Лактобактерии и бифидобактерии при вирусах

Рассматриваются механизмы действия пробиотиков и бактериальных иммуномодуляторов. Для профилактики повторных респираторных инфекций целесообразно выбирать пробиотики, обладающие выраженным иммуномодулирующим действием.

The mechanisms of action of probiotics and bacterial immunomodulators are considered. For the prevention of repeated respiratory infections it is advisable to choose probiotics have pronounced immunomodulatory action.

В структуре заболеваемости респираторные инфекции (РИ) занимают одно из ведущих мест по числу дней нетрудоспособности и затратам. Так, в США ежегодно на больных с РИ тратится до 40 млрд долларов [1].

Нередко РИ являются отправной точкой начала хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта, могут явиться триггером как дебюта, так и обострений бронхиальной астмы. При длительном персистировании РИ может развиться дисбаланс иммунитета слизистых оболочек, что приводит к дальнейшему развитию воспалительных процессов уже на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и урогенитального тракта. В свете этих данных проблема оптимизации профилактики РИ продолжает оставаться актуальной. Для профилактики РИ важным является комплексный подход, включающий мероприятия, направленные на санацию очагов инфекций, ликвидацию дисбиоза и иммунного дисбаланса [2–5].

Следует отметить, что в настоящее время лидирующим этиологическим фактором является бактериально-вирусно-грибковые ассоциации, особенно у пациентов с частыми и длительными инфекциями. Среди вирусов наиболее часто встречаются респираторно-синцитиальный вирус (РС), риновирус, вирусы семейства Herpesviridae (вирус герпеса 6-го типа, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус). Из бактерий наиболее часто встречаются Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumonia и Сhlamydophila pneumoniae. Из представителей грибковой флоры наиболее часто встречаются дрожжеподобные грибы рода Candida [2–5]. При этом наблюдается изменение состава кишечной микробиоты. Так, было показано, что у часто и длительно болеющих детей дошкольного возраста изменения микрофлоры кишечника встречается в 98,15% случаев [3]. Как правило, на фоне сниженного количества лакто- и бифидобактерий отмечается избыточный рост условно-патогенной микробиоты: Escherichia coli со слабо выраженными ферментативными свойствами, гемолизирующей Escherichia coli, Staphylococcus aureus и др. [3, 4].

В этой связи все больше внимания уделяется коррекции дисбиотических процессов на слизистых оболочках.

За последние десятилетия было установлено, что пробиотики, содержащие бифидо- и лактобактерии, оказались эффективными не только при лечении синдрома раздраженного кишечника, аллергопатологии, но также и для профилактики РИ.

В последние годы было показано, что при включении в состав рациона людей разных возрастов йогуртов, содержащих пробиотические культуры (бифидо- и лактобактерии), отмечается уменьшение количества и длительности эпизодов РИ, что дало основание для изучения возможностей использования пробиотиков для профилактики данных инфекций [7]. В этой связи достаточно интересными являются данные, посвященные антивирусному действию лактобактерий.

Экспериментальные и клинические исследования, посвященные этому вопросу, подробно изложены в недавней обзорной работе [8]. Антивирусные эффекты лактобактерий могут реализовываться различными путями. Так, установлено, что лактобактерии могут непосредственно связываться с вирусом и препятствовать его прикреплению к слизистой оболочке. Лактобактерии могут конкурентно связываться с паттерн-распознающими рецепторами иммунокомпетентных клеток и тем самым блокировать инициацию иммунного ответа. Лактобактерии, входящие в состав пробиотических препаратов, способствуют регенерации слизистых: интестинальный муцин может подавлять размножение вирусов. Антивирусное действие лактобактерий может быть также связано с их способностью к продукции антимикробных пептидов, дегидрогеназ, NO. Кроме того, показана их способность к модулированию функций клеток эпителия, дендритных клеток, СД4 + и СД8 + лимфоцитов, NK-лимфоцитов. Лактобактерии стимулируют синтез секреторных иммуноглобулинов, способствующих нейтрализации вирусов.

Исследования, посвященные профилактическим эффектам пробиотиков в отношении РС-инфекций, проводились у детей, лиц среднего возраста и пожилых. Исследовались как монопрепараты, содержащие различные виды и штаммы лактобактерий, так и комбинированные, содержащие как лакто-, так и бифидобактерии.

Большинство исследований касалось только количества и тяжести эпизодов РС, и лишь некоторые содержали информацию о динамике вирусной нагрузки. Анализируя результаты всех проведенных исследований, можно отметить, что пробиотические препараты оказывают действие в основном на тяжесть и длительность респираторных эпизодов, но не влияют на их количество. Так, из 33 рассмотренных результатов клинических исследований, в 28 был продемонстрирован положительный эффект применения пробиотиков, в 5 исследованиях положительного эффекта получено не было [8]. Вместе с тем недавно были получены интересные результаты по влиянию лактобактерий на эффективность вакцинации против гриппа. Например, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 42 здоровых взрослых, было установлено, что прием Lactobacillus GG в течение 28 дней после вакцинации способствовал появлению более высокого титра защитных антител по сравнению с группой, получавшей только противогриппозную вакцину [9]. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях [10–13].

Анализируя возможные причины эффективности пробиотических препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии, можно предположить, что они связаны с восполнением иммунных функций нормальной микробиоты, дефицит которой наблюдается все чаще в современных условиях жизни, особенно в индустриально развитых областях [4, 5]. Большинство пробиотиков содержат бифидо- и лактобактерии, которые являются частью микробиоты человека, и их использование расценивается в целом как безопасное [14]. Вместе с тем у пациентов с системными инфекциями, тяжелыми иммунодефицитными состояниями применение пробиотиков может приводить к отрицательным эффектам: септицемии, антибиотикорезистентности, токсическим эффектам, что следует учитывать при принятии решения о назначении пробиотических препаратов [15, 16].

Наряду с коррекцией дисбиотических нарушений в лечении пациентов с частыми РИ используются различные иммуномодуляторы. Среди большого количества иммуномодулирующих препаратов, представленных на фармрынке, наиболее популярными в последние годы являются иммуномодуляторы бактериального происхождения.

Бактериальные иммуномодуляторы (БИ) — препараты, содержащие фрагменты бактерий-патогенов. Использование БИ для стимуляции иммунитета у пациентов с частыми длительными и вялотекущими обострениями хронических воспалительных процессов известно с античных времен. Применение БИ получило новый виток с середины ХХ века, когда было начато создание пероральных форм бактериальных лизатов, фрагментов клеточных стенок и рибосом бактерий [17].

Лекарственная форма для приема внутрь является привлекательной для использования, т. к. воздействие на слизистую оболочку позволяет вызвать иммуногенный эффект без выраженных побочных токсических реакций. Это достигается благодаря особенности мукозального иммунитета — феномену иммунологической толерантности [18].

Классическим примером перорального БИ является Бронхо-Ваксом. Бронхо-Ваксом — препарат, содержащий бактериальные лизаты Haemophilus influenza, Klebsiella ozaenae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Все эти бактерии являются наиболее частыми патогенами респираторного тракта.

Основой механизма действия Бронхо-Ваксома является его влияние на иммунитет слизистых оболочек. Бронхо-Ваксом усиливает синтез секреторных иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, оказывает балансирующее влияние на клеточный иммунитет, усиливает продукцию дефензинов [19–21].

За последние 30 лет было проведено большое количество клинических испытаний этого БИ как у детей, так и у взрослых. В большинстве работ был исследован и продемонстрирован положительный эффект данного иммуномодулятора у детей с рецидивирующими РИ, пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Основным клиническим эффектом Бронхо-Ваксома являлось уменьшение количества обострений и более легкое их течение, снижение потребности в антибиотиках [19–22].

В то же время существуют исследования, в которых профилактическое и лечебное действие Бронхо-Ваксома существенно не проявилось [23]. Не было отмечено и адъювантного эффекта Бронхо-Ваксома в отношении специфического иммунного ответа на вакцинацию против гриппа, хотя в целом в исследуемой группе отмечалось снижение эпизодов РИ, не связанных с этим вирусом [19]. Возможно, такой результат обусловлен наличием воспалительных процессов на слизистой оболочке ЖКТ. По-видимому, при воздействии Бронхо-Ваксома непосредственно на слизистую оболочку ЖКТ при наличии воспалительного процесса положительное влияние иммуномодулятора снижалось из-за невозможности инициировать адекватный иммунный ответ. Вероятно и то, что и нежелательные лекарственные реакции Бронхо-Ваксома (абдоминальные боли, нарушение стула) также могут быть связаны с дефицитом нормальной микробиоты и избыточным ростом условно-патогенной микрофлоры. Поэтому для оптимизации результатов профилактического использования Бронхо-Ваксома целесообразно проводить мероприятия для нормализации микробиоты слизистой оболочки ЖКТ. Как было отмечено выше, у пациентов с частыми и длительными РИ в подавляющем большинстве случаев отмечается снижение количества лакто- и бифидобактерий на слизистых ЖКТ [4, 5]. Учитывая эти данные, целесообразно использование комбинированных пробиотиков, содержащих и лакто-, и бифидобактерии.

Учитывая влияние лактобактерий на вирусную инфекцию, целесо­образно выбирать пробиотики, содержащие несколько штаммов лактобактерий. Примером такого пробиотика может служить Риофлора Иммуно Нео, который содержит 5 штаммов лактобактерий. Было показано, что Риофлора Иммуно Нео способствует снижению эпизодов РИ, что сопровождается увеличением уровня интерферона, регуляторного цитокина ИЛ-10 и сывороточного IgA.

Таким образом, профилактика РИ, особенно у пациентов с частыми и длительными эпизодами, является комплексным поэтапным процессом, включающим как тщательную санацию очагов инфекции, так и мероприятия по восстановлению нормальной микробиоты, применение вакцин и/или иммуномодуляторов. Мероприятия, направленные на восстановление нормальной микробиоты на слизистых оболочках и, в первую очередь, в ЖКТ, необходимы для оптимизации иммунокоррегирующей терапии, особенно в тех случаях, когда используются иммуномодуляторы для перорального применения.

Литература

Н. В. Хорошилова, кандидат медицинских наук

ИПК ФМБА РФ, Москва

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это группа острозаразных вирусных болезней, которые относятся к самым распространенным заболеваниям в мире. Ежегодно регистрируется более 1 млрд. больных ОРВИ, из них более 30 млн. в нашей стране. На ОРВИ и грипп приходится 95% всех инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей,а наиболее заразным и опасным из всех ОРВИ является грипп.

70% заболеваний ОРВИ и гриппом приходится на детей, так как у них способность противостоять инфекциям слабее, чем у взрослых. ОРВИ и грипп нередко становятся причиной развития тяжелых форм и неблагоприятных исходов, особенно у детей первого года жизни. Наиболее опасен вирус гриппа для беременных женщин и детей раннего возраста. Статистика говорит о повышенном риске генетических нарушений у плода и развития различных дисфункций и патологий (в том числе таких как шизофрения) у ребенка, мать которого в период беременности перенесла грипп. Дело в том, что вирус гриппа, как и все вирусы - внутриклеточный облигатный паразит. Но от других внутриклеточных паразитов (например, гонококков, хламидий, риккетсий, некоторых видов грибов и простейших) его отличает особая природа паразитизма - паразитизм на генетическом уровне. Чтобы вызвать заболевание, вирус сначала должен проникнуть в организм и вступить в контакт с чувствительными клетками. Размножаться он может только после того как попадет в такую клетку, перестраивая генетическую программу и используя ресурсы этой клетки для сборки новых вирусных частиц. Поэтому, в основе клинических проявлений болезни лежит повреждение или модификация восприимчивых клеток и тканей вследствие репликации вируса и действия защитных механизмов организма хозяина, например, уничтожения поврежденных или модифицированных вирусом клеток.

Защищаться от гриппа можно по-разному, в зависимости от вкуса и возможностей. Можно горстями есть таблетки, ходить в респираторе, или вообще никуда не ходить. Однако, общепринятая стратегия борьбы с гриппом, ОРВИ и их осложнениями на первое место выдвигает методы профилактики путем применения специфических (вакцины) и не специфических препаратов. Особое внимание привлекают препараты, способствующие снижению вирусной нагрузки на слизистую носоглотки, элиминации вирусов и бактерий со слизистой носа, восстановлению физиологического состояния слизистой носа, улучшению мукоцилиарного клиренса. К сожалению, существующие эффективные противовирусные препараты при гриппе и ОРВИ характеризуются узким спектром и часто оказываются малоэффективными в лечении гриппа и ОРВИ. Многие препараты применяющиеся для профилактики и при лечении гриппа и ОРВИ противопоказаны при беременности, кормлении грудью, в возрасте меньше 6 месяцев, при тяжелых заболеваниях сердца, функциональных расстройствах почек и печени и сопровождаются нежелательными реакциями при их применении. Все они негативно влияют на состояние микроценоза входных ворот (верхних дыхательных путей) и кишечника, возможны желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боль в животе, рвота), кожные реакции (включая эритему и зуд), нарушения дыхательной (кашель, одышка), и кроветворной (лейкопения, грануло- тромбоцитопения) систем, головная боль, чувство усталости.

Очевидно, что решение проблемы – в активации собственных резервов организма.

Поэтому важное значение имеет неспецифическая профилактика ГРИППА И ОРВИ у детей и у взрослых.

Основным, самым мощным резервом формирования и поддержания естественного иммунитета, адаптационных возможностей организма является нормальная микрофлора.

К наиболее безопасным и при этом очень эффективным средст­вам, повышающим неспецифическую резистентность (сопротивляемость) организма, относятся пробиотики, содержащие бифидо - и лактобактерии, которые используются практикой как адаптогены и иммуностимуляторы. Их недаром называют защитной флорой. Эти бактерии встречаются во всех органах и системах организма, контактирующих с внешней средой – дыхательная, пищеварительная системы, кожа, половые пути. И везде они образуют защитный слой (биопленку), который не позволяет возбудителям заболеваний прикрепляться к поверхности клеток, ослабляет их вирулентность, предотвращает развитие инфекций и стимулирует защитную систему всего организма. Если же бифидо и лактобактерий в организме не хватает или они сильно ослабли, то иммунная система и другие защитные механизмы также слабеют или вообще перестают работать. Поэтому, по мнению специалистов - микробиологов и иммунологов, еще осенью, не дожидаясь прихода эпидемии гриппа, необходимо провести курс поддержки своих бактерий-защитников для мощной стимуляции защитных сил организма. Профилактика гриппа и ОРВИ бифидопробиотиками эффективна и безопасна и в том случае, если эпидемия уже началась.

Применение пробиотиков для профилактики и в комплексном лечении ОРВИ и гриппа важно также потому, что пациенты, переносящие острую респираторную инфекцию или грипп, особенно с бактериальными осложнениями со стороны бронхолегочной системы или ЛОР-органов (пневмонии, бронхиты, синуситы и т.п.), часто получают лечение с применением антибиотиков, они всегда имеют нарушения гомеостаза в условиях измененного иммуномикробиологического равновесия и страдают дисбиозом кишечника, характеризующимся выраженным снижением количества бифидобактерий и лактобацилл, ростом грибов рода Candida и умеренным увеличением количества условно-патогенных энтеробактерий.

Уникальным с этой точки зрения является комплекс препаратов Бифидум БАГ, Трилакт, Экофлор (Вектор-БиАльгам, наукоград Кольцово, Новосибирская обл.), который обладает выраженным противовоспалительным действием, помимо этого, проявляет антибактериальные, антивирусные и иммуномодулирующие свойства. Приём этих препаратов помогает создавать в организме среду, благоприятную для активной работы иммунитета и возрождения собственной защитной микрофлоры. При их включении в схемы лечения воспалений верхних дыхательных путей значительно быстрее подавляется гиперэргическая воспалительная реакция (которая зачастую выступает союзником вирусной инфекции), угнетается репликация вирусов, восстанавливается адекватный иммунный ответ и решаются еще ряд клинических задач по воздействию на патогенетические механизмы. Эффективность препаратов обусловлена в частности способностью входящих в их состав штаммов бифидо- и лактобактерий активировать выработку Ig A, стимулировать фагоцитоз и образование интерлейкинов, выраженным детоксикационным эффектом. А также способностью нейтрализовать цитопатогенное (повреждающее) действие вирусов. Восстанавливая мукоцилиарный клиренс, ликвидируя или уменьшая воспалительный отек слизистой дыхательных путей, слуховой трубы, барабанной полости, снижая вязкость секрета, восстанавливая вентиляцию и дренаж, Бифидум БАГ решает главные задачи в лечении ринита, острого и хронического синусита и других заболеваний верхних дыхательных путей, а также воспалительных заболеваний среднего уха, одновременно, нормализуя нарушения в ЖКТ, и участвуя в борьбе с инфекционным началом, что способствует разрыву патологического круга, профилактике развития и лечению бактериальной суперинфекции, профилактике хронизации процесса. Бифидум БАГ подавляет процессы экссудации и снижает проницаемость сосудистой стенки, восстанавливая защитные функции слизистой. Клиническое применение подтвердило, что Бифидум БАГ повышает неспецифические факторы иммунной защиты: стимулирует фагоцитоз, повышает концентрацию интерлейкина 1В, выделяемого клетками моноцитарно-макрофагальной системы; в 1,5 раза снижает концентрацию эндотоксина в кровотоке, быстро нормализует индексы интоксикации (ЛИИ, ГПИ, уровень молекул средней массы). Кроме того, Бифидум БАГ обладает комплексным многофакторным действием и его можно подключать к стандартным протоколам лечения заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха. Противовирусное действие препаратов комплекса подтверждается также более быстрым и значительным снижением вирусной нагрузки у пациентов (например, у пациентов с гепатитом С) и результатами исследований in vitro.

Такой многофункциональный подход к лечению имеет очевидное преимущество перед стандартной терапией, если принять во внимание патологические изменения в организме, возникающие при гриппе, риносинусите и др. ОРВИ.

Кроме того, жидкая форма концентратов бифидобактерий Бифидум БАГ и лактобактерий Трилакт позволяет одновременно с поддержкой общего иммунитета и защитной флоры кишечника, усилить местный иммунитет носоглотки и санировать полость носа и ротоглотки. Для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа это очень важно, поскольку репликация вируса, в основном происходит на слизистых оболочках дыхательных путей. Для разрыва порочного круга обязательно требуется не просто лечение дисбактериоза кишечника, а восстановление количественной и качественной структуры микробиоты в целом. Такую возможность дают только жидкие пробиотики с высоким титром (не менее 10 10 -10 12 ) и возможностью комплексного применения : одновременно per os, нозально и при необходимости per rectum, такие как Бифидум БАГ и Трилакт производства Вектор –БиАльгам.

Клиническая эффективность Бифидум БАГ и Трилакт для лечения пациентов с воспалительными заболеваниями дыхательных путей, в сравнении со стандартно применяющимися сухими пробиотиками, подтверждена в большом количестве достоверных научных исследований. Так, в сравнении с Бифиформом, Бифидум БАГ продемонстрировал в 3.5 раза более высокую эффективность. И, по меньшей мере, сравнимую с антибиотиками антибактериальную активность.

Анализ уровня здоровья детей, наблюдавшихся на участке, за 4 года показал, что у детей, получавших с рождения профилактические курсы лечения жидким концентратом бифидобактерий, повышался иммунитет, более быстрыми темпами происходило нарастание Hb, достигнутый уровень Hb стабильно держался и в 3 года жизни, значительно снижалась заболеваемости ОРВИ и гриппом на первом и втором году жизни. Количество заболеваний ОРВИ уменьшилось в 2,15 – 4,26 раза. В то же время у детей, не получавших с рождения профилактические курсы жидкого концентрата бифидобактерий, прослеживалось снижение иммунитета, учитывая их высокую заболеваемости ОРВИ и гриппом.

Профилактика Гриппа и ОРВИ у детей и у взрослых с применением современных пробиотиков позволяет: повысить эффективность и безопасность лечения и вакцинопрофилактики, ослабить тяжесть течения заболевания, ускорить выздоровление, предупредить осложнения (бактериальные, аллергические и др.).

* антибактериальная терапия - целесообразна только в случае бактериальных инфекций и бактериальных осложнений после вирусных инфекций. Необдуманное назначение антибактериальных препаратов приводит к развитию бактериальной устойчивости;

* возможности использования растительных иммунотропных препаратов (адаптогенов), ограничены в связи с возможными аллергическими реакциями у пациентов или морфо-функциональной незрелостью органов и недоношенностью у новорожденных.

* Применение противовирусных химиотерапевтических препаратов (ремантадин, арбидол, амиксин, рибавирин, паливизумаб, занамивир, озельтамивир, дейитифорин) ограничено возрастными рамками.

* Недостатком основного метода специфической профилактики ОРЗ и гриппа – вакцинации в первую очередь является время, необходимое для проявления эффекта (стойкий иммунитет формируется только через 4 недели и сохраняется всего 6 мес.) и риск тяжелых осложнений при иммунизации в разгар эпидемии.

* Много противопоказаний и побочных реакций имеют интерфероны, относящиеся к мерам экстренного назначения в качестве средства профилактики ОРВИ. Кроме перечисленных выше, возможны астения, выпадение волос, депрессия, провокация клинических проявлений аутоимунных заболеваний у предрасположенных лиц и др..

* Стимуляция клеток неспецифической защиты организма иммуномодуляторами (особенно синтетическими) имеет временный эффект, т.к. не способствует выработке специфического иммунитета. Многие иммуностимуляторы нельзя назначать в начальной фазе острых инфекционных заболеваний и детям до 6 месяцев, вследствие незрелости их иммунной системы.

Уникальный биокомплекс формирует стойкий иммунитет против вирусов, патогенных бактерий, грибов и паразитов, устраняет нарушения в кишечнике и на слизистых, снимает аллергии.

Восстановление всей микрофлоры всех биотопов. Вируснейтрализующее и противовоспалительное действие.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лактобактерии, пробиотики, педиатория, эпидемиология, инфекционные болезни, дисбактериоз у детей

Лактобактерии (Lactobacillus) – это род молочнокислых бактерий, который в настоящее время насчитывает 130 различных видов. Бактерии семейства Lactobacillus – непатогенные грамположительные облигатные или факультативные анаэробы с высокой ферментативной активностью. Многие виды лактобактерий являются нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе полости рта и толстой кишки. Наибольшее количество лактобактерий находится в толстом отделе кишечника (106–107 КОЕ/г фекалий). Главным образом, они представлены L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. plantarum, L. salivarius, L. reuteri и L. rhamnosus. Количество лактобактерий в испражнениях во многом зависит от характера питания. У здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, лактобактерии обнаруживаются в кале в количестве 106–107 КОЕ/г, в то время как у детей, находящихся на искусственном вскармливании, уровень лактобактерий часто бывает более высоким, достигая 108 КОЕ/г фекалий [1]. Лактобактерии представляют собой меньшую часть микрофлоры кишечника, однако они выполняют не менее важные метаболические функции, чем основной представитель нормофлоры толстого кишечника – бифидобактерии. Лактобактерии угнетают рост гнилостных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) за счет способности выделять целый ряд веществ: молочную кислоту, лизоцим, бактериоцины (лактоцины B, F, J, M, лактобревин, плантарицин и др.). Эти продукты жизнедеятельности лактобактерий обладают выраженным антибактериальным эффектом, а также влияют на мембраны эпителиоцитов, синтез ДНК и протеинов. В клинических и экспериментальных исследованиях установлено, что лактобактерии подавляют размножение патогенной и условно-патогенной микрофлоры – K. pneumoniae, P. vulgaris, P. aeruginosa, S. typhosa, S. schottmuelleri, Sarcina lutea, S. dysenteriae, S. paradysenteriae, S. marcescens, S. aureus, S. faecalis, S. lactis, V. comma и др. [2–4].

Лактобактерии обладают способностью активировать клеточный иммунитет и подавлять продукцию иммуноглобулина (Ig) E. Иммуномодулирующее действие лактобактерий связывают с присутствием в их клеточной стенке пептидогликанов и тейхоевых кислот, которые, как известно, являются поликлональными индукторами и иммуномодуляторами. Кроме того, установлено, что введение лактобактерий мышам сопровождалось увеличением количества плазматических клеток, усилением синтеза антител к вирусу гриппа и ротавирусу, а также увеличением синтеза IgA и IgM на слизистых оболочках бронхов. Защитные свойства IgA связаны с его способностью предупреждать адгезию и инвазию патогенных бактерий, а также проникать в энтероциты кишечника и воздействовать на репликационный цикл вирусов, находящихся внутри клеток. Секреторные IgA, в отличие от остальных иммуноглобулинов, выполняют функции специфического иммунологического барьера, связывая антигены на поверхности эпителия и препятствуя их проникновению внутрь организма и тем самым уменьшая вероятность развития как воспалительного, так и аллергического процессов [5–9]. К настоящему времени в клинических исследованиях установлено, что виды лактобактерий различаются по степени выраженности оказываемого ими иммуномодулирующего эффекта. Например, L. casei служат мощным стимулятором продукции интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-12 (ИЛ-12), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и экспрессируют маркеры созревания. L. reuteri являются слабым индуктором ИЛ-12 и подавляют секрецию цитокинов и экспрессию маркеров созревания, вызванную другими видами лактобактерий. Пероральная бактериотерапия L. rhamnosus GG (АТСС 53103) у детей с атопическим дерматитом и непереносимостью коровьего молока приводила к увеличению выработки противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 (ИЛ-10) и ослаблению клинических проявлений заболевания. Одновременно снижался и характерный для этих больных высокий уровень провоспалительного цитокина ФНО-альфа [10]. В работах других исследователей было установлено, что ингибирование этих бактерий с лимфоцитами периферической крови приводит к снижению выброса провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, интерлейкина-2 (ИЛ-2) и др.) и повышению уровня регулирующих цитокинов (трансформирующего фактора роста бета (ТФР-бета) и ИЛ-10) [11, 12].

В клинической практике в качестве пробиотиков используются различные виды и штаммы лактобактерий. Лактосодержащие пробиотики можно условно разделить на две группы: основным действующим веществом представителей 1-й группы является один или несколько видов (штаммов) лактобактерий, в состав пробиотиков 2-й группы входят и другие представители нормальной микрофлоры кишечника. К лактосодержащим пробиотикам 1-й группы относятся Лактобактерин, в состав которого входят L. plantarum (штаммы 38, 8Р-АЗ) или L. fermentum (штамм 90Т-С4); Ацилакт – L. acidophilus (штаммы NK1, 100АШ и КЗШ24); Биобактон – L. acidophilus (штамм 126); Наринэ – L. acidophilus (штамм Er 317/402); Аципол – L. acidophilus (штаммы NKI, NK2, NK5 и NK12); Нутролин B – L. sporogenses; Гастрофарм – L. bulgaricus (штамм 51); БАД Нормофлорин-Л – L. acidophilus; БАД Витанар – L. acidophilus (штамм КА R-08); БАД Эуфлорин-L – L. acidophilus и L. plantarum. Вторая группа на отечественном рынке представлена главным образом БАД, которые широко используются в клинической практике для профилактики и коррекции дисбактериозов различной этиологии. Среди них заслуживают внимания Полибактерин (в состав которого входят L. acidophilus, L. plantarum, L. fermentum и B. bifidum, B. longum, B. adolescentis, B. breve), Нормофлорин-Д (L. casei, L. rhamnosus и B. bifidum, B. longum), Биовестин-лакто (L. plantarum и B. bifidum, B. adolescentis), Нормоспектрум (L. acidophilus, L. plantarum, L. casei и B. bifidum, B. infantis, B. breve, B. longum), Бифиформ Малыш (Lactobacillus GG и B. lactis ВВ-12), Бифиформ Комплекс (Lactobacillus GG, L. acidophilus, B. lactis, инулин), Примадофилус Детский (L. acidophilus, L. rhamnosus и B. infantis, B. longum), Примадофилус Джуниор (L. acidophilus, L. rhamnosus и B. infantis, B. longum, B. breve).

Лактобактерин и Ацилакт – пробиотики первого поколения, применяющиеся для коррекции дисбактериоза кишечника с заместительной и лечебной целью. Установлена клиническая эффективность этих препаратов при стафилококковой и клебсиеллезной инфекциях, энтеритах и гастроэнтеритах, протекающих с явлениями бродильной диспепсии, и при ротавирусной инфекции. В исследованиях А.И. Грудяновой и соавт. [16] была изучена способность этих пробиотиков изменять клиническое состояние тканей пародонта и микрофлору полости рта при различных стадиях поражения. Выявлено, что Ацилакт и Лактобактерин оказывают выраженное коррекционное воздействие на микрофлору полости рта при пародонтите, восстанавливая ее до показателей физиологической нормы на более длительный период времени, чем при использовании антисептических средств. Лечебно-профилактическая эффективность этих препаратов подтверждена во многих клинических исследованиях. Так, по данным Н.М. Грачевой и соавт. [17, 18], при включении Ацилакта и Лактобактерина в комплексную терапию у 1189 больных шигеллезом, сальмонеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, эшерихиозами, а также у пациентов с пищевой токсикоинфекцией (ПТИ) неустановленной этиологии отмечен выраженный клинический эффект и отчетливая нормализация микробиоценоза кишечника. Штаммы L. acidophilus, входящие в состав пробиотиков Биобактон, Наринэ и Аципол, имеют высокую антагонистическую активность в отношении широкого круга патогенных и УПМ (шигелл, сальмонелл, эшерихий, стрептококков, стафилококков, протея и др.), повышают устойчивость к инфекционным и другим неблагоприятным факторам, нормализуют микрофлору кишечника. Пробиотик Наринэ используется также при аллергических поражениях кожи и слизистых (диатез, дерматит и др.), воспалительных заболеваниях органов дыхания (бронхит, пневмония и др.), гинекологических заболеваниях (аднексит, оофорит, сальпингит), маститах, лучевой болезни, кишечных инфекциях и дисбактериозах различной этиологии.

Преимущества лактосодержащих пробиотиков по сравнению с бифидосодержащими обусловлены тем, что лактобактерии устойчивы к разрушающему действию желудочного сока, желчных кислот и панкреатических ферментов. Наиболее резистентны L. acidophilus, L. plantarum и L. casei. Они сохраняют жизнеспособность в кислой среде желудка в течение 3 часов, в то время как L. bulgaricus, присутствующие в йогурте, очень чувствительны к кислотности желудочного сока и к желчи, погибая при инкубации в желудочном соке уже через час [19–22]. В отличие от бифидобактерий, лактобактерии обладают большей резистентностью к антибиотикам и могут применяться на фоне антибиотикотерапии [23, 24]. Так, в исследованиях Е.В. Олейниченко и соавт. [25] было показано, что включение лактосодержащего пробиотика в терапию 120 детей, больных острой пневмонией, снижает частоту развития дисбиотических изменений, уменьшает степень дисбактериоза на фоне антибиотикотерапии и предупреждает антибиотико-ассоциированную диарею. При изучении динамики микрофлоры ротоглотки и кишечника у больных с различной респираторной патологией (микоплазменная и хламидийная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), осложненная ангиной или отитом), получавших антибиотики (макролиды, цефалоспорины), степень снижения общего количества лактобактерий была больше, чем бифидобактерий. Нередко имела место ассоциация грибов рода Candida с грамположительной и грамотрицательной флорой (S. aureus, E. coli и др.) как на слизистой ротоглотки, так и в кишечнике. Дополнительное включение в терапию Аципола предотвращало отрицательное действие антибиотиков на микробиоценоз кишечника и клинические проявления дисбактериоза [26]. При лечении острой кишечной инфекции (ОКИ) бактериальной этиологии инвазивного типа Невиграмоном в комбинации с Ациполом установлено более быстрое исчезновение симптомов интоксикации (анорексия, лихорадка) и гастроинтестинальных нарушений (диарея и патологические примеси в стуле) [27].

Положительное воздействие лактосодержащих пробиотиков Линекс и Флорин форте на динамику клинических симптомов и микробиоценоз кишечника было установлено при их включении в состав базисной терапии ротавирусной инфекции у детей [28–30]. Эти пробиотики способствовали более быстрому, чем в группе сравнения, купированию симптомов интоксикации и диареи. Во всех группах у больных снижалось содержание грибов рода Candida, S. aureus и лактозонегативной E. coli в испражнениях. Изучение элиминации ротавирусов в зависимости от лечения показало, что у детей, получавших Флорин форте, элиминация и снижение титра антител в копрофильтратах отмечались в 1,4 раза чаще, чем у больных группы сравнения, получавших Линекс. Эффективным оказалось использование в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей и пробиотика Бифилактрин, в состав которого входят L. plantarum и B. bifidum. В исследованиях Е.Ю. Серединой и соавт. [31–32] пробиотик Бифилактрин был применен в составе комплексной терапии ротавирусной инфекции, а также в качестве этиотропной монотерапии среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии. Авторами установлено, что Бифилактрин способствует нормализации жизнедеятельности нормофлоры кишечника, а также ферментовыделительной функции кишечника и всасывания, оказывает быстрое (в отличие от антибиотиков) выраженное положительное воздействие по купированию основных симптомов заболевания.

Лактосодержащие пробиотики второй группы, в состав которых входят и различные виды бифидобактерий, оказались высокоэффективными в составе комплексной терапии как средства альтернативной антибиотикам этиотропной монотерапии среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии, а также при ротавирусной инфекции. Из них заслуживает внимания БАД Полибактерин. В наших исследованиях [33] было проведено изучение клинической эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника Полибактерина у 50 больных среднетяжелыми формами ОКИ вирусной и бактериальной этиологии в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Установлено, что дополнительное включение пробиотика в базисную терапию ОКИ вирусной этиологии достоверно сокращает продолжительность острого периода заболевания (с 4,1 ± 0,18 до 2,7 ± 0,12 дня). Клиническая и санирующая эффективность Полибактерина в качестве средства альтернативной этиотропной терапии ОКИ бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии существенно выше, чем фуразолидона (или гентамицина перорально). Полибактерин, в отличие от антибактериальных препаратов, оказывает выраженное нормализующее воздействие на количественный и качественный состав микрофлоры кишечника и способствует сокращению средней продолжительности острого периода заболевания при ОКИ бактериальной этиологии с 6,3 ± 0,22 до 3,6 ± 0,12 дня. Клиническое выздоровление наступает у всех больных по окончании пятидневного курса лечения, независимо от типа диареи, в то время как в группах сравнения оно имеет место лишь в 50–60% случаев.

В клинической практике при дисбактериозах различной этиологии хорошо зарекомендовали себя поликомпонентные пробиотики Линекс, Бифиформ Малыш, Нормофлорин-Л и Нормофлорин-Д, Нормоспектрум. Линекс – комплексный препарат, в состав которого входят L. acidophilus, B. infantis v. liberorum и S. faecium. Штаммы микроорганизмов, входящие в состав препарата, специально выведены и являются антибиотикоустойчивыми, то есть Линекс можно назначать и на фоне проводимой антибиотикотерапии. Входящие в состав Линекса живые бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный кисломолочный стрептококк группы D, выделенные из кишечника здорового человека, поддерживают и регулируют физиологическое равновесие микрофлоры во всех отделах кишечника. При приеме Линекса создаются неблагоприятные условия для развития патогенной и УПМ, тем самым улучшаются условия для жизнедеятельности нормофлоры кишечника. Бифиформ Малыш в форме жевательных таблеток содержит бактерии двух видов – B. lactis BB-12 и Lactobacillus GG, – а также витамины B1 и B6. Лактобациллы GG поддерживают естественную защиту человека, стимулируют специфический и неспецифический иммунный ответ, поддерживают барьерную функцию кишечника, снижают риск проникновения антигенов во внутреннюю среду организма, стимулируют выработку секреторных и сывороточных IgA-антител. Включение пробиотика Бифиформ Малыш в комплексную терапию ОКИ вирусной этиологии способствует сокращению продолжительности острого периода, оказывает положительное влияние на показатели клеточного звена иммунитета – повышение фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и уровня IgA в крови. Назначение пробиотиков на основе L. rhamnosus (LGG) приводит также к переключению дифференцировки с Th2- на Th1-иммунный ответ, что вызывает усиление противоинфекционного иммунитета и способствует профилактике атопии, поэтому их следует назначать больным не только для коррекции дисбактериоза кишечника различной этиологии, но и для лечения гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии [34–35].

Жидкие концентраты лактосодержащих пробиотиков Нормофлорин-Л и Нормофлорин-Д содержат L. acidophilus (-Л), L. casei, B. longum, B. bifidum (-Д) и их метаболиты, незаменимые аминокислоты, органические кислоты, витамины C, E, PP, H и группы B. В состав Нормоспектрума входят также микроэлементы L. plantarum 8-РА-3, L. acidophilus NK-1, L. casei КНМ-12, B. bifidum 1, B. bifidum 791, B. longum B379M, B. breve 79-88, B. infantis 79-43, а также витамины и минералы: С, Е, В1, рибофлавин, В6, В12, фолиевая и пантотеновая кислоты, ниацинамид, биотин, цинк, селен; пищевые волокна: инулин, микрокристаллическая целлюлоза. Эти препараты при пероральном приеме подавляют активность патогенной и УПМ в ЖКТ, препятствуют проникновению в организм эндотоксинов, восстанавливают моторику кишечника, снижают уровень холестерина и оксалатов, расщепляют лактозу, стимулируют выработку интерферонов и поддержание общего пула иммуноглобулинов, улучшают метаболические процессы в организме. Положительное действие этих препаратов при нарушенном микробиоценозе и наблюдаемое при их приеме улучшение клинической симптоматики было подтверждено клиническими исследованиями при различных патологических состояниях [36–37], в том числе при острой (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.) и хронической гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, панкреатит, холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.).

Лактобактерии содержатся в грудном молоке, вызывают молочнокислое брожение и благодаря этому своему качеству широко используются при изготовлении кисломолочных продуктов питания. В последние годы пробиотикотерапия получила новое развитие в плане создания современных продуктов питания, обогащенных пробиотиками, – продуктов функционального питания. На отечественном рынке широко представлены использующиеся как с профилактической, так и с лечебной целью лактосодержащие молочнокислые продукты: Актимель, в состав которого входят L. bulgaricus и L. casei DN114-001; Имунеле, содержащие L. casei (Россия) или L. rhamnosus (США); Биомакс, содержащий L. acidophilus, а также детские смеси Агуша кисломолочная, в состав которых входят L. acidophilus и B. bifidum, для детей в возрасте 0–5 и 6–12 месяцев, сухие молочные смеси Нестле, содержащие L. rhamnosus и B. longum, в том числе смеси NAN 2 и NAN 3.

В исследованиях Д.В. Усенко и соавт. [38] была проведена оценка эффективности кисломолочного продукта Актимель для коррекции микроэкологических нарушений у 50 детей, больных ОКИ вирусной и бактериальной этиологии. Установлено, что включение в питание детей этого продукта 1 раз в день по 100 мл курсом 14 дней способствует нормализации уровня лактобактерий и энтерококков в 30% случаев, бифидобактерий – у 13,3% больных, а также снижению степени колонизации/контаминации (lg) S. aureus и грибов рода Candida. Авторами также установлено, что в остром периоде ОКИ значительно изменяется профиль короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале. Методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) выявлено повышение абсолютного и относительного содержания в кале больных пропионовой и масляной кислот при одновременном снижении содержания уксусной кислоты по сравнению с группой здоровых лиц. Эти изменения свидетельствовали о нарушении утилизации данных кислот колоноцитами, а также о повышении численности и активности анаэробного звена микрофлоры кишечника. После проведенного курса лечения с использованием пробиотического продукта Актимель отмечалась тенденция к нормализации абсолютного содержания уксусной, пропионовой и масляной кислот, а также достоверное повышение относительного содержания пропионовой и масляной кислот при снижении доли уксусной кислоты.