Латинская аббревиатура гепатита а

Вирусы гепатитов поражают прежде всего печень, почему болезнь и получила своё название : hepatitis (лат.) - воспаление печени . Путь передачи обоих вирусов - парентеральный , то есть через кровь и половым путём. Если раньше самой распространённой причиной заражения было переливание крови, то в настоящее время инфицирование чаще всего происходит в группах высокого риска (проститутки, наркоманы).

Какой из гепатитов опаснее - В или С? Ответить можно только по-одесски - оба.

Гепатит В встречается гораздо чаще протекает более остро, но чаще всего заканчивается без осложнений. Последнее мало утешает те 10% больных, у которых болезнь переходит в хроническое течение, а при хроническом гепатите, в свою очередь, в 1 % случаев развивается цирроз и первичный рак печени.

Гепатит С называют "убийцей с мягкими лапами". Протекая не столь остро, как гепатит В, он переходит в хронический процесс в 30-70% случаев. Цирроз печени развивается у 10-30% больных, велик процент первичного рака печени.

Рис.1 Расспространенность гепатита С

Специфического лечения гепатитов не существует, терапия интерфероном (при гепатите С), крайне дорогостояща и недостаточно эффективна.

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С содержит однонитевую РНК и относится к семейству флавивирусов. Электроннооптических изображений вируса гепатита С не существует, это связано с низким содержанием вируса в крови. По понятным причинам не может быть и фотографий, сделанных с помощью светового микроскопа. Вирус идентифицирован и охарактеризован молекулярно-биологическими методами.

Однонитевая РНК вируса содержит около 10.000 нуклеотидов. Идентифицированы три структурных белка: структурный белок нуклеокапсида (белок C), а также - мембранный (белок М) и поверхностный (белок E). Белки обладают сходными антигенными свойствами, поэтому их общим маркером являются иммуноглобулины анти-HCV-core-Ig . Выделены также 5 неструктурных (NS) белков, принимающие участие в репликации вируса.

Диагностика гепатита C

Динамика специфического маркера вирусного гепатита С (суммарного анти-HCV) по стадиям инфекционного процесса

Обнаружение антигена .

Непосредственное обнаружение антигена в крови не представляется возможным. Это обусловлено малым количеством вирусных частиц в сыворотке больного, не превышающим 10 5 /мл, что ниже предела чувствительности иммунологических методов.

Антитела .

В скрининговых исследованиях используют метод ИФА для определения суммарных (IgM+IgG) анти-HCV или анти-HCV класса IgG . В качестве подтверждающих тестов применяют иммуноблот на основе рекомбинантных и синтетических пептидов. Для уточнения стадии заболевания существуют тест-системы для определения анти-HCV класса IgM , а также анти-NS-IgG (антитела к не-структурным белкам) . В типичных случаях анти-HCV появляются в конце инфекционного процесса, т.е. через 4 - 9 мес. после заражения. Однако, в некоторых случаях антитела обнаруживались уже на 2 - 4 неделе после переливания заражённой крови , а в других случаях сероконверсия происходила через год после заражения . В соответствии с тенденцией гепатита С к хронизации - антитела обнаруживаются в течение длительного периода. Учитывая задержку в выработке антител, отрицательный результат исследования на анти-HCV не исключает инфекционности сыворотки. В то же время, все сыворотки, в которых была обнаружена РНК вируса гепатита С, оказались "заразными".

HCV-RNA (определение РНК вируса гепатита С ) .

РНК вируса гепатита С может быть обнаружена в сыворотке крови или в биоптате печени с помощью ПЦР с обратной транскрипцией. Теоретически чувствительность ПЦР позволяет определить одну (!) вирусную частицу в пробе. Существующие в настоящее время тест-системы ПЦР позволяют не только выявлять наличие вируса гепатита С, но и устанавливать его тип, определяя тем самым тактику и прогноз лечения.

Фазы течения заболевания гепатитом С и результаты лабораторного исследования

Острая фаза

Инкубационный период длится в среднем 6 - 8 нед. (от 2 - 4-х недель до 4 -6 месяцев и более). В этот момент регистрируется первый пик повышения печёночных ферментов. Сероконверсия наступает через 15 - 20 нед. (варьирует от 5 до 50 недель) от момента заражения. Анти-HCV класса IgM обнаруживают на 3 - 4 недели раньше, чем анти-HCV класса IgG. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1 - 3 недели после инфицирования.

Критерии острой фазы:

Признаки благоприятного исхода острого гепатита С с выздоровлением

Желтуха является хорошим прогностическим признаком, а длительная циркуляция анти-HCV-IgM (более 2-х мес.) — плохим, свидетельствующим о возможной хронизации процесса.

Соответствует хроническому персистирующему гепатиту при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Может продолжаться многие годы, в среднем 15-20 лет. Важно отметить существенные отличия хронического носительства вирусного гепатита В (ВГВ) и вирусного гепатита С (ВГС). Латентная (скрытая) стадия ГС является предстадией фазы реактивации инфекционного процесса с развитием клинических проявлений хронического гепатита. В то время как хроническое носительство HBsAg (при отсутствии повторного инфицирования), крайне редко предшествует обострению хронического ГВ.

Критерии латентной фазы:

Важнейшим критерием оценки хронического ВГС является динамический контроль за анти-HCV IgM. Они всегда регистрируются в фазу обострении

Критерии перехода в фазу реактивации:

Типичные сочетания маркеров гепатита C и соответствующее клиническое значение (диагноз)

Интерпретация результатов ИФА

Возможно, острый гепатит С

2. Стадия перехода в ХГС (латентную фазу)

2. Латентная фаза ХГС

1. Обострение в латентную фазу ХГС

2. Фаза реактивации

Критерии разграничения фаз заболевания необходимо рассматривать только в совокупности и в динамике, так как близкие результаты разовых исследований могут соответствовать как острой, так и хронической стадии инфекционного процесса. Важное значение имеет предположительный учёт давности болезни.

Вспомогательные методы диагностики и контроля лечения гепатитов.

Печень выполняет в организме многочисленные задачи, она - "рекордсмен" по количеству выполняемых функций. Инфекционные гепатиты, нарушая функции печени, вызывают изменения практически всех лабораторных показателей состояния организма. Некоторые из этих изменений неспецифичны, т. е. возникают и при других заболеваниях. Есть и признаки, характерные именно для вирусных гепатитов (ВГ). Так, возникающее при ВГ массивное повреждение клеток печени - гепатоцитов - влечёт за собой выход в кровь содержащихся в этих клетках ферментов. Содержание аланиламинотрансферазы ( АлАт ) и аспартатаминотрансферазы ( АсАт ) при остром гепатите возрастает в крови в десятки раз, причём преобладает возрастание АлАт - это характерный признак гепатита. Активность аминотрансфераз увеличивается ещё до возникновения желтухи - пожелтения кожных покровов и слизистых, что делает выявление АлАт и АсАт ценным диагностическим признаком. Нарушается также т.н. пигментный обмен - возрастает количество билирубина (именно его избыток, откладываясь в тканях, и даёт желтушность). Следует отметить, что при вирусных гепатитах возрастает, в основном, содержание т.н. прямого билирубина ; это отличает их от других заболеваний печени. В моче ещё в дожелтушном периоде увеличивается количество уробилиногена (которое легко определяется с помощью тест-полосок, что делает этот метод очень ценным для экспресс-диагностики в очагах вирусного гепатита).

При хронических гепатитах ценным методом является цитологическое исследование материала, полученного при биопсии печени. Этот метод позволяет оценить степень и характер повреждения клеток печени

Вирус гепатита В

Вирус гепатита В является ДНК-содержащим вирусом, относится к семейству гепаднавирусов. Его диаметр- 42 nm.

Центральное положение занимает нуклеокапсид или "ядро" - "core". Нуклеокапсид имеет 27 nm в диаметре, в его состав входит т.н. "серцевинный антиген" HBcAg , а также - антиген HBeAg. Нуклеокапсид окружен оболочкой толщиной около 4 nm, белок которой назван "поверхностным" или HBsAg . Широко распространён синоним его названия - "австралийский антиген".

Иногда оболочка вирусной частицы (она же - поверхностный антиген HBsAg ) простирается в виде длинного "цоколя лампы" по одну сторону от нуклеокапсида (НК) . Поверхностный антиген производится в большом избытке, в крови инфицированных людей его нитевидные и сферические частицы обнаруживаются даже в отсутствие нуклеокапсида. Нитевидные частицы имеют различную длину, их средний диаметр 22nm. Нередко можно различить поперечную регулярную их исчерченность, не имеющую спирального характера.

Группа вирусных частиц гепатита B: "целые" вирионы, имеющие оболочку из поверхностного белка (справа) и два "обнажённых" нуклеокапсида (обозначены стрелками). Концентрация возбудителя гепатита В в крови в разгар болезни крайне высока: 1 мл крови содержит 1.000.000.000.000 вирусов .

Под "обычным" (световым) микроскопом вирусные частицы выглядят точками или небольшими гранулами. Они называются "частицами Дейна" - по имени первооткрывателя.

Диагностика гепатита В

основана на обнаружении описанных выше антигенов гепатита, выявлении специфических антител к этим антигенам и идентификации вирусной ДНК.

Динамика специфических маркеров вирусного гепатита В

Обнаружение антигена* .

HBsAg обнаруживается в крови через 2 - 8 недель после заражения и в большинстве случаев через 4 месяца после заражения исчезает из сыворотки. HBeAg появляется в острый период болезни в течение короткого промежутка времени. Его обнаружение при хроническом гепатите или циррозе печени свидетельствует о продолжающемся развитии и размножении вируса.

Антитела** .

Антитела к HBsAg ( Анти-HBs антитела) обычно появляются сыворотке крови после исчезновения HBsAg. Однако, в ряде случаев HBsAg перестает определяться раньше, чем появляются антитела. В этой ситуации необходимо протестировать сыворотку на наличие анти-НВс антител, которые появляются на ранней стадии заболевания. Диагноз острой инфекции может быть окончательно подтвержден при обнаружении анти-НВс антител класса IgM. Это необходимо для дифференциальной диагностики острой инфекции и хронического активного гепатита, сопровождающегося персистенцией вируса. Обнаружение анти-НВе антител является показателем наличия НВеAg.

HBV-ДНК (ДНК вируса гепатита В) *** :

Определение ДНК в сыворотке или ткани рекомендуется в тех случаях, когда нужно подтвердить наличие остаточного инфекционного процесса. Это бывает важно у больных, положительных по HBsAg, но отрицательных по НВеAg при наличии анти-НВс антител. Такие больные, вопреки существовавшему до недавнего времени мнению - представляют инфекционную угрозу, т.е. заразны.

Вирусный гепатит A

Актуальность инфекции.

Летом 2017 г. стало известно о резком росте заболеваемости острым вирусным гепатитом А в России (данные Роспотребнадзора). Ранее ведомство предупреждало о вспышке этой болезни в Европе. Число заразившихся этим вирусом в России выросло за 5 месяцев 2017 года в два раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. В Республике Мордовия заболеваемость также выросла.

По словам представителей ведомства, распространению вируса гепатита А способствует недостаток обеспечения населения качественной питьевой водой. В Роспотребнадзоре считают, что сдержать распространение вируса А может вакцинация, однако она не проводится в рамках Национального календаря прививок. Регионы за счет собственных средств прививают в основном детей дошкольного и школьного возраста, а также взрослых из групп риска: сотрудников общепита, жилищно-коммунального хозяйства.

Что такое вирусный гепатит А?

Вирусный гепатит A (ВГА, инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) – антропонозная вирусная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой.

Возбудитель вирусного гепатита А - РНК-геномный вирус семейства Пикорнавирусов. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные энтеровирусы. Может сохраняться во внешней среде в течение нескольких месяцев при 4°С, несколько лет при 20°С, в течение нескольких недель при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. При ультрафиолетовом облучении возбудитель погибает через 60 с. Устойчивость вируса во внешней среде, при температуре: от 20 до 22°С – 3-4 недели; от 4 до 6°С – 3-4 месяца; до 60°С – до 12 часов; 100°С – до 5 минут.

Кто является источником инфекции? Как можно заразиться ВГА?

Вирусный гепатит A – антропоноз, источник возбудителя инфекции – человек. Вирус выделяют больные с различными формами заболевания, в том числе наиболее частыми (особенно у детей): безжелтушной и стертой, которые обычно не диагностируют, соответственно, заболевших этими формами не госпитализируют, они ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. У больных желтушной формой вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов. С появлением желтухи в большинстве случаев заразность больных значительно уменьшается. Именно эта особенность – наиболее активное выделение вируса из организма больного в инкубационном периоде в сочетании с высокой устойчивостью вируса в окружающей среде – обусловливает широкое его распространение. Вирус гепатита А обладает высокой инфекционностью, для заражения достаточно всего нескольких вирусных частиц.

Какие пути передачи вирусного гепатита А?

Вирус выделяется с экскрементами больного человека и попадает в окружающую среду. При нарушении правил санитарии и гигиены вирусы гепатита А могут оказаться где угодно – в питьевой воде, на овощах и фруктах из супермаркета или рынка, на всевозможной выпечке и хлебобулочных изделиях, которые продаются в киосках и предназначены для потребления прямо на улице (хот-доги, пирожки, шаурма). Наконец, вирус можно принести с собой из общественного транспорта даже после непродолжительного контакта с сиденьями и поручнями – в этом случае плохо вымытые руки могут стать причиной заражения всей семьи.

В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т.д.

Могут ли возникнуть крупные вспышки?

Крупные вспышки вирусного гепатита A связаны с фекальным загрязнением водоемов (источников водоснабжения) или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть.

Опасен ли вирусный гепатит А беременным женщинам?

ВГА у беременных протекает так же, как у других групп населения. Вирус не проходит через плаценту и его нет в грудном молоке, поэтому если женщина во время беременности заболеет вирусным гепатитом A, ребенку не угрожает развитие врожденного гепатита и она может кормить новорожденного грудью, соблюдая правила личной гигиены.

Кто чаще болеет вирусным гепатитом А?

Восприимчивость людей к вирусу гепатита А всеобщая. Дети первого года жизни относительно редко заболевают вирусным гепатитом A, так как у многих из них есть материнские антитела. Раньше вирусный гепатит A считали преимущественно детской инфекцией, в прежние годы в России около 80% заболевших составляли дети дошкольного и школьного возраста. В настоящее время, после значительного снижения заболеваемости вирусным гепатитом А в конце прошлого века, повлекшего за собой уменьшение иммунной прослойки среди населения, изменился возрастной состав больных, увеличилась доля лиц молодого и зрелого возраста, а удельный вес детей, напротив, уменьшился. Среди детей болеют преимущественно школьники, среди взрослых – военнослужащие, студенты, пациенты закрытых учреждений (психиатрические больницы, специализированные интернаты и т.д.). Иммунитет после перенесенного вирусного гепатита А прочный и длительный, практически пожизненный.

Какова распространенность вирусного гепатита А?

Вирусный гепатит А – одно из самых распространенных заболеваний человека, встречаемых повсеместно. В мире ежегодно регистрируют около 1,4 млн случаев вирусного гепатита A. В разных странах показатель заболеваемости имеет существенные отличия в зависимости, прежде всего, от санитарно-гигиенических условий жизни населения. Так, в развивающихся странах Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки он составляет 500 – 1000 на 100 тыс. населения, а в высокоразвитых странах Западной Европы, США – менее 10 на 100 тыс. Несмотря на общую благоприятную тенденцию к снижению распространения вирусного гепатита A в России, остаются регионы с очень высокой заболеваемостью, что обусловлено, прежде всего, недостатками в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. При оценке широты распространенности вирусного гепатита А следует учитывать, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходится 5 и более случаев без желтухи, которые обычно не выявляют и, соответственно, не регистрируют.

Какова сезонность вирусного гепатита А?

Характерные эпидемиологические особенности вирусного гепатита A – летне-осенняя сезонность и периодичность. Подъем заболеваемости регистрируют обычно каждые 5 – 10 лет. Впрочем, возникающие в любое время года вспышки вирусного гепатита A (преимущественно водные, отчасти пищевые) могут вносить соответствующие коррективы.

Каковы меры профилактики вирусного гепатита А?

Меры профилактики есть специфические и неспецифические. Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами. В России зарегистрированы несколько как отечественных, так и зарубежных вакцин, которые предназначены для иммунизации как взрослых, так и детей. В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатита A включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат люди, проживающие в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом A, а также люди, подверженные профессиональному риску заражения (обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети). Кроме того, вакцинируются выезжающие в неблагополучные страны (регионы), где регистрируется вспышечная заболеваемость гепатитом A, а также контактные лица в очагах гепатита A.

Вакцинация против вирусного гепатита А показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным носителям HBsAg, больным хроническими вирусными гепатитами В и С). Вакцинируют и воинские коллективы, дислоцированные в полевых условиях.

Прививка от гепатита А формирует иммунитет, который защищает человека от заболевания на протяжении 6 – 10 лет.

Неспецифическая профилактика вирусного гепатита А, как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Ранняя диагностика вирусного гепатита A и изоляция заболевших еще до появления у них желтухи может предотвратить заражение окружающих.

Избежать заражения можно благодаря частому и тщательному мытью рук с мылом. Все продукты, которые потребляют в сыром виде (фрукты, ягоды, зелень, некоторые виды овощей) следует тщательно мыть перед употреблением в пищу. Воду из-под крана (особенно в регионах, эндемичных по гепатиту А) можно пить только после кипячения. Воду из открытых источников пить не рекомендуется. Помните, что вирус погибает при температуре кипячения (100 градусов) только через 5 минут.

Люди, контактировавшие с больными вирусным гепатитом А, должны находиться под наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, определение размеров печени и селезенки, осмотр кожи и слизистых оболочек и т.д.). Наличие у контактировавших с источником инфекции лихорадки, диспепсических явлений, потемнения мочи служит основанием для проведения лабораторных исследований с определением активности аланинаминотрансферазы. По решению врача-эпидемиолога в зависимости от конкретной ситуации в очаге вирусного гепатита A может быть назначено также обследование контактных, не имеющих каких-либо явных признаков заболевания, в целях выявления безжелтушного, стертого и инаппарантного вариантов вирусного гепатита А.

Симптомы вирусного гепатита А

Вирусный гепатит А является острым вирусным заболеванием с различной выраженностью симптомов. Иногда симптомы болезни проявляются очень слабо и некоторые люди переболевают гепатитом А считая, что болели банальным ОРВИ. После проникновения вирусов в желудочно-кишечный тракт они с током крови попадают в печень, где начинают поражать ее клетки. Обычно от заражения вирусом гепатита А до появления первых симптомов проходит 2 – 4 недели – это так называемый инкубационный период, когда человек уже болен, но болезнь не имеет никаких проявлений.

Первые симптомы гепатита А (преджелтушный период) напоминают симптомы гриппа или сильной простуды. Для этого этапа болезни характерны высокая (повышение до 38º С и выше) температура тела, ощущение разбитости, ломота в суставах и боли в мышцах, головная боль и слабость. Нередко к этим симптомам присоединяются боль при глотании и першение в горле, что еще более повышает шансы на постановку неверного диагноза – обычно на этом этапе при подобных симптомах у больного диагностируют ОРВИ или грипп.

Примерно через 3 – 7 дней после возникновения первых признаков болезни 3 появляются характерные симптомы желтухи, которые позволяют заподозрить ВГА: желтый цвет кожи и склер, значительное потемнение мочи и одновременно обесцвечивание кала. Часто больных беспокоит кожный зуд – следствие накопления в коже билирубина. Параллельно отмечаются нарушения со стороны системы пищеварения – снижение аппетита, тошнота, метеоризм, запор или понос. Эта стадия заболевания называется желтушным периодом.

В этом периоде наличие болезни подтверждается при помощи ряда анализов крови. В результатах биохимического анализа выявляется значительное повышение уровня билирубина и активности печеночных ферментов (аминотрансфераз), серологический анализ крови обнаруживает наличие специфических антител к вирусу гепатита А – иммунного глобулина M (маркер гепатита А).

Продолжительность желтушного периода гепатита А составляет 10 – 15 дней, после чего выраженность симптомов желтухи начинает уменьшаться. Этап выздоровления может продолжаться от 3 до 6 месяцев; из симптомов болезни в этот период может сохраняться общая слабость.

Обычно у большинства больных гепатитом А болезнь протекает в легкой или средне-тяжелой форме. Тяжелая форма заболевания развивается довольно редко, примерно у 1% больных.

Лабораторная диагностика вирусного гепатита А

Лабораторные исследования приобретают особое значение для установления этиологии гепатита и оценки его тяжести. При анализе крови необходимо учитывать наличие лейкопении, относительного лимфоцитоза и замедление СОЭ.

Интенсивность желтухи устанавливают на основании определения уровня билирубина в крови (особенно его связанной фракции). Активность аминотрансфераз – аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы увеличивается в десятки/сотни раз, и степень её повышения свидетельствует об интенсивности цитолиза гепатоцитов. Нарушения белково-синтетической функции печени отражают изменения показателей коллоидных проб (снижение сулемовой и повышение тимоловой проб), снижение уровня альбуминов и преальбуминов в крови, а также уменьшение показателей протромбинового индекса.

Возможно выделение вируса вирусного гепатита А из фекалий, однако в широкой медицинской практике вирусологические исследования не применяют. Для верификации диагноза используют серологические реакции, выявляющие нарастание специфических IgM в желтушный период и нарастание титров IgG к периоду реконвалесценции. Наиболее достоверный метод диагностики – обнаружение в крови РНК вируса.

Как лечить вирусный гепатит А?

Пациентов с гепатитом А необходимо госпитализировать в инфекционную больницу. Диагностикой и лечением вирусного гепатита А должен заниматься взрослый или детский инфекционист. Помещение в стационар позволит изолировать больного, который является источником вирусов, от здоровых людей, провести полноценное обследование и необходимое лечение, а также создать пациенту все условия для соблюдения лечебного режима (постельный режим на период выраженного интоксикационного синдрома, отсутствие стрессов и физических нагрузок).

У подавляющего большинства пациентов гепатит А проходит самостоятельно и завершается полным выздоровлением больного. Основой лечения являются соблюдение режима, симптоматическая терапия и обязательная диета, оказывающая щадящее воздействие на печень и желудочно-кишечный тракт (стол № 5 по Певзнеру). Из рациона исключают тугоплавкие жиры, трудно усвояемые сорта мяса (баранина, свинина, мясо водоплавающей птицы), жареные блюда, консервы, маринады, лук, чеснок и пряности. Категорически запрещено употребление алкоголя. Рекомендована молочно-растительная пища. Дополнительно в пищевые продукты добавляют витамины групп С и В.

Противовирусные препараты для лечения гепатита А не используются. В связи с отсутствием средств этиотропной терапии проводят патогенетическое лечение. Для снятия интоксикации в зависимости от её степени применяют обильное питье или инфузионные растворы (преимущественно внутривенное введение растворов, связывающих и выводящих токсины), а также гепатопротекторы (препараты, указывающие защитное и восстанавливающее влияние на клетки печени) и витамины. Для ежедневного очищения кишечника и подавления анаэробной флоры рекомендовано назначать производные лактулозы, дозы которых подбирают индивидуально. Для купирования холестатического компонента применяют спазмолитики и производные урсодезоксихолевой кислоты.

После завершения заболевания больной подлежит диспансерному наблюдению в течение 3 – 6 мес.

Зав. кафедрой инфекционных болезней

гл. внештатный специалист МЗ РМ

по инфекционным болезням, д.м.н. профессор Павелкина В.Ф.

Основные факты

• Гепатит А — это вирусное заболевание печени, течение которого может быть разным, от легкого до тяжелого.
• Передача вируса гепатита А (ВГА) происходит в результате приема зараженных пищевых продуктов или воды или при непосредственном контакте с инфицированным лицом.
• Почти у всех пациентов с гепатитом А достигается полное излечение и формируется пожизненный иммунитет. Однако в очень редких случаях заражение вирусом гепатита А может приводить к фульминантному гепатиту с летальным исходом.
• По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита А умерло приблизительно 7 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).
• Риск заражения гепатитом А связан с отсутствием безопасной воды, а также с плохой санитарией и несоблюдением правил гигиены (например, гигиены рук).
• В странах с низким риском заражения гепатитом А через пищевые продукты и воду вспышки инфекции отмечаются у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), и лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).
• Эпидемии могут быть продолжительными и наносить значительный экономический ущерб.
• Для профилактики гепатита А имеется безопасная и эффективная вакцина.
• Самыми эффективными средствами борьбы с этой болезнью являются безопасное водоснабжение, безопасные пищевые продукты, улучшение санитарии, мытье рук и вакцина против гепатита А. Представители групп высокого риска, например лица, совершающие поездки в страны с высокой распространенностью инфекции, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и потребители инъекционных наркотиков могут пройти вакцинацию.

Гепатит А — заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространяется главным образом при потреблении неинфицированным (и невакцинированным) лицом продуктов питания или воды, загрязненных фекалиями зараженного человека. Это заболевание тесно ассоциируется с зараженной водой или продуктами питания, плохой санитарией, несоблюдением правил личной гигиены и анально-оральным сексом.

В отличие от гепатитов B и C , гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени и редко приводит к летальному исходу, но может вызывать тяжелые симптомы и фульминантный гепатит (острую печеночную недостаточность), который часто является смертельным. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. всего в мире от гепатита А умерло 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).

Во всем мире гепатит А возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин пищевой инфекции. Эпидемии, связанные с загрязненной пищей или водой, могут иметь взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 г., от которой пострадало порядка 300 000 человек 1 . Они также могут быть продолжительными, затрагивая отдельные местные сообщества в течение нескольких месяцев в результате передачи инфекции от человека к человеку. Вирус гепатита А выживает в окружающей среде и может оставаться жизнеспособным даже несмотря на воздействие различных способов обработки пищевых продуктов, обычно используемых для инактивации бактериальных патогенов и/или борьбы с ними.

Это заболевание может иметь серьезные социально-экономические последствия для населения. Лицам, которые выздоравливают после болезни, могут потребоваться недели или месяцы для возвращения к работе, учебе или повседневной жизни. Значительный ущерб может быть нанесен предприятиям общественного питания, которые в представлении населения могли стать причиной эпидемии, и производительности труда на местном уровне в целом.

Эпидемиологическая ситуация

Районы географического распространения можно подразделить на территории с высоким, средним или низким уровнем инфицирования гепатитом А. Однако заражение не означает болезнь, поскольку инфицированные дети младшего возраста не испытывают никаких выраженных симптомов.

В странах с низким и средним уровнем дохода, в которых санитарные условия и санитарно-гигиенические нормы не отвечают надлежащим требованиям, инфекция широко распространена и большинство детей (90%) заражается вирусом гепатита А в возрасте до 10 лет, чаще всего без симпт Районы с высоким уровнем инфицирования омов2. Эпидемии — нетипичное явление, потому что дети более старшего возраста и взрослые, как правило, обладают иммунитетом. В этих районах показатели заболеваемости с клиническими симптомами находятся на низком уровне, а вспышки заболевания являются редкостью.

В странах с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями показатели инфицирования являются низкими. Заболевание может возникать среди подростков и взрослых из групп высокого риска, таких как потребители инъекционных наркотиков, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, выезжающие в районы с высокой эндемичностью, а также среди изолированных групп населения, таких как закрытые религиозные общины. В Соединенных Штатах Америки большие вспышки заболеваний были зарегистрированы среди бездомных.

В странах со средним уровнем дохода и районах с различными санитарно-гигиенические условиями многие лица не подвергаются заражению в раннем детстве и достигают взрослого возраста без иммунитета. Таким образом, улучшение экономических и санитарно-гигиенических условий иногда приводит к увеличению числа взрослых лиц, которые никогда не были инфицированы и не обладают иммунитетом. Тем самым в таких районах повышенная восприимчивость в старших возрастных группах может приводить к более высокому уровню заболеваемости и крупным вспышкам заболевания.

Вирус гепатита А передается главным образом фекально-оральным путем; то есть при употреблении неинфицированным лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями зараженного лица. В семьях это случается через грязные руки при приготовлении пищи для членов семьи инфицированным лицом. Вспышки инфекции, передающейся через воду, случаются не часто и обычно связаны с загрязнением воды канализационными стоками или неадекватной очисткой воды.

Вирус также может передаваться при тесном физическом контакте (например, при анально-оральном сексе) с инфицированным лицом, при этом бытовые контакты не способствуют распространению вируса.

Симптомы

Инкубационный период гепатита А обычно составляет 14–18 дней.

Симптомы гепатита А могут быть различны — от легких до тяжелых — и могут включать в себя лихорадочное состояние, недомогание, потерю аппетита, диарею, тошноту, ощущения дискомфорта в области брюшной полости, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и белков глаз). Не у всех инфицированных лиц будут проявляться все симптомы.

Риск развития симптоматической формы инфекции в результате инфицирования ВГА напрямую связан с возрастом. Тяжесть заболевания и смертность увеличиваются в более старших возрастных группах. У детей в возрасте до 6 лет инфекция обычно носит бессимптомный характер, и только у 10% развивается желтуха. У других детей и взрослых инфекция обычно протекает с появлением клинических симптомов, желтуха наблюдается в более чем 70% случаев. Гепатит А иногда рецидивирует. Сразу после перенесенной болезни пациент заболевает вновь и переносит еще один острый эпизод. Тем не менее за этим следует выздоровление.

Кто подвержен риску?

Вирусом гепатита А могут заразиться лица, которые не прошли вакцинацию или ранее не были инфицированы ВГА. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью), большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит в раннем детстве. Факторы риска включают в себя:

• плохую санитарию;
• отсутствие безопасного водоснабжения;
• проживание в семье с инфицированным лицом;
• сексуальное партнерство с лицом, инфицированным острым гепатитом А
• рекреационное использование психоактивных веществ;
• сексуальные контакты между мужчинами;
• поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации.

Диагностика

Случаи гепатита А клинически не отличаются от других видов острого вирусного гепатита. Конкретный диагноз ставится путем выявления в крови антител иммуноглобулина G (IgM), специфичных для ВГА. Дополнительные исследования включают в себя полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита А и могут потребовать привлечения специализированных лабораторий.

Лечение

Специального лечения гепатита А не существует. Восстановление после симптомов инфекции может быть медленным и занимать несколько недель или месяцев. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты не показаны.

При отсутствии острой печеночной недостаточности госпитализация не требуется. Лечение направлено на поддержание комфорта и надлежащего баланса питания, включая восполнение потерь жидкости, вызываемых рвотой и диареей.

Профилактика

Наиболее эффективные средства борьбы с гепатитом А — это улучшение санитарии, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией.

Распространение гепатита А можно снизить при помощи следующих мер:

• обеспечение достаточного снабжения безопасной питьевой водой;
• надлежащее удаление сточных вод внутри населенных пунктов; и
• соблюдение правил личной гигиены, таких как регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

На международном рынке имеются несколько инактивированных инъекционных вакцин против гепатита А. Все они похожи друг на друга в плане эффективности и набора побочных эффектов. Ни одна вакцина не была лицензирована для детей возраста младше одного года. В Китае также применяется живая оральная вакцина.

Почти 100% населения вырабатывает защитный уровень антител в течение одного месяца после одной дозы вакцины. Даже после контакта с вирусом одна доза вакцины, введенная в течение двух недель после контакта, вызывает защитное действие. Тем не менее производители рекомендуют две дозы для обеспечения долгосрочной защиты в течение 5–8 лет после вакцинации.

На данный момент миллионы лиц во всем мире были вакцинированы инактивированной инъекционной вакциной против гепатита А без серьезных нежелательных явлений. Вакцина может вводиться в рамках плановых программ иммунизации детей, а также с другими вакцинами, рекомендуемыми при поездках.

Вакцинация населения

Вакцинация против гепатита А должна быть частью комплексного плана по профилактике вирусного гепатита и борьбе с ним. При планировании крупномасштабных программ вакцинации следует проводить тщательную оценку экономической эффективности и рассматривать альтернативные или дополнительные меры профилактики, такие как улучшение санитарии, а также санитарное просвещение в целях более эффективного соблюдения правил гигиены.

Вопрос о целесообразности включения вакцины в программу плановой вакцинации детей зависит от местных условий. Следует учитывать долю восприимчивых к инфекции людей в популяции и уровень воздействия вируса. В целом всеобщая вакцинация детей наиболее целесообразна в странах со средним уровнем эндемичности. Страны с низкой эндемичностью могут рассмотреть возможность вакцинации отдельных групп высокого риска среди взрослого населения. В странах с высокой эндемичностью использование вакцины ограничено, поскольку большинство взрослых обладает естественным иммунитетом.

По состоянию на май 2019 г. 34 страны использовали или планировали внедрить вакцину против гепатита А в рамках плановой вакцинации детей из определенных групп риска.

В то время как во многих странах используется двухдозовый курс иммунизации инактивированной вакциной против гепатита А, другие страны могут рассмотреть возможность включения в свои графики вакцинации одну дозу такой вакцины. Кроме того, в некоторых странах вакцинация рекомендуется лицам, подверженным высокому риску заболевания гепатитом А, в том числе:

• потребителям рекреационных наркотиков;
• лицам, отправляющимся в страны, в которых вирус эндемичен;
• мужчинам, имеющим половые отношения с мужчинами; и
• пациентам с хроническими заболеваниями печени (по причине повышенного риска серьезных осложнений при заражении гепатитом А).

В отношении иммунизации в целях реагирования на вспышки рекомендации по вакцинации против гепатита А также должны составляться с учетом местных особенностей. Необходимо также провести оценку практической осуществимости быстрого проведения широкомасштабной кампании иммунизации.

Кампании по вакцинации для борьбы со вспышками в компактно проживающих группах являются наиболее эффективными в небольших группах населения на ранних стадиях вспышек при достижении высокого охвата нескольких возрастных групп. Работа по вакцинации должна сопровождаться санитарным просвещением в целях улучшения санитарии, соблюдения правил гигиены и повышения безопасности пищевых продуктов.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами организует ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

• An epidemic of hepatitis A attributable to the ingestion of raw clams in Shanghai, China.
  Halliday ML1, Kang LY, Zhou TK, Hu MD, Pan QC, Fu TY, Huang YS, Hu SL. J Infect Dis. 1991 Nov;164(5):852-9.
• Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005.
  Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005. Vaccine 28 (2010) 6653–6657.