Клинические рекомендации вирус папилломы человека

Папилломавирусы относятся к семейству Papovaviridae и в течение многих тысяч лет паразитируют на людях. Это мелкие безоболочечные 20-гранные ДНК-содержащие вирусы, которые поражают эпителиальные клетки разных анатомических зон. Вирусы папилломы человека (ВПЧ) классифицируются на пять эволюционных групп: альфа, бета, гамма, мю и ню. Представители группы альфа поражают генитальный тракт, а остальные только кожу. Диаметр вируса 55 нм, геном ВПЧ представлен длинной двуспиральной циркулярной ДНК с размером 8 тысяч пар основ. В зависимости от времени экспрессии гены ВПЧ делятся на ранние и поздние, соответственно они кодируют ранние Е1-Е7 и поздние L1- и L2-протеины.

Оценить распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) среди населения очень трудно. Предполагается, что генитальные бородавки встречаются приблизительно у 1% сексуально-активного населения, у 5–40% инфекция протекает субклинически или бессимптомно. У беременных женщин частота выявления всех типов ВПЧ составляет 30–65%, а типов высокого онкогенного риска — 20–30% [1].

Наиболее распространенный путь передачи — это прямой контакт с кожным покровом или слизистой оболочкой больного человека или вирусоносителя. Вирус сохраняет жизнеспособность в воде (бассейне, бане), а также передается при половых контактах. Папилломавирусы, инфицирующие кожу и слизистые оболочки аногенитального тракта, являются одной из самых распространенных сексуально-трансмиссивных инфекций, с которой женщины и мужчины встречаются в первые годы сексуальной активности. Пик инфицирования ВПЧ во всем мире составляет от 17 до 25 лет, затем распространенность инфекции снижается и вновь повышается в возрасте 35–44 или 45–54 лет. Вероятно, это отражает возрастающую социальную тенденцию разводов и новых партнерских отношений, формирующихся в старшем возрасте. Факторами риска инфицирования ПВИ являются другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), применение оральных контрацептивов, курение и недостаточность клеточного иммунитета у инфицированных лиц. В 1989 г. доказана вертикальная передача вируса, что подтверждают сообщения об обнаружении ВПЧ в амниотической жидкости беременных и у детей, рожденных от матерей-носителей ВПЧ [2]. Возможный риск колеблется по данным разных авторов от 3% до 80% [3]. Данный разброс объясняется различиями в методике проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) на выявление ДНК ВПЧ. При этом ПВИ может передаваться трансплацентарно и интранатально (в частности, ВПЧ 6 и 11)). Риск инфицирования прямо пропорционален тяжести инфекции (количеству вирусных частиц) и времени безводного промежутка в родах, однако проведенные исследования свидетельствуют о том, что родоразрешение путем кесарева сечения не снижает риск инфицирования плода, что свидетельствует о преимущественно внутриутробном его заражении [2]. Интранатальное инфицирование может приводить к ювенильному рецидивирующему респираторному папилломатозу (частота составляет 1,7–2,6 на 100 000 детей и 1 на 1500 родов среди женщин с генитальной ПВИ) [4]. Все проведенные статистические исследования однозначно указывают на то, что единственным путем приобретения онкогенных типов ВПЧ, поражающих гениталии, является половой путь [5].

С учетом тропизма ВПЧ подразделяют на мукотропные и дермотропные. В зависимости от канцерогенности известные папилломавирусы можно условно разбить на три основные группы: неонкогенные (ВПЧ 1, 2, 3, 5, 10, 63), низкого онкогенного риска (в основном ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44), высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68). Различия в онкогенных свойствах ВПЧ связаны со способностью определенных типов вирусов определять число митозов в пораженных клетках.

Для вируса папилломы человека характерен широкий спектр эпителиальных пролиферативных повреждений. Гиперплазия и гиперкератоз как основные патоморфологические и клинические проявления кожной инфекции, вызванной ВПЧ, а также обширность и глубина поражений зависят от типа вируса. ВПЧ 1-го, 2-го, 4-го и 63-го типа может быть причиной вульгарных и подошвенных бородавок. Плоские бородавки могут быть вызваны 3-м, 10-м, 28-м, 41-м, 49-м и 75-м типами ВПЧ. Среди дерматотропных вирусов выделена подгруппа вирусов, ассоциированных с верруциформной эпидермодисплазией и актиническими кератомами: типы 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19–25, 36, 46 и 47. ВПЧ 5-го и 8-го типов индентифицированы как причина развития плоскоклеточной карциномы у больных верруциформной эпидермодисплазией [6, 7]. У пациентов, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, чаще обнаруживают ВПЧ 6-го и/или 11-го типа.

На сегодняшний день выделяют около 40 генитальных типов ВПЧ. Причиной генитальных бородавок (остроконечных кондилом) в 90% случаев являются 6-й и 11-й типы папилломавируса. Показано, что диспластические процессы шейки матки наиболее часто развиваются на фоне персистирующих генитальных инфекций, наибольшую роль из которых отводят ВПЧ [8, 9]. Типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 могут быть причиной развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN), вульварных интраэпителиальных неоплазий (VIN), рака гортани. Рак шейки матки — один из немногих видов злокачественных новообразований с установленной этиологией заболевания. За открытие роли ВПЧ в развитии рака шейки матки немецкий ученый Harald zur Hausen был удостоен в 2008 г. Нобелевской премии в области медицины и физиологии. Ежегодно в мире регистрируется около 0,5 млн новых случаев цервикального рака, и согласно прогнозу экспертов в отсутствие активного вмешательства к 2020 г. это число увеличится более чем на 700 000 случаев [10].

Длительный латентный период инфекции, развитие рака лишь у некоторых инфицированных ПВИ дают основание полагать, что помимо персистенции генома ВПЧ необходимым для развития рака условием являются нарушение структуры и функции клеточных генов. В качестве инициирующего фактора выступают мутации в различных участках гена Е1-Е2, который в норме отвечает за эписомальный статус ДНК ВПЧ. В результате повреждения Е1 происходит интеграция генома ВПЧ в хромосомы клетки хозяина. Поскольку Е1-Е2 регулируют и контролируют вирусную транскрипцию, их разрушение заканчивается неконтролируемой экспрессией генов Е6-Е7, которые непосредственно запускают процессы опухолевой трансформации. Онкогенные свойства продуктов Е6-Е7 обусловлены их способностью образовывать комплексы с белками р53 (для Е6) и рRb (для Е7). При изменении нормальных функций р53 клетка, которая должна была погибнуть, начинает бесконтрольно делиться, образуя опухолевидный рост. В патогенезе канцерогенеза имеет место супрессия местного иммунитета, обусловленная синтезом вирусного онкобелка Е7. Белок Е7 нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность интерферона альфа-2 за счет его способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном, сводя на нет все усилия интерферонотерапии. Также белок Е7 ингибирует экспрессию генов основного комплекса гистосовместимости, затрудняя распознавание опухолевых клеток иммунной системой хозяина. Биологические свойства и молекулярная структура ВПЧ-белков изучены достаточно полно, тем не менее, конкретные пути реализации канцерогенного эффекта вируса требуют дальнейшего уточнения. У пациентов, инфицированных наиболее агрессивными вариантами ВПЧ, а также имеющих генетические, гормональные, иммунные и другие кофакторы, ПВИ будет развиваться до предраковых состояний и может прогрессировать в рак.

Инкубационный период ПВИ колеблется от 1 до 12 месяцев (в среднем 3 месяца). Клинические проявления ПВИ гениталий могут быть различными: остроконечные кондиломы, папилломы с экзофитным ростом, плоские папилломы. Кондиломы представляют собой бородавчатые возвышения, которые могут быть единичными, но чаще множественными, слившимися в группы и напоминающими цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. Особенно быстрый рост остроконечных кондилом наблюдается при беременности, у подростков и у ВИЧ-инфицированных индивидов (развитие гигантской опухоли Бушке–Левенштейна). Вполне естественно, что эпидемия ВПЧ-инфекции у взрослых не могла не отразиться на увеличении показателей заболеваемости аногенитальными бородавками среди детей. Данные современных методов показали, что папилломавирусные поражения у детей связаны с теми же типами ВПЧ, что и у взрослых, но в силу физиологических особенностей и незрелости защитных механизмов дети и подростки более уязвимы, чем взрослые.

При прохождении через инфицированные родовые пути возможно заражение ПВИ ребенка с развитием ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза. Клиническая картина респираторного папилломатоза складывается из нарушения голоса и дыхания. Наиболее часто при поражении гортани в области комиссуры и передних отделов голосовых складок развивается охриплость голоса, вплоть до полной его потери. По мере сужения просвета гортани папилломами развивается стеноз, возможна смерть от асфиксии. Патологический процесс в детском возрасте носит активный характер, для него характерны распространенность и частота рецидивирования, в связи с чем дети подвергаются многократным хирургическим вмешательствам с целью удаления папиллом. Многократная повторная эксцизия ларингеальных опухолей приводит к развитию рубцовых осложнений, необходимости трахеостомии, к потере способности говорить, усугублению хронической респираторной гипоксемии. При прогрессировании и распространении опухоли в дистальные дыхательные пути заболевание часто заканчивается фатальным исходом.

Установлено, что регрессия ВПЧ-обусловленных повреждений напрямую зависит от состояния Т-клеточного иммунитета и нейтрализующие антитела блокируют распространение вирусной инфекции. И хотя часто ВПЧ-обусловленные образования самостоятельно поддаются регрессии, у многих, особенно у лиц с иммунодефицитами, ПВИ приобретает персистирующий характер и способна к реинфекции. Резистентность ВПЧ к лечению связана с особенностью строения вируса, позволяющей длительно персистировать в организме, усугубляя уже имеющийся вторичный иммунодефицит. Сложный цикл внутриядерной репликации, возможность существования инфекции в эписомальной и интегрированной формах, трудности изучения патогенеза вируса на биологических моделях обуславливают отсутствие патогенетической терапии ПВИ на сегодняшний день [11].

Адекватная иммунотерапия способствует подавлению активности ВПЧ, снижая частоту рецидивов, и его элиминации. Среди других хорошо изученных препаратов, применяемых в комплексном лечении ПВИ, в клинической практике используются интерферон альфа-2, 5% Имиквимод, инозин пранобекс, индол-3-карбинол (Индинол, Промисан). Рекомендуется внутриочаговое введение интерферонов, особенно в случае иммунодефицита, или системное назначение в течение 4 недель. Клинические данные свидетельствуют об высокой эффективности сочетания лазерной терапии с локальным применением интерферонов или индукторов интерферона. Так, применение СО2-лазерного иссечения аногенитальных остроконечных кондилом у детей является безопасным, относительно атравматичным и эффективным методом лечения [15]. Для лечения беременных рекомендуют физические деструктивные методы: СО2-лазер, радионож, криотерапия.

ВПЧ — генетически стабильный ДНК-вирус, поэтому вероятность его генетической трансформации ничтожно мала. Генетическая стабильность означает, что инфекцию этим вирусом можно предупредить на длительный срок путем вакцинации. В 2006 г. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) зарегистрировало первую в мире квадривалентную вакцину Гардасил, продемонстрировавшую эффективность в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ (6/11/16/18). В дополнение к защите против четырех вакцинных типов Гардасил обеспечивает частичную перекрестную защиту против персистирующей инфекции и цервикальных поражений, вызванных десятью невакцинными типами ВПЧ высокого риска, включая ВПЧ 31, 33, 35, 45, 52 и 58, которые филогенетически родственны ВПЧ 16 и 18. В настоящее время квадривалентная вакцина зарегистрирована и применяется более чем в 130 странах мира. В 2008 г. зарегистрирована также двухвалентная вакцина Церварикс, содержащая два типа капсидных белков L1 ВПЧ — 16 и 18. В контексте профилактики наилучших результатов можно достичь сочетанием скрининговых программ обследования с повсеместной разумной организацией плановой добровольной вакцинации населения, особенно определенных медико-социальных контингентов (подростки из группы рискового поведения, сексуально-активные женщины, принимающие комбинированные оральные контрацептивы, лица с иммунодефицитом различного генеза).

Литература

Szepietowska M., Sfodzifski H. et al. Evaluation of frecuency HPV infection during pregnancy // Ginecol Pol. 2002; 73 (8): 662–665.
Sedlacek T. V., Lindheim S. et al. Mechanism for HPV transmission at birth // Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 55–59.
Watts D. H., Koutsky L. A. et al. Low — risk perinatal transmission of HPV: results from a prospective cohort study // Am J Obstet Gynecol. 1989; 178: 365–373.
Green G. E., Bauman N. M., Smith R. J. Pathogenesis and treatment of juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis // Otolaryngol Clin North Am. 2000; 33 (1): 187–207.
Koch A., Hansen S. V. et al. HPV detection in children prior to sexual debut // Int J Cancer. 1997; 73: 621–624.
Majewski S., Jablonska S. Human papillomavirus — assosiated tumors of he skin and mucosa // J Am Acad Dermatol. 1997; 36: 359–385.
Severson J., Evans T. Y., Lee P. et al. Human papillomavirus infection: Epidemiology, Pathogenesis, and Therapy // J Cutaneous Med Surg. 2001; 5 (1): 43–60.
Pfister H. Biology, epidemiology of genital HPV-infection and their role in genital cancer // Ins. J. STD and AIDS. 2001; 12 (2): 18.
Евстигнеева Н. П., Кузнецова Ю. Н. Современные аспекты эпидемиологии и диагностики латентной папилломавирусной инфекции урогенитального тракта // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009; 3 (6): 81–88.
Прилепская В. Н. Патология шейки матки и генитальные инфекции. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 384 с.
Stanley M. Genital human papillomavirus infection — current and prospective therapies // JNCL. 2003; 31: 124.
Рахматулина М. Р., Нечаева И. А. Иммунотропная терапия детей с папилломавирусной инфекцией препаратом ликопид // Вестн. дерматол. венерол. 2009; 6: 109–112.
Коколина В. Ф., Малиновская В. В. Папилломавирусная инфекция. Пособие для врачей. М., 2008. 44 с.

Е. И. Касихина, кандидат медицинских наук, доцент

ГОУ ДПО РМАПО, Москва

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Распространенность папилломавирусной инфекции в РФ составляет от 29,1 до 44,8%. Результаты различных исследований показывают, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ). Некоторые исследования доказывают связь цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) и рака шейки матки (РШМ) с определенными вариантами генов HLA I и II класса. Полиморфизм генов НLA I и II класса определяет генетическую предрасположенность к папилломавирусной инфекции и развитию ЦИН и РШМ. Различные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов при РШМ. По данным последних исследований, ВПЧ является причиной РШМ в 100% случаев, рака прямой кишки — в 90% случаев, рака вульвы и влагалища — в 40%, рака ротоглотки — примерно в 12%, рака ротовой полости — в 3%.
В статье обсуждаются актуальные вопросы эпидемиологии папилломавирусной инфекции, подходы к диагностике и лечению больных с аногенитальными бородавками, приведен клинический случай. Использование инозина пранобекса (Изопринозин) в качестве иммуномодулятора способствует эрадикации вируса папилломы человека, минимизирует частоту рецидивов аногенитальных бородавок и препятствует персистенции вируса с последующей вероятностью эпителиальных трансформаций у мужчин и женщин.

Ключевые слова: вирус папилломы человека, эпидемиология, пути передачи, аногенитальные бородавки, инозин пранобекс, Изопринозин.

Для цитирования: Хрянин А.А., Кнорринг Г.Ю. Остроконечные кондиломы: современные возможности терапии и проблема комплаенса пациентов. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2:96-101. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-96-101.

Pointed warts: current treatment modalities and treatment compliance

А.А. Khryanin 1 , G.Yu. Knorring 2

1 Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation
2 A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University, Moscow, Russian Federation

The prevalence of papillomavirus infection in Russia ranges from 29.1% to 44.8%. Various studies demonstrate that infection with human papillomavirus (HPV) is the major risk factor for cervical cancer (CC). Some studies establish the association between cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and CC and certain variants of HLA class I and II genes. Polymorphism of HLA class I and II genes determines genetic predisposition to papillomavirus infection and the development of CIN and CC. Various subtypes of HPV were identified in 99.7% of biopsy specimens in CC patients. Recent findings suggest that HPV accounts for CC in 100%, rectal cancer in 90%, vulvar and vaginal cancer in 40%, oropharyngeal cancer in 12%, and oral cancer in 3%.
The paper discusses important issues of papillomavirus infection epidemiology, diagnostic and treatment approaches to anogenital warts. Clinical case is described. Immunomodulating agent inosine pranobex (Isoprinosine ® ) provides HPV eradication, minimizes recurrence rate of anogenital warts, and prevents virus persistence with further chances of epithelial transformations both in men and women. Clinical trials on this agent has finished in 20th century, therefore, bibliography includes old references.

Keywords: human papillomavirus, epidemiology, routes of transmission, anogenital warts, inosine pranobex, Isoprinosine ® .
For citation: Khryanin А.А., Knorring G.Yu. Pointed warts: current treatment modalities and treatment compliance. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):–101.

В статье обсуждаются актуальные вопросы эпидемиологии папилломавирусной инфекции, подходы к диагностике и лечению больных с аногенитальными бородавками, приведен клинический случай.

Введение

Стадии ПВИ

Персистенция ВПЧ в организме (или латентное течение) — вирус существует в эписомальной форме, не вызывая патологических изменений в клетках; клинических проявлений нет; определить наличие вируса можно только с помощью молекулярно-биологических методов.

Лабораторная диагностика ПВИ

Клинические проявления ПВИ

Методы терапии ПВИ

Криотерапия, лазерная вапоризация, электрокоагуляция и хирургическое иссечение, используемые для лечения остроконечных кондилом, болезненны, имеют высокую стоимость, не защищают от рецидивов. Более консервативные методы терапии включают применение подофиллина, дихлоруксусной и трихлоруксусной кислоты. Эти препараты необходимо наносить не один раз в условиях клиники, кроме того, при их применении часто возникают местные воспалительные реакции: эритемы, эрозии и даже язвенные дефекты. Ни один из этих методов не обеспечивает комфортное удаление кондилом с долгосрочным эффектом и низким процентом рецидивов [16, 17].
Локальная деструкция очагов с клиническим и субклиническим проявлением ПВИ позволяет воздействовать только на участок эпителия, где произошла клиническая манифестация инфекции, при этом в окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в латентном состоянии или в недиагностированной субклинической форме [18].
Включение интерферона-альфа в терапию ПВИ позволило надеяться на появление метода, который устранит не только клиническое проявление, но и сам вирус путем активации иммунитета или специфического антивирусного действия. Однако использование этого средства требует множественных инъекций, и хотя приводит к устранению кондилом у 36–62% без разрушения нижележащих слоев кожи, но также сопровождается высоким процентом рецидивов [19, 20]. Кроме того, это дорогостоящая терапия, которая сопровождается системными нежелательными эффектами и требует большого количества визитов в клинику.
Интерферон-альфа плохо всасывается, поэтому местное лечение неэффективно. Использование интерферонов или подофиллина не рекомендуется вследствие их низкой эффективности и токсичности [12–16].
В последние десятилетия в России появилось целое поколение иммуномодуляторов, т. е. препаратов, способных оказывать регулирующее действие на иммунную систему. Некоторые из них показали высокую эффективность в лечении самой разной патологии [17].
Например, установлено, что у больных с урогенитальными инфекциями отмечен дисбаланс цитокинового профиля, что проявляется в повышении уровня цитокинов класса Th-2 (интерлейкин 6) и снижении содержания цитокинов класса Th-1 (интерферон-γ) [22]. В компенсации этих нарушений одним из наиболее эффективных и безопасных оказался препарат инозин пранобекс.
Многоцентровое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что у 55 пациентов обоего пола с анамнезом рефрактерных АБ в течение года четырехнедельный курс инозина пранобекса 3 г в день улучшил клинический ответ на традиционное лечение (подофиллин или трихлоруксусная кислота). Значительное улучшение по сравнению с плацебо отмечено у 82% пациентов (уменьшилось число кондилом и степень поражения), у 36% произошла полная элиминация ВПЧ [18].
В группе из 165 мужчин и женщин с остроконечными кондиломами проводили терапию инозином пранобексом, или обычное лечение (подофиллин + криотерапия), или и то и другое. Инозин пранобекс (1 г 3 р./день в течение 4 нед.) оказался более эффективным при длительных поражениях (средняя продолжительность 40 нед.), тогда как традиционное лечение было эффективно при более короткой продолжительности заболевания (12 нед.). В целом дополнение обычного лечения инозином пранобексом увеличило успешность терапии с 41 до 94% [19].
В Греции проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности инозина пранобекса (50 мг/кг ежедневно в течение 12 нед.) в лечении остроконечных кондилом, резистентных к традиционной терапии. Женщины (38) в возрасте 20–43 года получали препарат (50 мг/кг ежедневно в течение 12 нед.) или плацебо. Полное выздоровление отмечено у 24%, в то время как значительное улучшение — у 65%; терапевтическая разница у женщин, принимающих активное вещество и плацебо, была статистически значимой (χ 2 =6,69, P 1 Хрянин Алексей Алексеевич — д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, ORCID ID 0000-0001-9248-8303;
2 Кнорринг Герман Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, ORCID ID 0000-0003-4391-2889.
1 ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52.
2 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
Контактная информация: Хрянин Алексей Алексеевич, e-mail: khryanin@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 29.04.2019.

About the authors:
1 Aleksey A. Khryanin — MD, PhD, Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, ORCID ID 0000-0001-9248-8303;
2 German Yu. Knorring — MD, PhD, associate professor of the Department of Therapy, Clinical Pharmacology, and Emergency, ORCID ID 0000-0003-4391-2889.
1 Novosibirsk State Medical University. 52, Red Prospect, Novosibirsk, 630004, Russian Federation.
2 A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University. 20 Build. 1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation.
Contact information: Aleksey A. Khryanin, е-mail: khryanin@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 29.04.2019.

Только для зарегистрированных пользователей

Инфекции, передающиеся половым путем

сексуальное насилие. Следует иметь в виду, что перинатально полученные C. trachomatis могут персистировать у ребенка до 3-летнего возраста. Родные братья и сестры инфицированного ребенка также должны быть обследованы. О факте сексуального насилия необходимо доложить в правоохранительные органы.

7. Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц (санация эпидемиологического очага) осуществляют совместно с районным эпидемиологом:

осмотр и обследование контактных лиц;

констатация лабораторных данных;

решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках наблюдения.

8. В случае проживания контактных лиц на других территориях посылается наряд-талон в территориальное КВУ.

9. При отсутствии результатов от лечения рекомендуется учесть следующие возможные причины:

ложноположительный результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

повторный контакт с нелеченым партнером;

инфицирование от нового партнера;

инфицирование другими микроорганизмами.

Обучение пациентов должно быть направлено на профилактику распространения инфекции.

При неадекватном лечении возможно развитие осложнений.

Папилломавирусная инфекция (генитальные бородавки) вызвана вирусом папилломы человека.

МКБ-10: • А63 Другие болезни, передающиеся преимущественно половым путем, не классифицированные в других рубриках • А63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем.

Возбудитель — вирус папилломы человека (ВПЧ) — мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК. Типы ВПЧ высокого онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Вирусами низкого онкогенного риска остаются 5 типов ВПЧ — 6, 11, 42, 43, 44.

ВПЧ считают причиной как доброкачественных, так и злокачественных новообразований многослойного плоского эпителия или слизистых оболочек.

Пути передачи — контактный, в том числе половой. Вирус может передаваться от матери к ребенку в родах.

Перинатальную передачу папилломавирусной инфекции во время родов отмечают редко. Клинически перинатальная инфекция обычно проявляется в течение 2 лет. Наличие генитальных бородавок у детей старше 18 мес, особенно старше 2 лет, должно указывать на возможность совершения сексуального насилия. ВПЧ определяют как в поврежденных тканях, так и в неизмененном эпителии. В 80% случаев при неизмененной шейке матки выявляют ВПЧ 16-го типа. Среди молодых женщин (средний возраст 22,9 лет) ВПЧ определяют у 33%. Наиболее часто этот вирус выявляют в цервикальном канале шейки матки и вульве (46%). В большинстве случаев причиной инфекции служит ВПЧ 16-го и 18-го типов. Далеко не у всех женщин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ, в том числе и 16-х, 18-х типов, развивается клинически выраженное заболевание, переходящее в рак шейки матки.

Инкубационный период — 2–3 мес для наружных бородавок, точно не установлен (годы) при предраке и раке.

Профилактика общая для всех инфекций, передаваемых половым путем.

Женщины старше 35 лет с патологией шейки матки.

■ Возраст старше 35 лет.

■ Патология шейки матки.

■ ИППП в анамнезе.

■ Развитие на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области экзофитных разрастаний, похожих на цветную капусту; ороговевающих, возвышающихся над уровнем кожи узелков. Иногда они могут служить причиной кровотечений, зуда, выделений.

■ У женщин частая локализация — шейка матки. Нередко поражаются одновременно несколько участков (например, шейка матки, влагалище, вульва и т.д.).

■ Размеры и количество бородавок различные.

■ Бородавки могут увеличиваться в размерах и количестве во время беременности.

■ Наружные клинические проявления редко малигнизируются.

Инфекции, передающиеся половым путем

■ Только некоторые типы ВПЧ вызывают цервикальный и аноректальный рак, а также рак вульвы и полового члена.

■ Микропапилломатоз половых губ.

■ Жемчужные папулы полового члена.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией часто имеют аногенитальные бородавки, плохо поддающиеся терапии.

Рак шейки матки.

Лабораторные методы исследования

Методы лабораторной диагностики ■ Для выявления вируса используют исключительно молекулярно-био-

логические методы диагностики (ПЦР, ПЦР в реальном времени, ПЦР с использованием гибридной ловушки и др.) с типированием онкогенных и неонкогенных типов.

■ Для выявления малигнизации — цитологическое и гистологическое исследование.

Взятие клинического материала ■ При бессимптомных формах — соскоб эпителия уретры и/или церви-

кального канала для выявления онкогенных типов вируса папилломы

■ При выявлении онкогенных типов вируса папилломы человека обя-

зательно проводят цитологическое исследование с установлением

степени дисплазии эпителия.

■ При локализации бородавок на шейке матки проводят кольпоскопию,

а при локализации в области наружного отверстия мочеиспускатель-

ного канала — уретроскопию.

■ Если имеются наружные генитальные бородавки, то типирование

ВПЧ не проводят.

■ Серологическое исследование не проводят.

■ Для визуализации субклинических проявлений папилломавирусной

инфекции на коже и слизистых используют метод выявления повреж-

дений с помощью уксусной кислоты: 5% уксусную кислоту наносят на

кожу гениталий или шейки матки, через 3–5 мин можно обнаружить

субклинические повреждения в виде побелевших участков. Пациен-

там с клинически видимыми повреждениями данную методику не

Показания к консультированию специалиста

При развитии осложнений требуется консультация смежных специалистов. При подозрении на малигнизацию — консультация онколога.

Порядок действий врача при установленном диагнозе папилломавирусной инфекции

2. Представление информации о рекомендуемом режиме во время лечения.

3. Сбор полового анамнеза.

4. К выявлению и обследованию привлекают всех половых партнеров заболевшего.

5. Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц:

осмотр и обследование контактных лиц;

констатация лабораторных данных;

решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках

6. При выявлении у женщин в цервикальном канале вируса папилломы человека высокого онкогенного риска необходимо 1 раз в год проводить кольпоцитологическое исследование, а при выявлении дисплазии шейки матки III степени или рака шейки матки — наблюдение и лечение у онкогинеколога.

7. При отсутствии результатов от лечения рекомендовано учитывать следующие возможные причины:

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;рецидив заболевания.

Обучение пациентов методам профилактики ИППП.

Возможна персистенция вируса без развития рака шейки матки, а также элиминация вируса без лечения. Однако при длительной персистенции одного и того же генотипа с повышенной онкогенной активностью вируса, при интеграции вируса в геном клетки человека в сочетании с дисплазией шейки матки возможно развитие рака шейки матки.

Урогенитальный кандидоз — поражение слизистых урогенитального тракта (вульвы, влагалища, уретры) дрожжеподобными грибами рода Candida.

МКБ-10 : • В37 Кандидоз • В37.3 Кандидоз наружных половых органов и влагалища • В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.

Инфекции, передающиеся половым путем

Таблица 6. Лечение папилломавирусной инфекции

Доза и длительность применения

Нет методов терапии, эффективно гарантирующих полное излечение от папилломавирусной инфекции. Собственный клеточный иммунитет может подавить активность ВПЧ на некоторое время, однако бородавки склонны к рецидивированию. Считают, что удаление генитальных бородавок уменьшит риск передачи вируса, а также влияет на риск злокачественного перерождения, однако полностью не исключает оба этих варианта

Небольшие наружные ге-

нитальные и перианальные

бородавки и интраэпи-

0,5% раствор или гель. Наносить на бородавки (не соприкасаясь

с окружающей кожей) каждые 12 ч в течение 3 дней каждой

недели, цикл можно повторять только до 7 нед (суммарная

доза препарата не должна превышать 0,5 мл). Противопоказан

во время беременности, для лечения шейки матки, наружного

отверстия мочеиспускательного канала, влагалища и анального

отверстия. Более эффективен, чем подофиллин

10–25% раствор. Наносить на бородавки (не соприкасаясь с

окружающей кожей), смыть через 1–4 ч. Можно повторять

дважды с недельным интервалом (суммарная доза 1–2 мл). Час-

то возникают местные реакции: эритема, отек, локальные боли,

жар, зуд, уплотнение. Противопоказан во время беременности,

для лечения шейки матки, наружного отверстия мочеиспуска-

тельного канала, влагалища и анального отверстия. Эффектив-

ность лечения 23–78%

50–80% раствор. Наносить еженедельно, смывать не обязатель-

но. Может вызывать изъязвления

Окончание табл. 6

Требуется специальное оборудование и подготовленный специ-

бородавки, включая по-

ражение влагалища, цер-

Необходима местная или общая анестезия (редко)

викального канала шейки

матки и наружного отвер-

электроэксцизия и плас-

Обычно достигают хорошего результата, но в некоторых случаях

могут оставаться рубцы

Имиквимод крем 5% — новый препарат для местной терапии, в России не зарегистрирован, но может быть полезен в особых, резистентных к терапии случаях

Партнеры должны быть осмотрены и обследованы и при наличии у них проявлений папил-

ломавирусной инфекции — пролечены

При выявлении аногенитальных бородавок регистрация по форме 089/у-кв

Инфекции, передающиеся половым путем

Кандидозное поражение слизистой оболочки влагалища (кандидозный вагинит) — распространенное заболевание у женщин репродуктивного возраста. Около 70% всех женщин в своей жизни хотя бы один раз перенесли это заболевание. У 40–50% женщин бывают повторные эпизоды заболевания, а у 5% развивается хронический рецидивирующий кандидоз — чрезвычайно неприятно протекающее заболевание. Наряду с клинически выраженным заболеванием существует бессимптомная колонизация влагалища дрожжеподобными грибами.

При исследовании вагинального отделяемого наиболее часто выделяют вид C. albicans (около 90%), а также и другие виды этого рода:

C. tropicalis , C. kefir, C. krusei , C. lusitaniae, C. parapsilosis , C. guilliermondii ,

C. glabrata, C. lambica . В последние годы C. glabrata описан как опасный возбудитель внутрибольничных инфекций.

Кандидоз не относят к ИППП, но может свидетельствовать об изменениях иммунного и/или гормонального статуса.

Важно предупредить кандидоз у лиц, имеющих сочетание нескольких предрасполагающих факторов: иммунодефицитное состояние, болезнь крови, новообразование, состояние после тяжелых операций, а также после массивного лечения антибиотиками, глюкокортикоидными гормонами, цитостатиками, получивших ионизирующее облучение. Важное значение придают лечению дисбактериоза кишечника, выявлению и лечению кандидоза у беременных, лечению лиц с генитальным кандидозом и их половых партнеров и др. Профилактика должна быть направлена на укрепление защитных сил организма, включая полноценное питание, витамины.

Обследование женщин с жалобами на зуд, диспареунию, творожистые выделения из половых путей.

Различают острый, хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз, кандидоз, вызванный не C. albicans , а также кандиданосительство.

Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе. Заболевание у людей возникает при гормональном дисбалансе, дефектах общего и местного иммунитета, нарушениях нормального микробиоценоза полостей вследствие передозировки антибиотиков широкого спектра действия, при этом в качестве возбудителя заболевания выступают грибы, находящиеся в самом организме.

Читайте также: