Кесарево сечение при гриппе

Ребенка 35-летней Вероники Малашок удалось спасти. На лечение женщины ее семья уже истратила около 400 тысяч гривен

В Украине от гриппа умер уже 171 человек. Среди них двое детей и одна беременная женщина. С начала эпидемического сезона в Украине зарегистрировано более трех миллионов заболевших гриппом и ОРВИ, сообщают в Минздраве. На данный момент эпидемиологический порог превышен в 18 областях страны. Эпидемия охватила и столицу. Между тем киевские врачи уже больше месяца борются за жизнь 35-летней киевлянки Вероники Малашок (на фото в заголовке): в результате заболевания гриппом у нее развились тяжелейшие осложнения.

— Двадцать шестого декабря мы планировали сыграть свадьбу, — говорит гражданский муж Вероники Михаил. — Хотели, чтобы все было, как у людей: гости, ресторан, веселое застолье… Долго копили деньги на свадьбу. За неделю до торжества, когда уже и платье невесте купили, и основные приготовления закончили, Вероника заболела. Сначала появился кашель, потом подскочила температура. Жена заволновалась: первая беременность, долгожданный ребенок, мало ли что?

— Лабораторное исследование подтвердило наличие у Вероники вируса A (H1N1), который и стал причиной вирусной пневмонии, — говорит акушер-гинеколог Киевского городского центра репродуктивной и перинатальной медицины Андрей Драч. — Когда начинается эпидемия гриппа, на первом месте в группе риска беременные женщины. Это связано с тем, что у беременных значительно снижается иммунитет. Таким образом женский организм защищает эмбрион (по сути, развивающийся внутри чужой организм) от отторжения. Известно, что вирус гриппа A (H1N1) ведет себя очень агрессивно. Поэтому так быстро развились тяжелейшие осложнения.

При поступлении в наш центр состояние пациентки оценивалось как удовлетворительное. Первые три дня она получала терапию в отделении патологии новорожденных. Периодически даже отмечались улучшения. Однако на четвертый день заметили: кровь Вероники плохо насыщается кислородом. После того как у женщины обнаружили воспаление легких, ее перевели в реанимацию, назначили противобактериальную и антивирусную терапию. Но состояние пациентки продолжало оставаться критическим. У Вероники развилась дыхательная недостаточность, появилась угроза жизни плода.

Чтобы спасти ребенка, мы приняли решение провести кесарево сечение. На тот момент срок беременности составлял 30 недель. Благо операция прошла нормально, состояние новорожденной девочки не вызывало опасений. Тем временем состояние Вероники ухудшилось, она уже не могла дышать самостоятельно. Если до кесарева сечения женщина дышала через маску, то после операции, по мере ухудшения состояния, нам пришлось подключить ее к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, вирусная пневмония привела к развитию полиорганной недостаточности. Это тяжелое патологическое состояние, при котором нарушаются функции систем организма.

— Вероника очень устала от всех этих трубок, — вздыхает дежуривший в палате доктор. — Показывает нам рукой: мол, снимите, больше не могу. Но без них она не сможет жить.

По словам врачей, лечение Вероники обходится очень дорого. Вся финансовая нагрузка лежит на плечах родственников. Также они ищут доноров (ежедневно требуется 10 человек со второй положительной группой крови). Понимая тяжелое положение семьи (мама Вероники постоянно занята поисками денег и лекарств, а муж женщины с утра до ночи на работе), врачи предложили временно оставить дочку Вероники в больнице, где ей обеспечивают надлежащий уход. К слову, имя для малышки выбрали врачи. Девочка появилась на свет 26 декабря, в этот день православная церковь чтит память праведной Анастасии. Решили: пусть будет Настенька.

Возле отделения реанимации я встретила маму Вероники. У женщины заплаканные глаза, она буквально почернела от горя.

— Где Вероника могла подхватить вирус?

— За день до того, как проявилась болезнь, дочка сходила в магазин за продуктами. Кто же знал, чем это обернется? Готовились к свадьбе, а тут такое… Дома лежат обручальные кольца, в шкафу висит свадебное платье Вероники.

— Были предчувствия беды?

— Вероника видела свою дочку?

На днях Министерство здравоохранения Украины издало приказ о немедленной госпитализации беременных женщин с подозрением на грипп или ОРВИ.

Фото в заголовке из семейного альбома

Автореферат диссертации по медицине на тему Беременность и роды при тяжелых осложненных формах гриппа A(H1N1)

На правах рукописи

ТРУБИЦЫНА Анна Юрьевна

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ГРИППА А(НШ1)

14.01.01 - акушерство н гинекология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федераций

доктор медицинских наук,

профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

Дружинина Елена Борисовна доктор медицинских наук (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Иркутская ордена "Знак почёта" областная клиническая больница" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий.

Артымук Наталья Владимировна доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Томск).

Защита диссертации состоится " 29 " марта 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукций человека" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан "¿4 "Сребрв^Я 2013 г.

Ученый секретарь П

доктор медицинских наук, I

профессор у Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акту альность проблемы. В 2009 году Всемирная организация здравоохранения объявила первую пандемию гриппа в XXI веке, вызванную "мексиканским" пандемическим подтипом H1N1 вируса гриппа А.

Вирус гриппа A(H1N1)09 является квадриреассортантным, так как включает нуклеотидные последовательности (РВ2, PA, NP, М генов) четырех серотипов вируса гриппа А: вируса гриппа H1N1, циркулирующего у североамериканских и азиатских свиней, североамериканских птиц и "сезонного гриппа", регистрирующегося у человека (Scalera N.M., Mcssad S.B., 2009). Ранее этот вирус никогда не циркулировал среди людей и не был связал с эпидемиями сезонного гриппа. Этом обусловлена высокая контагиозность вируса rpnnnaHINl. Ключевую роль в патогенности вирусов гриппа играют практически все гены и кодирующиеся ими вирус-специфические белки. Это гемагглютинин, нейраминидаза, белок M2,NS-1, белок РВ1-F2. Изменения структуры гемагглютинина составляют основу ускользания вирусов гриппа от специфического иммунного ответа. Неструктурный белок NS-1 локализуется в ядре, контролирует вирусные мРНК, антагонист интерферона 1 типа. РВ1-F2 (виропорин) индуцирует апоптоз. Перечисленные свойства позволяют отнести вирус к факторам патогенности 5-6 (Киселев О.И., 2008).

Согласно данным ВОЗ и CDC, пандемия гриппа A (H1NI)09 охватила 214 государств мира и стала причиной смерти 18449 человек по всему миру (по состоянию на 22 апреля 2010 г.).

Беременные женщины входят в группу риска по заболеваемости вирусом гриппа A(H1N1). По сравнению с основным населением, большая часть беременных женщин, инфицированных вирусом гриппа A(I11N1)09, была госпитализирована. Кроме того, среди беременных женщин отмечалась высокая частота тяжелого течения заболевания. Беременные в большей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний. Риск летального исхода среди беременных существенно превышает таковой в общей популяции (Jamieson D. J., Honcin М. A., Rasmussen A.F., 2009; Dede F.S., Celen S., Bilgin S. et al., 2011).

В октябре 2009 года Забайкальский край, один из первых на территории Российской Федерации вступил в пандемию гриппа. С первых дней эпидемии стало очевидно, что группу высокого риска тяжелого течения гриппа и развития его осложнений представляют беременные. По данным управления Территориального органа Роспотребнадзора Забайкальского края в период эпидемии переболело гриппом 27,9% (2394/8570) беременных из числа состоявших на диспансерном учете в женских консультациях Забайкалья. Эта величина существенно превысила аналогичный показатель в общей популяции жителей Забайкальского края - 11,5% (128463/1117308, рхг=0,001). У 9,4% (225/2394) беременных инфекционное заболевание осложнилось вирусно-бактериальными пневмони-

ями, что в 2,5 раза больше частоты пневмоний среди всех заболевших пандемическим гриппом.

Несмотря на большое количество публикаций по проблеме высокопатогенного гриппа, влияние тяжелых форм гриппа А(Н 1 N1)09 на течение и исходы беременности, состояние плода и новорожденного, эффективность профилактических мероприятий остаются до конца не изученными.

Актуальность рассматриваемой проблемы определила цель нашего исследования: выявить группы риска среди беременных по развитию осложненных форм гриппа А (Н1 N1 )09 и провести анализ клинического течения и исходов беременности и родов у женщин с пневмониями, ассоциированными с гриппом А(НШ1)09.

1. Дать оценку факторов риска и эффективности профилактических мер у беременных с развившимися тяжелыми формами гриппа А(НШ1)09.

2. Проанализировать течение пневмоний на фойе гриппа А(НШ1)09 у беременных.

3. Изучить течение и исходы беременности и родов у женщин с пневмониями, вызванными пандемическим гриппом.

4. Оценить влияние тяжелых форм гриппа А(НШ1)09 на внутриутробное состояние плода.

5. Провести анализ осложнений в послеродовом периоде и дать оценку течения раннего неонаталького периода.

Научная новизна. Впервые дана оценка факторам, способствующим высокой заболеваемости вирусно-бактериальной пневмонией на фоне гриппа А(НШ1)09 у беременных в Забайкальском крае.

Приоритетными являются выявленные особенности клинического течения тяжелых осложненных форм гриппа у беременных в условиях пандемии.

Выяснено, что тяжелые осложненные формы гриппа А(НШ1)09 у беременных повышают риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как преждевременные роды, преэклампсия, холестаз беременных, гестационная анемия, ХГП, СЗРП, маловодие, ПОНРП, гибель нлода, нарушение сократительной способности матки, коагулопатические кровотечения на фоне ДВС-синдрома, гемагомы малого таза и мягких тканей родовых путей, хроническая гематометра. Родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с прогрессированием синдрома полиорганной недостаточности и риском материнской смертности.

Установлено, что высокий уровень заболеваемости новорожденных у матерей, перенесших вирусно-бактериальные пневмонии при беременности, является как результатом осложнений периода гестации, так и нарушением трофической и дыхательной функций плаценты вследствие её повреждения вирусом гриппа.

Новыми являются данные об эффективности фармакологической профилактики гриппа А(ЫШ1)09 у беременных и, особенно его осложненных форм, интерфероном альфа-2Ь в форме назальных капель и умифеновиром.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены факторы риска, способствующие возникновению, более тяжелому течению и неблагоприятному исходу пневмонии на фоне гриппа A(H1NI)09 у беременных, и определена их иерархическая значимость. Использование предложенной математической модели позволяет прогнозировать развитие тяжелых форм пандемического гриппа у беременных.

Определены наиболее эффективные методы фармакологической профилактики пандемического гриппа у беременных.

Установленная высокая частота заболевания тяжелыми формами гриппа у беременных, увеличение репродуктивных нарушений и потерь после перенесенного гриппа A(H1NJ )09 служит основанием для своевременною начала противовирусной, антибактериальной терапии и респираторной поддержки.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии, неонатологии, инфекционных болезней ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия", а также в практику работы лечебно-профилактических учреждений Забайкальского края, оказывающих помощь беременным и родильницам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В группу высокого риска по развитию тяжелых осложненных форм гриппа A(H1N1)09 следует выделять беременных: курящих, с избытком массы тела, ИПГГП в анамнезе, хронической патологией органов дыхания, игнорирующих профилактику гриппа. Медикаментозная профилактика гриппа интерфероном альфа-2Ь и умифеновиром, снижает заболеваемость гриппом беременных в очаге пандемии и частоту осложненных форм гриппа в 2-3 раза.

2. Типичными ранними клиническими проявлениями пневмонии на фоне гриппа A(1I1N1)09 у беременных являются: выраженные симптомы интоксикации, сухой приступообразный кашель, одышка в покое и при физической нагрузке, диарея. ОРДС, осложнивший течение вирусно-бактериальной пневмонии увеличивает риск летальных исходов (22,2%).

3. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с вирусно-бактериапьными пневмониями в разгар заболевания и в постэпидемический период в 1,8 раз повышают риск акушерских и перинатальных осложнений. Ро-доразрешение в разгар заболевания по витальным показаниям, в связи с акушерскими и перинатальными осложнениями, сопряжено с прогрессированием симптома иолиорганной недостаточности и риском материнской смертности.

4. После вирусно-бактериальной пневмонии у матери возрастает частота осложнений раннего неонатального периода в 3,1 раза по сравнению с новорожденными от здоровых женщин и в 1,3 раза по сравнению с детьми от беременных с неосложненными формами гриппа.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском конгрессе Амбулаторно-поликлиничсская практика - новые горизонты (Москва, 29.03-02.04.2010), IV Региональном научном фо-

руме "Мать и дитя" (Екатеринбург, 28-30.06.2010), XI Всероссийском форуме "Мать и дитя" (Москва, 28.09-01.10.2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа AH1N1" (Чита, 2627.10.2010), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 24-26.11.2010), Международной конференции Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии (Москва, 24-26.02.2011), XV Международная научно-практическая конференция "Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины" (Кемерово, 21-22.04.2011), XIV Международной молодежной научно-практической конференции "Молодежь Забайкалья: молодость, наука, прогресс" (Чита, 27-28.04.2011), Ш Международная конференция "Ранние сроки беременности" (Москва, 26-28.05.2011), ХП Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 27-30.09.2011), IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 26-28.03.2012), Межрегиональной научно-практической конференции "Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому" (Чита, 24-25.05.2012), ХШ Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 25-29.09.2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 9 - в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 57 рисунками. Список литературы включает 183 источника: 65 - на русском и 118 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАЛИ К РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В рамках нашего исследования проведено обследование 220 беременных и родильниц города Читы и Забайкальского края, находящихся на лечении в ГУЗ "Краевой Клинической Больнице" и "Краевом перинатальном центре" в ноябре - декабре 2009 года по поводу пандемического гриппа. У 50 (22,7%) человек грипп А (HIN 1) подтвержден вирусологически, посредством определения PI IK вируса гриппа А/2009 (HINI) в носоглоточных смывах методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). У 170 (77,3%) - вирусологические исследования не проводились, так как имелось указание на заражение от лиц с подтвержденным гриппом H1N1. При этом все заболевшие имели сходные симптомы и клинические проявления и за пределы Забайкальского края в доэпидемический период и в период эпидемии не выезжали, что согласно рекомендациям главного санитарного врача России Г.Г. Онищенко во время его визита в Читу, послужило основанием для постановки им диагноза "пандемический грипп" и стало причиной включения их в группу наблюдения.

Формирование групп беременных производилось на основании наличия осложнений гриппа А(НШ1). Первую группу составили 120 беременных и родильниц с осложненными формами гриппа, вторую группу -100 беременных и родильниц с неосложненным течением гриппа. Группу сравнения составили 100 беременных, не заболевших пандемическим гриппом, состоявших на диспансерном учете в это же время, отобранных сплошным методом и сопоставимых по возрасту и паритету.

Обследование беременных выполнено по общепринятым схемам в соответствии со стандартами обследования больных гриппом и пневмониями. На каждую пациентку заполнялась специально разработанная нами статистическая карта, в которой, помимо паспортных данных, фиксировалось социальное положение, особенности анамнеза, акушерско-гинекологический анамнез (в том числе, наличие генитальных инфекций), вредные привычки, данные эпидемиологического анамнеза, объективного обследования, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.

Всем пациенткам проводились общеклинические, акушерские и клинико-лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, диагностика гриппа A(H1N1)09 методом ПЦР). Диагностика гипоксемических нарушений газообмена проводилась с использованием метода пульсоксиметрии.

Оценка внутриутробного состояния плода производилась по данным ультразвукового, кардиотокографического исследований, допплерометрии кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате "Logiq 900", "ALOKA 500". Оценивались основные фетометрические показатели, состояние и степень зрелости плаценты, индекс амниотической жидкости (Медведев М.В., ЮдинаЕ.В., 2007; Краснопольский В.И. и соавт. 2006). Оценка эхострукгуры плаценты проводилась по классификации, предложенной P.A. Grannum et al. (1979).

Допплерометрическое исследование осуществлялось на аппарате "ALOKA 500". Степень тяжести гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод оценивалась по классификации М.В. Медведева, Е.В. Юдиной (1999).

Кардиотокографическое исследование проводилось с использованием аппарата Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford instrument (Great Britan) в динамике, с интерпретацией данных согласно рекомендациям ВОЗ (2005).

В родах оценивали их динамику, продолжительность, время излитая околоплодных вод и их характер, время отделения и выделения последа и объем кро-воиотери.

Обследование новорожденного проводилось врачом - неонатологом. Оценка новорожденного после рождения осуществлялась по шкале Апгар через 1 и 5 минут, исследовались основные антропометрические показатели новорожденных. Для оценки степени зрелости новорожденного использовали бальную шкалу Ballard (1979). Для оценки физического развития новорожденного ис-

пользовались таблицы дентального типа (Мазурин A.B. Воронцов И.М., 2001) и перцентильные кривые физического развития (Гомелла T.JI., Каннигам М.Д., 1998), для недоношенных детей использозались таблицы T.R. Fenton (2003).

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием лицензионного пакета программ STATISTICA (версия 6.1, фирмы StatSoft.. Inc.). Оценка различий количественных показателей между изучаемыми группами при нормальном распределении признаков и большой выборке проведена по параметрическому t-критерию Стьюдента. Для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовались непараметрический критерий Пирсона (%2), при необходимости с применением поправки Йетса на непрерывность (при количестве степеней свободы

1), двусторонний точный метод Фишера. Статистически значимыми при сравнении одной пары величин считали различия при значениях р младенцев от здоровых матерей - (рис. 10).

\ 8 осложненный 1ркш анеосложненныйгршш Огруппа сравнения

Рассмотрена проблема гриппа у беременных — возможные осложнения, тактика постановки диагноза, подходы к лечению пациенток, выбор срока и метода родоразрешения. Приведены основные группы противогриппозных препаратов.

Problems of influenza in the pregnant were considered — potential complications, tactics of diagnosing, approaches to the treatment of the patients, choice of the term and method of delivery. Main groups of influenza preparations were presented.

В настоящее время проблема гриппа остается актуальной, особенно во время беременности, в связи с тем, что грипп как острое вирусное заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным супер­инфекциям.

Грипп относится к воздушно-капельным антропонозам и широко распространен во всем мире. Источник инфекции — больной человек или здоровые вирусоносители. Вследствие своей изменчивости вирус гриппа способен вызывать эпидемии, которые в странах северного полушария с умеренным климатом обычно возникают в ноябре-марте. Заболевание быстро и легко распространяется в общественных местах и различных учреждениях. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость. Беременные и женщины, находящиеся в послеродовом (постабортном) периоде, являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьезных осложнений. В период эпидемий и пандемий частота заболеваемости беременных гриппом достигает 50%, легочных осложнений — до 20%, число летальных исходов превышает общепопуляционный показатель в 2,4 раза. Факторами риска заболеваемости и летальности беременных являются третий триместр гестации, курение, ожирение, молодой возраст (моложе 20 лет), фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов.

Грипп классифицируют по серотипу вируса — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения (например, A (H3N2) Виктория 35/72; А (H1N1) Калифорния 04/2009). Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют: легкое течение, средней тяжести, тяжелое, молниеносное (гипертоксическая форма), по наличию или отсутствию осложнений — неосложненный или осложненный.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус. Известны три серологических варианта (серовара) вирусов гриппа — A, B и C. Характерной особенностью вируса гриппа является способность часто менять свои поверхностные антигены — гемагглютинин и нейраминидазу, поэтому вакцинация не всегда эффективна. Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары типа A, т. к. возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно измененными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные варианты вируса гриппа типа A вызывают почти ежегодные эпидемические вспышки. Антигены вируса типа B изменяются в существенно меньшей степени и не систематически, а вирус типа С способен вызывать только спорадические случаи заболевания.

Вирус гриппа обладает тропностью к мукопротеинам секретов слизистых оболочек дыхательного тракта, которые расщепляются вирусной нейраминидазой. После этого вирус размножается в цилиндрическом эпителии, вызывая гибель клеток, повышение ломкости сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического синдрома. В результате гематогенной диссеминации вируса гриппа возникают экстрареспираторные поражения. Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения разных органов и систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются нарушениями микроциркуляции, кровоизлияниями и отеком легких. Сопутствующая бактериальная флора может быть причиной длительного течения заболевания и появления осложнений (синусита, отита, мастоидита, острого бронхита, вирусно-бактериальной пневмонии, пиелонефрита).

Виремия и интоксикация в I триместре беременности оказывают прямое повреждающее действие на эмбрион вплоть до его гибели и/или прерывания беременности. При развитии виремии в более поздние сроки возможно гематогенное поражение последа и плода. Наибольшее число акушерских осложнений возникает при гриппе, перенесенном во II триместре гестации: инфекционное поражение и дисциркуляторные нарушения в плаценте впоследствии приводят к развитию плацентарной недостаточности, формированию задержки развития плода и гипоксии плода, преэклампсии; дистрофические изменения эпителия амниона — к маловодию.

Инкубационный период составляет 12–48 часов. Начинается грипп остро с выраженных симптомов интоксикации: озноба, повышения температуры до 38–40 °C и более, резкой слабости, головной боли, болей в мышцах, при движении глазных яблок — светобоязни, адинамии. Могут возникать головокружение, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5–41 °C, лихорадочный период при гриппе А (H1N1), более длительный — при гриппе В. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, инъекцию сосудов склер, потливость. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы, с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. При исследовании крови выявляют лейкопению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. Наиболее грозным осложнением при гриппе является пневмония.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии.

Первичная вирусная пневмония развивается в 1–3 сутки. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Прогрессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония — развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются Streptococcus pneumoniae либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения. Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является Streptococcus pneumoniae, относительно часто выявляют и стафилококк — в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.).

В зависимости от выраженности интоксикации, сроков появления и характера осложнений при гриппе выделяют легкое течение, средней тяжести, тяжелое и молниеносное (гипертоксическая форма). Критериями тяжести заболевания служат выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушения сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 часа), рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.

Осложнения, повышающие риск летальных исходов для матери, при тяжелых и крайне тяжелых вариантах течения гриппа:

1) тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, развитие миокардита;
2) острый респираторный дистресс-синдром;
3) ДВС-синдром;
4) инфекционно-токсический шок.

Заболевание матери гриппом в I триместре гестации повышает риск врожденных пороков развития у детей (от 1% до 10%), самопроизвольного прерывания беременности (до 68,5%), если беременность прогрессирует, велика частота развития маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II триместре, по сравнению с третьим чаще развиваются задержка развития плода, преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показатель в 8 раз больше, чем у женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых респираторных вирусных инфекций), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиелонефрит (до 16%), анемия (до 80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, вступившие в роды или родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания: у них кратно выше частота преждевременных родов, прежде­временной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, кесаревых сечений. Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции, как проявление геморрагического синдрома, у пациенток с гриппом приводят к акушерским кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева сечения, так и при родах per vias naturalis.

Для постановки диагноза при сборе анамнеза уделяют особое внимание возможным контактам с больными.

Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений гриппа. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.

Диагностика гриппа во время эпидемии не вызывает трудностей, в то время как спорадические случаи болезни требуют вирусологического исследования и лабораторного подтверждения. Материалом для полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа служит отделяемое из носоглотки. Серологический метод применяется редко, поскольку результаты доступны только через 1–2 недели.

Лейкопения в клиническом анализе крови 9 /л достаточно специфична для вирусной пневмонии, лейкоцитоз более 25 × 10 9 /л, как правило, свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ является маркером поражения мышечной ткани: развития рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью.

При возникновении осложнений гриппа необходимость проведения рентгенографии легких, придаточных пазух носа, а также кратность этих исследований определяет консилиум врачей. Эхокардиография показана при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис.

Дифференциальную диагностику гриппа проводят с другими острыми респираторными заболеваниями (аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция), синдромно-сходными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), острым ларинготрахеитом и бронхитом.

Для гриппа характерно тяжелое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации, развитие осложнений (пневмония, бронхит, эндокардит, миокардит, синусит, отит и т. д.).

Не допустить развития осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и предупредить репродуктивные потери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний — при гипертермии от 37,5 °C. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию угрожающих жизни осложнений, в качестве этиотропной терапии им показано назначение противовирусных препаратов.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен*, флореналь*, интерферон в виде носовых капель, Амиксин, Циклоферон, Неовир) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины. Применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных с гриппом в связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, их способностью проникать через плаценту и оказывать эмбриотоксический эффект. В России используется отечественный препарат — умифеновир, действующий на вирусы гриппа А и В, в том числе и римантадин-резистентные штаммы. В период эпидемий гриппа А (H1N1) 2009–2011 гг. тератогенного действия умифеновира не зарегистрировано, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось.

Информация по дозировке препаратов представлена в табл.

Другие специфические противовирусные препараты следует назначать с учетом эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при беременности.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

• цефалоспорин III поколения ± макролид;
• защищенный аминопенициллин ± макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

• цефалоспорин IV поколения ± макролид;
• карбапенемы;
• ванкомицин;
• линезолид.

У всех беременных с пневмонией должны определяться показатели сатурации кислорода. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии беременной с гриппозной пневмонией.

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Необходимо проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Для оценки состояния беременной, перенесших грипп, необходимы нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры), отсутствие симптомов поражения респираторного тракта, восстановление нарушенных лабораторных показателей, отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Возможно использование интраназального интерферона альфа-2b по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешен к применению в течение всего периода беременности). Интерферон альфа-2b в суппозиториях применяют по 500 000 МЕ 2 раза в день 5 дней. В период эпидемии гриппа допустима фармпрофилактика умифеновиром — по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель (не противопоказан беременным, в период эпидемий свиного гриппа 2009–2011 гг. проявил хорошую эффективность и отсутствие тератогенных свойств).

Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

* Препарат в РФ не зарегистрирован

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва