Кесарево с вирусом герпеса

B ирус простого герпеса — причина еще одной TORCH-инфекции. Генитальный герпес может быть вызван вирусом простого герпеса 1 или 2 типа (ВПГ 1 или ВПГ 2). ВПГ 1 отвечает за 20% случаев генитального герпеса, ВПГ 2 – за 80%. Несколько десятилетий назад считалось, что ВПГ 1 поражает органы “выше пояса”, вызывая герпес на губах, например, а ВПГ 2– “ниже пояса”, вызывая генитальный герпес. Теперь установлено, что это не так, и вирус как 1, так и 2 типа может приводить к появлению высыпаний и на лице, и в области гениталий.

Лабиальный герпес, проявляющийся высыпаниями на лице, в подавляющем большинстве случаев не влияет на течение беременности и не опасен для плода.

ВПГ относится к группе TORCH – инфекций, так как инфицирование этим вирусом во время беременности может (хотя и очень редко) приводить к выкидышам, гибели плода, мертворождению или порокам развития. При первичном инфицировании матери во время беременности инфицирование плода происходит только в 5% случаев. Чаще всего инфицирование ребенка происходит во время родов (85%) или после родов (10%).

Генитальный герпес – это инфекция, передаваемая половым путем, а потому первичное инфицирование во время беременности – достаточно маловероятное явление.

Как и в случае с другими TORCH – инфекциями, триместр, в котором произошло заражение, оказывает существенное влияние на исход для ребенка: наиболее опасно заражение в третьем триместре.

• Риск инфицирования ребенка существует как при первичном заражении во время беременности, так и при рецидивирующем генитальном герпесе.
• В случае первичного инфицирования в третьем триместре этот риск составляет 50-60%. Вирус выделяется со слизистой оболочки в достаточно большом количестве в течение 6 недель от момента первичного инфицирования. Если роды пришлись на это время, вероятность инфицирования ребенка наивысшая.
• При рецидивирующем генитальном герпесе и при инфицировании в первом триместре риск не превышает 3%. При рецидивирующем генитальном герпесе ребенок получает защитные антитела через плаценту от матери.

Инфицирование ребенка ВПГ во время родов может вызвать последующее развитие герпетической инфекции новорожденного, поэтому все методы диагностики/лечения/ведения беременности должны быть направлены, главным образом, именно на профилактику инфицирования ребенка в родах. Обычно заражение происходит именно ВПГ 2, так как он чаще определяется при генитальном герпесе. Однако есть данные, что генитальный герпес, вызванный ВПГ 1, ассоциирован с большей вероятностью инфицирования ребенка по сравнению с ВПГ 2.

Основную опасность представляет выделение вируса со слизистой половых органов в момент родов. Выделение вируса может сопровождаться высыпаниями в области половых органов, а может и не сопровождаться никакими симптомами. Отмечу, что даже среди женщин, у которых отмечались эпизоды генитального герпеса до или во время беременности, вирус на слизистой влагалища во время родов обнаруживается примерно у 1% беременных.

Последствия инфицирования ВПГ для ребенка:

1. Диссеминированная инфекция;
2. Поражение центральной нервной системы (ЦНС);
3. Поражение кожи/глаз/ротовой полости (SEM: skin, eye and/or mouth).

Диссеминированная инфекция подразумевает распространение вируса по всему организму с поражением головного мозга, легких, печени, надпочечников, кожи, глаз, ротовой полости. Встречается примерно в 25% случаев инфицирования ребенка. После лечения противовирусными препаратами 83% детей развиваются нормально.

Поражение ЦНС наблюдается примерно в 30% случаев инфицирования новорожденного. Проявляется обычно судорогами, возбудимостью, пониженным аппетитом, выбуханием родничка. После лечения противовирусными препаратами 31% детей развиваются нормально.

Поражение кожи/глаз/ротовой полости наблюдается у 45% инфицированных детей. Это самый легкий вариант течения болезни, так как в процесс не вовлекаются внутренние органы. После лечения противовирусными препаратами все дети с этой формой заболевания развиваются нормально.

Родоразрешение путем Кесарева сечения снижает вероятность инфицирования ребенка, однако не сводит ее к нулю.

Кесарево сечение должно быть рекомендовано женщинам, у которых имеются высыпания на половых органов к началу родов.

Если женщина была инфицирована ВПГ во время беременности (не в третьем триместре) или же болеет рецидивирующим герпесом, назначение противовирусных препаратов на последних неделях беременности снижает вероятность появления высыпаний на половых органах, таким образом снижая вероятность инфицирования ребенка в родах.

Назначение противовирусных препаратов женщинам без клинических проявлений герпетической инфекции (даже если у них обнаружены антитела IgM или появились антитела IgG за время беременности) не имеет смысла, так как не влияет на вероятность инфицирования новорожденного.

Суммируя вышесказанное, тактика родоразрешения такова:

• нет и не было высыпания на половых органах – естественные роды,
• были высыпания во время беременности (впервые в жизни или повторные эпизоды) – противовирусные препараты на последних неделях беременности и естественные роды,
• первичный эпизод генитального герпеса в третьем триместре беременности с высыпаниями на половых органов к началу родов – Кесарево сечение (с предварительным назначением противовирусных препаратов).

Профилактика инфицирования во время беременности сводится к достаточно разумным правилам:

• не менять партнера во время беременности,
• не заниматься сексом с партнером, у которого есть высыпания в области половых органов,
• воздержаться от половых контактов в третьем триместре беременности, если у партнера когда-либо были симптомы герпеса (воздержаться только от вагинального секса, если у партнера были высыпания на половых органах; воздержаться от орального секса, если у партнера были высыпания на губах).

Профилактика инфицирования после рождения также крайне важна. Если у кого-то из членов семьи появились герпетические высыпания в любой зоне, необходимо ограничить контакт этого человека с новорожденным, так как вирус может передаваться при поцелуе, а также через немытые руки, которыми больной потрогал зудящие пузырьки.

Если высыпания на губах появились у мамы (и они появлялись периодически раньше), риск для ребенка меньше, так как малыш получил антитела от мамы при беременности, а также продолжает получать их из молока при грудном вскармливании. Однако целовать малыша с герпесом на губах все же не стоит.

Диагностика, как и для других TORCH-инфекций, основывается на обнаружении в крови антител IgG и IgM. Для герпесвирусной инфекции при рецидивирующем течении также информативно определение антител IgA. При первичном эпизоде генитального герпеса во время беременности для подтверждения диагноза следует провести исследование для обнаружения вируса в материале из пузырьков на половых органах (ПЦР, обнаружение вируса в культуре клеток, ПИФ).

Не имеет смысла поиск ВПГ в шейке матки/на слизистой влагалища у женщин без проявлений инфекции (т.е. без высыпаний на половых органах).

Ведущие мировые организации не советуют обследование всех беременных женщин на антитела к ВПГ 1 и ВПГ 2.

Кому же все-таки показано обследование?

• женщине, у которой никогда не было герпеса, если у ее партнера когда-либо были герпетические высыпания на лице/половых органах — проводится исследование для обнаружения антител до и во время беременности;
• женщине, у которой появились высыпания, похожие на генитальный герпес, во время беременности — сдается мазок с высыпаний для обнаружения вируса и анализ крови для обнаружения антител;
• женщине, у которой во время беременности появились признаки инфекционной патологии неясного происхождения, или же есть признаки внутриутробной инфекции плода по УЗИ.

It is not a problem if it is a recurrent herpes (= if it is not the first attack). In this case the mother has developed antiherpes IgG that cross the placenta and the baby is protected, even if there are active lesions at the time of the birth .

N Engl J Med. 1987 Jan 29;316(5):240-4.

Low risk of herpes simplex virus infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent genital herpes simplex virus infections.

Prober CG, Sullender WM, Yasukawa LL, Au DS, Yeager AS, Arvin AM.

We studied the risk of herpes simplex virus (HSV) infections in neonates exposed to HSV at the time of vaginal delivery to mothers with a history of recurrent genital HSV infections. None of 34 infants exposed to HSV type 2 acquired an HSV infection. On the basis of this sample, the 95 percent confidence limit for the theoretical maximum infection rate is 8 percent. Cord blood or blood obtained during the first two weeks of life was available from 33 of the 34 exposed, uninfected neonates. All 33 of the samples possessed demonstrable neutralizing antibody to HSV type 2, and 79 percent had titers above 1:20. These results were compared with those in a previously studied group of neonates with HSV infections; the latter infants were significantly less likely at the onset of symptoms to have demonstrable neutralizing antibody to HSV type 2 (P = 0.000148) or to have titers above 1:20 (P less than 0.00001). We conclude that given the low attack rate, empirical antiviral therapy is not warranted in all infants of mothers with recurrent genital HSV infection who are exposed to the virus in the birth canal. Our findings suggest that the presence and titer of neutralizing antibody to HSV contribute to the low attack rate.

My youngest daughter just had a beautiful, empowering home waterbirth and she has herpes. As stated by the other responders, it was not her primary outbreak during this pregnancy. I had her on an active immune building program especially the last trimester-the full plant of echinacea, garlic, xango, vit C, elderberry, fresh air, low stress, leafy greens, fresh fruits, etc. Stress is so hard on a mother. especially the kind that leads to fear and induced by the very people she must trust to help her. Cover that baby with kisses when she enters our world, one extra for the mother.

Вот еще интересная ссылка:

«Герпес и вагинальные роды (Краткий перевод)

Известно, что если у женщины вспышка герпеса на момент родов, ей делают КС. Для меня это был важный вопрос, так как у меня тоже генитальный герпес. Когда я была беременна своей дочкой Руби, и хотела рожать дома, то тщательно изучала этот вопрос. Если ребенок заражается герпесом в родах, то это может привести к серьезным последствиям. Некоторые считают, что всем женщинам с герпесом нужно делать КС, так как вирус может распространяться и в отсутствии вспышек. Однако, большинство врачей предпочитают давать женщине антивирусные препараты в последний триместр, чтобы подавить распространение вируса, если нет язвочек, и позволить ей рожать вагинально. Такой совет давали и мне. Меня это беспокоило по двум причинам: во-первых, я никогда не принимала противовирусных препаратов. Во-вторых, у меня практически никогда не бывает вспышек. И к тому же я на тот момент уже родила двух детей вагинально. Я не понимала, зачем мне принимать лекарства с вредными побочными эффектами, чтобы предотвратить то, что вряд ли случится. К тому же лекарства – не гарантия, и я вполне могла пойти на этот риск совершенно зря, и все равно пришлось бы делать КС. Поэтому я решила узнать, что будет, если я буду рожать сама во время вспышки. Несколько моментов пришло мне на ум:

1) Считается, что вирус можно передать ребенку и без вспышки. Это называется бессимптомное распространение вируса, и никто не знает, почему это происходит. Тогда не имеет смысла делать КС только тем женщинам, у которых вспышка. Получается, что нужно кесарить всех женщин, у которых генитальный герпес.

2) У этих женщин могут продолжать возникать вспышки и после рождения ребенка, и они могут его заразить. Это касается и любого врача, у которого генит. герпес. Теоретически, всех людей с герпесом нужно отстранить от общения с детьми во время вспышки – но на практике это не так.

3) Что если у женщины вспышка и стремительные роды? А что если на момент родов неизвестно, что у нее генитальный герпес? Я стала искать информацию – я не собиралась ложиться под нож, не будучи уверенной, что преимущества операции больше, чем ее риски. Информации не так много, так как во время вспышки обычно делают КС. Но то, что я нашла, показывает, что КС не всегда уместно.

ССЫЛКА о рассуждениях акушерок о своих пациентках с герпесом и их родах. Здесь нет статистики и или исследований, но данных врачей эта ситуация не очень волнует.

САЙТ с общей информацией про беременность и герпес. Он начинается с заявления, что при активных вспышках показано КС, но дальше идет следующая информация: Если бы мы кесарили всех женщин с генитальным герпесом, то потеряли бы почти столько же женщин, сколько спасли младенцев – КС опасно. К тому же КС не всегда спасает. 16-30 % детей, зараженных неонатальным герпесом, родились посредством КС. Бывают и случаи, когда язвочки замечают уже после родов, например, когда зашивают промежность. В большинстве случаев эти дети не заражаются – срабатывают материнские антитела. Понятно, почему КС не рекомендуют всем женщинам с генитальным герпесом – осложнений после операции больше, чем тот небольшой процент детей, которых спасли бы от инфекции. Поэтому КС делают только женщинам с активной вспышкой. Но и КС не всегда помогает.

СТАТЬЯ, которая гласит, что половина всех заразившихся детей – недоношенные. Первичное заражение герпесом (если мать заразилась во время беременности) дает 50 % инфицирования детей, а вторичное – 1-5 % (если у матери уже и до беременности был генит. герпес). У женщин с вторичным герпесом мало шансов заразить ребенка, даже с язвочками – если они не в самом родовом канале. Можно сделать следующие выводы: Женщина может рожать вагинально, если

1)У нее вторичный герпес. (при первичном инфицировании у организма не было времени выработать антитела).

2)Если есть язвочки, то не должны применяться инструменты или внутренний фетальный мониторинг, чтобы уменьшить риск повреждения кожи младенца, что увеличит риск инфекции.

3)Если есть язвы, и они не в родовом канале, их можно просто прикрыть пеленкой или повязкой.

4)Если язвочки в родовом канале, то требуется КС.

Как кощунственно это не звучало бы, но рецидивирующий генитальный герпес является самым благоприятным вариантом во время беременности.

В отличии от первичного инфицирования , которое очень опасно для плода.

Если у женщины до наступления данной беременности уже были рецидивы полового герпеса, то плод защищен от инфицирования материнскими антителами, блокирующими действие вируса простого герпеса. Вероятность того, что Ваш ребенок заразится герпесом мала.

Статистика

Во время беременности инфицирование новорожденного вирусом простого герпеса от матери, больной рецидивирующим генитальным герпесом , происходит достаточно редко: приблизительно в 0,02% случаев.

Риск инфицирования ребёнка в родах от матери, страдающей рецидивирующим генитальным герпесом, составляет менее 1% (По данным исследования: Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. Effect of serological status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003;289: 203-9).

Планируйте наступление беременности, исключите из своей жизни вредные привычки, излечите хронические заболевания, пройдите курс общеукрепляющего лечения, вылечите перед беременностью очаги хронической инфекции (больные зубы, гайморит, гастрит).

В ряде случаев женщина не может знать были ли у неё ранее рецидивы полового герпеса или нет. Такое бывает при герпесе протекающем без симптомов или при атипичном течении. Кроме того, следует учитывать, что в отличие от сильного пола, женские половые органы "не на виду".

Для того, чтобы узнать были ли у Вас когда-нибудь рецидивы следует сделать серологический анализ . Сдать кровь на антитела (иммуноглобулины Ig G & Ig M) к ВПГ-1,2. Если в крови присутствует Ig G, значит герпес рецидивирующий - беременности герпес практически не угрожает. Показатель Ig G - качественный (выше диагностических титров). Вне зависимости от титра (количества Ig G & M) можно беременеть.

- При половых контактах обязательно используйте презерватив
- Откажитесь от орального секса

Если во время беременности у Вас будет герпес на губах, то время орального секса вы можете перенести его на член отца Вашего будущего ребёнка. А он этим членом перенесёт инфекцию в Ваши половые пути. Это может привести к нехорошим последствиям для ребёнка. С другой стороны, если вы разрешите делать своему мужу куннилинг, а у него будет герпес на губах, то он может занести другой тип герпеса на Ваши гениталии. Вот поэтому с оральным сексом во время беременности лучше не шутить - 9 месяцев перетерпеть можно во имя новой жизни.

Профилактика во время беременности

Для профилактики возникновения рецидивов во время беременности после 36 недели врач может назначить Вам курс предупредительного лечения ацикловиром или валацикловиром. Во время беременности лучше применять ацикловир, производимый компанией "ГлаксоСмитКляйн" под названием "Зовиракс" или же "Валацикловир". В отличие от российских и индийских аналогов, безопасность применения Зовиракса доказана клиническими испытаниями и опытом применения этого препарата. Принимайте поливитамины для беременных и кормящих.

Динамическое наблюдение: Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное ультразвуковое исследование: в срок 10 - 14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20 - 24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32 - 34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода. В срок 16 - 20 недель осуществляется забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфафетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).

Лечение: Только под контролем и по назначению врача! Наружно можно использовать мазь на основе ацикловира. Мази и кремы - средства безрецептурного отпуска. Мазь не действует на плод, т.к. в кровь она не всасывается. Для профилактики высыпаний за 2 недели до родов врач может назначить внутрь Валацикловир или Ацикловир.

Профилактика во время родов

Обработка во время родов мягких родовых путей поливидон йодом (бетадин, вокадин) или другими антисептиками позволяет снизить риск заражения ребенка неонатальным герпесом до

Метод родоразрешения

В случае если у матерей, имевших в прошлом рецидивы генитального герпеса во время родов обнаруживают высыпания или в мазке вирус герпеса, то на выбор предлагают родоразрешение с помощью операции кесарева сечения или роды через естественные родовые пути с обработкой кожи ребенка указанными выше антисептиками.

Следует отметить, что операция кесарева сечения не снижает риск инфицирования ребенка вирусом простого герпеса. Однако, исходя из акушерской ситуации по медицинским показаниями Вам может быть предложен и такой метод родоразрешения.

Если во время беременности и перед сроком родов генитальный герпес находится в стадии ремиссии и нет обострений, то рожать можно в любом обсервационном или II акушерском отделении любого роддома. Если после 36 недели беременности были рецидивы, то лучше обратиться в специализированную клинику, где будет проводиться специальное наблюдение за роженицей и ребенком.

Как говорилось ранее, рецидивирующий генитальный герпес наиболее благоприятен для ребёнка. Дело в том, что в III триместре через плаценту в организм плода от матери попали защитные антитела - иммуноглобулины Ig G & Ig M. Они защищают плод от инфекции. Даже если произошло заражение и есть высыпания на кожных покровах, то в большинстве случаев при назначении противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловир) герпес удаётся вылечить. Смертельно здоровью ребёнка РГГ не угрожает.

Существуют не соответствующее действительности мнение о том, что генитальный герпес может вызывать плацентит и фетоплацентарную недостаточность (воспаление плаценты и недостаточность снабжения плода через плаценту кислородом и питательными веществами). К счастью, многочисленные клинические исследования не подтверждают патогенного действия герпесвирусов на плаценту при рецидивирующем генитальном герпесе.

В жизни бывает так, что у женщины, потерявшей беременность находят генитальный герпес. И доктор говорит, а знаете милочка, беременность -то вы потеряли от генитального герпеса. Проще всего списать на непонятный, но столь простой герпес. Хотя вопреки этому многочисленные исследования наших Американских, Европейских и Японских коллег свидетельствуют о том, что рецидивирующий генитальный герпес не влияет на течение нормальной беременности.

Новый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии: Применение виферона при инфекционной патологии в период новорожденности

Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода: Литература

Новый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии: виферон в акушерской практике

И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко (Окончание)

Выделяют следующие клинические формы внутриутробной герпетической инфекции: генерализованная (летальность без лечения составляет 90%); с преимущественным поражением центральной нервной системы (летальность без лечения 50%); локализованная - поражение кожи и слизистых (летальность без лечения 18%) [2, 5].

Диагностика герпетической инфекции осуществляется следующими методами: выделение вируса и его типирование, обнаружение антигенов (реакция связывания комплемента, реакция нейтрализации, реакция пассивной гемагглютинации, радиоиммунологический и иммуноферментный анализ); цитоморфологически (электронная и световая микроскопия), серологически, путем оценки специфического клеточного иммунитета (кожные пробы, оценка иммунного статуса больных), молекулярно-генетически (полимеразная цепная реакция) [9, 17].

При гистологическом исследовании плаценты наблюдается появление в ней крупных клеток с гиперхромными ядрами, в части из них определяются крупные базофильные включения, окруженные ободками просветления. Такой трансформации подвергаются также децидуальные клетки, периферический трофобласт, эндотелий сосудов. В базальной пластинке выявляются участки фибриноидного некроза. Поражение ворсинчатого хориона проявляется гиперхроматозом ядер клеток терминальных ворсин с последующим распадом клеток. Подобные изменения наблюдаются в хориальной пластинке, амнионе и экстраплацентарных оболочках. Вирус простого герпеса типа 2 чаще локализуется в амнионе и децидуальной оболочке, что свидетельствует о восходящем пути инфицирования, вирус простого герпеса типа 1 - чаще в базальной пластинке и ворсинчатом хорионе, что говорит о преобладании гематогенного инфицирования [11].

При наличии первичной инфекции (герпетические высыпания во время беременности за 1 мес до родов) или рецидива инфекции (высыпания за 2 нед до родов) родоразрешение проводится путем кесарева сечения, до разрыва плодных оболочек. Альтернативой служит терапия специфическими противовирусными препаратами (ацикловир, фамвир). Однако безопасность применения этих препаратов во время беременности изучена недостаточно [16, 18].

При наличии у матери и ее супруга генитального герпеса в анамнезе рекомендуется лабораторное исследование соскобов из цервикального канала и влагалища перед родами (лучше методом полимеразной цепной реакции). При обнаружении в соскобе ДНК-вируса простого герпеса типа 2 родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения [16, 18].

Если при лабораторном обследовании беременной в I - III триместре в соскобе из цервикального канала определяются вирусы простого герпеса при наличии отягощенного анамнеза и осложненного течения беременности целесообразно проведение специфической терапии (табл. 3) [2, 5].

Таблица 3. Схема лечения герпетической инфекции во время беременности
Препараты	Режим применения	Срок беременности	Побочные эффекты
Нормальный человеческий иммуноглобулин	По 3 мл внутримышечно N 5 каждые 3 дня или по 25мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю (3 курса за беременность)	После 12 недели беременности	Аллергические реакции
Свечи с вифероном	По 2 свечи в день, 5 дней per rectum	То же	Нет
Kомплекс метаболической терапии *
1-й курс (7 дней)		2-й курс (7 дней)
Kокарбоксилаза - 100 мг Рибофлавин - по 1 таблетке 3 раза в день Липоевая кислота - по 0,0025 г 3 раза в день Kальция пантотенат - по 0,2 г 3 раза в день Витамин Е - по 1 капсуле в день Троксевазин - по 1 капсуле 2 раза в день		Рибоксин - по 0,2 г 3 раза в день Пиридоксальфосфат - по 0,02 г 3 раза в день Фолиевая кислота - по 1 таблетке 3 раза в день Kалия оротат - по 1 таблетке 3 раза в день Троксевазин - по 1 капсуле 2 раза в день
Примечание. * - проводятся два комплекса лечения в течение беременности с промежутком 2 нед.

При самопроизвольных родах, в случае позднего распознавания герпетических высыпаний, ежедневно в течение первых 3 дней у новорожденного необходимо брать мазки из глаз, рта и с кожи для определения вируса простого герпеса, а затем в течение 1 мес подобное обследование проводят с интервалом 7 дней. Показано применение противовирусных препаратов у новорожденных, матери которых перенесли первичный генитальный герпес незадолго до родов и которым невозможно было произвести кесарево сечение или операция была произведена через 4-6 ч после разрыва плодного пузыря. Во всех остальных случаях у новорожденного рекомендуется взять мазки с конъюнктивы и из носоглотки через 24-36 ч после рождения [5, 18].

Вирус простого герпеса не содержится в грудном молоке, поэтому запрещать кормление нецелесообразно [17].

Цитомегаловирусы - условно-патогенные возбудители, относящиеся к семейству герпесвирусов. При нарушении иммунологической защиты этот вирус вызывает тяжелейшие генерализованные конгенитальные и постнатальные заболевания, часто заканчивающиеся смертью больного [2, 5, 7, 19].

Многообразие клинических проявлений заболевания обусловлено способностью цитомегаловируса реплицироваться практически во всех клетках организма: в лейкоцитах, тканевых макрофагах, моноцитах, эндотелии, в эпителиальных и нервных клетках, а также в фибробластах. Единственным резервуаром цитомегаловируса является человек. Инфекция проявляется в двух формах - врожденной и приобретенной [5, 19].

Противовирусные антитела обнаруживаются у 50- 98% женщин; у 3,5-20% практически здоровых беременных из канала шейки матки выделяется цитомегаловирус [7, 19].

Цитомегаловирусная инфекция может протекать в острой, латентной, субклинической и хронической формах. Только у 10% беременных инфекция протекает с клиническими симптомами [5, 7, 19].

До 10-20% женщин детородного возраста серонегативными по отношению к цитомегаловирусу, поэтому у них возможно развитие первичной инфекции во время беременности [5, 19].

Цитомегаловирусная инфекция способствует неразвивающейся беременности, самопроизвольному выкидышу, многоводию, преждевременным родам; течение беременности часто осложняется острыми респираторными вирусными заболеваниями, кровотечениями и гипоксией плода [5, 7].

Плод заражается цитомегаловирусом трансплацентарно или при прохождении через инфицированные родовые пути [2, 5, 15, 19].

Частота внутриутробной цитомегаловирусной инфекции колеблется от 0,4 до 2,3%. Вирус цитомегалии является одним из чрезвычайно опасных агентов при первичном инфицировании во время беременности; риск его передачи плоду в таком случае составляет 40-50% [2, 5].

Инфицирование в ранние сроки беременности вызывает выкидыш, рождение мертвого плода и острую врожденную инфекцию. Первичная или обострившаяся хроническая цитомегалия в первой половине беременности служит причиной рождения детей с такими явлениями и заболеваниями, как желтуха , тромбоцитопеническая пурпура , гепатоспленомегалия, пневмония, микроцефалия, хориоретинит, увеит, продуктивный менингит, гидроцефалия, пороки развития. Инфицирование во второй половине беременности вызывает поражение центральной нервной системы, печени [2, 5, 19].

Беременные, являющиеся носителями вируса в латентном состоянии, могут родить детей с бессимптомной или умеренно выраженной цитомегаловирусной инфекцией, которую обнаруживают на 2-5-м году жизни ребенка в виде отставания в умственном развитии, наличии нейромышечных нарушений и соматосенсорной недостаточности [5, 7, 19].

Для диагностики цитомегаловирусной инфекции используют культуральный метод исследования, ДНК-диагностику, полимеразную цепную реакцию и серологические методы [5, 8, 19].

При гистологическом исследовании последов обнаруживаются очаговые ишемические инфаркты, кровоизлияния в межворсинчатом пространстве, фибриноидный некроз базальной пластинки и в строме крупных ворсин, признаки гипоплазии плаценты, продуктивно-пролиферативный виллузит и очаговый базальный децидуит, тромбоз сосудов и наличие в тканях плаценты цитомегалических клеток типа [11].

Детей, родившихся у матерей с острой формой или реактивацией цитомегаловирусный инфекции, запрещено вскармливать молоком матери, так как риск заражения в этом случае составляет 58%. Кроме того, эти дети в обязательном порядке, даже при отсутствии признаков заболевания, нуждаются в лабораторном и диспансерном наблюдении в динамике первого года жизни [19].

У женщин с отягощенным анамнезом, при реактивации цитомегаловирусной инфекции, определяемой клинически и лабораторно, используют следующую схему лечения (табл. 4).

Таблица 4. Схема лечения цитомегаловирусной инфекции во время беременности
Препараты		Режим применения	Срок беременности	Побочные эффекты
Иммуноглобулиновые препараты	цитотект	5 мл 2 раза в неделю в течение 14 дней	После 12 недели беременности	Аллергические реакции
	интраглобин-Ф	4 мл на 1 кг массы тела 1 раз в 14 дней (всего 3 курса)
	нормальный человеческий иммуноглобулин	Вводится, как при герпетической инфекции
Свечи с вифероном		По 2 свечи в день per rectum	То же	Нет
Kурсы метаболической терапии		Так же, как в случае герпетической инфекции	> >	>
Озонотерапия		Внутривенное введение физиологического раствора с концентрацией озона 1,5-2,0 мг/л	> >	>

При лечении всех описанных внутриутробных инфекций не следует забывать о необходимости мероприятий, направленных на профилактику фетоплацентарной недостаточности.

Несмотря на большое количество научных исследований по проблеме внутриутробных инфекций, все еще недостаточно изучены пути инфицирования плода, не разработаны ультразвуковые критерии инфекционного поражения плаценты, не отработаны методы и критерии антенатальной диагностики данной патологии, сроки и показания к проведению специфической терапии, а также сроки и способы родоразрешения, что является задачей дальнейших научных исследований.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N3-1998, с.7-13

1. Дурова А.А., Симакова Н.Г., Смирнова В.С. Акуш и гин 1995; 6: 9-12.

2. Краснопольский В.Г. Инфекция в акушерстве. Сб. науч. трудов. М 1995.

3. Carrol S.G., Papaioannou S., Ntumazan L.L. et al. Br J Obstet Gynaec 1996; 103: 1: 54-59.

4. Гуртовой Б.Л., Анкирская Л.С., Ванько Л.В. Акуш и гин 1994; 4: 20-26.

5. Козлова Л.В., Иванян А.Н., Грибко Т.В. и др. Диагностика, профилактика и лечение внутриутробных инфекционных заболеваний. Смоленск 1997.

6. Henderson I.L., Weiner C.P. Curr Opin Obstet Gynec 1995; 7: 2: 130-134.

7. Mancuso S., Abbadessa V., Perricone R. et al. Recent Progr Med 1996; 87: 6: 267-270.

8. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск 1996.

9. Ruiter A., Thin R.N. Drugs 1994; 47: 2: 297-304.

10. Арлаускене А. и др. Болезни матери и плода. Сб. науч. трудов. Вильнюс 1995; 26-29.

11. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. М 1987.

12. Евсюкова Н.Н., Кошелева Н.Г., Башлякова М.М. Хламидийная инфекция в акушерстве и перинатологии. Ст-Петербург 1995.

13. Кошелева Н.Г. Вестн рос ассоц акуш и гин 1996; 3: 45-51.

14. Радзинский В.Е., Тареева Т.Г., Микаэлян А.В. и др. Вестн рос ассоц акуш и гин 1996; 4: 105-112.

15. Kundsin R.B., Leviton A., Allred E.N. et al. Obstet Gynec 1996; 87: 1: 122-127.

16. Атаева Г.Б. Особенности течения беременности и родов у женщин с генитальным герпесом: Дис. . канд. мед. наук. М 1992.

17. Марченко Л.А. Materia Medica. Бюллетень для врачей и фармацевтов 1996; 2: 10: 53-73.

18. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Акуш и гин 1997; 1: 11-13.

19. Каражас Н.В. Рос мед вести 1997; 2: 2: 34-38.