Лечение цитомегаловируса при увеите

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Гулямова М. Д., Ризопулу А. П., Камилов Х. М., Файзиева У. С., Умарова А. А.

Обследованы больные с хроническими увеитами, обусловленными наличием ВПГ+ЦМВ (мик-стувеиты) и ВПГ (моноувеиты) инфекцией. Обнаружен дефицит CD3+ Т-лимфоцитов, CD4+ и достоверный рост CD8+ лимфоцитов при микстувеитах, более выраженная степень поражения Т-звена иммунитета отмечена при задних увеитах. Моноинфекция герпетического происхождения характеризовалась снижением числа клеток, экспрессирующих CD3+ и CD4+ лимфоциты, гипоглобулинемией IgG. Независимо от этиологического фактора, в обеих группах у пациентов с увеитами выявлено резкое увеличение числа CD16+ натуральных киллеров, а также подавление клеток с фенотипом CD25+ рецепторов к IL-2, повышение числа активированных CD38+ лимфоцитов, а также клеток с поздними маркерами активации CD95+ и HLA-DR+ при увеитах смешанной и моновирусной этиологии. IFNα выявляется в низких концентрациях, либо не выявляется совсем, отмечена повышенная продукция TNFα только в слезной жидкости с задней локализацией процесса. Обнаружены статистически значимые взаимосвязи между числом лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+ и CD3+, CD95+ и HLA-DR+, количеством CD95+лимфоцитами и экспрессией TNFα в период хронической персистенции вирусов семейства Herpesviridae у больных с эндогенными увеитами. Глубина иммунологических поражений коррелировала с тяжестью клинической картины.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Гулямова М. Д., Ризопулу А. П., Камилов Х. М., Файзиева У. С., Умарова А. А.

IMMUNOLOGICAL CHARACTERIZATION OF THE PATIENTS WITH CHRONIC UVEITIS CAUSED BY HERPES AND CYTOMEGALOVIRUS

The study included patients with chronic uveitis caused by herpes simplex virus (HSV), or mixed HSV/ cytomegalovirus (CMV) infections. Deficiencies in CD3+ and CD4+ T lymphocytes and significant increase of CD8+ lymphocyte subpopulations were found in posterior uveitis. A single-pathogen (HSV) infection was characterized by decreased expression of CD3+ and CD4+ lymphocytes, IgG hypoglobulinaemia. Irrespectively of etiology, both groups of the patients exhibited sharp increase in CD16+ cells, as well as suppressed CD25+ receptors for IL-2, increased numbers of activated CD38+ lymphocytes, enhanced expression of late activation markers (CD95+ and HLA-DR+) in both mixed and single-pathogen uveitis. IFN-alpha is detected at low concentrations, or is absent; increased TNF-alpha production was noted in the tears in cases of posterior uveitis. Statistically significant interrelations have been Адрес для переписки: found between expression of HLA-DR+, and CD3+; CD95+ and HLA-DR+; CD95+ lymphocytes and TNFalpha levels in the course of chronic persistence of Herpesviridae in the patients with chronic uveitis. The degree of immunological disturbances correlated with severity of clinical features.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ УВЕИТАМИ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО И ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОГО ГЕНЕЗА

Гулямова М.Д., Ризопулу А.П.**, Камилов Х.М., Файзиева У.С., Умарова А.А.*, Гариб Ф.Ю.**, Арипова Т.У.*

Ташкентский Институт усовершенствования врачей МЗ РУз,

* Институт иммунологии АН РУз, Ташкент, Узбекистан;

**СПб ГМУ им. акад.И.П.Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Резюме. Обследованы больные с хроническими увеитами, обусловленными наличием ВПГ+ЦМВ (мик-стувеиты) и ВПГ (моноувеиты) инфекцией. Обнаружен дефицит CD3+ Т-лимфоцитов, CD4+ и достоверный рост CD8+ лимфоцитов при микстувеитах, более выраженная степень поражения Т-звена иммунитета отмечена при задних увеитах. Моноинфекция герпетического происхождения характеризовалась снижением числа клеток, экспрессирующих CD3+ и CD4+ лимфоциты, гипоглобулинемией IgG. Независимо от этиологического фактора, в обеих группах у пациентов с увеитами выявлено резкое увеличение числа CD16+ натуральных киллеров, а также подавление клеток с фенотипом CD25+ рецепторов к IL-2, повышение числа активированных CD38+ лимфоцитов, а также клеток с поздними маркерами активации CD95+ и HLA-DR+ при увеитах смешанной и моновирусной этиологии. IFNa выявляется в низких концентрациях, либо не выявляется совсем, отмечена повышенная продукция TNFa только в слезной жидкости с задней локализацией процесса.

Обнаружены статистически значимые взаимосвязи между числом лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+ и CD3+, CD95+ и HLA-DR+, количеством CD95+лимфоцитами и экспрессией TNFa в период хронической персистенции вирусов семейства Herpesviridae у больных с эндогенными увеитами. Глубина иммунологических поражений коррелировала с тяжестью клинической картины.

Ключевые слова: увеит, цитомегаловирус, герпесвирус, цитокины, активационные маркеры лимфоцитов

Guliamova M.D., Rizopulu A.P., Kamilov H.M., Faisieva U.S., Umarova A.A., Garib F.Yu., Aripova T.U. IMMUNOLOGICAL CHARACTERIZATION OF THE PATIENTS WITH CHRONIC UVEITIS CAUSED BY HERPES AND CYTOMEGALOVIRUS

Abstract. The study included patients with chronic uveitis caused by herpes simplex virus (HSV), or mixed HSV/ cytomegalovirus (CMV) infections. Deficiencies in CD3+ and CD4+ T lymphocytes and significant increase of CD8+ lymphocyte subpopulations were found in posterior uveitis. A single-pathogen (HSV) infection was characterized by decreased expression of CD3+ and CD4+ lymphocytes, IgG hypoglobulinaemia. Irrespectively of etiology, both groups of the patients exhibited sharp increase in CD16+ cells, as well as suppressed CD25+ receptors for IL-2, increased numbers of activated CD38+ lymphocytes, enhanced expression of late activation markers (CD95+ and HLA-DR+) in both mixed and single-pathogen uveitis. IFN-alpha is detected at low concentrations, or is absent; increased TNF-alpha production was noted in the tears in cases of posterior uveitis. ___________________________________________________ Statistically significant interrelations have been

Адрес для переписки:

197022, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, д. 6/8, СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова, НМЦ по молекулярной медицине.

Тел/факс: (812) 234-90-38, 499-71-94.

found between expression of HLA-DR+, and CD3+; CD95+ and HLA-DR+; CD95+ lymphocytes and TNF-alpha levels in the course of chronic persistence of Herpesviridae in the patients with chronic uveitis. The degree of immunological disturbances correlated with severity of clinical features. (Med. Immunol., 2005, vol.7, № 5-6, pp 543-550)

Гулямова М.Д., Ризопулу А.П. и др.

Актуальность изучения вирусных инфекций глаз в настоящее время обусловлена широкой их распространенностью, склонностью к хроническому рецидивирующему течению, частой неэффективностью известных методов терапии. В настоящее время более 150 вирусов признаны патогенными для органа зрения, в том числе вирусы простого герпеса - ВПГ 1 и 2 типов, цитомегаловирусы.

Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции. Так, вирусами простого герпеса (ВПГ) инфицировано 65-90% взрослого и детского населения планеты [3, 17]. Они способны поражать практически все органы и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции [6, 12, 23].

Рецидивирующее течение герпеса обусловлено особенностями взаимодействия вируса с иммунной системой человека. После первичного заражения вирус простого герпеса сохраняется в латентном состоянии в нервных ганглиях на протяжении всей жизни, периодически вызывая обострения различной локализации у 30-50% пациентов, что свидетельствует о неспособности иммунной системы санировать организм от вируса [2]. Сохраняющиеся в течение всей жизни, иногда в довольно высоких титрах, вирусней-трализующие антитела хотя и препятствуют распространению патогена, но не предупреждают возникновения рецидивов [16]. В то же время адекватный ответ по клеточному типу, обусловленный Th1 лимфоцитами содействует элиминации вирусов.

С одной стороны, герпесвирусы обладают прямым повреждающим действием на клетки, вызывая их гибель с последующим развитием воспалительных реакций. С другой стороны, ряд авторов указы-

вают на способность вирусов к антигенной мимикрии с возникновением перекрестно-реагирующих антигенов, ответственных за запуск аутоиммунных реакций в роговице [7, 22, 24].

Представляло интерес определить глубину поражения клеточных и гуморальных составляющих иммунной системы у больных увеитами, в этиологической структуре которых были задействованы 2 типа вирусов семейства Herpesviridae - вирус простого герпеса 1/2 и цитомегаловирус, что и послужило целью данной работы.

Материалы и методы

Обследованы больные с увеитами, находившиеся на амбулаторном и стационарном лечении в Клинической офтальмологической больнице Минздрава Республики Узбекистан в период с 2002-2005 годы. Возраст пациентов варьировал от 16 до 65 лет. Давность заболевания была в пределах от нескольких дней до 8 лет. На основании выявления этиологического фактора все больные эндогенными увеи-тами были распределены по группам. Всего было обследовано 185 пациентов с увеитами, вошедших в 2 основные группы: 130 - с наличием ВПГ+ЦМВ (микстувеиты) и 55 - с ВПГ (моноувеиты).

Для клинической характеристики больных была использована классификация Каспарова А.А. [3], наиболее полно охватывающая как патогенетические, так и клинические варианты герпетической инфекции глаз.

Из 130 пациентов с микст-инфекцией (1 основная группа) было выявлено 8 больных (6,2%) с кератитами (поверхностными и глубокими), 47 больных с передними увеитами, включая 14 больных (10,8%) с иридоциклитами (серозный, фибринознопластический), 33 больных (25,4%) - с кератоиридо-циклитами (с изъязвлением и без изъязвления), 44 пациента с задними увеитами, включая 16 больных (12,3%) с хориоретинитами и 28 больных (21,5%) с нейрохориоретинитами, а также 5 больных (3,8%) с невритами и 26 больных (20%) с панувеитами.

Из 55 пациентов с офтальмогерпесом было выявлено 14 пациентов (25,5%) с кератитами, 18 больных с передними увеитами, включая 6 человек (10,9%) с иридоциклитами и 12 больных (21,8%) с кератоиридоциклитами, 17 пациентов с задними уве-итами, включая 15 (27,3%) больных с хориоретини-тами и 2 пациента (3,6%) с нейрохориоретинитами, а также 1 пациент (1,8%) с невритом и 5 (9,1%) пациентов с генерализованными увеитами.

Контрольную группу составили 13 практически здоровых людей. Группа сравнения была сформирована из 19 лиц, не имеющих клинических признаков офтальмопатологии, в сыворотке крови которых выявлялись специфические антитела класса IgG к ВПГ и/или ЦМВ.

Диагноз верифицирован в стационарных и амбулаторных условиях на основе анамнестических и

Иммунологическая характеристика вирусного увеита

клинических данных, а также результатов лабораторного обследования с использованием иммуноферментного и ПЦР анализов.

Все больные прошли комплексное обследование с использованием общепринятых офтальмологических, рентгенологических методов, при необходимости больные были обследованы специалистами смежных дисциплин. Офтальмологическое обследование включало визометрию, биомикроскопию с осмотром глазного дна линзой Гольдмана, периметрию, тонографию, ультразвуковое сканирование в А- и В-режиме. Для выяснения этиологии процесса все больные проходили обследование на цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (ВектоЦМВ-ДНК-ампли, ВектоВПГ(1,2)-ДНК-ампли, Вектор-Бест, Россия), иммуноферментного анализа (ИФА) с определением маркеров острой и хронической инфекции (IgM и IgG) в сыворотке крови (ВектоЦМВ-IgG и IgM-стрип, ВектоВПГ-IgG и IgM-стрип, Век-тор-Бест, Россия), а также выявления антигенов ВПГ, ЦМВ и хламидий в конъюнктивальном соскобе методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами (Ниармедик, Москва).

Материалом для исследования служила периферическая кровь и слезная жидкость здоровых лиц и больных увеитом с цитомегаловирусной и/или герпетической инфекцией. Взятие слезной жидкости (300-500 мкл) из нижнего конъюнктивального свода производили микропипеткой после раздражения конъюнктивы (помещение за нижнее веко без анестезии кусочка стерильной ваты) или воздействия на рефлексогенные зоны носа (вдыхание 10% нашатырного спирта).

Материал для иммунологических исследований от больных забирали в первый день обращения (поступления) в стационар до назначения терапии.

Уровень иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови определяли в реакции радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (1969), активность фагоцитоза выявляли по поглощению нейтрофилами инертных частиц латекса (1,5-2 мкм) (Stelzner A., 1987).

Полученные результаты обрабатывали стандартными методами вариационной статистики с исполь-

зованием пакета программ прикладного статистического анализа Microsoft для Windows, вычисляя среднюю вариационного ряда (M), ее ошибку (m), достоверность различий по критерию Стъюдента (t), коэффициент линейной корреляции (r). Различие двух сравниваемых показателей считалось достоверным при P Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

в мкл 1028±90,5*л 834±76,6*&л 867±74,1*& 1009±92,3* 1055±98,7@ 1323±125

2. CD4+, % 23,8±1,6*&л# 20,1 ±1,5*&л 29,0±2,4*&л# 23,0±2,1*&л 34,7±1,7 36,6±1,9

в мкл 493±41,3*&л 400±37,4*&л 492±47,5*& 510±51,2*& 608±57,5@ 769±73,7

3. CD8+, % 27,8±1,9*&# 31,3±2,2*&# 18,5±1,6*# 20,6±1,7# 23,2±1,8 23,0±1,9

в мкл 576±53,1 &# 622±59,5*&# 313±30,2*&л# 456±44,2л# 406±38,8 483±46,7

4. CD4+/CD8+ 0,8±0,09*&# 0,7±0,08*&# 1,6±0,1л# 1,1±0,1*&л# 1,5±0,1 1,6±0,1

5. CD19+, % 19,4±1,7*& 21,8±1,9* 19,5±1,6* 21,0±1,8* 23,5±1,9 26,9±1,6

в мкл 402,0±39,8* 433,4±41,8* 330,7±29,8*& 465,6±41,5* 412,0±39,5@ 564,9±52,7

6. CD16+, 24,0±1,5*&# 28,0±2,1*&# 13,8±1,1*л# 20,5±1,7*&л# 13,4±1,2 11,6±0,9

в мкл 497±42,3*& 557±51,2*& 340±31,5*& 306±28,5*& 234±21,5 243,6±22,1

7. Фагоцитоз, % - 37,8±1,6*& 45,0±2,2*&л 39,0±1,9*&л 57,8±1,9@ 69,7±3,2

8. IgG, мг/ % 1349±110*&# 1482±127*&# 858±74,3*л# 1162±104л# 1100±117 1120±105

9. IgA, мг/% 190±17,9*&л# 248±27,9*&л# 144,5±12,3 # 152±13,4*# 140±13,4 125±15,0

10. IgM, мг% 129±10,6# 111±10,1# 96±7,7л# 135±12,1л# 125±14,1 113±10,4

Достоверные различия при p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Экспрессия другого маркера ранней активации CD38+ лимфоцитов была повышена при заднем смешанном увеите (23,3±2,1%) и при переднем герпесвирусном увеите (23,0±2,0%) по сравнению с контролем (P Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. IFNa, слезная жидкость 47,3±9,8 78,4±13,5 54,1 ±10,0 60,1 ±10,5 62,2±9,8 56,7±7,9

2. IFNa, кровь 18,9±6,9 19,5±6,9 24,9±7,5 10,6±4,8 * 20,1 ±1,7 32,1 ±1,5

3. TNFa, слезная жидкость 34,5±7,8 96,3±21,5* 40,0±9,5 71,0±16,5* 31,4±8,4 26,9±7,3

4. TNFa, кровь 7,4±2,1 6,7±1,9 3,1±0,9 6,5±1,8 5,1 ±1,6 7,8±2,1

Достоверные различия при p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. Теплинская Л.Е. Современный взгляд на проблему увеитов // Актуальные вопросы офтальмологии. - М., 2000.- С.32-39.

12. Шевчук Н.Е. Особенности иммунного ответа при вирусных и хламидийных офтальмоинфекциях: Авт. к.б.н.-Уфа, 2002, 22с.

13. Ярилин А.А. Апоптоз: природа феномена и его роль в норме и при патологии/ Под ред.Б.Б.Моро-за.- М.: Медицина, 2001.- с.13-5б.

14. Forrester J.V. Autoimmunity and autoimmune disease of the eye. Dev. Ophthalmol. Vol. 30: 167-186, 1999.

15. Forrester J.V., McMenamin P.O. Immunopatho-genic mechanisms in intraocular inflammation. /Chem. Immunol. Vol. 73: 159-185, 1999.

16. Friedman H.M. Immune evasion by herpes simplex virus type 1, strategies for virus survival. Trans Am Clin Climatol Assoc.- 2003,- 114: 103-112.

17. Friedman, H.M., Wang, L., Pangburn, M.K., Lambris, J.D., and Lubinski, J. Novel mechanism of antibody-independent complement neutralization of herpes simplex virus Type 1. J Immunol.- 2000.-165: 45284536.

18. Hoekzema R., Kijlstra A. Cytokines and the Eye // 5th Int. symp. on the Immunology and Immunopa-thology of the Eye. - Japan, Tokyo, 1999 - P. 40.

19. Hoekzema R., Murray P.I., Kijlstra A. Cytokines and intraocular inflammation //Curr. Eye. Res. - 1990. - Vol. 9. - P. 207-211.

20. Huemer, H.P., Larcher, C., van Drunen Little-van den Hurk, S., and Babiuk, L.A. Species selective interaction of alphaherpesvirinae with the unspecific immune system of the host. Arch Virol. - 1993.- 130: 353364.

21. Lightman S., Chan C.C. Immune mechanisms in choroid-retinal inflammation in man // Eye. - 1990. -№ 4. - P. 345-353.

22. Taylor AW. Immune privilege, T - cell tolerance, and tissue -restricted autoimmunity // Hum Immunol.-1997.- Feb; 52 (2): 138 - 43.

23. Yanitschke K., Reimer K., Pustowoit B., Gerike E. // Toxoplasmosis, Cytomegalovirus infection, Rubella. 1994, Sovin, Biomedica. P. 55-79.

24. Zhang X.. Jiang S., Manczak M., Sugden B., Ada-mus G. Phenotypes of T cells infiltrating the eyes in autoimmune anterior uveitis associated with EAE. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. Vol. 43 (№. 5): 1499-1508, 2002.

поступила в редакцию 10.05.2005 принята к печати 22.09.2005

Цитомегаловирус (ЦМВ) — чрезвычайно распространенный вирус, поражающий людей всех возрастов и формирующий пожизненную персистенцию в организме инфицированного человека. Считается, что в большинстве случаев персистенция начинается в ранние годы жизни и протекает латентно, не оказывая выраженного патологического влияния на состояние здоровья инфицированного. С другой стороны, доказано, что персистенция вируса может сопровождаться хроническим воспалением, формировать разнообразные многочисленные иммунные дисфункции и определять развитие вторичных иммунных, аутоиммунных и дегенеративных нарушений. Различного рода иммунокомпрометации могут приводить к рецидивам размножения вируса и многообразным клиническим проявлениям с поражением любых органов и систем в любом возрасте.

Особое значение имеют врожденные инфекции детей, которые отличаются высоким риском развития тяжелых генерализованных форм и инвалидизирующих исходов заболевания, таких как потеря слуха, зрения, умственная отсталость, микроцефалия, судорожный синдром и пр. Такие пожизненные проблемы со здоровьем развиваются примерно у каждого пятого ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), что определяет потребность в своевременном пренатальном выявлении беременных и плодов с высоким риском развития врожденной ЦМВИ и ранней диагностике и лечении инфекций у новорожденных.

Теоретические дискуссии по вопросам адекватной диагностики антенатальной и постнатальной ЦМВИ, а также лечению острых ЦМВИ у беременной, плода и новорожденного продолжаются с 1990-х гг., но отсутствие единых руководящих принципов затрудняет практическую работу врачей. Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины в 2016 г. выработаны отечественные клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденной ЦМВИ. Созданная в рамках 5-й Международной конференции по ЦМВИ (Брисбен, Австралия, 19 апреля 2015) международная группа экспертов на основе консенсусных дискуссий и обзора литературы выработала первые неофициальные международные рекомендации по вопросам диагностики и лечения врожденной ЦМВИ, которые опубликованы в Lancet Infect Dis в марте 2017. Все эти рекомендации будут нуждаться в постоянном обновлении по мере поступления дополнительных данных.

ЦМВ — двухцепочечный ДНК-вирус, член семейства герпес-вирусов (β-герпесвирус человека). Синтез вирусного генома ДНК происходит в ядре клетки-хозяина. Исследования последних лет подтверждают гипотезу о том, что штаммы ЦМВ могут варьировать в их вирулентности, тропизме и патогенном потенциале, который, в свою очередь, вероятно, связан с генетической изменчивостью ключевых для патогенеза генов. Внешняя оболочка вируса содержит множественные гликопротеины, кодируемые вирусом. Гликопротеин B и гликопротеин H, по-видимому, являются основными факторами для формирования гуморального иммунитета — антитела к ним способны нейтрализовать вирус. Эти гликопротеины используют сегодня при разработке анти-ЦМВ-вакцин [3].

Вирус распространяется различными способами: через продукты крови (переливание, трансплантация органов), грудное вскармливание, пролиферацию в местах контактов (кожа, любые слизистые оболочки), перинатально и половым путем. ЦМВИ может протекать в виде первичной инфекции ранее неинфицированных (серонегативных) пациентов, реинфекции или реактивации у инфицированных (серопозитивных) людей; может вызывать острое, латентное и хроническое течение врожденных или приобретенных форм болезни [4].

При острой ЦМВ-инфекции могут поражаться практически все типы клеток человеческого организма — эндотелиальные клетки, эпителиальные клетки, клетки гладкой мускулатуры, фибробласты, нейронные клетки, гепатоциты, трофобласты, моноциты/макрофаги, дендритные клетки и пр. Все типы клеток поражаются и в мозге: нейроны, астроциты, клетки эпендимы, выстилающие желудочки, макроглия, эндотелий капилляров, оболочек, микроглия, сплетения сосудистой оболочки, дендриты и аксоны — т. е. вирус в мозге не имеет избирательной клеточной цели, что объясняет многообразие клинических форм поражения нервной системы у больных [5].

Считается, что ЦМВ реплицируется в эндотелиальных клетках с низкой скоростью, вызывая преимущественно подострые инфекции, однако истинная скорость репликации вируса в клетках определяется эффективностью цитотоксического Т-клеточного иммунитета и степенью иммуносупрессии хозяина. Так, например, на моделях ЦМВИ у животных продемонстрировано, что отсутствие CD4 Т-клеток сопровождалось более тяжелым и стремительным заболеванием ЦМВИ. Известно также, что ВИЧ-инфицированные новорожденные имеют очень высокую частоту врожденной ЦМВИ с высоким риском смерти, неврологических дефектов и прогрессии ВИЧ-инфекции [6–7].

Особое свойство ЦМВИ — способность вызывать депрессию практически всех звеньев иммунитета, резко угнетать продукцию интерферонов (ИНФ), в первую очередь ИНФ-α. Внедрение ЦМВ приводит к иммунной перестройке в виде снижения реакции лимфоцитов на вирусы в связи с угнетением экспрессии антигена макрофагами, подавлением пролиферативной активности лимфоцитов (что коррелирует с тяжестью болезни), угнетением фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза [7].

Доказано, что и первичные и латентные ЦМВИ сами могут индуцировать хронические воспалительные системные реакции с устойчивой иммунной активацией, запускать и поддерживать аутоиммунные процессы, усиливать аллореактивность Т-клеток после трансплантации и, возможно, участвовать в комплексе причин повышения частоты нейродегенеративных состояний с возрастом человека (Jones R. P. The debility cascade in neurological degenerative disease). Установлено также, что ЦМВ-индуцированные иммунные изменения в пожилом возрасте могут отвечать, например, за замедленную элиминацию вируса гриппа из легких, сниженный поствакцинальный иммунитет на гриппозные вакцины, измененную реакцию организма на терапию интерферонами [8].

Многие годы риск развития врожденных инфекций плода ассоциировали преимущественно с первичной инфекцией матери, однако к настоящему моменту не вызывает сомнения, что большая доля врожденных ЦМВИ (до 75%) встречается в условиях рецидивирующей во время беременности материнской инфекции. Допускаются также и экзогенные реинфекции с новыми штаммами ЦМВ — доказательства основываются на молекулярных данных, подтверждающих получение нового штамма вируса.

Вместе с тем степень риска вертикального инфицирования плода в условиях первичной инфекции матери рассматривают по-прежнему как чрезвычайно высокую — в 30–50% случаев острой первичной инфекции беременной развивается врожденная инфекция ребенка. Показано, что ранее существовавший материнский иммунитет хоть и не гарантирует полной защиты, тем не менее обеспечивает снижение риска врожденной ЦМВИ при следующих беременностях на 69% [9].

Недавними исследованиями установлено, что ЦМВ может поражать амниотическую мембрану, ухудшая цитотрофобласт-индуцированный лимфангиогенез и ремоделирование сосудов в плаценте и задерживая правильное развитие клеток — предшественников трофобласта, одновременно вызывает врожденную провоспалительную иммунную реакцию. Это приводит к гипоксии плода, задержке внутри­утробного развития и возможным последующим гипоксическим повреждениям головного мозга. Степень поражения плода определяется сроками антенатального инфицирования и вирусной нагрузкой в размножающихся клетках — чем меньше гестационный возраст, тем более выражена альтерация (разрушение) тканей с формированием пороков развития [10]. Особенно быстро ЦМВ достигает максимума в астроцитарных и глиальных клетках, при этом максимальная экспрессия вируса найдена в глиальных клетках развивающегося мозга мышат (что объясняет микрогирию, микроцефалию и другие пороки ЦМВ-инфицированного мозга детей). По мере увеличения срока гестации в клинической картине инфекционного заболевания плода преобладают симптомы системного воспаления с выраженной пролиферацией и экссудацией. У 1/3 умерших от ЦМВИ новорожденных (из них 60% — недоношенные) при морфологическом исследовании выявляют различные пороки развития. У 43% — признаки генерализованной внутриутробной инфекции с геморрагическими и ишемическими инфарктами (в том числе в головном и спинном мозге) [11].

Способность вируса реплицироваться в любых клетках человеческого организма определяет многообразие клинических форм болезни; ЦМВ может вызывать как генерализованные инфекции, так и поражения отдельных органов: печени, головного мозга, сердца, легких, мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта и др.

У беременных острая первичная ЦМВИ протекает чаще бессимптомно (25–50%) или малосимптомно — с неспецифическими проявлениями (обычно лихорадка, астения и головная боль).

Как первичная, так и рецидивирующая ЦМВИ матери может стать причиной антенатальных ультразвуковых признаков поражения плода в результате трансплацентарной инфекции. Самые частые УЗИ-признаки: задержка роста плода, вентрикуломегалия, микроцефалия, перивентрикулярная гиперэхогенность, кальцификаты в мозге, плевральный выпот или асцит, гепатоспленомегалия, гиперэхогенный кишечник и мекониальный илеус и др. Эти УЗИ-аномалии эмбриона прогнозируют тяжелую генерализованную манифестную врожденную ЦМВИ новорожденного с высоким риском формирования инвалидизирующих исходов болезни и смерти. Поэтому первичная острая ЦМВИ во время беременности может являться показанием к ее искусственному прерыванию. Установлено, что около 4% детей с антенатальной ЦМВИ умрут в утробе матери или вскоре после рождения, среди остальных около 60% будут иметь когнитивные дефекты, нейросенсорную потерю слуха и другие неврологические и прочие проблемы [11–12].

Сегодня установлено также, что нейросенсорная тугоухость является прогрессирующим заболеванием и может формироваться в течение 5–6 лет жизни даже у детей, родившихся с бессимптомной ЦМВИ (это связывают с многолетней репликацией ЦМВ в перилимфе), что требует соответствующей длительности наблюдения ребенка.

При инфицировании в поздние сроки гестации ЦМВИ у новорожденного может проявляться и как генерализованная инфекция, и как поражение отдельных органов с нетяжелыми транзиторными симптомами болезни, например, умеренной гепатомегалией, изолированным снижением количества тромбоцитов или повышенным уровнем аланинаминотрансферазы. Возможна и клинически бессимптомная ЦМВИ с изолированной нейросенсорной тугоухостью.

У 10% всех новорожденных в течение первого месяца жизни возникают инфекционные заболевания в результате в основном семейных контактов, в том числе грудного вскармливания. Экскреция ЦМВ с грудным молоком в течение первых недель после родов бывает низкой, достигает максимума к 4–8 неделям, завершается к 9–12 неделям. Считается, что риск трансмиссии вируса коррелирует с вирусной нагрузкой в молоке, передача максимальна при высокой экскреции. У доношенных детей в результате инфицирования ЦМВ через молоко матери формируется, как правило, субклиническое течение инфекции без остаточных явлений; в клинической картине более вероятно развитие энтероколита и транзиторного холестатического гепатита с минимальным цитолизом. Недоношенные дети (вес

И. Я. Извекова, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Михайленко
Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

При заболеваниях глаз с явно выраженными симптомами проводится осмотр и диагностика на наличие воспалительных процессов. Увеит — диагноз, который ставится при наличии воспаления, которое обнаруживается на любой части сосудистой оболочки:

Основные симптомы увеита проявляются в раздражении и покраснении, ощутимой болезненности, неприятной реакции на свет (светочувствительности), могут наблюдаться пятна перед глазами, слезотечение и потеря четкости зрения. Любой тревожный симптом — непривычное ощущение, это повод обратиться к офтальмологу как можно быстрее.

Этиология и развитие болезни

Заболевание увеит могут вызвать любые микроорганизмы, способные провоцировать воспаление. При этом их роль не первична: они выступают в роли провокаторов. Основные причины: снижение иммунитета на фоне серьезных заболеваний и предрасположенность организма.

Выделяются следующие формы болезни:

На разновидности болезни приходится от 30 до почти 60% воспалительных процессов, с которыми пациенты обращаются к офтальмологу. При запущенных формах и несвоевременном лечении недуг может приводить к частичной или полной потере зрения, что происходит в 25-30% случаев.

Увеальный тракт глаза характеризуется раздельным кровоснабжением переднего и заднего отделов, большой разветвленностью сосудов с довольно медленным кровотоком. Благодаря этим особенностям строения микроорганизмы могут задерживаться в сосудистой оболочке и провоцировать воспаление.

Классификация заболевания

В зависимости от локализации воспаления выделяется несколько форм заболевания:

1. Передний увеит: самая распространенная форма, воспалению подвержены цилиарное тело, радужка. Диагнозы: ирит, иридоциклит, передний циклит.
2. Срединный: сетчатка, хориоидея, ресничное или стекловидное тела. Диагнозы: парс-планит, задний циклит, периферический увеит.
3. Задний увеит: зрительный нерв, сетчатка, хориоидея. Диагнозы: ретинит, хориоидит, хориоретинит, нейроувеит.
4. Генерализованная форма заболевания отмечается при одновременном поражении всех участков сосудистой оболочки.

Глазной увеит может протекать по-разному: наблюдаются гнойный, геммарогический, фибринозно-пластинчатый или серозный характер воспалительного процесса.

Этиология заболевания подразумевает четыре формы: первичный, вторичный, экзогенный и эндогенный увеит.

Клиническое течение болезни определяет, как:

• острый увеит;
• хронический увеит;
• хронический рецидивирующий увеит.

Также выделяется гранулематозный и негранулематозный вид по морфологической картине.

Офтальмолог (взрослый), Офтальмолог (детский)

Приём по адресу:

г. Рязань, ул. Праволыбедская, д. 40

Приём по адресу:

Москва, ул.Шипиловская, д.1

Офтальмолог (взрослый), Офтальмолог (детский), Диспансеризация

Приём по адресу:

г. Москва, ул.Маросейка, д.6-8, стр. 4

Офтальмолог (взрослый), Офтальмолог (детский), Диспансеризация

Приём по адресу:

г. Москва, Проспект Маршала Жукова, д.38 к.1, г. Москва, ул.Маросейка, д.6-8, стр. 4

Офтальмолог (взрослый), Офтальмолог (детский)

Приём по адресу:

г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 8

Приём по адресу:

г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 8

Офтальмолог (взрослый), Офтальмолог (детский), Диспансеризация

Приём по адресу:

г. Москва, Проспект Маршала Жукова, д.38 к.1

Офтальмолог (взрослый), Офтальмолог (детский)

Приём по адресу:

г. Москва, ул.Маросейка, д.6-8, стр. 4

Приём по адресу:

Москва, ул.Шипиловская, д.1

Приём по адресу:

г. Москва, ул. Гамалеи, д.18

Офтальмолог (взрослый), Офтальмолог (детский)

Приём по адресу:

г. Москва, ул.Маросейка, д.6-8, стр. 4

Приём по адресу:

г. Москва, ул.Маросейка, д.6-8, стр. 4

Офтальмолог (взрослый), Офтальмолог (детский)

Приём по адресу:

г. Рязань, ул. Праволыбедская, д. 40

Офтальмолог (взрослый), Офтальмолог (детский)

Приём по адресу:

г. Москва, Проспект Маршала Жукова, д.38 к.1, г. Москва, ул.Маросейка, д.6-8, стр. 4

Основные причины

Частая причина — инфекционное заболевание, при котором возбудитель по сосудам добирается до глаз, провоцируя местный воспалительный процесс. При этом главный фактор — текущая болезнь, ослабившая иммунитет. Например, такое случается при туберкулезе, синуситах, сепсисе, кариесе, сифилисе, вирусных инфекциях и любых других, протекающих в обозначенный момент времени.

• цитомегаловирус;
• грибок;
• вирус Герпеса;
• токсоплазма;
• бледная трепонема;
• микобактерии туберкулеза.

Аллергический увеит глаза может вызвать специфическая аллергическая реакция на препараты, пищу, внешнюю среду или сыворотку (препараты, вакцины).

Системные или синдромные заболевания являются благоприятным фактором для инфицирования и тоже могут провоцировать недуг. Среди таких диагнозов: псориаз, ревматизм, рассеянный склероз, ревматоидный артрит и другие.

Выделяются также посттравматические формы болезни, для которых характерно пережитое поражение: ожог, внедрение инородных тел, механическое повреждение.

Иные патологии, вызывающие хроническое снижение иммунной защиты, также могут способствовать возникновению воспалительных процессов в глазах.

Симптоматика при разных формах

Форма заболевания, его локализация и общее состояние организма определяют течение и симптомы, которые могут совпадать полностью или частично у разных пациентов. Существуют общие критерии, характерные для тех или иных форм.

Острый увеит отличается раздражением слизистой и покраснением глаза. Болезнь сопровождается болевыми ощущениями, повышенной слезоточивостью. Параллельно может сужаться зрачок, развиваться светобоязнь, ухудшаться четкость зрительного восприятия. Внутриглазное давление может повышаться, перикореальная инъекция сопровождается приобретением фиолетового оттенка.

Передний увеит может не иметь явных острых признаков. Его наличие подозревается при жалобах пациента на плавающие перед глазами точки/пятна. При этом глаза могут иметь легкое покраснение. Для хронической формы характерно также бессимптомное течение, недуг выявляется только при целенаправленном профильном обследовании.

• синехии капсулы хрусталика и радужной оболочки (сращение);
• катаракта;
• глаукома;
• кератопатия;
• воспалительные мембраны;
• макулярный отек.

Периферический увеит — одновременное поражение ресничного тела обоих глаз. Редкая и сложная форма заболевания. Отмечаются боли, неприятные ощущения в глазах, возможен отек, как последствие — снижение зрения. У 50% больных наблюдается разжижение стекловидного тела и вместе с этим происходят его передне-боковые отслойки. Также периферический увеит отличается тем, что затрудняет проведение исследования внутренних областей глаза при наступлении ригидности зрачка. Вместе с тем на поздних стадиях заболевания возможна дистрофия глазного дна, эрозия сетчатки, ретиношизис. Мутнеют задние слои хрусталика, может развиться катаракта.

Задний увеит пациенты описывают как мутное зрение, наблюдение пятен перед глазами. Острота зрения заметно снижается. Могут наступить макулярный отек, отслойка сетчатки или окклюзия сосудов, ишемия макулы, оптическая нейропатия.

Ревматоидный увеит (ревматический)— аутоиммунное заболевание, для которого характерно повреждение структур увеального тракта. Наблюдаются боли, светобоязнь, слезотечение, конъюктивиальная инъекция.

Пластический увеит (фибринозно-пластический иридоциклит). Самая тяжелая форма заболевания, при которой образуются синехии краев радужки. Болезнь склонна к прогрессированию, в которое вовлекается хориоидея, может наступить вторичная глаукома, если срастается зрачок.

Детские особенности

Так как заболевание часто возникает на фоне сниженного иммунитета, особое внимание следует уделять детям с хроническими патологиями, чтобы своевременно выявить увеит у детей.

Можно обозначить определенную группу риска, чтобы регулярно обследоваться у офтальмолога. Следует проводить осмотр на выявление увеита у детей со следующими заболеваниями:

• сахарный диабет;
• вегетососудистая дистония;
• печеночная или почечная недостаточность;
• ожирение;
• нарушенный метаболизм.

Мы разработали для Вас специальные годовые программы наблюдения за здоровьем.
Услуги каждого пакета ориентированы на поддержание здоровья и профилактику болезней.

Годовые медицинские программы для детей

Детские годовые программы НИАРМЕДИК созданы для того, чтобы помочь родителям вырастить здорового ребенка! Программы разработаны для детей разного возраста и гарантируют качественную медицинскую помощь без очереди.

Годовые медицинские программы для взрослых

Взрослые годовые программы "С заботой о себе" разработаны для тех, кто ответственно подходит к своему здоровью. Программы включают: консультации терапевта, а также самых востребованных врачей-специалистов.

Программа ведения беременности

Сеть клиник НИАРМЕДИК предлагает будущей маме программу ведения беременности "Жду тебя, малыш!". Программа разработана с учетом передовых международных стандартов здравоохранения.

Диагностика и лечение в НИАРМЕДИК

Чтобы выявить и вылечить увеит, в сети клиник НИАРМЕДИК для начала проводится офтальмологический осмотр визуально и аппаратно. Для диагностирования заболевания и его формы необходим ряд первичных исследований.

• внешняя оценка состояния кожи век, конъюктивы;
• периметрия;
• визометрия;
• оценка реакции зрачков;
• тонометрия (для установления попутной гипертензии или гипотензии).

Дальнейшие обследования направлены на выявления тех или иных особенностей заболевания и локализации. Все исследования назначаются специалистом клиники НИАРМЕДИК, проводятся в установленном порядке и по времени. Дополнительные сведения вы подробно узнаете при посещении клиники и подготовке к индивидуальному обследованию.

1. Биомикроскопия.
2. Офтальмоскопия.
3. Ангиография сосудов сетчатки.
4. Лазерная томография сетчатки.
5. Оптическая когерентная томография макулы и ДЗН.
6. Реоофтальмография.
7. Электроретинография.
8. Витеральная и хориоретинальная биопсия.
9. Парацентез передней камеры.
10. Тесты на антитела.

В зависимости от результатов, могут быть назначены дополнительные обследования у специалистов иного профиля. Например, консультация фтизиатра или невролога, ревматолога, аллерголога-иммунолога. В некоторых случаях необходимо пройти рентгенографию легких, сделать КТ или МРТ, рентген, провести пробы или ряд других исследований для выявления основного заболевания, ослабившего организм, приведшего к болезни глаз.

Лечение увеита назначается специалистом клиники согласно полученным результатом. Чем раньше начата терапия, тем больше шансов сохранить зрение. Особенно важно, как можно раньше обнаруживать и лечить увеит у детей.

Запишитесь на консультацию через наш сайт, позвоните или закажите обратный звонок.