Киселев вирус папилломы человека
Е.В. Файзуллина
Казанский государственный медицинский университет
Генитальная папилломавирусная инфекция является распространенным заболеванием, передающимся половым путем. Вирус папилломы человека (ВПЧ) — высокоспецифичная в отношении человека инфекция, обладающая способностью инфицировать эпителиальные клетки, вызываемая вирусом из семейства Papovaviridea. Инфицирование ВПЧ половых органов, так же как и кожных покровов, происходит при наличии микротравм, при этом резервуаром ВПЧ-инфекции служат уретра, бартолиниевы железы, семенная жидкость. Идентифицировано более ста видов ВПЧ, из которых 35 инфицируют урогенитальный тракт человека, вызывая поражение покровного эпителия кожи и слизистых оболочек половых органов. ВПЧ-инфекция является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), которой инфицирована большая часть сексуально активного населения. Кроме этого, папилломавирусы — единственная группа вирусов, для которых доказана индукция опухолей у человека. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось в 12 раз (Молочков В.А., 2004).
МКБ X пересмотра, раздел А 63. Аногенитальные бородавки.
Этиология
Вирус, относящийся к роду А семейства Papovaviridea, сохраняется при температуре 50?С в течение 30 минут. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов; за онкогенные свойства вируса ответственны онкопротеины Е6 и Е7. По онкогенной активности различают ВПЧ низкой степени риска — HPV6, 11,42,43,44; средней – HPV31,33,35, 51,52, 58 и высокой — HPV16, 18,45,56 степени риска. Одним или более типами ВПЧ инфицировано не менее 50% взрослого населения, живущего активной половой жизнью, в большинстве случаев генитальная ВПЧ-инфекция у них является нераспознанной, протекающей субклинически или асимптомно. Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность; заражение при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев.
Патогенез
Инвазия вируса происходит через микроповреждения тканей. ВПЧ инфицирует стволовые клетки базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. Вирусы инфицируют делящиеся незрелые клетки базально-клеточного слоя, находящиеся близко к поверхности, что во многом объясняет частоту инфицирования шейки матки и нижней трети влагалища и вульвы.
Вирусная ДНК включается в ядерный материал клетки хозяина. Интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, поскольку вирусная ДНК начинает контролировать клеточный генетический материал для воспроизводства ВПЧ-кодированных белков. Интеграция ВПЧ высокого риска в клеточный геном хозяина усиливает продукцию двух онкопротеинов — Е6 и Е7, взаимодействующих с эндогенными клеточными регуляторными белками, ведущими к дерегуляции цикла клеточной прогрессии, что является разрешающим моментом в формировании цервикальной неоплазии, образованию плоских кондилом, невидимых вооруженным глазом (Прилепская В.Н., 1997).
Однако по мнению В.А. Молочкова и соавт. (2004), инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но не достаточным событием для развития рака. Для формирования необратимой неоплазии необходимы следующие факторы: во-первых, активная экспрессия генов Е6 и Е7, причем высокоонкогенных типов ВПЧ-16 и 18; во-вторых, индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16-ОН; в третьих, индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.
Первая стадия неоплазии CIN I характеризуется активной репликацией вируса и его бессимптомным выделением. Опухолевая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими инфекционными агентами (цитомегаловирусы, вирус простого герпеса 2 типа, С. trachomatis, микоплазма и уреаплазма).
Факторы риска
ВПЧ является необходимым, но не достаточным фактором цервикальной неоплазии. Предрасполагающими факторами риска для развития заболевания могут быть: неблагополучный социально-экономический статус и сексуальное поведение, нарушения клеточного и гуморального иммунитета, сопутствующие сексуально-трансмиссивные заболевания (гонорея, сифилис герпес, трихомониаз хламидиоз и т.д.), молодой возраст, курение, беременность, дисбиоз вагинального биотопа, гипо- и авитаминозы (Марченко Л.А., 2001).
Риск ВПЧ-инфекции наиболее высок у гомосексуалистов. Не исключены случаи перинатальной передачи инфекции младенцам, рожденным от инфицированных матерей во время родоразрешения через естественные родовые пути, за счет аспирации околоплодных вод, цервикального или вагинального секрета; случаи папилломатоза гортани, трахеи, бронхов у детей, рожденных с применением операции кесарева сечения, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи инфекции и нецелесообразности применения кесарева сечения с единственной целью — предупреждения заражения новорожденного ВПЧ (Koutsky L.A., Kiviar N.B.,1999).
Течение заболевания и клинические разновидности
Инкубационный период при аногенитальных бородавках составляет от 1 до 3 месяцев. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не манифестирует сразу, оставаясь некоторое время асимптомной. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в цервикальную интраэпителиальную неоплазию и рак in situ обычно происходит в сроки от 5 до 30 лет.
1. Клинические формы (видимые невооруженным взглядом):
1.1. Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, паппилярные, папуловидные);
1.2. Вестибулярный паппиломатоз ( мелкие паппиломовидные образования преддверья влагалища).
2. Субклинические формы (не видимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/ или цитологическом или гистологическом исследовании):
Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);
Малые формы (различные поражения метапластического эпителия с единичными койлоцитами);
Кондиломатозный цервицит/вагинит.
3. Латентные формы (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ);
4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения):
CIN - CIN 1 — слабо выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.2 CIN II — выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.3 CIN III или CIS - тяжелая дисплазия или карцинома in situ+/- койлоцитоз, дискератоз;
4.4 Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.
Поверхность покрыта многослойным плоским эпителием по типу дискератоза. В подлежащей строме имеются атипичные сосуды, явления воспаления. Локализация ОК различна, в основном, в местах возможной мацерации: клитор, малые половые губы, устье уретры, влагалище, шейка матки, анус.
Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок. Экзофитные формы остроконечных кондилом представляют из себя типичное проявление инфекции, обусловленной доброкачественными типами вируса ВПЧ6 и ВПЧ11. Эндофитные кондиломы могут быть плоскими и инвертированными, располагаются на шейке матки и имеют вид плоских или слегка возвышающихся бляшек, определяются при расширенной кольпоскопии.
Субклиническая форма болезни обнаруживается только при кольпоскопии в виде мелких плоских бородавок или устанавливается на основании характерной гистологической картины в виде койлоцитоза. Отсутствие клинических и гистологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или асимптомной инфекции.
Наружное отверстие уретры у женщин поражается в 4-8% случаев, более глубокое поражение мочеиспускательного канала вызывает явления вялотекущего уретрита.
Анальные бородавки чаще встречаются у лиц, практикующих анальный секс, и редко располагаются выше зубчатой линии прямой кишки. У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, генитальные бородавки могут поражать губы, язык, небо.
Генитальные бородавки, как правило, бессимптомны, и часто случайно выявляются при осмотре или на основании Pap-мазка. В связи с этим вначале больные не предъявляют жалоб на связанный с ними дискомфорт. Однако, крупные, травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичной инфекции бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом. Уретральные бородавки у мужчин могут вызывать раздвоение струи мочи, обструкцию уретрального отверстия.
У больных с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, беременность), — развиваются очень крупные генитальные бородавки — гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, инвазивная и деструирующая опухоль, ассоциирующаяся с ВПЧ 6 и 1 1 типа.
ВПЧ-инфекция, обусловленная типами вируса высокого онкогенного риска (ВПЧ-16 и 18), является этиологическими агентами довольно гетерогенной группы заболеваний: бовеноидный папулез, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак шейки матки, реже - рак влагалища, вульвы, ануса (Баткаев Э.А. с соавт., 2001; Киселев В.И., Киселев О.И., 2003).
Бовеноидный папулез ассоциируется с ВПЧ-16, а также с другими типами ВПЧ - 1, 6, 11, 18, 31-35, 39, 42, 48, 51-54 и проявляется плоскими папулами и пятнами с гладкой, бархатистой поверхностью. Заболевание обычно развивается у мужчин, имеющих много половых партнеров. У партнерш таких пациентов выявляется инфекция ВПЧ шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Течение бовеноидного папулеза обычно доброкачественное. У некоторых больных бовеноидный папулез может персистировать годами, трансформируясь (особенно у лиц пожилого возраста) в плоскоклеточный рак.
Диагностика папилломавирусной инфекции
Лабораторная диагностика ВПЧ-инфекции проводится на основании цитологического, гистологического исследования биоптатов, определения антител к ВПЧ, обнаружения ДНК ВПЧ и онкобелка Е7.
Клинический осмотр наружных половых органов, вульвы, влагалища следует проводить при хорошем освещении. Для выявления субклинической генитальной ВПЧ-инфекции проводится расширенная кольпоскопия. Ложноположительные результаты при этом методе обычно являются следствием воспалительных и дискератических процессов вульвы и влагалища.
Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II (CIN II) или класса III (CINIII), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции.
Наиболее простые методы для идентификации ВПЧ — иммунологические методы: РСК, ИФА, ПИФ.
Диагностика ВПЧ-инфекции шейки матки включает тестирование по Папониколау (РАР-тест). Молекулярно-биологические методы реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК-зонд. Гистологическое исследование биоптатов тканей эпителия и эпидермиса используются и при малосимптомных или асимптомных формах вирусных заболеваний гениталий. Использование молекулярно-биологических методов исследования целесообразно для доказательства наличия ВПЧ с его типированием, так как и ДНК-гибридизация, и полимеразная цепная реакция позволяют выявить онкогенные типы вируса 16 и 18.
Основным методом диагностики ВПЧ является цитологический — обнаружение койлоцитарных клеток в биоптате эпителия шейки матки (клетки МПЭ промежуточного и поверхностного типа с многоядерным строением), патогномоничные для ВПЧ.
При гистологическом исследовании генитальных бородавок обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов — больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.
Лечение
При выборе метода лечения ВПЧ-инфекции учитывается анамнез, соматический статус, предшествующая противовирусная терапия, локализация, количество, размеры остроконечных и плоских кондилом. Тактика лечения должна быть индивидуальной с учетом переносимости тех или иных методов лечения. Местное лечение АБ направлено на удаление кондилом и атипически измененного эпителия, с применением различных видов химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирургических методов лечения. После удаления папилломатозных разрастаний для профилактики рецидива АБ необходима местная и общая терапия противовирусными препаратами, индукторами интерферона, неспецифическими иммуномодуляторами. Больных с папилломавирусной инфекцией следует предупредить, что данное заболевание является сексуально трансмиссивным, поэтому обследование и лечение необходимо проводить обоим партнерам, а на период терапии и ближайшие 6-9 месяцев рекомендовать барьерные методы контрацепции.
Местное лечение ВПЧ (данные приведены по Подзолковой Н.М. с соавт, 2007).
В течение трех лет (2006-2008 гг.) нами были обследованы и пролечены 650 женщин с аногенитальными бородавками (АБ). Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Группы пациенток по локализации и распространенности АБ
| Группа | Локализация ОК | Количество пациенток | % |
|---|---|---|---|
| 1. | Влагалище | 17 | 2,6 |
| 2. | Вульва | 173 | 23,6 |
| 3. | Влагалище + вульва | 258 | 39,7 |
| 4. | Влагалище + большие половые губы | 126 | 19,4 |
| 5. | Влагалище + вульва + большие половые губы | 76 | 11,7 |
| Всего | 650 | 100 | |
Таблица 2.
Число сеансов радиоволновой деструкции АБ, требующихся для достижения стойкой ремиссии заболевания у женщин
| Группа | 1 сеанс | 2 сеанс (10-12 дней) | 3 сеанс (14-21 день) | Более 3 сеансов | Всего | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | |
| 1 | 7 | 41,2 | 10 | 58,82352941 | 0 | 0 | 0 | 0 | 17 | 100 |
| 2 | 121 | 69,9 | 41 | 23,69942197 | 11 | 6,4 | 0 | 0 | 173 | 100 |
| 3 | 118 | 45,7 | 112 | 43,41085271 | 25 | 9,7 | 3 | 1,2 | 258 | 100 |
| 4 | 13 | 10,3 | 77 | 61,11111111 | 29 | 23,0 | 7 | 5,6 | 126 | 100 |
| 5 | 0 | 0,0 | 23 | 30,26315789 | 41 | 53,9 | 12 | 15,8 | 76 | 100 |
| Итого: | 650 | |||||||||
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологические особенности папилломавирусной инфекции у пациентов дерматовенерологического профиля и система надзора за этой инфекцией
На правах рукописи
КАТКЯВ ИЧЕНЕ Елена Владимировна
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И СИСТЕМА НАДЗОРА ЗА ЭТОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
14.00.11 - кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители: доктор медицинских наук Л.В.Лялина
доктор медицинских наук, профессор С.И, Данилов
доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Лялина Людмила Владимировна Данилов Сергей Иванович
Нечаев Виталий Владимирович Монахов Константин Николаевич
Автореферат разослан / 0,05).0сновными возрастными группами риска заражения и распространения онкогенных ВПЧ являлись женщины в возрасте 15 - 19 и 20 - 29 лет (рис. 1). Частота обнаружения семи изученных типов ВПЧ в указанных возрастных категориях составила 40,4 ± 4,8% и 34,3 ± 1,7% (р > 0,05), у женщин возрастной группы 30 - 49 лет - в среднем 24,3 ± 2,0% (р Каткявичене, Елена Владимировна :: 2009 :: Санкт-Петербург
ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (обзор литературы).
1.1. Общая характеристика вируса папилломы человека и клинических форм папилломавирусной инфекции.
1.2. Роль онкогенных типов вируса папилломы человека в этиопатогенезе рака шейки матки и других злокачественных новообразований.
1.3. Методы скрининга населения на вирус папилломы человека и раннее выявление вирус-ассоциированных видов патологии.
1.4. Эпидемиологические особенности папилломавирусной инфекции
1.5. Методы терапии и профилактика папилломавирусной инфекции в современный период.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46 2.1. Материалы исследования.
2.1.1. Исходная информация для изучения распространенности папилломавирусной инфекции в Республике Карелия.
2.1.2. Материалы, отражающие заболеваемость кондиломатозом наружных половых органов на территориях Северо-Западного федерального округа России.
2.1.3. Материалы для характеристики социального и медицинского значения рака шейки матки в Республике Карелия.
2.1.4. Исходные данные для обоснования системы скрининга и оценки эффективности терапии папилломавирусной инфекции.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Клиническая диагностика.
2.2.2 Лабораторные и инструментальные методы исследования.
2.2.3. Эпидемиологическая диагностика и методы статистики.
ГЛАВА 3. ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКО ПРОЦЕССА И ФАКТОРЫ РИСКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ.
3.1. Частота обнаружения высокоонкогенных типов вируса папилломы человека в различных возрастных и социальных группах в 2002-2007 гг.
3.2. Характеристика папилломавирусной инфекции, сочетанной с другими инфекциями, передаваемыми половым путем.
3.3. Факторы риска распространения папилломавирусной инфекции среди пациентов дерматовенерологического профиля.
ГЛАВА 4. РАСПРОСТРАНЕНИЕ КОНДИЛОМАТОЗА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ.
4.1. Тенденции заболеваемости кондиломатозом наружных половых органов в 1995-2007 гг.
4.2. Заболеваемость, распространенность рака шейки матки и смертность от этой патологии женского населения в 1990 - 2008 гг.
ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
5.1. Эффективность терапии различных клинических форм папилломавирусной инфекции.
5.2. Комплексное обследование пациентов с использованием молекулярно-биологического, кольпоскопического, цитологического и гистологического методов исследования.
5.3. Основные направления эпидемиологического надзора за папилломавирусной инфекцией.
5.4. Роль дерматовенерологической службы в системе государственного эпидемиологического надзора и профилактики инфекции, обусловленной онкогенными типами вируса папилломы человека.
Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Каткявичене, Елена Владимировна, автореферат
В настоящее время практически доказана ведущая роль онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ) в этиопатогенезе рака шейки матки (РШМ) и других злокачественных новообразований аногенитальной области [16, 59, 103, 163, 257]. У пациентов с диагнозом рака шейки матки генотипы ВПЧ высокого онкологического риска обнаружены в 99,7% [105, 251], более 70% случаев РШМ связаны с хронической папилломавирусной инфекцией (ПВИ), обусловленной ВПЧ 16 и 18 типов [74, 105, 161, 173]. ДНК ВПЧ выявлена в 80% случаев интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища [16, 198, 216]. ВПЧ низкого онкологического риска (6 и 11 типы) имеют основное значение в развитии кондиломатоза наружных половых органов [34, 89, 99, 174, 213]. У мужчин при доброкачественных опухолях полового члена чаще определяются 6 и 11 типы вируса, развитие плоскоклеточного рака, как правило, связано с инфицированием и персистенцией ВПЧ 16 типа [98, 203]. В последние годы показана роль ВПЧ типа 5 в этиопатогенезе рака кожи [181].
При изучении роли ВПЧ в канцерогенезе важнейшее значение имела разработка методов генодиагностики ПВИ [19, 58, 144, 154] и установление факта длительной персистенции ВПЧ с последующей интеграцией части последовательностей вирусного генома в ДНК эпителия шейки матки [54, 104, 256,257].
Одной из особенностей ПВИ является разнообразие клинических проявлений. В патологический процесс вовлекаются кожные покровы, слизистые оболочки урогенитальной области, верхних дыхательных путей, полости рта, пищевода, прямой кишки, конъюнктивы глаз [34, 36, 50, 203, 220]. Важное эпидемиологическое значение имеет широкое распространение бессимптомных и субклинических форм инфекции [72, 109, 182, 196, 239], а также многообразие путей передачи возбудителя (половой, вертикальный, контактно-бытовой) [36, 81, 99, 158, 246]. Высокая частота обнаружения ВПЧ установлена не только среди онкологических больных, но и пациентов дерматовенерологического, гинекологического, урологического профилей [22, 62, 68, 79, 143, 164, 242].
Несмотря на широкий арсенал консервативных и деструктивных методов терапии различных клинических форм ПВИ, многие исследователи отмечают недостаточную эффективность лечения [27, 50, 57, 70]. В последние годы появилась возможность вакцинопрофилактики ПВИ, обусловленной ВПЧ 16, 18, 6 и 11 типов [94, 110, 184, 194, 201, 230]. Однако региональные особенности эпидемического процесса ПВИ и распространенность различных типов ВПЧ на территориях Российской Федерации (РФ) изучены недостаточно.
Официальная регистрация одной из клинических форм ПВИ — аногенитальные (венерические) бородавки, в РФ введена в 1993 году в соответствии с приказом Минздрава России № 286 от 07.12.1993 г. Разработаны теоретические и методические основы единой системы эпидемиологического надзора и профилактики ПВИ и злокачественных новообразований, ассоциированных с этой инфекцией [83, 85]. Вместе с тем, нуждаются в конкретизации функции различных учреждений в системе надзора за ПВИ.
Цель исследования: изучить особенности распространения папилломавирусной инфекции в Республике Карелия и определить основные направления деятельности лечебно-профилактических учреждений дерматовенерологического профиля в системе эпидемиологического надзора за этой инфекцией.
1. Изучить распространенность бессимптомной и манифестной форм папилломавирусной инфекции среди пациентов дерматовенерологического профиля Республики Карелия, определить группы и факторы риска распространения высокоонкогенных типов вируса.
2. Установить частоту сочетанной инфекции, обусловленной онкогенными типами вируса папилломы человека, возбудителями венерических заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путём.
3. Изучить региональные особенности распространения кондиломатоза наружных половых органов и рака шейки матки в Республике Карелия.
4. Усовершенствовать систему скрининга на наличие онкогенных типов вируса папилломы человека в Республике Карелия на основе молекулярно-биологического, кольпоскопического, цитологического и гистологического обследования пациентов кожно-венерологического диспансера.
5. Оценить эффективность деструктивной и противовирусной терапии различных клинических форм папилломавирусной инфекции.
6. Обосновать функции дерматовенерологической службы в системе эпидемиологического надзора за папилломавирусной инфекцией.
Научная новизна исследования
Впервые установлены высокая интенсивность эпидемического процесса, основные группы и факторы риска распространения папилломавирусной инфекции, обусловленной высокоонкогенными типами вируса, среди пациентов дерматовенерологического профиля на территории одного из крупных регионов Северо-Западного федерального округа (СЗФО) России. Показаны существенная роль пациентов с бессимптомной ПВИ как источников возбудителя и преимущественное распространение смешанной инфекции, вызванной ВПЧ высокого онкологического риска, возбудителями венерических заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путем. Получены новые данные о региональных особенностях распространения кондиломатоза наружных половых органов и рака шейки матки в Республике Карелия (РК), необходимые для развития единой системы надзора за папилломавирусной инфекцией и злокачественными новообразованиями, ассоциированными с ВПЧ. Впервые разработаны основные направления деятельности дерматовенерологической службы в системе эпидемиологического надзора за указанной инфекцией.
Практическая значимость работы
Организована система скрининга пациентов кожно-венерологического диспансера (КВД) Республики Карелия на наличие высокоонкогенных типов ВПЧ и дальнейшего обследования ВПЧ-позитивных лиц с использованием цитологического, кольпоскопического и гистологического методов исследования. Это позволило выявить у третьей части обследованных пациентов заболевания, обусловленные хронической ПВИ. Показана высокая эффективность предложенной комплексной терапии различных клинических форм папилломавирусной инфекции.
Установлено важное социальное и медицинское значение ПВИ и РШМ в крупном регионе СЗФО, связанное с высокой распространенностью онкогенных типов ВПЧ, более высокими показателями заболеваемости кондиломатозом наружных половых органов в РК, по сравнению с другими территориями СЗФО, и тенденцией к росту заболеваемости РШМ среди женщин репродуктивного возраста. Полученные результаты имеют существенное значение для совершенствования системы эпидемиологического надзора за ПВИ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Папилломавирусная инфекция, обусловленная онкогенными типами ВПЧ, в Республике Карелия относится к числу социально-значимых проблем, что подтверждается высокими показателями распространенности инфекции в городах и сельских населенных пунктах, преимущественным поражением женщин в возрасте 15 — 29 лет, тенденцией к росту и смещением на молодые возрастные группы заболеваемости раком шейки матки.
2. Особенностью папилломавирусной инфекции у пациентов дерматовенерологического профиля является высокая частота ассоциации онкогенных типов ВПЧ с возбудителями венерических заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путем, а также выявление типов вируса высокого онкологического риска у каждого третьего больного с кондиломатозом наружных половых органов; основным фактором риска заражения является количество и частая смена сексуальных партнеров.
3. Учреждения дерматовенерологического профиля занимают важное место в единой системе эпидемиологического надзора и профилактики ПВИ и заболеваний, ассоциированных с ВГГЧ; основными направлениями деятельности дерматовенерологической службы в системе надзора являются лабораторное обследование пациентов на наличие высокоонкогенных типов вируса, учет всех форм ПВИ, лечение больных, диспансерное наблюдение, профилактика инфекции среди населения.
Личный вклад автора в исследование
Внедрение результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 статьи в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 257 источников литературы, в том числе 146 отечественных и 111 иностранных авторов.
И. МЕРКУЛОВА: Добрый день.
А. ПЛЮЩЕВ: У нас в гостях Федор Киселев, доктор медицинских наук, заведующий отделом генетики опухолей Онкологического центра им. Н.Н. Блохин.
Ф. КИСЕЛЁВ: Добрый день.
А. ПЛЮЩЕВ: Здравствуйте Елена Уварова, доктор медицинских наук, главный детский гинеколог России.
Е. УВАРОВА: Добрый день.
А. ПЛЮЩЕВ: Пришли эти замечательные врачи вместе с Еленой Малышевой, телеведущей и врачом.
Е. МАЛЫШЕВА: Добрый день.
А. ПЛЮЩЕВ: Несмотря на то, что Нобелевская неделя позади, но, тем не менее, значение тех наград, которые были вручены, в том числе и по физиологии, и по медицине, оно не имеет срока давности, и поэтому в любой день можно об этом поговорить. Сегодня у нас есть такая возможность – обсудить с ведущими специалистами, которым вы тоже можете задавать вопросы, это открытие. Итак, в этом году Нобелевской премией по медицине… Поясните нам, обычным слушателям, что это такое?
Е. МАЛЫШЕВА: В этом году Нобелевская премия в области физиологии и медицины вручена за доказательство того, что есть такие формы рака, которые имеют инфекционную природу, т.е. в этом случае рак становится заразной болезнью, передаётся от человека к человеку. И немецкий учёный знаменитый Харальдс Урхаузер получил эту премию за то, что доказал, что такой болезнью считается один из самых частых раков – это рак шейки матки, что передаётся от вирусом папилломы человека, это тот же вирус, который вызывает бородавки на руках. Это тоже инфекционное заболевание, только другой его тип.
И. МЕРКУЛОВА: Инфекционное или вирусное заболевание?
Е. МАЛЫШЕВА: Вирус – это инфекция. Ира, вирус – это инфекция. Инфекция может быть вирусной, бактериальной. Медицина – это точная наука. И в постановлении Нобелевского комитета написано, что выдающаяся роль этого открытия для судьбы человечества состоит в том, что сейчас создана вакцина от рака шейки матки. Создание вакцины возможно только если инфекционный агент известен. Фактически, человечество впервые в доказанном виде столкнулось с доказательством того, что рак – инфекционная болезнь. Но, к великому счастью для человечества, создана первая в мире прививка от рака. И этой прививкой стала вакцина от рака шейки матки.
И. МЕРКУЛОВА: Оно как давно было сделано?
И. МЕРКУЛОВА: Двадцать пять лет назад. Нобелевская премия вручается не раньше, чем через 20 лет.
Ф. КИСЕЛЁВ: Но при этом вакцина создана несколько лет назад, не больше. Примерно от момента доказательства и обнаружения вируса, пришло примерно два десятилетия, для того, чтобы получить полную информацию о вирусе и найти пути к созданию вакцины. Это было не так просто сделать.
Е. УВАРОВА: Получается так, что вакцина создана, слава Богу, раньше, поэтому вся цивилизованная Европа и Америка, и Австралия, присоединившаяся к ним страна, уже на протяжении 7,5 лет использует результаты вакцинации, которые проведены в этих странах. И благодаря тому, что у них есть такие доказательные результаты на огромных количествах, более 35 тысячах привитых, естественно, получаем резкое снижение уровня рака, а в некоторых странах, таких как Финляндия и Германия, частота возникновения рака у женщин почти сведена к нулю. Это уникальное достижение, о котором нельзя не говорить.
Е. МАЛЫШЕВА: Это к тому, что даёт человечеству вакцинация, возможность забыть о некоторых болезнях. В этом случае с этой вакциной, она защищает от рака шейки матки, от рака влагалища, от рака наружных половых органов и от самых распространённых доброкачественных опухолей, т.н. кандиллом или бородавок на половых органах, которые сводят женщин с ума.
Е. УВАРОВА: Не надо забывать ещё о такой форме рака, как рак гортани. Почти теми же типами.
Ф. КИСЕЛЁВ: И я хотел бы добавить, что в этом исследовании по проверке качества вакцины, участвовала и Россия. У нас была достаточно большая выборка больных в России, которая дала такие же положительные результаты, как и в других странах.
Она была написана в тюрьме, на клочке папиросной бумаги, чудом передана на свободу, опубликована очень поздно. И Фёдор Львович Киселёв – это родной сын выдающегося нашего вирусолога Льва Зильбера. А Киселёв он потому, что в этот момент семья была в немецком плену, в концлагере, и мама сожгла все документы, что дети Зильберы, чтобы они остались живы. Вот такая история потрясающей семьи.
И то, что Россия участвовала в этих огромных международных исследованиях, в которых принимало участие 33 страны, 35 тысяч женщин и 3 медицинских центра России, это, конечно, говорит о том, что мы становимся частью цивилизованного мира. У нас вакцина была зарегистрирована почти так же быстро, как во всём мире.
И. МЕРКУЛОВА: Вот Вадим спрашивает, почему же российским учёным тогда не дали Нобелевскую премию?
Е. МАЛЫШЕВА: Потому, что теория, написанная на папиросной бумажке, не опубликована в научном журнале. Вот ответ.
Ф. КИСЕЛЁВ: И второй вопрос. Умершим Нобелевской премии не дают.
И. МЕРКУЛОВА: Давайте мы поговорим о ситуации. На данный момент Россия, какова ситуация с раком?
Е. УВАРОВА: Проблема такая, что рак шейки матки у женщины занимает первое место.
Ф. КИСЕЛЁВ: Второе по частоте после рака груди.
Е. МАЛЫШЕВА: Семнадцать женщин каждый день умирает от рака.
Ф. КИСЕЛЁВ: Гинекологическое – да.
Е. МАЛЫШЕВА: А на первом месте стоит рак груди. Если представить себе все раки, у женщин, мужчин, детей, то 30% операций по поводу любых раков – это рак груди у женщин. На втором месте – рак шейки матки. Каждый день по официальной статистике, 17 женщин в России умирает от рака шейки матки. То есть, сегодня мы говорим о ситуации… Фёдор Львович считает, что официальная статистика 35.
Ф. КИСЕЛЁВ: Погибает гораздо больше в России женщин. Потому, что статистика в России налажена очень хорошо, плохая диагностика и не всегда это хорошо. Семнадцать – это минимум. На самом деле, я думаю, что в районе 30 и, может быть, даже больше. Это совершенно так. Каждый день.
Е. УВАРОВА: Мне кажется, что проблема ещё заключается в том, что рак постепенно опускается с возраста 50-55 лет, к молодому возрасту, мы его сейчас видим о достаточно молодых женщин, которые даже не выполнили свою репродуктивную функцию, к 32-35 годам.
Ф. КИСЕЛЁВ: Говорят сейчас о демографической проблеме. И я нигде не видел, чтобы что-то говорили о здоровье женщин. А ведь болеют в основном раком шейки матки молодые женщины, в возрасте до 35 лет. Это репродукционный возраст. И эти женщины уже рожать будут, если смогут родить, то это уже могут быть больные дети. Нужно, прежде всего, заботиться о здоровье женщин. Это главная проблема.
Ф. КИСЕЛЁВ: Очень важно отметить одну вещь, чтобы не было паники среди населения. Суть проблемы состоит в том, что даже среди инфицированных женщин лишь у 3-4% потом может развиться рак. Большинство женщин продолжают страдать, у них может быть повторная инфекция, сопутствующие заболевания, но только у 3-4% женщин. Потому, что инфицируются после 3-4 месяцев начала половой жизни около 60-80% женщин.
Е. МАЛЫШЕВА: Вирусов, которые вызывают 80% рака, это 16 и 18. Вакцина содержит защиту от 16 и 18 и от 6 и 11 типов вируса. Идея состоит в том, что по показаниям девочка, девушка, женщина может сделать себе эту прививку от 9 до 26 лет. Идеальным считается возраст во всём мире, прививают девочек-подростков, не вступивших в половую жизнь, 12,13,14 лет. В подавляющем большинстве стран эта прививка введена в национальный календарь прививок, за неё платит государство. У нас этого пока нет. Но у нас есть регионы, которые сами закупили эту вакцину и бесплатно прививают девочек.
Ф. КИСЕЛЁВ: Громов. Московская область.
И. МЕРКУЛОВА: Здесь возникает вопрос. Это действительно безвредно или бывают исключения и осложнения?
Е. МАЛЫШЕВА: Тридцать пять тысяч женщин участвовали в исследованиях. И ни одного случая. С такими масштабными исследованиями человечество не сталкивалось.
Ф. КИСЕЛЁВ: Нет ни одного случая.
Е. МАЛЫШЕВА: Сейчас другая медицина. Давайте мы просто скажем, чтобы люди понимали, потому, что наш эфир закончится быстро. Сегодня в тех областях, где эта прививка введена в областные календари и оплачивает это непосредственно бюджет области, эту вакцину девочкам делают бесплатно. Конечно, если мама с папой нормальные, они сделают всё, чтобы своего ребёнка защитить. Там, где этого нет, там можно просто позвонить и узнать, где можно вакцинироваться, куда можно придти с ребёнком, посоветоваться с доктором и сделать эту прививку бесплатно. Поэтому мы скажем, что можно позвонить по телефону 8-800-555-8888, там вам не будут ничего рассказывать о лекарстве, о том, о сём, там можно только спросить, куда я могу пойти, где я могу посоветоваться, и где бы вы не жили, вам бесплатно ответят.
И. МЕРКУЛОВА: Это делается раз и на всю жизнь?
Ф. КИСЕЛЁВ: Нет, Вы хороший вопрос задали. Это делается три раза, через месяц. И после этого мы можем говорить о том, что как минимум 8-9 лет заболевание не проявляется. У нас время не пришло.
Е. УВАРОВА: Имеется в виду, что это профилактика.
Е. МАЛЫШЕВА: Суть профилактики в следующем. Вакцина содержит кусочки оболочки белка из оболочки вируса. Самого вируса там нет, но есть кусочки белка, в ответ на который вырабатываются защитные антитела. Антитела – это иммунная память нашего организма. Когда вирус попадает в организм, эти антитела его окружают и разрушают. В этом суть любой вакцинации. Абсолютно любой. Она везде одинакова, вакцины все созданы против вирусов.
И. МЕРКУЛОВА: Вы сказали, что может быть человек инфицирован, но не заболеть, сколько-то процентов…
Ф. КИСЕЛЁВ: Не заболеть раком, Ира.
Е. УВАРОВА: Разные типы
И. МЕРКУЛОВА: Скажите, а кто предрасположен? Кому следует обратить внимание на себя?
Ф. КИСЕЛЁВ: Предрасположен тот, кто имеет частую смену партнёров, те, кто курит.
Е. УВАРОВА: Самое основное.
Ф. КИСЕЛЁВ: Инфекция герпеса, потому, что происходит подавление иммунного статуса, смена полового партнёра имеет большое значение для развития опухоли.
Е. МАЛЫШЕВА: Так что бойтесь случайных связей.
А. ПЛЮЩЕВ: Здесь много вопросов. Я сейчас попробую их как-то систематизировать и задать. Очень много спрашивают о том, болезненно ли это?
Е. МАЛЫШЕВА: Укол в плечо.
А. ПЛЮЩЕВ: Никаких…
Ф. КИСЕЛЁВ: Абсолютно.
А. ПЛЮЩЕВ: Есть ли противопоказания?
Е. МАЛЫШЕВА: Для девочек нет.
Е. УВАРОВА: Противопоказания – онкологическое заболевание в момент вакцинации, высокая температура, острые заболевания, которые в этот момент являются противопоказания.
А. ПЛЮЩЕВ: Мне кажется важным пояснить. Мы говорили не обо всём раке в целом…
Е. МАЛЫШЕВА: Только о раке шейки матки, влагалища, наружных половых органов и о доброкачественной опухоли, которая называется кандилома.
А. ПЛЮЩЕВ: О других видах рака нет смысла распространяться?
Е. МАЛЫШЕВА: Нет, только этот рак.
А. ПЛЮЩЕВ: Один из характерных примеров – отец умер от рака языка, откуда это? Это тоже вирус?
Е. УВАРОВА: Неизвестно. Возможно, но какой-то другой.
Е. МАЛЫШЕВА: Оказывается, что все опухоли у животных вызываются вирусами, и доказано, что 20% опухолей у человека вызывается вирусами. Кто знает.
И. МЕРКУЛОВА: Скажите, а если у человека есть папиллома, предположим, означает это, что он уже в группе риска?
Ф. КИСЕЛЁВ: Смотря папиллома чего.
Е. МАЛЫШЕВА: Потому, что есть разные виды вируса.
Е. УВАРОВА: Если человек внимательно к себе относится, то наличие папиллом, даже если это на коже, требует проверки и уточнения. Вдруг у этого же человека, кроме этих папиллом, есть те, кто высоко онкогенны.
Ф. КИСЕЛЁВ: Это очень важный момент. Сейчас есть достаточное количество фирм, которые тестируют. Сейчас это тестируется во многих местах. Есть группы высокого и низкого риска.
А. ПЛЮЩЕВ: Сколько жизней в год можно сохранить при помощи этой вакцины? – Михаил.
Е. МАЛЫШЕВА: Семнадцать жизней в день, как минимум, можно сохранить. Вакцинировать девочек сегодня – это значит, что через 20 лет…
А. ПЛЮЩЕВ: Это стопроцентная гарантия?
Е. МАЛЫШЕВА: Они забудут о раке шейки матки так, как мы сегодня забыли об оспе и чуме.
А. ПЛЮЩЕВ: Опасны ли эти вирусы для мужчин? – Матвей.
Ф. КИСЕЛЁВ: Это очень важный и серьёзный вопрос. Очень большое количество мужчин инфицированы вирусом папиллом. У мужчин эта инфекция никак не выражается.
Е. МАЛЫШЕВА: У них нет ни матки, ни шейки матки.
Ф. КИСЕЛЁВ: Но имеется рак пениса.
Е. УВАРОВА: Сейчас весь мир занимается проблемой, как ликвидировать проблему рака полового члена у мужчин и как ликвидировать проблему заражение женщины тем вирусом, который есть у мужчин. И весь мир разделился на два лагеря. Один говорит, что лучший способ – это обрезание, другой говорит – лучший способ вакцинация. Пока ещё чёткого убеждения в этом нет. Но и то, и другое – нужная и полезная вещь.
Е. МАЛЫШЕВА: Достаточно сказать, что в Израиле, где тотально существует обрезание для всех, рак шейки матки стоит на 17-ом месте.
А. ПЛЮЩЕВ: То есть, не помогает?
Е. УВАРОВА: Помогает.
Е. МАЛЫШЕВА: На 17-ом месте! А у нас на 1-ом, 2-ом.
А. ПЛЮЩЕВ: Там есть вакцинирование, в Израиле?
Е. МАЛЫШЕВА: С 2010 года начинается.
А. ПЛЮЩЕВ: Ольга спрашивает, а если вирус уже есть в организме, вакцина поможет?
Е. УВАРОВА: Сильно не поможет, но не навредит, только повысит иммунный ответ, который был создан на вирусе. Если вирус вошёл в организм давно, то постепенно, через 5 и более лет, иммунный ответ снижается. Вакцинирование такой женщины, уже не девочки маленькой, подростка, а женщины, позволит её улучшить этот иммунный ответ и обеспечит какую-то защиту.
Е. МАЛЫШЕВА: Кроме того, вирус… Женщина редко заражается четырьмя типами вирусов, обычно каким-т одним. А вакцина содержит защиту от четырех типов. Конечно, есть ещё перекрёстная защита. Поэтому несомненно, польза для здоровья будущей женщины будет однозначно.
Ф. КИСЕЛЁВ: Я хотел бы добавить. На мой взгляд, я считаю, что вакцинация женщин, которые инфицированы вирусом, надо проводить только после предварительной консультации и обследования. Мы можем создать ситуацию, когда делать вакцинацию бессмысленно. И это негативно повлияет на мнение о вакцинации.
Е. УВАРОВА: Не на организм, а на мнение.
Е. МАЛЫШЕВА: В общем, идеально привить девочку-подростка. Идеально.
И. МЕРКУЛОВА: Насколько активна прививка?
А. ПЛЮЩЕВ: Это можно делать без предварительной консультации с врачом?
Е. МАЛЫШЕВА: Нигде в России без предварительной консультации с врачом, вакцинация не проводится. Когда ребёнок приходит на вакцинацию, его осматривает врач и его отправляют в кабинет вакцинации. Поэтому только так.
А. ПЛЮЩЕВ: Есть ещё вопросы.
И. МЕРКУЛОВА: Наташа из Петербурга уточняет, т.е. прививку после 33 лет делать бесполезно?
Е. МАЛЫШЕВА: Можно. Есть колоссальное количество предраков, есть доброкачественные бородавки на наружных половых органах, которые изводят женщину, лечатся только хирургически и вырастают вновь. Вакцина содержит защиту от 4 видов вирусов, польза будет всё равно. А если у вас нет ни одного из этих вирусов, то польза будет однозначно. Вы получите защиту на свою будущую жизнь.
Ф. КИСЕЛЁВ: Вреда не будет точно. Стопроцентно.
А. ПЛЮЩЕВ: Последний вопрос. Он глобального плана. Как вы полагаете, вы говорите, что во многих странах есть обязательная вакцинация?
Е. МАЛЫШЕВА: Во всём цивилизованном мире.
А. ПЛЮЩЕВ: У нас нет.
Е. МАЛЫШЕВА: Пока нет
Е. УВАРОВА: Но началась программа.
А. ПЛЮЩЕВ: Это законопроект.
Е. МАЛЫШЕВА: Конечно. Нужно изменить закон.
А. ПЛЮЩЕВ: Были уже контакты с депутатами по этому поводу?
Ф. КИСЕЛЁВ: Были. Я был на одном Круглом столе, который проводили люди, которые создают вакцину. И Татьяна Яковлева говорила, что этот вопрос будет обсуждаться в Государственной Думе. Мало того, есть решение Совета Министров экономического развития… И Кудрин говорил о том, что европейское сообщество выделило специальные средства на эту вакцинацию.
А. ПЛЮЩЕВ: У нас производится она в России?
А. ПЛЮЩЕВ: На этом мы и заканчиваем. Спасибо большое. Елена Малышева, телеведущая, врач, Федор Киселев, доктор медицинских наук, заведующий отделом генетики опухолей Онкологического центра им. Н.Н. Блохин и Елена Уварова, доктор медицинских наук, главный детский гинеколог России были у нас в гостях. Спасибо большое.
Читайте также:
