ПЭГ-ИФН и рибавирином за счет экспрессии ИФН-стимулирующих генов и снижения продукции ИФН-гамма-индуцируемого белка 10 мононуклеарными клетками периферической крови. Следовательно, можно оптимизировать эффективность лечения первичных пациентов с ХГС-1 и дефицитом витамина D и повысить в полтора-два раза шансы на излечение, добавив к комбинации ПЭГ-ИФН и рибавирина витамин D3.
Итак, именно максимизация эффективности ПЭГ-ИФН-альфа и наличие вводного периода позволяют обоснованно назначать или не назначать тройную терапию ХГС с ингибитором протеазы.
Согласно данным регистрационных исследований тройной терапии с применением боцепревира, в частности исследования SPRINT-2, при добавлении боцепревира к ПЭГ-ИФН и рибавирину уже к восьмой неделе тройной терапии диагностирована авиремия у 62% пациентов, ранее не получавших лечения, с фиброзом печени стадий F0–F2 по шкале METAVIR. 89% из них достигли УВО 7 .
Профессор П.П. Огурцов представил алгоритм принятия решения о длительности терапии c добавлением боцепревира на основании диагностики РНК ХГC на восьмой неделе:
1) при РНК(-) – короткий курс:
вводный период + 32 недели тройной терапии с боцепревиром у пациентов с неэффективной предшествующей терапией;
2) при РНК(+) – увеличение продолжительности:
вводный период + 32 недели тройной терапии с боцепревиром + 12 недель ПЭГ-ИФН + рибавирин у пациентов с неэффективной предшествующей терапией;
вводный период + 44 недели тройной терапии с боцепревиром у пациентов с нулевым ответом и циррозом печени.
Боцепревир подлежит отмене, если:
количество РНК ХГC ≥ 1000 МЕ/мл на восьмой неделе 9 ;
количество РНК ХГC ≥ 100 ME/мл на 12-й неделе;
определяемая РНК(+) ультрачувствительным методом на 24-й неделе.
Хотя тройная терапия с боцепревиром снижает уровень гемоглобина (Hb) у больных ХГС, анемия в ходе ранней терапии служит предиктором УВО, и ее можно корректировать простым снижением дозы рибавирина без применения эритропоэтинов, что уменьшает финансовую нагрузку на пациентов (рис. 2) 10 .
При снижении уровня Hb 11 . Это подтверждают и результаты исследования, проведенного в 2013 г. сотрудниками Центра изучения печени. Оценка динамики количества тромбоцитов на фоне ПВТ ХГС показала достоверный (р 7 .
Таким образом, у больных с набором благоприятных прогностических признаков (прежде всего ранее не леченных пациентов без цирроза печени) целесообразно применять официально зарегистрированную короткую 28-недельную схему лечения тройной комбинацией препаратов с включением в нее боцепревира.
Безусловно, курс лечения по тройной схеме с боцепревиром будет более продолжительным (36 недель). Вместе с тем при наличии у этих больных продленного БВО частота достижения УВО составляет 91% 10 .
Сегодня боцепревир представляет хороший вариант в составе тройной ПВТ для пациентов, отвечающих на такое лечение. В то же время схема применения боцепревира имеет и классические точки отмены терапии, которые позволяют при отсутствии ответа на лечение вовремя прервать терапию и снизить финансовые затраты.
В настоящее время к двум классическим точкам остановки терапии (12-я и 24-я недели) на основе анализа всех клинических исследований рассматривается поправка, касающаяся третьей точки остановки лечения, которая приходится на восьмую неделю ПВТ. Таким образом, если на восьмой неделе тройной терапии (то есть на четвертой неделе с момента добавления боцепревира к двойной терапии) РНК ВГC ≥ 1000 МЕ/мл 9 , это дает основание оперативно остановить неэффективное лечение.
Если же в данной точке (восьмая неделя) достигнута авиремия, пациент может рассчитывать на эффективность терапии более 90%, что абсолютно сопоставимо с новыми противовирусными препаратами.
Исходя из сказанного, портрет пациента с ХГС выглядит следующим образом:
ранее не леченный пациент с БВО – кандидат на двойную терапию;
тяжелый пациент – кандидат на тройную терапию с симепревиром;
между ними – пациент, которому предназначена тройная терапия с боцепревиром.
В ближайшей перспективе наиболее рентабельной в лечении пациентов, инфицированных ВГС-1, будет пошаговая терапия с добавлением после вводного периода боцепревира.
Пожалуй, мало где в медицине царит сейчас такая эйфория, как в области лечения гепатита С. Клинические исследования одно за другим выдают потрясающие и окрыляющие результаты, уверенно показывающие: с помощью новых революционных препаратов вирусы гепатита С можно полностью изгнать из организма за пару месяцев без тяжелых побочных эффектов.
Поэтому в последние месяцы гепатологи Германии внимательно следят за сообщениями о допуске новых препаратов для лечения гепатита С. Уже сегодня пациенты нашего Центра, направленные нами на лечение установленного в Германии гепатита С, получают рецепты на новейшие препараты.
Диагностика гепатита С
Гепатит С – это не только участь наркозависимых и других людей, входящих группу риска. Заражение вирусом гепатита С, передающегося, как правило, через кровь, может произойти с обычными людьми в кабинете стоматолога, при переливании крови и даже в маникюрном салоне - к сожалению, в России такие случаи не редкость.
Поэтому нам время от времени приходится сообщать пациенту, который приехал выяснить причины хронической усталости и быстрой утомляемости, о неприятном диагнозе. Но сегодня мы можем с уверенностью сказать, что гепатит С – это не приговор: врачи-гепатологи, с которыми мы сотрудничаем, после проведения более детальной диагностики гепатита С (определение вирусной нагрузки, тип вируса, антитела, гормоны и пр.) назначают оптимально подходящее лечение хронического гепатита С новыми препаратами.
Лечение гепатита С
Лечение гепатита С направлено на устранение вируса из организма противовирусными препаратами. Тем самым останавливается процесс воспаления печени и предотвращается угроза развития заболеваний печени – цирроза или рака. Успех лечения гепатита С зависит, в частности, от генотипа вируса. В Европе самый распространенный вид - генотип 1, также часто встречаются генотипы 2 и 3. Труднее всего поддаются лечению генотипы группы 1.
Традиционное лечение
До недавнего времени классической схемой лечения гепатита С была комбинированная терапия из пролонгированного интерферона (пегинтерферона) и рибавирина. Подобное лечение, к сожалению, дает эффект не у всех пациентов. При генотипе 1 удается добиться эффекта у половины больных, при генотипе 2 и 3 – почти у 80% пациентов. Кроме того, не все пациенты хорошо переносят интерферон и часто вынуждены прерывать терапию из-за сильных побочных действий.
Новые препараты для лечения гепатита C
В последние годы на рынок лечения гепатита С стали поступать новые противовирусные препараты прямого действия (DAA). Эти препараты по-разному прерывают жизненный цикл вируса.
Новые медикаменты в клинических исследованиях показали в сравнении с традиционным лечением значительно более высокую эффективность, меньшее количество осложнений и более короткие сроки лечения. Во время испытаний медикаменты избавили от гепатита С более 90% участвующих в исследованиях пациентов.
Часть медикаментов по-прежнему комбинируется с классической схемой лечения интерфероном и рибавирином, однако некоторые препараты уже сегодня можно принимать без интерферона, а значит, отсутствуют побочные эффекты, вызываемые интерфероном.
Совальди допущен к лечению больных с хроническим гепатитом С всех генотипов в комбинации с интерфероном и другими препаратами.
Рекомендации Европейского агентства по лекарственным средствам:
- Комбинация софосбувир+рибавирин+пегинтерферон рекомендована пациентам с хроническим гепатитом С генотипов 1, 3, 4, 5, 6 (12 недель);
- Комбинациясофосбувир + рибавирин рекомендована пациентам:
- генотипов 1, 3, 4, 5, 6 при непереносимости интерферона или наличии противопоказаний к нему (24 недели);
- генотипа 2 (12 недель);
- генотипа 3 (24 недели);
- ожидающим пересадки печени (до пересадки).
Совальди комбинируется и с другими препаратами нового поколения – симепревиром, даклатасвиром.
Допущен для лечения гепатита С генотипов 1 и 4.
Симепревир применяется в основном в сочетании с пегинтерфероном и рибавирином в течении 24-48 недель, прием симепревира следует только в первые 12 недель.
В отдельных случаях, когда больной, нуждающийся в неотложном лечении, плохо переносит интерферон или он ему противопоказан, терапия проводится без введения интерферона. В этом случае симепревир принимают вместе с софосбувиром (с рибавирином или без).
Допущен для лечения генотипов 1-4 в комбинации с софосбувиром без интерферона. Терапия длится в зависимости от индивидуальной ситуации пацента от 12 до 24 недель. В некоторых случаях требуется дополнительный прием рибавирина.
Клинические испытания показали, что в комбинации с совальди УВО (устойчивый вирусологический ответ) наблюдается у всех пациентов без исключения, даже у больных с фиброзом печени.
В одной таблетке впервые скомбинированы два препарата для лечения гепатита С – совальди и новый препарат ледипасвир.
Допущен к лечению хронического гепатита С генотипа 1 и 4, независимо от того, предшествовало терапии другое лечение или нет. Таблетку принимают 1 раз в день на протяжении 8, 12 или 24 недель, в комбинации с рибавирином (дважды в день) или без. Дополнительное введение интерферона не требуется. Длительность терапии и добавление рибавирина зависят от генотипа вируса, стадии заболевания печени и предшествующего лечения.
При этих генотипах комбинированная таблетка может приниматься и при декомпенсированном циррозе. При соблюдении определенных условий препарат может применяться для лечения генотипа 3 – если у пациента уже диагностирован цирроз и/или предыдущая терапия не имела успеха.
Самые первые препараты нового поколения, допущенные к лечению хронического гепатита С. Применяются только как дополнение к стандартному протоколу лечения - интерфероном и рибавирином, намного повышая его эффективность в лечении пациентов с генотипом 1. Однако в свете последних неинтерфероновых методов лечения они отходят на второй план.
Общие рекомендации по комбинации новых препаратов
для лечения гепатита С для разных генотипов (по материалам Немецкого общества гастроэнтерологии, Фармацевтической газеты)
Стоимость новых препаратов
Пока стоимость лечения новыми медикаментами достаточна высока. Но в ближайшем будущем можно ожидать снижения цен на это лечение, необходимое миллионам больных во всем мире. Так, производитель совальди выдал индийскому производителю дженериков компании Mylan лиценцию на производство дженерика совальди и продажу препарата в развивающихся странах. Ожидается, что один цикл 12-недельной терапии дженериком ориентировочно будет стоить около 900 долларов.
Узнать стоимость рекомендуемых препаратов,
а также записаться на прием Вы можете по телефону:
в Германии: +49 (152)-268-001-91 (Viber/WhatsApp/Telegram) или по e-mail.
* - не является общей рекомендацией, может применяться в отдельных случаях при определенных показаниях.
По недавним оценкам, более 185 миллионов человек в мире инфицированы вирусом гепатита С (ВГС), из которых 350 000 ежегодно умирают. По прогнозам, у одной трети людей с хронической инфекцией развивается цирроз печени или гепатоклеточная карцинома. Несмотря на высокие уровни распространенности болезни, большинство людей, инфицированных вирусом, не знают о своей инфекции. Для многих людей с поставленным диагнозом лечение остается недоступным. Для большинства людей, получающих терапию, лечение оказывается эффективным, а показатели эффективности лечения среди пациентов в странах с низким и средним уровнем дохода аналогичны таким показателями в странах с высоким уровнем дохода.
Инфекция гепатита С отличается от других хронических вирусных инфекций, в частности от ВИЧ-инфекции, тем, что ее можно излечивать с помощью терапии. Для лечения людей, инфицированных ВГС, имеется целый ряд лекарственных средств, и с введением новых препаратов показатели эффективности лечения непрерывно улучшаются. Область разработки терапевтических средств для лечения ВГС быстро развивается, и ряд препаратов находится на разных стадиях разработки. С помощью этих новых препаратов можно успешно лечить более 90% людей с инфекцией ВГС. Эти препараты эффективны в отношении генотипов, которые ранее с трудом поддавались лечению. В настоящее время лицензированные препараты для лечения инфекции ВГС включают пегилированный и стандартный интерферон альфа (ИФН), рибавирин (РБВ), ингибиторы протеазы боцепревир, телапревир и симепревир и нуклеотидный ингибитор полимеразы NS5B софосбувир. Ожидается, что в ближайшие несколько лет будет лицензирован ряд других противовирусных препаратов.
Скрининг на инфекцию ВГС подразумевает проведение предварительного серологического скрининг-теста с последующим тестом на РНК ВГС (количественным или качественным) для подтверждения виремии и, следовательно, хронической инфекции, так как 15-45% инфицированных людей спонтанно освобождаются от вируса, как правило, в течение шести месяцев после приобретения инфекции. У людей, которые не освобождаются от ВГС через шесть месяцев, диагностируется хроническая инфекция ВГС либо в рамках регулярного скрининга, либо при развитии у них симптомов болезни печени, обусловленной ВГС.
В число людей, подвергающихся риску инфицирования, входят лица, перенесшие медицинские процедуры (такие как переливание инфицированной крови или продуктов крови, диализ почек, процедуры с повторным использованием шприцев, катетеров, игл и другого медицинского оборудования) в медицинских учреждениях, где применяемые методики не отвечают стандартам инфекционного контроля, потребители инъекционных наркотиков, использующие загрязненное инъекционное оборудование и средства, и люди, употреблявшие препараты для интраназального применения или перенесшие косметические процедуры (такие как татуировки и пирсинг). Сексуальные партнеры людей, инфицированных ВГС, могут заражаться, хотя в гетеросексуальных парах такой риск очень мал.
В число людей, подвергающихся повышенному риску, входят ВИЧ-инфицированные мужчины, имеющие секс с мужчинами, а также другие ВИЧ-инфицированные люди и дети, рожденные матерями с ВИЧ-инфекцией. Относительная значимость этих факторов риска значительно варьируется в зависимости от географического положения и исследуемой группы населения.
1. Скрининг для выявления людей с инфекцией ВГС: Рекомендуется предлагать серологическое тестирование для людей, входящих в состав групп населения с высоким уровнем распространенности ВГС или подвергавшихся в прошлом риску инфицирования ВГС/практиковавших рискованные формы поведения. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
2. Для подтверждения диагноза хронической инфекции ВГС: Предлагается проводить тестирование на нуклеиновые кислоты (НКТ) для выявления рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС сразу после получения положительного результата серологического теста на ВГС для постановки диагноза хронической инфекции ВГС, в дополнение к НКТ на РНК ВГС в рамках оценки для принятия решения в отношении начала лечения инфекции ВГС. (Условная рекомендация, очень низкое качество доказательств)
После приобретения инфекции ВГС и до развития связанной с ВГС болезни печени, такой как цирроз, могут пройти десятилетия. В течение этого времени важно, чтобы врачи осуществляли контроль и ведение болезней печени, вызванных иными причинами, а также других, не затрагивающих печень, проявлений инфекции ВГС, включая резистентность к инсулину и диабет. Так же важно принимать меры в отношении сопутствующих патологий, таких как высокий индекс массы тела и курение, как и меры по предотвращению повторного инфицирования путем обеспечения безопасных переливаний крови и стерильного медицинского оборудования. Употребление алкоголя может способствовать ускоренному развитию связанного с ВГС цирроза. Уровни употребления алкоголя среди людей с ВГС значительно варьируются в разных географических районах и разных группах населения. В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить краткую оценку уровней потребления алкоголя среди всех людей с инфекцией ВГС с последующим предложением мероприятий по модификации поведения, направленных на уменьшение потребления алкоголя среди людей с уровнями потребления от умеренных до высоких.
Передача ВГС через совместно используемое загрязненное инъекционное оборудование среди потребителей инъекционных наркотиков является основным способом передачи ВГС в некоторых странах. Поэтому снижение этого риска передачи инфекции является одним из важнейших компонентов медицинской помощи пациентам. ВОЗ рекомендует комплексный пакет мероприятий по сокращению вреда, включающий девять мероприятий, предназначенных для потребителей инъекционных наркотиков.
3. Скрининг на употребление алкоголя и консультирование в отношении снижения умеренных и высоких уровней потребления алкоголя: Рекомендуется проводить оценку уровней потребления алкоголя для всех людей с инфекцией ВГС с последующим предложением мероприятий по модификации поведения, направленных на уменьшение потребления алкоголя среди людей с уровнями потребления от умеренных до высоких. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
4. Оценка степени фиброза и цирроза печени: В районах с ограниченными ресурсами для оценки фиброза печени предлагается отдавать предпочтение тестам на соотношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB4 по сравнению с другими неинвазивными, более ресурсоемкими тестами, такими как эластография или Фибротест. (Условная рекомендация, низкое качество доказательств)
В связи с высокой стоимостью лечения, необходимостью сложного лабораторного тестирования для мониторинга реакции на лечение и высокими показателями побочных реакций на имеющиеся медикаменты (интерферон и рибавирин) число людей, получающих лечение ВГС в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода, очень мало. Более того, даже во многих странах с высоким уровнем дохода людям, входящим в состав некоторых групп населения, в частности лицам, потребляющим или потреблявшим в прошлом инъекционные наркотики, часто отказывают в лечении. В некоторых странах продолжают использовать стандартный интерферон (ИФН) из-за его низкой стоимости, несмотря на тот факт, что по имеющимся фактическим данным он менее эффективен, чем пегилированный интерферон (ПЕГ-ИФН).
Данные об эффективности разных типов ИФН (ИФН или ПЕГ-ИФН) в сочетании с РБВ по сравнению с плацебо свидетельствуют о четких преимуществах лечения по сравнению с плацебо для достижения устойчивого вирусологического ответа, в том числе у детей, ВИЧ-инфицированных людей и потребителей инъекционных наркотиков. Поэтому ВОЗ рекомендует проводить оценку состояния всех взрослых и детей с хронической инфекцией ВГС, в том числе потребителей инъекционных наркотиков, на предмет предоставления лечения ВГС.
Систематический обзор ПЕГ-ИФН по сравнению со стандартным ИФН показал, что ПЕГ-ИФН в сочетании с РБВ превосходит стандартный ИФН в сочетании с РБВ и повышает вероятность устойчивого вирусологического ответа без изменения профиля побочного действия. Вместо стандартного ИФН в сочетании с РБВ ВОЗ рекомендует применять ПЕГ-ИФН в сочетании с РБВ для лечения хронической инфекции ВГС.
Имеется ряд других аспектов, являющихся важными элементами лечения ВГС. Они включают необходимость тестирования на генотип и мутацию Q80K, принятие решений в отношении продолжительности лечения и частоты мониторинга, а также противопоказания к лечению.
5. Оценка на предмет лечения ВГС: Необходимо проводить оценку состояния всех взрослых и детей с хронической инфекцией ВГС, включая потребителей инъекционных наркотиков, на предмет предоставления противовирусного лечения. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
6. Лечение с помощью пегилированного интерферона и рибавирина: Для лечения хронической инфекции ВГС вместо стандартного непегилированного интерферона в сочетании с рибавирином рекомендуется применять пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
7. Лечение с помощью телапревира или боцепревира: В отношении генотипа 1 хронической инфекции ВГС вместо одних лишь пегилированного интерферона и рибавирина предлагается проводить лечение с помощью противовирусных препаратов прямого действия телапревира или боцепревира в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином. (Условная рекомендация, среднее качество доказательств)
8. Лечение с помощью софосбувира: В отношении генотипов 1, 2, 3 и 4 инфекции ВГС вместо одних лишь пегилированного интерферона и рибавирина (или не предоставления лечения для людей, не переносящих интерферон) рекомендуется проводить лечение с помощью софосбувира в сочетании с рибавирином, а также с пегилированным интерфероном или без него (в зависимости от генотипа ВГС). (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств. Цена на медикаменты не была учтена в связи с неполной информацией.)
9. Лечение с помощью симепревира: Для людей с генотипом 1b инфекции ВГС и для людей с генотипом 1a инфекции ВГС без полиморфизма Q80K вместо одних лишь пегилированного интерферона и рибавирина рекомендуется предоставлять симепревир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином. (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств. Цена на медикаменты не была учтена в связи с неполной информацией.)
Для расширения доступа к лечению для людей, инфицированных ВГС, в странах с низким и средним уровнем дохода необходимо принимать во внимание наличие ресурсов в условиях отдельных стран. Модель специализированной помощи, характерная для стран с высоким уровнем дохода, где на пациентов приходится большое число врачей и обеспечен передовой лабораторный мониторинг, практически не осуществима во многих странах, и поэтому планы медицинского обслуживания необходимо соответствующим образом адаптировать. Настоящие руководящие принципы предназначаются для содействия созданию и расширению служб лечения для людей с инфекцией ВГС, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Для реализации этих намерений необходимо решить ряд технических, логистических и финансовых проблем.
У большинства людей инфекция ВГС остается невыявленной - лишь немногие имеют доступ к тестированию на ВГС. Национальным правительствам следует ввести в действие национальную политику в области тестирования и инвестировать в службы скрининга на основе наилучшей оценки распространенности инфекции ВГС среди общего населения и ключевых групп населения.
Для диагностирования и клинического ведения инфекции ВГС необходим современный лабораторный потенциал. Для диагностирования инфекций ВГС необходимо тестирование на антитела с последующим проведением НКТ для подтверждения хронической инфекции. Для оценки на предмет предоставления лечения необходимо проводить НКТ для измерения вирусной нагрузки ВГС и определения генотипа ВГС. Во многих странах с низким и средним уровнем дохода нет лабораторий, которые смогли бы проводить эти тесты. Но даже в тех странах, где такой потенциал существует, он доступен только в некоторых крупных городах, и это очень дорогие тесты. Благодаря внедрению препаратов прямого действия появилась возможность упростить лабораторные требования - комбинации этих лекарственных средств будут эффективно действовать против всех генотипов, что позволит не проводить генотипирование; к тому же, эти препараты гораздо безопаснее, поэтому потребуется меньшее число тестов для мониторинга побочных реакций.
В настоящее время терапия ВГС проводится в специализированных центрах гепатологами или другими специалистами узкого профиля. Для расширения масштабов терапии ВГС потребуется привлечение к ее проведению врачей широкого профиля и других работников здравоохранения в клиниках, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Для этого будет необходимо оборудовать клиники и обеспечить специальную подготовку в области клинического ведения инфекции ВГС для гораздо большего числа медработников.
Критически важным является определение, кто из пациентов нуждается в лечении. Это сложное решение, так как при его принятии необходимо учитывать состояние здоровья пациента, в частности степень фиброза или цирроза, а также стоимость, безопасность и эффективность медикаментов. С учетом этих аспектов на данный момент приоритетной группой для лечения должны быть пациенты с более запущенными стадиями фиброза и цирроза (F3 и F4). Однако данных о том, какое число людей отвечает этим критериям на уровне групп населения, нет. Более того, приоритетность может меняться с появлением более безопасных и более эффективных лекарственных средств при условии, что они доступны по стоимости.
Лечение ВГС стоит дорого. В Египте один 48-недельный курс ПЕГ/ИФН РБВ стоит 2 000 долларов США, в то время как в Соединенных Штатах Америки один 12-недельный курс софосбувира может стоить до 84 000 долларов США. По таким ценам лечение смогут себе позволить лишь немногие пациенты. Необходимы совместные усилия для снижения цен на препараты для лечения ВГС. Для достижения этого можно применять несколько подходов, включая добровольное лицензирование (производитель выдает лицензии на лекарство компаниям, выпускающим дженерики), установление дифференцированных цен (производитель устанавливает разные цены для разных стран, в зависимости от их уровня дохода), принудительное лицензирование (национальное правительство выдает лицензию на производство компаниям, выпускающим дженерики). Опыт с антиретровирусными препаратами от ВИЧ показал, что ключом к установлению низких цен является производство дженериков. Для претворения в жизнь этого подхода необходимо объединить усилия национальных правительств, международных учреждений, донорских агентств, организаций гражданского общества и фармацевтической промышленности.
Ситуация в области лечения ВГС быстро меняется, и настоящие рекомендации необходимо будет обновлять по мере одобрения новых лекарственных средств. Препараты для радикального лечения, более эффективные и менее токсичные, обладают потенциалом для значительного уменьшения обусловленного инфекцией ВГС бремени для здравоохранения и экономики в мире. Для борьбы с пандемией ВГС необходимо глобальное движение по обеспечению общего доступа к лечению ВГС в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Для этого необходимы политическая воля, финансовые инвестиции и поддержка со стороны фармацевтических и медицинских организаций, а также организаций гражданского общества во всем мире.
Читайте также:
