Кто вылечился от хронического гепатита с отзывы
Как разобраться в гепатитах
Группа вирусных гепатитов состоит из пяти вирусов, которые обозначаются буквами А, B, C, D и Е. Раньше ученые еще выделяли гепатит G, но довольно быстро поняли, что этот вирус вызывает совершенно другое заболевание.
Подробнее:
Пациент с гепатитом А или Е практически всегда выздоравливает, и у него появляется пожизненный иммунитет к инфекции. Однако осложнением может стать фульминантный гепатит, представляющий собой острый некроз печени. В таком случае появляется печеночная недостаточность, часто приводящая к смерти пациента.
Специфического лечения гепатитов А и Е нет. Однако существуют эффективные и безопасные профилактические вакцины. Прививка от гепатита А была изобретена давно, правда, ее в нашей стране нет в календаре прививок. Известно, что при вспышках гепатита А практически не происходит инфицирования тех, кто привит от этой инфекции. И я, например, привит.
Гепатит Е — более редкий в развитых странах гепатит со сходным путем инфицирования. Против этого вируса в Китае была создана вакцина несколько лет назад, но до сих пор она утверждена лишь в этой стране.
Подробнее:
Есть еще вирусы гепатитов B и С, которые относятся к группе парентеральных инфекций. Инфицирование ими происходит через кровь: при внутривенном употреблении наркотиков, медицинских процедурах при использовании некачественно стерилизованных инструментов, инфицированной крови при переливаниях и так далее. Вирусы гепатитов В и С в большинстве случаев вызывают хроническое заболевание печени.
По современным оценкам, в мире насчитывается около 240 млн человек с хроническим гепатитом В.
Риск хронизации инфекции при инфицировании вирусом гепатита В различается в зависимости от возраста пациента: у малышей до года он составляет более 90%, тогда как у взрослых не превышает 5%. Опасность хронического гепатита В заключается в том, что почти у трети пациентов развивается цирроз и/или рак печени.
Против вируса гепатита В ученые разработали профилактическую вакцину, которая безопасна и очень хорошо защищает от инфицирования. Она основана на белке, а не на инфекционном материале и хорошо переносится людьми. Интересно, что сейчас есть и комбинированная вакцина от гепатитов А и B.
Вирус гепатита С был открыт позже всего — в 1989 году, я тогда во втором классе был. Этот вирус крайне сложен для лабораторных исследований. В случае с другими вирусами ученые обычно берут клеточную линию и пытаются ее инфицировать. А вирус гепатита С, как оказалось, не способен развиваться практически ни в какой стандартной линии клеток. В общем, исследования вируса гепатита С сильно тормозились.
Неполную клеточную модель удалось получить лишь в 1999 году.
Подробнее:
А полная инфекционная модель появилась только в 2005-м — совсем недавно. Но к настоящему моменту ученым известны все ключевые механизмы развития инфекции в клетке: от заражения до сборки новых вирусных частиц.
Нам известно, что это очень распространенный вирус. Почему? Скорее всего, потому, что в большинстве случаев болезнь начинается бессимптомно. Сейчас, по разным данным, хронический гепатит С есть у 130–150 млн человек. В России, по некоторым данным, им болеют до 3% населения. В 4/5 случаев гепатит С становится хроническим. И даже в хронической стадии этот вирус может быть бессимптомным — и диагностировать его можно только по специальным тестам.
Как и гепатит B, гепатит C крайне опасен: он часто приводит к фиброзу и циррозу печени. А у ряда пациентов в конечном итоге — к раку. Насколько я знаю, лечение рака печени не очень эффективно и от него можно спастись только трансплантацией. Считается, что до 80% всех пациентов с циррозом и раком печени — это больные хроническими гепатитами В и С. Есть данные, согласно которым даже у пациентов, выздоровевших после гепатита С, есть повышенный риск получить цирроз или рак печени.
Гепатит B лечится достаточно плохо. То есть его легко подавить, но почти невозможно вылечить, потому что у него есть так называемая сссDNA — двуцепочечная кольцевая ДНК. И пока неизвестно, как ее изъять из уже инфицированных клеток. Для подавления инфекции используется несколько типов веществ: нуклеозидные аналоги и интерферон альфа и его пэгилированные формы. Однако они работают далеко не всегда.
Подробнее:
Недавно против гепатита B был разработан препарат, основанный на ингибировании рецептора клетки, с которым взаимодействует вирус. В начале 2000-х годов ученые впервые нашли клеточную линию, которая воспроизводит полный цикл вируса гепатита B, и выявили рецептор NTCP — рецептор желчных кислот. И выяснилось, что при взаимодействии с этим рецептором в организм попадает вирус гепатита В. Тогда исследователи взяли пептиды, имитирующие фрагмент вирусного белка, который отвечает за связывание с ним, и разработали препарат, который проходит сейчас клинические испытания.
Однако все эти препараты не могут излечить больных с хроническим гепатитом В.
В отличие от гепатита В, гепатит С можно вылечить. Он очень хорошо сейчас поддается лечению. Излеченными считаются пациенты, у которых через 24 недели после окончания терапии не обнаруживается вирусной РНК чувствительными тест-системами. В 2000-х годах терапия была построена на интерфероне альфа — лечение длилось до 48 недель, было очень тяжелым для пациента и малоэффективным. Спустя шесть месяцев пациента проверяли, если у него вируса не было, пациент считался полностью здоровым. Затем учеными были разработаны противовирусные препараты прямого действия, то есть направленные не на белки вируса.
Благодаря им количество выздоровевших (процент излечения / эффективность терапии) увеличилось.
Подробнее:
И что немаловажно, сократилось время лечения. В настоящее время имеются комбинации препаратов прямого действия, которые могут излечивать до 99% пациентов с вирусом любого генотипа, причем без использования интерферона. Стало возможно лечить в том числе ВИЧ-инфицированных, которые раньше представляли отдельную когорту пациентов. Сейчас врачи их лечат, просто учитывая взаимодействия препаратов против гепатита с антиретровирусными препаратами. Стало можно лечить пациентов с циррозом печени, а также пациентов перед трансплантацией печени. И это — огромный прорыв в науке.
Кстати, лично я работаю в лаборатории, которая исследует метаболические процессы при инфекции вирусом гепатита С. Ведь хотя пациентов можно вылечить, невозможно полностью избавиться до конца от риска возникновения цирроза, фиброза и рака печени. Эти риски остаются. Мы исследуем метаболические пути и выясняем, как на них воздействует вирус и можно ли сделать вещество, которое может подавить патогенность вируса.
Вирус гепатита D (или дельта-вирус) — это вирус-сателлит. Он был давно открыт итальянской группой ученых, которые пытались выяснить, почему на севере и юге Италии у пациентов с хроническим гепатитом B разное течение и тяжесть заболевания. И итальянцы обнаружили, что у пациентов с тяжелым течением заболевания есть некий дополнительный дельта-антиген. Потом ученые поняли, что это вирус-сателлит, то есть неполный вирус. Если обычный вирус — это паразит при клетке, то это — паразит при паразите. Он несет короткую кольцевую РНК и кодирует всего один антиген (белок). Этот антиген может быть в двух разных формах — но все-таки он кодируется единственным геном.
Этот белок может образовывать капсид вируса — внутреннюю оболочку вирусной частицы, но его недостаточно для образования полноценного собственного вириона. Для образования вирусной частички этот вирус использует белки оболочки вируса гепатита B. Белок дельта-вируса не обладает ферментативной активностью, а для репликации своего генома он использует аппарат хозяйской клетки.
Подробнее:
Число инфицированных гепатитом дельта в мире оценивается в 15 млн человек. Существует два разных вида инфицирования — коинфекция и суперинфекция.
Коинфекция представляет собой одновременное инфицирование вирусами гепатита В и дельта, а суперинфекция — инфицирование гепатитов D пациентов с уже установившимся хроническим гепатитом В.
В каждом случае течение заболевания будет разным. При коинфекции в 95% случаев разовьется острый гепатит, но хронического заболевания не будет. Но при этом есть достаточно высокая вероятность развития уже упоминавшегося фульминантного гепатита. И это плохо.
В случае суперинфекции, как правило, возникнет хронический гепатит, при котором резко ускоряется развитие фиброза печени — разрастания соединительной ткани с появлением рубцовых изменений, а также увеличения риска появления цирроза и рака печени.
В заключение важно заметить, что гепатит D можно предотвратить вакцинированием против вируса гепатита B. Это особенно важно для отдельных регионов, где распространение этого вируса достаточно велико: в странах Средиземного моря, в частях Африки, на Среднем Востоке. В России таким регионом является, например, Тува. Лет десять назад число инфицированных в ряде возрастных групп доходило до 20%. Однако у более молодых людей, которых прививают от гепатита В согласно календарю прививок, инфицированных не обнаруживалось.
Максиму Коновалову — 25, в этом году он заканчивает журфак. Однажды, готовясь к операции, он узнал, что у него гепатит С — заразили, считает парень, в гомельской больнице. Он был в пятом классе и тогда мало что понимал о болезни. Со временем Макс узнал, что гепатит разрушает печень, на лечение нужно 10 тысяч долларов, государство терапию не оплачивает. А в Беларуси таких больных не меньше 40 тысяч. Год назад Максим решил, что будет лечиться сам: заказал таблетки из Индии и стал принимать их каждый день. По такому же пути пошли сотни белорусов.
«Меня заразили, когда я был в пятом классе, — говорит Максим. — И эта новость не выбила меня. Скорее, было всё равно. Я никому не говорил, только врачи и близкие были в курсе.
Лет с 15 я стал слишком много думать: а что если все-таки заболею по полной? А если умру? Не успею пожить? Я фатально избивал самооценку. Не мог принять внешность: хромота, проблемы с кожей, очки, да еще эта ерунда в крови плавает! Бывали настолько вязкие дни, что всё, дальше бить себя невыносимо. Но в этой зацикленности порой прорезался свет. Я вспоминал поездки в Италию и Германию, робкое пение на сцене и как играл на органе, а еще попытку застрять в футболе. Это подсказывало, что не такой уж я и потерянный.
Когда у тебя гепатит, вроде бы ничего не болит. Ты можешь годами ходить с этой заразой и даже не знать, что болен, пока не сдашь анализы, ну или пока болезнь не начнет себя конкретно проявлять: печень постепенно разрушается, жёлтые кожа и белки глаз, боль органов и суставов. Мне говорили, что ощущения в основном такие, но сам я до такого состояния не дошел.
Гепатит С часто протекает незаметно — и для самого пациента, и для окружающих. Если бы Максима не отправили на вторую операцию, большой вопрос, когда бы он узнал про болезнь.
Вирус гепатита С приводит к тому, что гибнут клетки печени, на их месте образуется рубцовая ткань — фиброз, крайняя степень проявления которого — цирроз печени, после чего орган перестает функционировать. Тогда надежда только на пересадку.
В целом при отсутствии терапии возможны два исхода — это прогрессирование фиброза и развитие цирроза с потерей функции печени и другими сопутствующими осложнениям, либо развитие гепатоцеллюлярной карциномы — рака печени. Оба варианта — летальны для пациента, поэтому хронический гепатит С нужно обязательно лечить.
В Беларуси более 40 тысяч пациентов стоят на учете с гепатитом С. Но реальную картину эта цифра не отражает, многие годами не знают, что заражены. Женщины часто узнают о вирусе, когда сдают анализ при беременности (обязательная процедура), мужчины — при подготовке к плановой операции.
В соседних странах, по данным Всемирной организации здравоохранения, заражены около 2% населения, поэтому некоторые врачи считают, что и в Беларуси схожие цифры. 2% для нас — это 190 тысяч человек. Ситуация не критическая, но требует решения.
Сергей Кульпекша говорит, каждый второй пациент рассказывает, что его заразили врачи.
Куда хуже обстоят дела в маникюрных салонах и тату салонах, считает собеседник.
Половой путь передачи вируса гепатита С встречается реже, чем для гепатита В (против этого вируса можно сделать прививку), но вероятность тоже есть.
Еще одна большая группа риска — медработники. Хирурги, акушеры-гинекологи, медсестры — все они рискуют получить заболевание на работе. При этом нет никакого механизма их социальной защиты. Специалист, у которого обнаружен вирус гепатита С, чаще всего теряет профессию. И до недавнего времени для медработников даже бесплатного лечения не было.
«Мне в какой-то степени повезло: я стал носителем, а не перенес симптомы вируса, — продолжает рассказ Макс. — Раз в три месяца сдавал анализ крови для отслеживания состояния гепатита. Позже инфекционист предложила интерфероновую схему лечения (в определенное время тебе колют лекарства), лицензированную в Беларуси. Она предупредила о сильных побочных эффектах и не стойкой гарантии. Отказались в том числе из-за цены — сумма была больше 10 тысяч долларов.
Через несколько лет в клинике для взрослых доктор неформально мне сказал: „Парень, ты не парься, здесь полгорода с этим ходят, и ничего. Это не лечится. Живи с этим и всё“. После этого были консультации у других докторов, но ничего толкового.
Три года назад мне попалась рассылка о дженериках [лекарство, которое продается под непатентованным названием либо под патентованным названием, но отличающимся от фирменного названия разработчика препарата]. Я тогда подумал: чепуха, очередной спам.
А в 2016 году на форуме „Беларусь без гепатита“ стал читать истории пользователей: как их заразили, как они пугались и как нашли выход, благодаря дженерикам. Там был указан возраст пациента, наименование препарата, дата начала терапии и стадии лечения. На тот момент 143 человека победили вирус. И я подумал: в какой-то мере это оправданный риск.
Вирусная нагрузка гепатита С у меня была низкой, то есть физически ничего не болело. Печень на момент начала терапии — в норме. На последней консультации заведующий отделением Гомельской областной инфекционной клинической больницы Дмитрий Терешков предупредил, что гепатит в любой момент может проснуться, могут быть проблемы. Меня это не обрадовало. О дженериках он в курсе, но поскольку в Беларуси препарат зарегистрирован не был, наши врачи не имеют право его назначать.
Почитав тематические сайты, я понял, что большинство практикует самолечение
Я попал на представителя фармкомпании, которая делает лекарства в Индии по разработке американской биофармацевтической корпорации Gilead Sciences. Почитал отзывы и начал переписку. Девушка представилась Татьяной, консультировала меня онлайн: подсказала схему лечения, ориентируясь на генотип гепатита, степень фиброза печени и вирусную активность.
У меня был первый генотип гепатита C, без фиброза. Порекомендовали схему софосбувир + ледипасвир или софосбувир + даклатасвир. Выбрал первый вариант, хоть он и немного дороже.
Оригиналы этих лекарств стоят по 30 тысяч долларов за упаковку. Трехмесячный курс (по упаковке на месяц) дженериков стоил 880 долларов. До последнего сомневался: не фейк ли? Печальных ситуаций хватает. Но решил рискнуть. Всего потратил около 1 320 долларов, с учетом пошлины и анализов.
В феврале 2017-го я начал пить по таблетке в день. После первой банки вирус ушел в „минус“. Приободрился: всё, как и у пациентов с форума.
18 мая я закончил курс и сделал высокоточный анализ, который показал: гепатита C нет. А 13 ноября узнал итог устойчивого вирусологического ответа: всё хорошо. Прошло полгода после завершения терапии, по этому критерию я здоров (в редакции имеются результаты анализов, подтверждающие слова героя).
Во время терапии к инфекционистам не обращался. Переписывался с представителем фармкомпании из Индии: сообщал ей результаты. Опять же, это против всех правил с точки зрения медиков.
Еще три года назад ситуация обстояла совсем иначе. Тогда больным предлагали интерферонную схему, о которой рассказывал и Максим Коновалов. Стоила она порядка 15 тысяч долларов, эффективность лечения была достаточно ограниченной.
Но потом на рынке появилась компания Gilead с амбициозной задачей за 20 лет избавить мир от гепатита С. И предложила: курс лечения — 3 месяца, раз в день принимается таблетка, эффективность выше 90%. Изначально цена была заявлена в 72 тысячи евро. Для белорусов сумма, конечно, неподъемная.
В ходе переговоров с Минздравом эта сумма была снижена в несколько раз, но оставалась по-прежнему недоступной. В этот момент Gilead дала шести компаниям в Индии патент на воспроизводство молекул препарата и право продажи во всех странах, которые сами не покрывают лицензией. И цены начала падать: с 3 тысяч долларов за курс до 300 долларов.
Со второй половины 2017 года белорусских пациентов начали лечить бесплатно. Но это не значит, что все больные в один день получат таблетки. Обеспечение лекарством будет поэтапным. В первую очередь, терапию получат те, кто входят в группу риска: медработники, например. Недавно Минздрав закупил несколько тысяч курсов. Но как их будут распределять, в постановлении ведомства о вопросах лекарственного обеспечения, не указано.
Несмотря на большой прорыв в лечении гепатита С, есть еще много незакрытых вопросов.
- Выявление вируса у пациентов. Сегодня диагностику проводят по показаниям либо сам человек может сдать анализ крови платно. Это приводит к тому, что официальная и неофициальная статика заболеваемости разнится в разы. Запущенный гепатит приводит к пересадке печени. Больше половины трансплантаций печени приходится на больных гепатитом. Стоимость одной такой операции — около 50 тысяч долларов. За эти деньги государство может вылечить несколько сотен пациентов. Чем раньше их выявят и начнут лечение, тем успешнее будет результат.
- Часто врачи, особенно в регионах, не знают о современных методиках лечения. В итоге больные едут в Минск из самых отдаленных уголков Беларуси, часто запуская болезнь. Очереди на УЗИ иногда растягиваются на месяцы — и это тоже проблема, потому что без полного обследования человек не может начать лечение.
- Нужен четкий алгоритм, кто, когда и каким образом сможет получить бесплатное лечение. Минздрав закупил несколько тысяч курсов, однако, как они будут распределяться, ведомство не поясняет.
- Пациентам не хватает информации. Медики говорят, что нельзя заниматься самолечением. Но люди идут в интернет, потому что не получают всю информацию именно от медиков. При подготовке данного материала мы пытались взять комментарии у нескольких инфекционистов, работающих в госучреждениях, но получили отказ.
В Беларуси несколько предприятий выпускают дженерики, препараты зарегистрированы и показали, как отмечает Минздрав, свою высокую эффективность. Но пациенты продолжают покупать таблетки у посредников, которые работают вне правового поля и, возможно, с риском для потребителей.
Максим Коновалов говорит, что победа над гепатитом разделила жизнь на две части: прошлое и настоящее:
«Когда узнал отличный результат, испытал приятный шок. Друг меня как-то спросил: „Ну, что ты чувствуешь теперь? Что будешь делать?“ Я ответил: „Не знаю, чувак, я еще не до конца понял“.
Я не ожидал, что влияние дженериков окончательно развалит мое минорное состояние. Успех оказался стимулом. Самовнушение? Плевать, спасло же. Не знаю, зачем я так себя гнобил. У меня появилось много новых знакомых, я по-новому стал смотреть на себя, свои перспективы. Перефразирую Джона Апдайка: „Кролик бежал и успокоился“.
Поделитесь этой историей в социальных сетях
Основные факты
- Гепатит В — это вирусная инфекция, которая поражает печень и может вызывать как острое, так и хроническое заболевание.
- Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
- По оценкам ВОЗ, в 2015 г. в мире насчитывалось 257 млн человек, живущих с хронической инфекцией гепатита В (т.е. с положительным результатом тестирования на поверхностный антиген гепатита В).
- По оценкам, в 2015 г. от гепатита В умерло 887 000 человек, главным образом от вызванных гепатитом цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
- В 2017 г. число новых инфицированных составило 1,1 млн человек.
- По состоянию на 2016 г. о наличии у них инфекции знали 27 млн человек (10% людей, предположительно живущих с гепатитом В), и 4,5 млн (16,7%) диагностированных лиц проходили лечение.
- Гепатит В можно предотвратить с помощью безопасных, доступных и эффективных вакцин.
Гепатит В — потенциально опасная для жизни инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита В (ВГВ). Эта инфекция представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Вирус может вызывать хроническую инфекцию с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени. Существует безопасная и эффективная вакцина, обеспечивающая защиту от гепатита В на 98–100%. Профилактика инфекции гепатита В предотвращает развитие осложнений, в том числе развитие хронических заболеваний и рака печени.
Эпидемиологическая ситуация
Распространенность гепатита В выше всего в Регионе Западной части Тихого океана и в Африканском регионе, в которых инфицировано соответственно 6,2% и 6,1% взрослого населения. В Регионе Восточного Средиземноморья, Регионе Юго-Восточной Азии и Европейском регионе инфицировано соответственно 3,3%, 2,0% и 1,6% населения. В Регионе стран Америки инфицировано 0,7% населения.
Передача вируса
В высокоэндемичных районах гепатит В наиболее часто передается либо от матери ребенку при родах (перинатальная передача), либо в результате горизонтальной передачи (контакта с зараженной кровью), особенно от инфицированного ребенка неинфицированному ребенку в течение первых 5 лет жизни. У детей, инфицированных от матери или заразившихся возрасте до 5 лет очень часто развивается хроническая инфекция.
Гепатит B также передается в результате случайного укола иглой, нанесения татуировок, пирсинга и контакта с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, а также семенную жидкость. Заражение гепатитом В может происходить при половых контактах, в частности у непривитых мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и гетеросексуальных лиц, имеющих несколько половых партнеров или половые контакты с работниками секс-индустрии.
Заражение в зрелом возрасте приводит к развитию хронического гепатита менее чем в 5% случаев, в то время как инфекция в младенческом возрасте и раннем детстве приводит к хроническому гепатиту примерно в 95% случаев. Передача вируса может также произойти при повторном использовании игл и шприцев в медицинских учреждениях или среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Кроме того, заражение может иметь место во время медицинских, хирургических и стоматологических процедур, нанесения татуировок, а также в результате использования бритвенных лезвий и аналогичных приспособлений, контаминированных инфицированной кровью.
Вирус гепатита В способен выживать вне организма человека по меньшей мере в течение семи дней. На протяжении этого периода времени вирус сохраняет способность вызывать инфекцию при попадании в организм лиц, не защищенных вакциной. Инкубационный период инфекции гепатита В составляет в среднем 75 дней, но может колебаться от 30 до 180 дней. Вирус может обнаруживаться в крови в течение 30–60 дней после инфицирования и способен персистировать в организме, вызывая хронический гепатит В.
Симптомы
В большинстве случаев инфекция имеет бессимптомное течение. Тем не менее, у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются несколько недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер глаз (желтуху), потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. У небольшого числа людей острый гепатит может привести к развитию острой печеночной недостаточности с риском летального исхода.
В некоторых случаях вирус гепатита В также вызывает хроническую инфекцию печени, которая в дальнейшем может развиться в цирроз (рубцевание печени) или рак печени.
Кто подвержен риску хронических заболеваний?
Вероятность развития хронической инфекции зависит от возраста, в котором человек заразился вирусом гепатита. Наибольшая вероятность развития хронических инфекций наблюдается у инфицированных вирусом гепатита В детей в возрасте до шести лет.
Дети грудного и раннего возраста:
- хронические инфекции развиваются у 80–90% детей грудного возраста, инфицированных в первый год жизни;
- хронические инфекции развиваются у 30–40% детей, инфицированных в возрасте до шести лет.
- при отсутствии других сопутствующих заболеваний хронические инфекции развиваются менее чем у 5% людей, инфицированных гепатитом В во взрослом возрасте;
- у 20–30% взрослых с хронической инфекцией развивает цирроз и/или рак печени.
Коинфекция ВИЧ-ВГВ
Около 1% людей, живущих с ВГВ-инфекцией (2,7 млн человек) коинфицированы ВИЧ. Средняя распространенность ВГВ-инфекции среди ВИЧ-инфицированных составляет 7,4%. С 2015 г. ВОЗ рекомендует показывать лечение всем пациентам с диагнозом ВИЧ-инфекции, независимо от стадии заболевания. Тенофовир, который входит в состав лечебных комбинаций, рекомендованных в качестве терапии первой линии при ВИЧ-инфекции, также активен против ВГВ.
Диагностика
На основании только клинической картины провести дифференциацию между гепатитом В и вирусными гепатитами других типов невозможно; поэтому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Их можно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических инфекций.
Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Для обеспечения безопасности крови и предотвращения случайной передачи вируса реципиентам продуктов крови ВОЗ рекомендует проводить систематическое тестирование донорской крови на гепатит В.
- Острая инфекция ВГВ характеризуется наличием HBsAg и иммуноглобулина класса M (IgM) к ядерному антигену (HBсAg). В течение начальной фазы инфекции у пациентов также обнаруживается серопозитивная реакция на е-антиген вируса гепатита B (HbeAg). HBeAg обычно является маркером высокого уровня репликации вируса. Наличие HBeAg указывает на высокую контагиозность крови и биологических жидкостей инфицированного пациента.
- Хроническая инфекция характеризуется персистенцией HBsAg в течение не менее шести месяцев (при одновременном наличии HBeAg или без него). Постоянство наличия HBsAg является главным маркером риска развития хронического заболевания печени и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) в течение жизни.
Лечение
Специфического лечения при остром гепатите В не существует. Поэтому медицинская помощь заключается в поддержании физического комфорта и нутритивного баланса, включая восполнение потерь жидкости, вызванных рвотой и диареей. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Так, категорически не показаны ацетаминофен/парацетамол и противорвотные средства.
При хронической инфекции гепатита В может назначаться медикаментозное лечение, в том числе пероральными противовирусными средствами. Лечение замедляет прогрессирование цирроза печени, снижает заболеваемость раком печени и повышает долгосрочную выживаемость. Терапия показана лишь части пациентов с хроническим гепатитом В (по оценкам, от 10% до 40% в зависимости от условий и критериев отбора).
ВОЗ рекомендует использовать пероральные препараты тенофовир или энтекавир — наиболее эффективные препараты для подавления вируса гепатита B. По сравнению с другими лекарственными средствами они редко вызывают формирование лекарственной устойчивости, просты в употреблении (одна таблетка в день) и вызывают мало побочных эффектов, поэтому их назначение не требует тщательного наблюдения за состоянием пациента.
Энтекавир не является патентованным лекарственным средством. В 2017 г. все страны с низким и средним уровнем дохода имели возможность на законных основаниях закупать генерический энтекавир, однако его стоимость и доступность значительно разнились. Тенофовир больше не защищен патентом нигде в мире. На международном рынке медианная цена прошедшего преквалификацию ВОЗ генерического тенофовира снизилась с 208 долл. США в год в 2004 г. до 32 долл. США в год в 2016 г.
Вместе с тем в большинстве случаев терапия не позволяет добиться полного излечения гепатита В, а только подавляет репликацию вируса. Поэтому большинство пациентов, которые начинают лечение от гепатита В, должны продолжать его на протяжении всей жизни.
Во многих регионах с ограниченными ресурсами доступ к диагностике и лечению гепатита В по-прежнему затруднен. В 2016 г. из 257 млн ВГВ-инфицированных, о своем диагнозе знали 10,5% (27 млн). У диагностированных лиц глобальный охват лечением составил 16,7% (4,5 млн). Многим пациентам диагноз ставится уже при наличии прогрессирующего заболевания печени.
Среди долгосрочных осложнений серьезное бремя болезни обусловлено циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой. Рак печени прогрессирует быстро, и при ограниченных возможностях лечения исход болезни, как правило, неблагоприятный. В странах с низким уровнем дохода большинство пациентов с раком печени умирают в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. В странах с высоким уровнем дохода хирургия и химиотерапия могут продлить жизнь на несколько лет. Иногда в странах с высоким уровнем дохода больным циррозом проводят трансплантацию печени (с переменным успехом).
Профилактика
Основным методом профилактики гепатита В является вакцинация. ВОЗ рекомендует прививать от гепатита В всех детей грудного возраста как можно скорее после рождения, желательно в течение 24 часов. Охват плановой иммунизацией детей грудного возраста против гепатита В вырос во всем мире (3) и по оценкам в 2017 г. составил 84% (охват третьей дозой вакцины). Низкая распространенность хронической ВГВ-инфекции у детей в возрасте до пяти лет (по оценкам, в 2015 г. этот показатель составил 1,3%) может быть объяснена широким применением вакцины против гепатита В. В большинстве случаев рекомендуется придерживаться одной из следующих двух схем вакцинации:
- трехдозовая схема вакцинации от гепатита В, при которой первая доза (моновалентной) вакцины вводится при рождении, а вторая и третья дозы (моновалентной или комбинированной вакцины) вводятся одновременно с первой и третьей дозами вакцины от дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС);
- четырехдозовая схема, при которой первая доза моновалентной вакцины вводится при рождении, после чего вводятся три дозы моновалентной или комбинированной вакцины, обычно вместе с другими плановыми прививками грудного возраста.
Полный курс вакцинации вызывает повышение уровня защитных антител у более чем 95% младенцев, детей и молодых людей. Защита сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. В связи с этим ВОЗ не рекомендует проводить повторные прививки лицам, прошедшим трехдозовую вакцинацию.
В странах с низкой или средней эндемичностью вакцинация показана всем непривитым детям и подросткам в возрасте до 18 лет. В этих странах вероятность заражения среди представителей групп повышенного риска является более высокой, и им также следует пройти вакцинацию. К этим группам риска относятся:
- лица, которым часто требуются кровь или продукты крови, пациенты, находящиеся на диализе, и реципиенты трансплантации солидных органов;
- заключенные в местах лишения свободы;
- потребители инъекционных наркотиков;
- лица, имеющие бытовые и половые контакты с людьми с хронической ВГВ-инфекцией;
- лица, имеющие несколько половых партнеров;
- медицинские работники и другие лица, которые могут иметь контакты с кровью и продуктами крови при исполнении служебных обязанностей;
- не прошедшие полный курс прививок от гепатита В лица, совершающие поездки в районы, эндемичные по гепатиту В (этой категории лиц рекомендуется перед поездкой пройти вакцинацию).
Вакцина имеет чрезвычайно высокие показатели безопасности и эффективности. Начиная с 1982 г. во всем мире было использовано более 1 млрд доз вакцины против гепатита B. Во многих странах, в которых доля детей с хронической инфекцией гепатита В составляла 8 15%, вакцинация позволила снизить уровень хронической инфекции у привитых детей до менее 1%.
В дополнение к вакцинации детей грудного возраста передачу ВГВ можно предотвратить в результате реализации мер по обеспечению безопасности крови, включая скрининг, который гарантирует безопасность всей донорской крови и ее продуктов, используемых для переливания. Во всем мире в 2013 г. контроль качества прошли 97% доз донорской крови, однако остаются некоторые пробелы. Эффективной стратегией защиты от передачи ВГВ может быть принятие мер по обеспечению безопасности инъекций, в частности отказ от неоправданных и выполняемых в небезопасных условиях инъекций. Во всем мире доля небезопасных инъекций снизилась с 39% в 2000 г. до 3% в 2010 г. Кроме того, защита от передачи инфекции также достигается посредством повышения безопасности половых отношений, в том числе сведения к минимуму числа половых партнеров и использования барьерной контрацепции (презервативов).
Деятельность ВОЗ
- оказывать содействие применению простых неинвазивных диагностических тестов для оценки стадии заболевания печени и соответствия критериям назначения лечения;
- назначать лечение в первую очередь лицам с наиболее тяжелыми стадиями болезни печени и лицам, входящим в группу наибольшего риска смертности;
- рекомендовать в качестве терапии первой и второй линии использование аналогов нуклеозидов/нуклеотидов с высоким барьером формирования лекарственной устойчивости (тенофовир и энтекавир, и энтекавир для детей в возрасте 2 11 лет) .
Руководство также рекомендует назначать пожизненное лечение лицам с циррозом и лицам с высоким уровнем ДНК ВГВ и признаками воспалительного процесса в печени и проводить регулярный мониторинг лиц, проходящих лечение, а также лиц, еще не проходящих лечение, для оценки прогрессирования заболевания, определения показаний для лечения и раннего выявления рака печени.
В стратегии представлена концепция элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по снижению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.
Для оказания странам поддержки в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:
- повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
- формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
- профилактика передачи инфекции; и
- расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.
Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии доктора Баруха Блумберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.
Читайте также: