Критерии выздоровления при гепатите с

По данным Всемирной организации здравоохранения на июль 2015 года, в мире насчитывается 150 миллионов человек, инфицированных гепатитом С. Каждый год заражению подвергаются еще около 4 миллионов. Гепатит С — это тяжелое вирусное заболевание печени, однако оно полностью излечимо, особенно если начать терапию вовремя. Иначе последствия могут быть трагическими — гепатит С часто приводит к развитию необратимых изменений.

Длительное время бытовало распространено мнение, что гепатит С неизлечим. В 21 веке это утверждение считают мифом. Несмотря на серьезность проблемы, применение новых медицинских технологий позволяет победить заболевание. Современные противовирусные препараты в сочетании с методами экстракорпоральной гемокоррекции (гравитационной хирургии крови) повышают эффективность лечения и вероятность выздоровления до 90%.

Гепатит С может быть острым и хроническим. Острая форма диагностируется редко и чаще всего совершенно случайно, но если болезнь была выявлена именно на этой стадии, то шансы на излечение очень велики. Проблема в том, что острый гепатит часто проходит без каких-либо заметных признаков. Порой его симптомы напоминают обычный грипп или простуду, иногда они походят на пищевое отравление. Зачастую больные не обращают особого внимания на такие недомогания, и в 10–15% случаев иммунная система самостоятельно справляется с такими симптомами. Без лечения острый гепатит быстро переходит в хроническую форму — так происходит примерно с 70% всех инфицированных. Хронический гепатит С также нередко протекает незаметно, но со временем провоцирует серьезные патологические изменения: у 20% больных развивается цирроз печени, у 5% — рак печени, возможны также нарушения в работе почек и развитие аутоиммунных заболеваний.

Гепатит С передается через кровь, поэтому многие считают, что это заболевание грозит только наркоманам, использующим для инъекций один и тот же шприц. Действительно, примерно половина всех случаев заражения происходит именно так. Однако есть и другие пути передачи. Для инфицирования достаточно ничтожно маленькой капельки крови — всего 0,0001 мл. Например, заразиться можно из-за плохо простерилизованных приборов для татуажа, пирсинга или маникюра. Много лет назад гепатит С нередко попадал в организм с переливаемой кровью, но с 1992 года вся донорская кровь проверяется на этот вирус. Шанс заразиться через половые контакты незначителен — по самым пессимистичным оценкам он составляет всего 5%, хотя люди, неразборчивые в связях, рискуют больше. Беременные с гепатитом С зачастую успешно вынашивают и рожают здоровых детей, однако риск вертикального заражения при родах все же есть — он также составляет примерно 5%.

Инфицированным лишь следует пользоваться отдельными маникюрными принадлежностями и зубной щеткой — впрочем, подобные чужие предметы личной гигиены в любом случае никому не следует использовать.

Эффективной вакцины, способной защитить от инфицирования гепатитом С, пока не существует, а значит, заразиться им может каждый. Но есть и особые группы риска:

наркоманы, использующие общий шприц;
люди, которым переливали кровь до 1992 года;
люди, перенесшие несколько хирургических операций (в том числе и стоматологические манипуляции);
люди, имеющие пирсинг или татуировки;
люди, часто делающие маникюр в разных салонах (особенно в неизвестных);
дети, родившиеся от инфицированных матерей;
медицинские работники, которые по долгу службы часто контактируют с кровью других людей;
люди, практикующие незащищенный секс с разными партнерами или с инфицированным партнером.

Инкубационный период при остром гепатите С может длиться от 2 до 26 недель, после чего возникают проявления болезни. Первый признак гепатита — суставные боли, напоминающие ломоту при гриппе. Они могут сопровождаться слабостью, упадком сил, головными болями, иногда — повышенной температурой, тошнотой, болями в правом подреберье, отсутствием аппетита и проблемами с пищеварением. Недомогание может продолжаться до 3 недель. Вышеописанные симптомы характерны для многих других болезней, что и осложняет раннюю диагностику. К тому же, как уже было сказано, острый гепатит С может протекать и вовсе без симптомов.

Если острый гепатит С не был вылечен и не прошел самостоятельно (что бывает нечасто), то он переходит в хроническую стадию. Хронический гепатит проявляет себя уже тогда, когда печени нанесен существенный урон.

Обратите внимание!

Симптомами прогрессирования гепатита С могут являться: пожелтение белков глаз, кожи и слизистых оболочек, увеличение объема живота, непреходящая слабость и повышенная утомляемость, периодические боли в животе, диарея и тошнота.

При подозрении на гепатит С терапевт направляет пациента к гепатологу или, реже, к гастроэнтерологу. Для диагностики используются разные способы и в первую очередь — лабораторные методы, то есть анализ крови. Кровь на анализ гепатита С сдают натощак, не менее чем через 8 часов после последнего приема пищи. Желательно сдавать биоматериал через 6 недель после предполагаемого момента заражения или позже. Результаты анализов обычно готовы через 1–2 дня.

В рамках лабораторной диагностики производят:

анализ крови на выявление антител к вирусу гепатита С (иммуноферментный метод) — один из самых первых тестов, который показывает, имел ли организм контакт с вирусом;
анализ крови на РНК вируса гепатита С (метод ПЦР) сдают в том случае, если анализ на выявление антител оказался положительным. Это основной метод диагностики гепатита С, позволяющий выявить генетический материал вируса в сыворотке крови;
анализ крови на генотип и количество вируса гепатита С — следующий шаг, дающий возможность узнать количество единиц РНК вируса гепатита С, которые присутствуют в определенном объеме крови. Концентрация вируса влияет на риск передачи и эффективность лечения. А генотипирование позволяет определить тип вируса (всего их существует более 10-ти);
биохимический анализ крови на АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин дает представление о состоянии печени.

В диагностике гепатита С применяются также инструментальные методы:

ультразвуковой анализ органов брюшной полости, а также рентгенологический анализ, эндоскопия, КТ и МРТ проводятся для определения структуры, размеров и состояния печени;
пункционная биопсия печени производится для того, чтобы оценить структуру тканей железы на микроскопическом уровне;
фиброэластография — ультразвуковая диагностика, определяющая эластичность и плотность печеночной ткани.

Поскольку вакцины против гепатита С нет, профилактика и разумная осторожность — единственный способ предотвратить заражение этим вирусом. Чтобы обезопасить себя, запомните несколько простых правил:

не пользуйтесь чужими бритвами, маникюрными принадлежностями и зубными щетками;
не делайте пирсинг, татуировки и маникюр в сомнительных салонах. Всегда следите за тем, чтобы иглы для татуировок и пирсинга были одноразовыми, а все инструменты многоразового использования были простерилизованы при помощи специального оборудования;
не употребляйте наркотики;
при случайных половых контактах всегда используйте презервативы.

Анализ крови на гепатит С — простое и относительно недорогое исследование, которое можно проводить даже без особых показаний — в рамках регулярной проверки здоровья. Применение современных методов лечения: новых противовирусных препаратов в сочетании с экстракорпоральной гемокоррекцией — дает высокий шанс на полное выздоровление.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Громова Наталья Ивановна

Наблюдение за 254 бальными хроническим гепатитом С (ХГС), не получавшими противовирусной терапии, в течение 5—10 лет выявило спонтанное выздоровление 60 (23,62%) человек. Имелись статистически достоверные различия клинико-биохимических показателей в группах больных хроническим гепатитом С и реконвалесцентов после инфекции вирусом гепатита С, в том числе частоты обнаружения антител к вирусу гепатита С — иммуноглобулина класса M (85,52 и 5,71% соответственно), что свидетельствует о сероконверсии антител к вирусу гепатита С в стадии реконвалесценции. Формирование цирроза печени имело место у 27 (13,92%) из 194 больных хроническим гепатитом С, у 2 (1,03%) больных с циррозом печени выявлена гепатокарцинома, смерть вследствие заболевания печени наступила у 3 (1,55%) больных. Необратимые изменения в печени у больных хроническим гепатитом С сформировались в среднем через 18,55 года от начала заболевания, в возрасте 50 лет и старше (в среднем 65,26 года).

SPONTANEOUS RECOVERY AND UNFAVOURABLE OUTCOMES IN NATURAL HCV INFECTION

Observation of 254 patients with CHC untreated by antiviral therapy during 5-10 years revealed spontaneous recovery in 60 (23.62%) cases. The clinico-biochemical parameters of CHC patients and reconvalescents from HCV infection were significantly different (e.g. anti-HCV IgM were detected in 85.52 and 5.71% respectively) which suggests seroconversion of anti-HCV antibodies in the phase of reconvalescence. The development of liver cirrhosis was documented in 27 of the 195 (13.92%) patients. Two of them had hepatocarcinoma (1.03%). There were 3 (1.55%) fatal cases due to hepatic disease. Irreversible changes in the liver developed within 18.85 years (on he average) after the onset of the disease at the age of 59 (mean 65.62) years.

1. Savarinoa V., Vignerib S., Cellea G. The 13C urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Gut 1999; 45 (Suppl. 1): 118—122.

2. Передерий В. Г. (ред.). Язвенная болезнь или пептическая язва? Современные представления о причинах возникновения, новых подходах в лечении и возможностях вылечивания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев: Здоровье; 1997.

3. Харченко Н. В., Успенский Ю. П., Бабак О. Я. и др. Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori. Гастроэнтерология 2010; 8 (237):

4. Циммерман Я. С., Телянер И. И. Концепция патогенеза язвенной болезни и перспективы ее излечения. Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. 1998; 3: 35—41.

5. Рапопорт С. И., Шубина Н. А., Семенова Н. В. 13С дыхательный тест в практике гастроэнтеролога. М.: Медпрактика-М.; 2007.

СПОНТАННОЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ТЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИИ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С

ФГБУ Поликлиника № 1 Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Кл ючевые слова: естественное течение гепатита С, хронический гепатит С, цирроз печени вирусной этиологии, гепатоцеллюлярная карцинома, антитела к вирусу гепатита С

SPONTANEOUS RECOVERY AND UNFAVOURABLE OUTCOMES IN NATURAL HCV INFECTION N.I. Gromova

Polyclinic No 1 of the Presidential Administration

Key words: natural course of hepatitis C, chronic hepatitis C, liver cirrhosis of HCV etiology, hepatocellular carcinoma, anti-HCV

Проведение у больных хроническим гепатитом С (ХГС) комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) мотивировано в первую очередь имеющимися сведениями о развитии у 20% пациентов необратимых изменений в печени на фоне естественного течения заболевания. Эта цифра часто приводится в докладах и лекциях, посвященных вирусным поражениям печени. Поскольку в настоящее время не представляется возможным определить ту часть больных ХГС, у которых достоверно произойдет формирование необратимых изменений (цирроза печени и/или гепатокарциномы), назначение противовирусных препаратов рекомендовано всем больным ХГС. Исключение составляют лица, злоупотребляющие алкоголем или систематически получающие наркотические вещества, у которых эти факторы риска существенно повышают вероятность прогрес-сирования заболевания. Вместе с тем практикующие врачи также сталкиваются с пациентами, у которых вы-

здоровление после острого гепатита С (ОГС) произошло естественным путем без использования каких-либо противовирусных препаратов.

В медицинской литературе имеет место разброс сведений о частоте как спонтанного выздоровления, так развития неблагоприятных исходов при инфекции вирусом гепатита С (ИСУ-инфекции). В 2000 г. в США при исследовании сывороток новобранцев и анализе их состояния (в том числе по медицинской документации) через 45 лет с момента забора крови была выявлена достоверная разница частоты смертельных исходов от заболеваний печени у лиц, инфицированных ИСУ (11,8%) и лиц, не имеющих вирусных заболеваний печени (1,4%) [1].

В 2005 г. И. П. Дьяков при обследовании 152 пациентов в возрасте от 60 до 74 лет с хроническими заболеваниями печени вирусной этиологии у 79 (51,98%) из них выявил цирроз печени, в половине случаев в стадии декомпенсации. Средняя длительность заболевания в исследуемой

О меньшей частоте развития неблагоприятных исходов свидетельствуют результаты, полученные Д. А. Гусевым [5] при морфологическом исследовании биопта-тов печени 437 больных ХГС в военно-медицинских учреждениях. Среди больных, средний возраст которых составлял 30,7 года, в соответствии со шкалой фиброза по METAVIR, фиброз F-1 был выявлен автором у 39,8%, F-2 — у 39,8%. Частота выявления F-3 составила 11,4%, F-4 — 9%. При этом уровень фиброза нарастал с увеличением средней продолжительности болезни, которая у больных с F-1 составляла 5,12 года, с F-2 — 6,86 года, с F-3 — 9,61 года и с F-4 — 15,3 года. Скорость прогресси-рования фиброза прямо коррелировала с длительностью заболевания и увеличивалась на 0,01—0,03 балла в год. Автор считает, что клиническое течение ХГС имеет 2 фазы, границей между которыми является стадия выраженного фиброза с субклиническим течением в этот период. Клиническая манифестация заболевания начинается на стадии компенсированного цирроза, когда появляются общая слабость, тяжесть в правом подреберье, зуд, желтуха и печеночные знаки [5]. Аналогичный результат получен W. Seto и соавт. [6], которые, наблюдая в течение 15 лет за 216 больными ХГС в госпитале Гонконга, отметили развитие цирроза печени у 31 (22,5%) больного.

Другие авторы отмечают еще меньшую частоту формирования необратимых изменений в печени среди больных ХГС. Так, A. John-Baptiste и соавт. [7] провели метаанализ 47 работ, объединивших 6457 больных, у которых в течение 20 лет цирроз печени развивался в 14,8% случаев. Греческие авторы в 2009 г. выявили цирроз печени у 57 больных ХГС из 734, т. е. лишь в 7,77% случаев [8]. Значительный разброс показателей частоты формирования цирроза печени и темпов его прогрессирования, вероятно, связан со специализацией клиник, в которых выполнялись исследования, а также с разной тяжестью состояния наблюдаемых больных в отделениях разного профиля.

Сведения о частоте спонтанного выздоровления больных ХГС, по данным медицинской литературы, выглядят более единообразно. Так, в 2004 г. в диссертационной работе Е. А. Михайловой [9] выздоровление после ОГС зарегистрировано у 18 (17,14%) из 105 больных. В небольшом исследовании R. Loomba и соавт. [10] спонтанное выздоровление имело место у 5 (20%) из 25 больных ОГС. Представляет интерес ретроспективное исследование большой группы молодых немецких женщин (n = 1980), инфицированных в 1978—1979 гг. HCV (генотипа 1в) при введении им с целью профилактики резус-конфликта специфического иммуноглобулина, который оказался контаминированным HCV [11]. При обследовании этих

пациенток в 2005 г. (через 25 лет после инфицирования) у 86% из них в крови выявлены антитела к ИСУ, у 46% — РНК ИСУ. Диагноз ХГС был установлен у 51% женщин исследуемой группы, остальные 49% не имели признаков заболевания печени, РНК ИСУ в крови у них не обнаруживалась, в связи с чем они считались выздоровевшими. Развитие цирроза печени было подтверждено лишь у 39 (1,97%) женщин, у одной из них была выявлена гепато-целлюлярная карцинома. Умерли от осложнений, связанных с ИСУ-инфекцией, 10 (0,5%) больных. Таким образом, полученные результаты исследования демонстрируют спонтанное выздоровление у 49% больных и развитие необратимых изменений в печени у 1,97%, однако, по данным пункционной биопсии печени, у большинства обследованных женщин с диагнозом ХГС в течение последних 5 лет фиксировалось медленное, но постоянное прогрессирование фиброза печени. Можно сделать вывод о том, что имевший место 25-летний период наблюдения за инфицированными в молодом возрасте женщинами представляется недостаточным для объективной оценки исходов естественного течения ИСУ-инфекции.

Для ХГС характерно малосимптомное течение заболевания на протяжении 10—20 лет от начала болезни; в связи с этим в клинической практике сроки назначения ПВТ весьма вариабельны и зависят от того, на каком этапе ИСУ-инфекции у больного впервые был установлен диагноз. Поскольку эффективность ПВТ снижается с увеличением давности заболевания и ростом уровня фиброза печени, дальнейшее изучение этапов естественного течения ХГС и темпов формирования необратимых изменений в печени может позволить оптимизировать сроки назначения ПВТ.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 254 пациента с диагнозом ИСУ-инфекции, которые по разным причинам никогда не получали ПВТ, в том числе лечения препаратами интерферона и рибавирина. Исследуемая группа состояла из 194 больных ХГС, в крови которых обнаружили РНК ИСУ и антитела к ИСУ, и 60 пациентов, у которых на фоне нормального уровня трансаминаз выявлялись только антитела к ИСУ при отсутствии РНК ИСУ в трех исследованиях. Таким образом, эти 60 человек демонстрировали спонтанное выздоровление после инфицирования ИСУ и находились в стадии реконвалесценции ИСУ-инфекции.

У всех пациентов проводили клинические и биохимические анализы крови в динамике, определяли уровень гормонов щитовидной железы, белков и белковых фракций крови, а-фетопротеина, факторов свертывания крови, по показаниям — исследование аутоантител. Серологические маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции определяли методом иммуноферментного анализа. Исследования крови на РНК ИСУ (качественно и количественно с определением генотипа вируса) и ДНК вируса гепатита В (ИВУ) (качественно) проводили методом полимеразной цепной реакции. Вирусологические исследования крови выполняли в лаборатории вирусных гепатитов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им М. П. Чумакова РАМН и в Центре молекулярной диагностики ЦНИИ эпидемиологии Роспо-требнадзора. Биопсия или фиброэластография печени выполнены у 48 больных исследуемой группы.

Критериями исключения пациентов из исследования были ВИЧ-инфекция, микст-инфицирование (ИСУ + ИВУ), а также аутоиммунный гепатит. Статистическая обработка полученных данных выполнена с применением программного пакета 81ай8йоа 5.0.

Результаты и обсуждение

Исследуемая группа состояла из 115 мужчин и 139 женщин (средний возраст 43,5 года). По данным анамнеза и медицинской документации, средняя длительность

Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели у больных ХГС и спонтанных реконвалесцентов после HCV-инфекции

Показатель Больные ХГС Реконвалесценты после HCV-инфекции Статистическая достоверность

абс. % абс. % Pi P2 Рз

Число больных 194 60 Нд Нд Нд

Наличие РНК HCV 100 0 Нд Нд Нд

Наличие анти-HCV-IgG 100 100

Наличие анти-HCV-IgM 124 85,52 2 5,71 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

абс. % абс. % P1 P2 P3

Число больных 167 27

Средний возраст больных, годы 4G,41 i 14,55 65,26 i 15,G2 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Гусев Д. А. Хронический гепатит С: течение, прогноз и лечение больных в военно-медицинских учреждениях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб.; 2006.

6. Seto W. K., Lai C. L., Fung J. et al. Natural history of chronic hepatitis C: genotype 1 versus genotype 6. J. Hepatol. 2010; 53 (3): 444—448.

7. John-Baptiste A., Krahn M., Heathcote J. et al. The natural history of hepatitis C infection acquired through injection drug use: metaanalysis and meta-regression. J. Hepatol. 2010; 53 (2): 245—251.

— канд. мед. наук, врач-инфекционист; e-mail:gromovamail@mail.ru

8. Manesis E. K., Papatheodoridis G. V., Touloumi G. et al. Greece Cohort Study Natural course of treated and untreated chronic HCV infection: results of the nationwide Hepnet. Greece Cohort Study. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 29 (10): 1121—1130.

9. Михайлова Е. А. Гепатит С, сравнительная характеристика факторов, определяющих исходы острой и течение хронической фазы болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Н. Новгород; 2004.

10. Loomba R., Rivera M. M., McBurney R. et al. The natural history of acute hepatitis C: clinical presentation, laboratory findings and treatment outcomes. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011; 33 (5): 559—565.

11. Wiese M., Grungreiff K., Guthoff W. et al. Outcome in a hepatitis C (genotype lb) single source outbreak in Germany a 25-year multicenter study. J. Hepatol. 2005; 43: 590—598.

12. Богомолов Б. П. Клинико-иммунологическая характеристика вирусного гепатита (вопросы иммунопатологии и иммунодиагностики): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.; 1973.

13. Морозов И. А., Северов М. В., Ильченко Л. Ю. Алгоритм наблюдения медицинских работников при контакте с биоматериалом, инфицированным вирусом гепатита С. Мир вирус. гепатит. 2010, 2: 15—19.

ПОТРЕБЛЕНИЕ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

В. С. Волков, О. Б. Поселюгина, С. А. Роккина, С. А. Нилова

Кафедра госпитальной терапии и профессиональных болезней ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Росздрава

Показано, что больные с АГ потребляют ПС в среднем на 6—7 г больше, чем здоровые лица, что связано с привычкой к соленой пище и повышением порога вкусовой чувствительности к ПС. Больные с АГ при высоком потреблении ПС характеризуются повышенной активностью, высоким честолюбием, нереализованной возможностью добиться желаемого положения. В их психологическом статусе преобладает тревога, напряженность и депрессия; функциональное состояние вегетативной нервной системы характеризуется преобладанием симпатикотонии.

Кл ючевые слова: артериальная гипертония, поваренная соль, психологический статус

CONSUMPTION OF TABLE SALT AND PSYCHOLOGICAL STATUS IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

V.S. Volkov, O.B. Poselyugina, S.A. Rokkina, S.A. Nilova

Tver State Medical Academy

The frequency of neurotic disorder was studied in 630 patients with arterial hypertension (AH) who consumed large amounts of table salt (TS). Their threshold gustatory sensitivity to salt (TGS) was determined in conjunction with daily sodium excretion in urine and psychological features (using the SMOL test, MOS SF-36 questionnaire, and Zung depression scale). It was shown that AH patients consume 6-7 g more salt than healthy subjects due to the love of salty food and high TGS. Such patients are characterized by high activity and ambitiousness, and unrealized strive for obtaining a higher position. Their psychological status is dominated by anxiety, tension, and depression. The state of the vegetative nervous system is prevailed by sympaticotony.

Key words: arterial hypertension, table salt, psychological status

Достаточно хорошо известно, что одной из важнейших причин развития артериальной гипертонии (АГ) является большое потребление поваренной соли (ПС). Более того, установлено, что повышенное потребление ПС заметно утяжеляет течение АГ и способствует развитию осложнений [1, 2 ]. Нет сомнений и в том, что у больных с АГ чаще, чем в общей популяции населения, встречаются различные невротические нарушения, что в свое время (в 1950 г.) дало повод Г. Ф. Лангу разработать нейрогенную теорию АГ. Вполне естественно встает вопрос, а есть ли связь между этими двумя явлениями, а именно: между повышенным потреблением ПС больными АГ и развитием у них невротических нарушений? Ответ на этот вопрос является принципиально важным, поскольку позволил бы приблизиться к познанию причины АГ.

Цель исследования — изучить частоту возникновения невротических нарушений у больных с АГ и оценить связь с потреблением ПС.

Материал и методы

Обследованы 630 больных с эссенциальной АГ I—II стадии (мужчин — 252, женщин — 378; средний возраст 50,5 года). Диагноз был верифицирован с помощью современных методов исследования и сомнений не вызывал. У 52% больных имелась коморбидная патология (хронический бронхит, ожирение, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, язвенная болезнь, хронический остеоартроз и др.), однако она находилась вне обострения и не оказывала существенного влияния на клинико-функ-циональные проявления АГ. В момент обследования артериальное давление находилось у них на уровне 140/90 мм рт. ст. и выше. У всех больных определялся порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) по модифицированной методике Я. Иепкт и соавт. [3]. Для тестирования применяли набор из 12 пробирок с раствором натрия хлорида в концентрации от 0,0025 до 5,12% (в каждой

Острый вирусный гепатит С у детей

Список сокращений

Анти-core – Антитела к ядерному белку вируса гепатита С

Анти-HCV – Антитела к вирусу гепатита С (суммарные)

Анти-NS3, -NS4, -NS5 – Антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДЖВП – Дискинезия желчевыводящих путей

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОК ПМУ – Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"

ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ – Простая медицинская услуга

РНК – Рибонуклеиновая кислота

ФЗ – Федеральный закон

ХГС – Хронический гепатит С

ЩФ – Щелочная фосфатаза

Ig M, G – Иммуноглобулины класса М, G

Термины и определения

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток – составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый вирусный гепатит С (ВГС) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HСV), с парентеральным механизмом передачи, в клинически выраженных случаях проявляющееся симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее), имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология

Вирус гепатита С (HCV) был открыт в 1989 г. Houghton с соавторами. HCV содержит однонитевую РНК и относится к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий, самостоятельный род Hepacivirus. Геном HСV кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным белкам относятся С-core protein и гликопротеины оболочки Е1 и Е2, к неструктурным — комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS-3— NS-5). К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HСV является способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов. Выделяют 7 генотипов вируса и более 90 субтипов. Такая вариабельность генома вируса приводит к изменениям в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, не способных элиминировать вирус из организма и препятствующих созданию эффективной вакцины против гепатита C.

HСV, по сравнению с вирусами HАV и HВV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60 о С инактивируется через 30мин, а при кипячении (100 о С) – в течение 2 мин. [1, 12, 13].

Патогенез

Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью. Непременным условием развития инфекционного процесса является проникновение HСV в гепатоциты, где и происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. Взаимодействие организма с HCV– иммунопатологический процесс. Поражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных в конечном счете на удаление HCV. На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов. Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Th1, угнетает продукцию IFN-? и IL-2, способствуя хроническому течению болезни. Возможно, сам вирус оказывает модулирующее действие на иммунный ответ и ускользает от него. НСV способен подавлять активацию СD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лф. Возможность репликации вируса в иммунопривилегированных местах (клетках иммунной системы, тканях головного мозга) делает его недоступным для ЦТЛ. Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее.

Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при НСV-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена). В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы. Поэтому HCV-инфекцию возможно рассматривать как мультисистемное заболевание. Немаловажная роль отводится и иммуногенетическим факторам. Об этом свидетельствуют различия в частоте выявления ХГС в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и то, что благоприятный исход острого ГС чаще регистрируется у больных с генотипом HLA класса ІІ [2, 10, 16].

1.3 Эпидемиология

Источником инфекции являются лица, инфицированные НСV и находящихся в инкубационном периоде (14-180 дней), больные бессимптомной острой или хронической формой ГС. Ведущее эпидемиологическое значение имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. К немедицинским манипуляциям относят: инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), нанесение татуировок, пирсинга, ритуальные обряды, проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных НСV инструментов. К основным медицинским манипуляциям, при которых возможно инфицирование НСV, относятся переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа (высокий риск), а также различные парентеральные вмешательства.

Большое внимание исследователей направлено на изучение реализации естественных путей передачи HСV. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.). Установлено, что инфицирующая доза HСV на 2–3 порядка выше, чем при ГВ; соответственно, вероятность инфицирования при контакте ниже. Однако большинство авторов указывают на возможность инфицирования ГС при гетеро- и гомосексуальных половых контактах – риск заражения среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, составляет 1,5% (при отсутствии других факторов риска). К настоящему времени накоплено достаточно информации и о передаче ГС при бытовом общении в семье. По данным ВОЗ, вероятность инфицирования в семье может достигать 7%.

Передача вируса от инфицированной матери к ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5%). Но вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях НСV в сыворотке крови матери (7-12%), а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции (14-16%). Исследования последних лет показали, что грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей [1, 10, 12].

По данным ВОЗ, около 150 млн. человек в мире инфицировано HCV, в странах Западной Европы, США на долю ГС приходиться 75-95% посттрансфузионных гепатитов. Среди больных, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность HCV регистрируется у больных гемофилией – в 45-80 %.

В России острый ГС у детей обнаруживается редко и составляет 0,55 случаев на 100 тыс. детского населения. В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ГС, в России составляет 1-2%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ГС, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ГС перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе болезни – и в желтушном, и в восстановительном периоде.

Одной из частых форм болезни является бессимптомная, с самого начала заболевания протекающая с умеренной гиперферментемией, сохраняющейся в дальнейшем в течение нескольких лет, то усиливаясь, то ослабевая. По данным всех исследователей частота хронизации HCV-инфекции высокая от 40-56% до 81% и более [13, 14, 17].

1.4 Кодирование по МКБ-10

В17.1 – Острый гепатит С

1.5 Классификация

Клиническая классификация острого вирусного гепатита С:

Читайте также: