Квазивиды вируса гепатита с
Несмотря на то, что не удается получить ВГС в количествах, позволяющих провести его исчерпывающее электронномикроскопическое и вирусологическое изучение, определены следующие характеристики вируса гепатита С: диаметр вириона— 50 нм (по данным различных исследователей от 30 до 60 нм);
чувствительность к действию хлороформа; наличие белковой оболочки, коэффициент седиментации — не менее 150 S. Исследование плавучей плотности ВГС, полученного in vivo и in vitro, установило различия в их коэффициентах седиментации. Вирус, выделенный из плазмы больного острым гепатитом С и экспериментально зараженной шимпанзе, имел плавучую плотность в градиенте сахарозы — 1,06 г/см 3 , тогда как плотность вируса полученного на культуре клеток,— 1,12 г/см 3 . Считают, что более низкая плавучая плотность ВГС, полученного in vivo, определяется его ассоциацией с липопротеинами низкой плотности, что может способствовать проникновению вируса в гепатоцит. Обнаружение в сыворотке крови больных хроническим гепатитом С частиц с высокой плавучей плотностью 1,17 г/см 3 связывают с наличием комплекса ВГС с антителами.
ВГС инактивируется при температуре +60° С - в течение 30 минут, а при 100° С — за 2 минуты.
Геном ВГС представлен однонитевой линейной молекулой РНК положительной полярности протяженностью около 9400 нуклеотидов. Результаты клонирования и полного секвинирования РНК ВГС, а также физико-химические характеристики вируса позволили отнести ВГС к семейству Флавивирусов, выделив в отдельный род Гепацивирусов. Сравнительный анализ РНК ВГС с геномами других вирусов, входящих в данное семейство, выявил сходство с фрагментами геномов вирусов Денге второго типа и вируса пятнистости гвоздики (группа кариновирусов). Кроме того, зарегистрированы так называемые “локальные” гомологии (не более 16 нуклеотидов в регионе) с пестивирусами (вирус холеры свиней и вирус бычьей диареи). Наличие гомологии РНК ВГС и с геномами вирусов растений позволило предположить, что ВГС занимает промежуточное положение в эволюции вирусов между вирусами животных и растений.
Организация генома ВГС (рис. 7 ) подобна организации геномов других флавивирусов (например, вируса желтой лихорадки). В РНК ВГС выделяют зоны, кодирующие структурные и неструктурные (функциональные) белки.
Гены, кодирующие структурные белки, расположены у 5' области генома вируса, а неструктурные — у 3' области. На концах РНК ВГС имеются некодирующие участки размером приблизительно 340 и 60 оснований. РНК ВГС содержит единственную открытую рамку считывания, несущую информацию о вирусспецифическом полипротеине, размером около 3000 аминокислотных остатков, который, благодаря действию нескольких протеолитических энзимов вирусного и клеточного происхождения, разделяется на отдельные белки.
Установлено, что 5' область генома ВГС, кодирующая структурные белки вируса, короче аналогичных областей флави- и пестивирусов. Считается, что эта зона контролирует синтез четырех белков: Кор-белка - негликолизированного гидрофильного протеида (р 19), считающегося нуклеокапсидным белком; двух оболочечных белков, кодированных зоной Е1 (р18 и gp33) и Е2, ранее идентифицированной как зона ВГС-NSl, (р38 и gp72) и небольшого белка с неустановленной функцией. Белки, синтезированные с участков гена Е1 и Е2, считают гликопротеидами внешней оболочки вируса гепатита С (Env). Они играют роль в прикреплении и проникновении вируса в клетку. Высказывается предположение, что белки, кодируемые структурной зоной РНК ВГС, могут быть мишенью для нейтрализующих и протективных антител, т. е. эти белки, возможно, будут использованы для изготовления вакцины против гепатита С.
Область РНК ВГС, кодирующая неструктурные белки, состоит из следующих участков: NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a и NS5b. Белки, синтезированные с зон NS2 (р 23) и NS4 (р10 и р27), предположительно связывают с клеточной мембранной функцией. Белок, кодированный NS4a зоной, — многофункциональный полипротеид. Он обладает стабилизирующей функцией и способствует протеиназной/хеликазной активности белка, кодированного зоной, NS3. Кроме того, он регулирует фосфорелирование белка (р70), кодированного зоной NS5a, который обладает функцией репликазы. Кристаллографический анализ ВГС - хеликазы продемонстрировал наличие трех доменов, необходимых для репликации вируса. Предполагают, что информация, полученная при изучении данных структур, может стать основой изготовления лекарственных препаратов, ингибирующих ВГС- репликацию. Зона NS5b несет информацию о белке (р56), функция которого окончательно не установлена, однако считается, что он представляет собой РНК-зависимую РНК- полимеразу, необходимую для репликации вируса.
На 5' и 3' — концах РНК ВГС расположены нетранслируемые регионы. На 3' конце он состоит приблизительно из 50 нуклеотидов — полипиримидиновый (или полипуриновый) тракт.
Особенностью ВГС является чрезвычайно высокая гетерогенность его генома. Сравнительный анализ РНК изолятов ВГС, вы деленных не только в различных странах или в пределах одного государства, но даже от одного и того же больного на протяжении инфекции, выявил их вариабельность. Отличия в нуклеотидных и аминокислотных последовательностях определены в участках РНК, кодирующих как структурные, так и неструктурные белки. Вместе с тем установлено, что максимальная гетерогенность генома регистрируется в генах, кодирующих оболочечные белки вируса. Выделяют два гипервариабельных участка РНК ВГС. Первый из них протяженностью в 90 нуклеотидов, расположен на 5' конце Е2 гена (HVR1 - hypervariable region). Второй (HVR2) гипервариабельный участок РНК ВГС (21 нуклеотид) примыкает к 3' концу HVR1. Изучение последовательностей РНК ВГС у больных, чей организм ответил или не ответил на лечение препаратами интерферона, позволил выявить участок РНК в NS5a регионе, возможно отвечающим за резистентность к лечению (interferon-sensitivity determining region - ISDR).
Анализ последовательностей РНК многочисленных изолятов ВГС, полученных в различных регионах мира, выявил существование основных групп вируса, обозначаемых типами или генотипами (с гомологией нуклеотидных последовательностей в РНК ВГС между ними менее 72%). Идентифицировано, как минимум, шесть основных генотипов вируса гепатита С, обозначаемых римскими цифрами от I до VI (по X. Окомото), или арабскими цифрами от 1 до 6 (по П. Симоне). Кроме того, исследования изолятов ВГС, полученных в Юго-Восточной Азии, позволили дополнительно выявить 5 генотипов (7—11). Сравнительный анализ гомологии РНК ВГС различных генотипов установил наличие более 100 субтипов (уровень гомологии между различными субтипами внутри генотипа - 72-86%). Кроме того, наличие различий в последовательностях в 1-14% определяет существование множественных вариантов вируса или квазивидов вируса. У инфицированного ВГС пациента одновременно могут находиться многие миллионы различных квазивидов ВГС. Их существование объясняют “ускользанием” вируса из-под иммунологического контроля организма, что определяет появление постоянно меняющихся антигенных структур вируса. Происходит постоянное соревнование между образованием новых антигенных вариантов и выработкой антигеннейтрализующих антител. Причем победителем постоянно оказывается вирус, а не иммунная система. Быстрое изменение вируса гепатита С лежит в основе длительного, возможно иногда и пожизненного, носительства ВГС.
Филогенетический анализ РНК ВГС позволил предположить, что разделение ВГС на генотипы могло произойти от 500 до 2000 лет назад, а разделение генотипа 1 на субтипы 1а и 1Ь более 300 лет назад.
При генотипировании ВГС, проведенном в различных регионах мира, установлено, что наибольшее распространение имеют генотипы Ia, Ib, 2a, 2b и За. Они доминируют в Европе, Северной Америке, Азии и Океании. В Европейских странах генотип Ib составляет — 50—91% (Германия—59%, Бельгия—65%, Венгрия—84%, Италия(Сицилия)—91%), а генотип Ia —не более 40% (Германия-32%, Дания-40%, Франция-35%). В США превалирует субтип 1а, который получил даже обозначение как “американский генотип ВГС”. Частота выявления генотипов 1а и Ib в США в среднем составляет 37% и 30% соответственно. Все остальные генотипированные вирусы представлены не более чем в 10%. В Японии, Тайване, Китае (особенно в Южном Китае), Сингапуре, Индонезии и Южной Корее наиболее часто типируют генотип Ib “японский генотип ВГС” (за исключением Филиппин, где частота генотипа 1а достигает-54,5%).
Генотипы 2a и 2b имеют более ограниченное распространение в мире, чем генотипы 1а и Ib , и имеют меньший удельный вес среди генотипов, представленных на данной территории. Наиболее часто 2 генотип представлен в странах Востока. Генотип 3 наиболее распространен в Таиланде (до 50%), Северной Европе (в Великобритании до 25%) и Австралии.
В странах Средней Азии, Северной и Центральной Африке широко представлен 4 генотип ВГС. Так, среди доноров носителей ВГС в Египте он представлен в 30-40%. Генотип 5а часто выявляется среди больных хроническим гепатитом в Южной Африке, а 6 генотип был идентифицирован в Гонконге.
В России доминирует генотип Ib , составляя в различных регионах Северной Евразии - 64,7%, на Дальнем Востоке - 80-83%, а в Центрально-Черноземном и Волго-Вятском регионах России - 50-56%. Генотип Ia наиболее часто типирован в Центральном, Северо-Западном, Волго-Вятском регионах — 11,2— 21,9%, в то время как на территории Восточной Сибири, Центрально-Черноземном районе и Урале его удается выявить крайне редко (до 5%). Генотипы За, 2а и 2Ь среди лиц с наличием ВГС в России также относят к редко выявляемым (За — 5,6—18,9%, 2а и 2b - 4,7-0,5%).
Применение генотипирования ВГС при изучении распространения гепатита С в различных группах населения продемонстрировало некоторые различия в частоте выявления того или иного генотипа в зависимости от пути инфицирования. Так например, в Европейских странах генотип 1а и За ассоциируется с заражением, произошедшим при внутривенном введении наркотиков, а 1Ь при переливании контаминированной ВГС крови или плазмы. В Италии установлено, что среди пациентов с ВИЧ-инфекцией чаще выявляется 1а генотип. Распространение того или иного генотипа ВГС связано с миграцией населения.
Косвенным показателем наличия того или иного генотипа ВГС может служить определение серотипа вируса. Обнаружение типоспецифических В-клеточных эпитопов, кодированных регионами NS4a и NS4b, делает возможным проведение серотипирования. Разработаны лабораторные и коммерческие варианты для серотипирования ВГС методом ИФА. Фирма Мюрекс (Murex Diagnostics, Dartford, UK) представила тест для определения серотипа ВГС с 1 по 6, используя для этого пептиды, кодированные NS4 зоной РНК ВГС. К сожалению, серотипирование не дает возможность разграничить субтипы ВГС (например, 1а и 1b ). При проведении серотипирования анти-ВГС необходимо помнить, что полученный результат может свидетельствовать как о текущей, так и о ранее перенесенной инфекции, вызванной ВГС, без наличия у данного пациента вируса.
Информация о репликации ВГС до сих пор крайне ограничена и в большинстве случаев носит противоречивый характер. Это положение можно объяснить частично крайне низкими концентрациями вируса в организме больных и носителей ВГС, а также отсутствием, до недавнего времени, доступной модели экспериментальной модели гепатита С. Однако исследования, проведенные в России (Институт вирусологии им. Д. И. Ивановского) и в других странах (Канада), позволили разработать доступные экспериментальные модели “in vivo” и “in vitro”. Продемонстрирована способность ВГС вызывать вирусспецифическую гибель новорожденных мышей, инфицированных в мозг. Репродукция ВГС получена в первичных культурах клеток головного мозга мышей-сосунков, а также в культуре клеток почки эмбриона свиньи. Другая модель “in vivo”, созданная в Канаде, основана на имплантации линии клеток гепатомы человека (Huh-7) в печень голых мышей. После заражения Huh-7 клеток ВГС удавалось найти последовательности РНК ВГС в клетках печени и сыворотках крови мышей.
Термин генотип относится к различным генетическим вариантам или штаммам гепатита С. Вариации в генетических различиях между генотипами составляют примерно 1/3.
Существует 6 основных групп или генотипов, обозначенных цифрами от 1 до 6, однако многие специалисты полагают, что их не менее 11.
Внутри каждого генотипа существуют подгруппы, называемые подтипами (например 1а или 1в), и квазивиды.
Процесс постоянной мутации помогает этому вирусу противостоять атакам иммунной системы организма: один квазивид уничтожается, на смену ему приходит другой. Поэтому иммунная система вынуждена постоянно идентифицировать и уничтожать всё новые вариации вируса. Именно этот факт объясняет наличие большого числа людей с хроническим гепатитом.
Ученые считают, что в каждом инфицированном находятся буквально миллионы различных квазивидов гепатита С, уникальных для данного конкретного человека. Кроме того, предполагается, что квазивиды влияют на развитие болезни и на ответ на лечение. Однако эти предположения требуют дальнейших исследований.
Способность к изменению (генотипы, подтипы, квазивиды) крайне затрудняют лечение гепатита С и создание вакцины против всех штаммов ВГС. Тем не менее, недавний прогресс в области создания вакцины дает основания для оптимизма.
Генотипы и подтипы ВГС распределяются по миру неравномерно. Некоторые генотипы преобладают в определённых областях.
Генотипы 1-3 широко распространены по всему миру.
Подтип 1а преобладает в Северной и Южной Америках, Европе, и Австралии, а также наблюдался в некоторых частях Азии.
Генотип 2 присутствует в большинстве развитых стран, однако встречается реже, чем генотип 1.
Некоторые исследования дают основания считать, что типы гепатита могут ассоциироваться с различными путями передачи вируса. Подтип 3а преобладает среди наркоманов. Считается, что он был завезён в Северную Америку и Соединённое Королевство вместе с распространением героина в 1960-х годах.
Распределение генотипов в мире
| Генотип ВГС | Распространение |
| 1, 2, 3 | По всему миру |
| 4 | Средний Восток, Африка |
| 5 | Южная Африка |
| 6 | Юго-Восточная Азия |
Распределение генотипов в США
| Генотип ВГС | Процент населения |
| 1 | 2,800,000 |
| 2 | 600,000 |
| 3 | 480,000 |
| 4 | 80,000 |
| 6 | 60,000 |
Почему важно знать генотип
Информация о генотипе очень важна, так как она позволяет прогнозировать ответ на лечение, длительность лечения и рекомендовать дозу рибавирина. Однако, эта информация ни в коем случае не должна быть основанием для отказа в лечении.
Предсказание ответа на лечение
Знание генотипа важно для прогнозирования положительного ответа на лечение. Устойчивый вирологический ответ на лечение пегилированным интерфероном с рибавирином встречается гораздо чаще для генотипов 2 и 3 по сравнению с генотипом 1.
Генетическое разнообразие гепатита С - Генотипы
Другие факторы, позволяющие прогнозировать ответ на лечение, включают
- возраст пациента – чем моложе пациент, тем вероятней положительный результат
- пол – у женщин лечение будет успешным вероятнее, чем у мужчин
- гистологию (состояние печени) – люди с минимальным повреждением печени лучше реагируют на лечение
- вирусную нагрузку – чем ниже вирусная нагрузка, тем вероятнее получить положительный ответ на лечение.
- вес – чем выше вес, тем ниже вероятность положительного ответа на лечение
Генотип и ответ на лечение
Генотип 1 хуже других поддается лечению современными препаратами. Однако, лечение новыми формами пегилированного интерферона с рибавирином очень обнадёживают – до 51% устойчивого вирологического ответа (УВО – неопределяемая вирологическая нагрузка через 6 месяцев после окончания лечения) Генотипы 2 и 3 лучше поддаются лечению современными средствами – до 80%.
Генотип и длительность лечения
Генотип влияет на длительность лечения современными противогепатитными лекарствами. Как правило, генотип 1 требует 48 недель лечения, тогда как генотипы 2 и 3 требуют только 24 недель. В настоящее время проводятся исследования по определению оптимальной длительности лечения в зависимости от некоторых факторов. Например, некоторые эксперты считают, что при генотипе 1 и высокой вирусной нагрузке, лечение следует продолжать 72 недели вместо 48, чтобы максимально увеличить вероятность ответа на лечение. Ведутся исследования по лечению больных с генотипами 2 и 3 в течение 12 недель.
Генотип и лекарственная доза
Для определения дозы рибавирина важно знать генотип вируса. Например, пациентам с генотипом 2 и 3 дают 800 мг рибавирина в день, тогда как доза рибавирина при генотипе 1 зависит от массы тела пациента.
Человек может быть инфицирован более, чем одним генотипом, хотя данных в поддержку этого предположения крайне мало. Тем не менее, некоторые специалисты считают, что этот факт может повлиять на ответ на лечение и течение болезни.
Стеатоз и генотип
Стеатоз (жировые отложения в печени) очень распространен при гепатите С. Наличие стеатоза влияет на течение болезни, однако точный механизм этого влияния до конца не выяснен. Инфицированные генотипом 3 более склонны к образованию стеатоза. Генотип 3 является независимым фактором риска образования стеатоза и играет непосредственную роль в его развитии. Показано, что при успешном лечении генотипа 3, степень стеатоза уменьшается, а в некоторых случаях он исчезает совершенно.
Генотип и развитие болезни
Что касается влияния генотипа на развитие заболевания, существуют ограниченные данные, показывающие, что при генотипе 1в болезнь протекает значительно тяжелее, чем при генотипах 1а или 2, однако эти наблюдения требуют дальнейших исследований.
Описание механизма проникновения вируса гепатита и его разрушительного действия
Гепатит С (hepatitis C) - антропонозная инфекция с гемоконтактным (парентеральным) механизмом передачи, характеризующаяся преимущественным поражением печени, чаще всего с легким безжелтушным ходом острой формы болезни и частым переходом в хронический гепатит с многолетним малосимптомным течением и последствиями в виде цирроза печени или первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
Исторические сведения
Обработка вируссодержащего материала различными химическими препаратами позволило установить чувствительность вируса к дезинфекционным веществам и доказало, что он чувствителен к жирорастворимым средствам.
На основании полученных в этих опытах данных вирус (еще до открытия) был отнесен к семейству Flaviviridae. Используя плазму инфицированных шимпанзе, M. Houghton и соавт. в 1988 году с помощью новых молекулярно-биологических методов удалось клонирование и секвестрацию генома вируса гепатита С (ВГС).
Возбудитель гепатита С - РНК-содержащий вирус, который относится к семейству Flaviviridae. Геном вируса - одноцепочная линейная РНК положительной полярности; в геноме имеются две зоны, кодирующие структурные и неструктурные белки (см. рисунок).
У инфицированных постоянно происходит мутация вируса. Существенные изменения нуклеотидных последовательностей возникают в участках генома вируса, обозначеных как Е1 и Е2 (гипервариабельные и вариабельные участки). Эти участки генома играют ведущую роль в уклонении вируса от иммунного ответа организма и вызывают длительную его персистенцию.
Изменения в гипервариабельных областях, приводящие к изменениям в антигенных детерминантах, могут происходить настолько быстро, что иммунное реагирование на соответствующий антиген запаздывает. Репродукция ВГС в основном происходит в гепатоцитах печени, возможно его размножения в мононуклеарах периферической крови, что отрицательно влияет на состояние иммунной системы больного человека.
Основные этапы репродукции
• адсорбция вируса на клеточной мембране с последующим высвобождением в цитоплазму вирусной РНК;
• трансляция РНК, процессинг вирусного полипротеина и формирования реактивного комплекса, связанного с внутриклеточной мембраной;
• использование плюс-цепей РНК ВГС для синтеза промежуточных минус-цепей РНК ВГС;
• синтез новых плюс-цепей и вирусных белков для сбора новых частиц вируса;
• выход ВГС с инфицированной клетки.
Генотипы, субтипы, квазивиды ВГС
Следствием интенсивной генетической изменчивости ВГС является существование различных генотипов, субтипов и квазивидов вируса (все они отличаются нуклеотидной последовательностью в отдельных участках генома). В настоящее время идентифицировано шесть основных генотипов ВГС (в зависимости от уровня гомологии, который принимается в качестве критерия деления на генотипы, количество их может отличаться). Наиболее распространенными в мире являются генотипы 1а, 1b, 2a, 2b, 3a. На их долю приходится более 90% вирусов, выделенных в странах Европы, Южной и Восточной Америки; генотипы 4, 5 и 6 обнаруживают в странах Африки и Азии.
В группе вирусов, принадлежащих к одному генотипу, выделяют субтипы. Уровень гомологии между ними превышает 70%. Известно более 100 субтипов ВГС, кроме того, существуют квазивиды ВГС (разница в последовательностях менее существенная - в пределах 1-14%).
В организме больного одновременно могут содержаться миллионы различных квазивидов ВГС, что негативно влияет на эффективность иммунного ответа. Культивировать вирус не удается. Поэтому свойства ВГС изучены недостаточно.
Считают, что вирус выдерживает нагревание до 50 ° С, инактивируется при температуре 60 ° С за 30 мин, при 100 ° С - за 1-2 мин; чувствителен к УФО, инактивируется жирорастворимыми дезинфектантами.
В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной. От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек.
В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной.
От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек. Последствиями перенесенного заболевания могут быть хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.
Распространенность хронической HCV-инфекции на земном шаре варьирует от 0,5 до 2%. Существуют регионы, для которых характерна более высокая распространенность этого заболевания: 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России наблюдается рост заболеваемости гепатитом С (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 году и 19,3 в 1999 году). Источниками заражения вирусным гепатитом C служат больные острыми и хроническими формами HCV-инфекции, причем в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания.
В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Основным путем инфицирования HCV является парентеральный. Так, у 6,1% больных, которым производилось переливание крови и ее компонентов во время кардиохирургических операций, развивался острый вирусный гепатит C, у 60% из них гепатит принимал хроническую форму.
Существует и риск заражения гепатитом C половым путем, однако он невелик (5-8%). Возможна передача HCV от матерей с острой или хронической формой инфекции; это также редкое явление, встречается не чаще чем в 5-6% случаев. Риск заражения вышеуказанными путями уступает таковому при гепатите В.
Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.
Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.
Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии.
Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).
Считают, что вирус оказывает прямое цитопатическое действие и вызывает иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Высокая степень хронизации вирусного гепатита С обусловлена некоторыми особенностями действия вируса:
- возможностью внепеченочной репликации вируса, включая иммунокомпетентные клетки (клетки, предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, миофибробласты);
- гетерогенностью генотипов и частыми мутациями генома вируса;
- индукцией каскада иммунопатологических реакций;
- активизацией процессов перекисного окисления липидов в печени.
В течении хронической HCV-инфекции может происходить нейтрализация мажорного варианта вируса, но тогда генерируются минорные варианты. Квазивиды HCV представляют собой движущуюся мишень, которую ограничивает иммунная система хозяина. Появление нового мажорного квазивида сопровождается повышением виремии и увеличением титра Ig M антител к вирусным белкам. Постепенно и этот новый мажорный вариант заменяется. Такой процесс приводит к периодической волнообразной виремии, сопровождающейся обострением хронического гепатита С (ХГС) и повышением уровня антител.
Возможно, антивирусному Т-клеточному ответу отведена центральная роль в элиминации ВГC, так как нейтрализующие антитела, по-видимому, очень часто оказываются неэффективными. Т-хелперные (Th) лимфоциты распознают вирусные антигенные пептиды, представленные HLA-комплексом II класса на поверхностной мембране антиген-презентирующих клеток. В зависимости от типа цитокинового профиля Th-клетки делятся на две группы: Th1 и Th2. Первые продуцируют IFNg и IL2, стимулируя Т-клеточный ответ и цитотоксическую Т-лимфоцитную активность, а вторые продуцируют IL4 и IL10, стимулируя В-клеточный ответ. Таким образом, Тh-лимфоциты играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов, у которых болезнь перешла в хроническую стадию, в острой фазе вирус-специфический Th ответ был ниже и преобладали цитокины типа Th2.
У хронически ВГC-инфицированных пациентов значительно увеличено содержание вирусоспецифических Th2-клеток и их цитокинов. Нарушение баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции может играть важную роль в иммунопатогенезе хронической ВГC-инфекции. Показано снижение уровня IFNg и IL12 при ХГС. Этот дефицит является следствием повышенного уровня IL10, предполагаемого отрицательного регулятора для IFNg. Повышенное содержание Th2-клеток при ХГС может снижаться при комбинированной терапии рибавирином и IFNa. Обнаружено, что у пациентов с клинико-биохимическим улучшением после лечения IFNa произошло увеличение уровня Th1-цитокинов.
Цитотоксические лимфоциты (CTL) играют, по-видимому, некоторую роль в ограничении репликации ВГС. Этот ответ недостаточен для полной элиминации вируса при хронической инфекции и, кроме того, может вызывать повреждение печени. Известно, что CTL способны быстро опознавать и направленно лизировать клетки, несущие ВГC-антигены, не провоцируя значительного воспаления, с помощью перфоринового, FasL- и TNFα-базируемых механизмов.
ТNF, как предполагается, индуцируют апоптоз клеток, опосредуя высвобождение свободных радикалов из митохондриальных электронно-транспортных путей и модуляцию синтеза некоторых белков. Взаимодействие нуклеокапсидного белка ВГC с внутрицитоплазматической частью рецептора TNFb, вероятно, представляет собой эволюционно-отобранный механизм, с помощью которого вирус препятствует преждевременному апоптозу клетки-хозяина. В отсутствие доступных модельных клеточных культур прямая цитопатичность вируса гепатита С не может быть исследована в полном объеме.
В подавляющем большинстве случаев острого гепатита С иммунной системе не удается элиминировать вирус. До сих пор нет ясного представления о том, почему это происходит. Очевидно, ВГС обладает эволюционно-закрепленными способностями, обеспечивающими ему персистенцию.
Однако иммунная система может оказывать существенное влияние на ВГC-инфекцию. В 15% случаев острого гепатита С она эффективно уничтожает вирус, а у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет. Возможно, ослабление какого-либо звена антивирусных иммунных механизмов позволяет вирусу активно воздействовать на иммунную систему. Длительная ВГC-персистенция может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.
Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований.
HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.
Болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенным симптомом является слабость. Целенаправленный опрос больных часто помогает выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и др. Кроме слабости больной может жаловаться на быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления.
Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.
Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз. Следует обратить внимание на то, что активность сывороточных трасаминаз не отражает степени изменений в печени: она может быть нормальной, несмотря на значительные морфологические изменения. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.
Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).
Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.
Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) формах, которые развиваются в соотношении 1:6. Около 17-25% больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у остальных 75-83% развивается хронический гепатит С. Большинство больных с биохимическими и иммунологическими признаками хронического гепатита имеют слабовыраженную или умеренную степень воспалительно-некротического поражения печени и минимально выраженный фиброз. Примерно у 26-35% больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от цирроза печени и его осложнений. У 30-40% больных с циррозом печени высок риск заболевания раком печени.
Считается, что не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени. Таким образом, больные, у которых при гистологическом исследовании биоптата печени выявляется наличие минимального воспаления и минимального фиброза, нуждаются в динамическом наблюдении.
Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно.
У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени.
Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:
- моно- или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;
- образование аутоантител;
- отложение иммунных комплексов;
- секрецию цитокинов.
Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума.
Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:
- Криоглобулинемия
- Лейкоцитокластерный васкулит
- Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
- В-клеточная лимфома
- Плазмоцитома
- MALTома
- Тиреоидит
- Синдром Шегрена
- Гемолитическая анемия
- Тромбоцитопения
- Красный плоский лишай
Ассоциированные с неизвестным механизмом:
- Поздняя кожная порфирия
Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции, который диагностируют у 40-65% больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28%), SMA (до 11%), анти-LKM-1 (до 7%), антифосфолипидные (до 25%), антитиреоидные (до 12,5%), ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии.
Анти-GOR являются антителами, специфичными для HCV-инфекции, и их выявляют не менее чем у 80% больных. Эпитоп, распознаваемый анти-GOR, локализуется на пока неидентифицированном ядерном белке, гиперэкспрессию которого наблюдают при гепатоцеллюлярной карциноме. Выработка анти-GOR ассоциирована только с HCV-инфекцией, но не с АИГ.
Аутоиммунные расстройства наблюдаются в среднем у 23% больных хроническим гепатитом С. Наиболее часто встречаются патология щитовидной железы.
Гистологическая картина не является патогномоничной, при этом достаточно часто выявляются характерные изменения. Отличительная особенность ее — лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы (обнаруживаются редко), пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.
Отмечено, что индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) у больных хроническим гепатитом С с наличием жировой дистрофии достоверно выше, чем у пациентов без сопутствующей жировой дистрофии. У 93% больных с жировой дистрофией в гепатоцитах обнаруживался Core-протеин ВГС, при отсутствии жировой дистрофии — лишь у 39%. Этим фактом подчеркивается роль Core-протеина в развитии жировой дистрофии гепатоцитов.
Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания.
РНК ВГС можно определить в ткани печени методом ПЦР.
Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.
Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.
Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.
Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:
- Возраст моложе 45 лет
- Женский пол
- Отсутствие ожирения
- Срок инфицирования менее 5 лет
- Отсутствие коинфекции HBV
- Отсутствие иммунодепрессии
- Отсутствие алкоголизма
- Умеренное повышение АЛТ
- Отсутствие цирроза
- Низкое содержание железа в печени
- Низкий уровень HCV RNA в сыворотке
- Генотип 2 или 3
- Однородность популяции вируса
Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.
Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).
В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.
Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.
- в течение 6 месяцев - при генотипах 2 и 3;
- в течение 6 месяцев - при генотипе 1 и низком уровне виремии;
- в течение 12 месяцев - при генотипе 1 и высоком уровне виремии.
Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.
Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.
В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.
Имеются данные, свидетельствующие о положительном действии таких препаратов, как ремантадин, урсодеоксихолевая кислота, пегилированные интерфероны, препараты глициризиновой кислоты, однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке.
По вопросам литературы обращаться в редакцию
Читайте также:
