Какие факторы риска при гепатите в

Основные факты

• Гепатит В — это вирусная инфекция, которая поражает печень и может вызывать как острое, так и хроническое заболевание.
• Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
• По оценкам ВОЗ, в 2015 г. в мире насчитывалось 257 млн человек, живущих с хронической инфекцией гепатита В (т.е. с положительным результатом тестирования на поверхностный антиген гепатита В).
• По оценкам, в 2015 г. от гепатита В умерло 887 000 человек, главным образом от вызванных гепатитом цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
• В 2017 г. число новых инфицированных составило 1,1 млн человек.
• По состоянию на 2016 г. о наличии у них инфекции знали 27 млн человек (10% людей, предположительно живущих с гепатитом В), и 4,5 млн (16,7%) диагностированных лиц проходили лечение.
• Гепатит В можно предотвратить с помощью безопасных, доступных и эффективных вакцин.

Гепатит В — потенциально опасная для жизни инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита В (ВГВ). Эта инфекция представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Вирус может вызывать хроническую инфекцию с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени. Существует безопасная и эффективная вакцина, обеспечивающая защиту от гепатита В на 98–100%. Профилактика инфекции гепатита В предотвращает развитие осложнений, в том числе развитие хронических заболеваний и рака печени.

Эпидемиологическая ситуация

Распространенность гепатита В выше всего в Регионе Западной части Тихого океана и в Африканском регионе, в которых инфицировано соответственно 6,2% и 6,1% взрослого населения. В Регионе Восточного Средиземноморья, Регионе Юго-Восточной Азии и Европейском регионе инфицировано соответственно 3,3%, 2,0% и 1,6% населения. В Регионе стран Америки инфицировано 0,7% населения.

Передача вируса

В высокоэндемичных районах гепатит В наиболее часто передается либо от матери ребенку при родах (перинатальная передача), либо в результате горизонтальной передачи (контакта с зараженной кровью), особенно от инфицированного ребенка неинфицированному ребенку в течение первых 5 лет жизни. У детей, инфицированных от матери или заразившихся возрасте до 5 лет очень часто развивается хроническая инфекция.

Гепатит B также передается в результате случайного укола иглой, нанесения татуировок, пирсинга и контакта с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, а также семенную жидкость. Заражение гепатитом В может происходить при половых контактах, в частности у непривитых мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и гетеросексуальных лиц, имеющих несколько половых партнеров или половые контакты с работниками секс-индустрии.

Заражение в зрелом возрасте приводит к развитию хронического гепатита менее чем в 5% случаев, в то время как инфекция в младенческом возрасте и раннем детстве приводит к хроническому гепатиту примерно в 95% случаев. Передача вируса может также произойти при повторном использовании игл и шприцев в медицинских учреждениях или среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Кроме того, заражение может иметь место во время медицинских, хирургических и стоматологических процедур, нанесения татуировок, а также в результате использования бритвенных лезвий и аналогичных приспособлений, контаминированных инфицированной кровью.

Вирус гепатита В способен выживать вне организма человека по меньшей мере в течение семи дней. На протяжении этого периода времени вирус сохраняет способность вызывать инфекцию при попадании в организм лиц, не защищенных вакциной. Инкубационный период инфекции гепатита В составляет в среднем 75 дней, но может колебаться от 30 до 180 дней. Вирус может обнаруживаться в крови в течение 30–60 дней после инфицирования и способен персистировать в организме, вызывая хронический гепатит В.

Симптомы

В большинстве случаев инфекция имеет бессимптомное течение. Тем не менее, у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются несколько недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер глаз (желтуху), потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. У небольшого числа людей острый гепатит может привести к развитию острой печеночной недостаточности с риском летального исхода.

В некоторых случаях вирус гепатита В также вызывает хроническую инфекцию печени, которая в дальнейшем может развиться в цирроз (рубцевание печени) или рак печени.

Кто подвержен риску хронических заболеваний?

Вероятность развития хронической инфекции зависит от возраста, в котором человек заразился вирусом гепатита. Наибольшая вероятность развития хронических инфекций наблюдается у инфицированных вирусом гепатита В детей в возрасте до шести лет.

Дети грудного и раннего возраста:

• хронические инфекции развиваются у 80–90% детей грудного возраста, инфицированных в первый год жизни;
• хронические инфекции развиваются у 30–40% детей, инфицированных в возрасте до шести лет.

• при отсутствии других сопутствующих заболеваний хронические инфекции развиваются менее чем у 5% людей, инфицированных гепатитом В во взрослом возрасте;
• у 20–30% взрослых с хронической инфекцией развивает цирроз и/или рак печени.

Коинфекция ВИЧ-ВГВ

Около 1% людей, живущих с ВГВ-инфекцией (2,7 млн человек) коинфицированы ВИЧ. Средняя распространенность ВГВ-инфекции среди ВИЧ-инфицированных составляет 7,4%. С 2015 г. ВОЗ рекомендует показывать лечение всем пациентам с диагнозом ВИЧ-инфекции, независимо от стадии заболевания. Тенофовир, который входит в состав лечебных комбинаций, рекомендованных в качестве терапии первой линии при ВИЧ-инфекции, также активен против ВГВ.

Диагностика

На основании только клинической картины провести дифференциацию между гепатитом В и вирусными гепатитами других типов невозможно; поэтому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Их можно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических инфекций.

Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Для обеспечения безопасности крови и предотвращения случайной передачи вируса реципиентам продуктов крови ВОЗ рекомендует проводить систематическое тестирование донорской крови на гепатит В.

• Острая инфекция ВГВ характеризуется наличием HBsAg и иммуноглобулина класса M (IgM) к ядерному антигену (HBсAg). В течение начальной фазы инфекции у пациентов также обнаруживается серопозитивная реакция на е-антиген вируса гепатита B (HbeAg). HBeAg обычно является маркером высокого уровня репликации вируса. Наличие HBeAg указывает на высокую контагиозность крови и биологических жидкостей инфицированного пациента.
• Хроническая инфекция характеризуется персистенцией HBsAg в течение не менее шести месяцев (при одновременном наличии HBeAg или без него). Постоянство наличия HBsAg является главным маркером риска развития хронического заболевания печени и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) в течение жизни.

Лечение

Специфического лечения при остром гепатите В не существует. Поэтому медицинская помощь заключается в поддержании физического комфорта и нутритивного баланса, включая восполнение потерь жидкости, вызванных рвотой и диареей. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Так, категорически не показаны ацетаминофен/парацетамол и противорвотные средства.

При хронической инфекции гепатита В может назначаться медикаментозное лечение, в том числе пероральными противовирусными средствами. Лечение замедляет прогрессирование цирроза печени, снижает заболеваемость раком печени и повышает долгосрочную выживаемость. Терапия показана лишь части пациентов с хроническим гепатитом В (по оценкам, от 10% до 40% в зависимости от условий и критериев отбора).

ВОЗ рекомендует использовать пероральные препараты тенофовир или энтекавир — наиболее эффективные препараты для подавления вируса гепатита B. По сравнению с другими лекарственными средствами они редко вызывают формирование лекарственной устойчивости, просты в употреблении (одна таблетка в день) и вызывают мало побочных эффектов, поэтому их назначение не требует тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Энтекавир не является патентованным лекарственным средством. В 2017 г. все страны с низким и средним уровнем дохода имели возможность на законных основаниях закупать генерический энтекавир, однако его стоимость и доступность значительно разнились. Тенофовир больше не защищен патентом нигде в мире. На международном рынке медианная цена прошедшего преквалификацию ВОЗ генерического тенофовира снизилась с 208 долл. США в год в 2004 г. до 32 долл. США в год в 2016 г.

Вместе с тем в большинстве случаев терапия не позволяет добиться полного излечения гепатита В, а только подавляет репликацию вируса. Поэтому большинство пациентов, которые начинают лечение от гепатита В, должны продолжать его на протяжении всей жизни.

Во многих регионах с ограниченными ресурсами доступ к диагностике и лечению гепатита В по-прежнему затруднен. В 2016 г. из 257 млн ВГВ-инфицированных, о своем диагнозе знали 10,5% (27 млн). У диагностированных лиц глобальный охват лечением составил 16,7% (4,5 млн). Многим пациентам диагноз ставится уже при наличии прогрессирующего заболевания печени.

Среди долгосрочных осложнений серьезное бремя болезни обусловлено циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой. Рак печени прогрессирует быстро, и при ограниченных возможностях лечения исход болезни, как правило, неблагоприятный. В странах с низким уровнем дохода большинство пациентов с раком печени умирают в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. В странах с высоким уровнем дохода хирургия и химиотерапия могут продлить жизнь на несколько лет. Иногда в странах с высоким уровнем дохода больным циррозом проводят трансплантацию печени (с переменным успехом).

Профилактика

Основным методом профилактики гепатита В является вакцинация. ВОЗ рекомендует прививать от гепатита В всех детей грудного возраста как можно скорее после рождения, желательно в течение 24 часов. Охват плановой иммунизацией детей грудного возраста против гепатита В вырос во всем мире (3) и по оценкам в 2017 г. составил 84% (охват третьей дозой вакцины). Низкая распространенность хронической ВГВ-инфекции у детей в возрасте до пяти лет (по оценкам, в 2015 г. этот показатель составил 1,3%) может быть объяснена широким применением вакцины против гепатита В. В большинстве случаев рекомендуется придерживаться одной из следующих двух схем вакцинации:

• трехдозовая схема вакцинации от гепатита В, при которой первая доза (моновалентной) вакцины вводится при рождении, а вторая и третья дозы (моновалентной или комбинированной вакцины) вводятся одновременно с первой и третьей дозами вакцины от дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС);
• четырехдозовая схема, при которой первая доза моновалентной вакцины вводится при рождении, после чего вводятся три дозы моновалентной или комбинированной вакцины, обычно вместе с другими плановыми прививками грудного возраста.

Полный курс вакцинации вызывает повышение уровня защитных антител у более чем 95% младенцев, детей и молодых людей. Защита сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. В связи с этим ВОЗ не рекомендует проводить повторные прививки лицам, прошедшим трехдозовую вакцинацию.

В странах с низкой или средней эндемичностью вакцинация показана всем непривитым детям и подросткам в возрасте до 18 лет. В этих странах вероятность заражения среди представителей групп повышенного риска является более высокой, и им также следует пройти вакцинацию. К этим группам риска относятся:

• лица, которым часто требуются кровь или продукты крови, пациенты, находящиеся на диализе, и реципиенты трансплантации солидных органов;
• заключенные в местах лишения свободы;
• потребители инъекционных наркотиков;
• лица, имеющие бытовые и половые контакты с людьми с хронической ВГВ-инфекцией;
• лица, имеющие несколько половых партнеров;
• медицинские работники и другие лица, которые могут иметь контакты с кровью и продуктами крови при исполнении служебных обязанностей;
• не прошедшие полный курс прививок от гепатита В лица, совершающие поездки в районы, эндемичные по гепатиту В (этой категории лиц рекомендуется перед поездкой пройти вакцинацию).

Вакцина имеет чрезвычайно высокие показатели безопасности и эффективности. Начиная с 1982 г. во всем мире было использовано более 1 млрд доз вакцины против гепатита B. Во многих странах, в которых доля детей с хронической инфекцией гепатита В составляла 8 15%, вакцинация позволила снизить уровень хронической инфекции у привитых детей до менее 1%.

В дополнение к вакцинации детей грудного возраста передачу ВГВ можно предотвратить в результате реализации мер по обеспечению безопасности крови, включая скрининг, который гарантирует безопасность всей донорской крови и ее продуктов, используемых для переливания. Во всем мире в 2013 г. контроль качества прошли 97% доз донорской крови, однако остаются некоторые пробелы. Эффективной стратегией защиты от передачи ВГВ может быть принятие мер по обеспечению безопасности инъекций, в частности отказ от неоправданных и выполняемых в небезопасных условиях инъекций. Во всем мире доля небезопасных инъекций снизилась с 39% в 2000 г. до 3% в 2010 г. Кроме того, защита от передачи инфекции также достигается посредством повышения безопасности половых отношений, в том числе сведения к минимуму числа половых партнеров и использования барьерной контрацепции (презервативов).

Деятельность ВОЗ

• оказывать содействие применению простых неинвазивных диагностических тестов для оценки стадии заболевания печени и соответствия критериям назначения лечения;
• назначать лечение в первую очередь лицам с наиболее тяжелыми стадиями болезни печени и лицам, входящим в группу наибольшего риска смертности;
• рекомендовать в качестве терапии первой и второй линии использование аналогов нуклеозидов/нуклеотидов с высоким барьером формирования лекарственной устойчивости (тенофовир и энтекавир, и энтекавир для детей в возрасте 2 11 лет) .

Руководство также рекомендует назначать пожизненное лечение лицам с циррозом и лицам с высоким уровнем ДНК ВГВ и признаками воспалительного процесса в печени и проводить регулярный мониторинг лиц, проходящих лечение, а также лиц, еще не проходящих лечение, для оценки прогрессирования заболевания, определения показаний для лечения и раннего выявления рака печени.

В стратегии представлена концепция элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по снижению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.

Для оказания странам поддержки в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии доктора Баруха Блумберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Полный текст:

Резюме. Цель исследования: определить распространенность и факторы риска криоглобулинемии, ассоциированной с хроническим гепатитом С (ХГС) в Санкт-Петербурге. Пациенты и методы. Был обследован 121 пациент с ХГС (53 мужчины и 68 женщин, средний возраст 39±13 лет, медиана срока от момента инфицирования вирусом гепатита С (HCV) – 3 года (0,5-34 года), 25 (20,7%) пациентов имели цирроз печени). Результаты. У 37,2% (45/121) пациентов были обнаружены криоглобулины. В основном отмечались низкие уровни криокрита (1-4%). У пациентов с криоглобулинемией чаще выявляли ревматоидный фактор (p = 0,001), гипербиллирубинемию (p = 0,003) и повышение активности γ-глутамилтранспептидазы (p = 0,031). Наличие криоглобулинов не коррелировало с генотипом HCV. Частота генотипов HCV составила: 1a – 20,8% против 20,7%; 1b – 29,2% против 27,6%; 2 – 4,2% против 6,9%; 3a – 20,8% против 34,5%; микст – 20,8% против 6,9%, неопределенный – 4,1% против 3,4%, у криопозитивных и крионегативных пациентов, соответственно, p = 0,7. Независимыми предикторами развития криоглобулинемии явились длительность течения ХГС (Exp (B) = 1,07, 95% ДИ 1,0-1,13, p = 0,049) и наличие цирроза (Exp (B) = 6,2, 95% ДИ 2,25-16,8, р

197374, ул. Савушкина, 107, корп. 1, кв. 323. Тел.: (812) 344-85-97, 8-921-741-88-20 (моб.)

1. Константинова Н.А. Криоглобулины и патология. – М.: Медицина, 1999. – 176 с.

2. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В., Мухин Н.А., Крель П.Е., Семенкова Е.Н., Попова И.В., Танащук Е.Л. Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С // Терапевт. арх. – 1998. – № 11. – C. 9-16.

3. Неустроева Ю.А., Тихомирова Т.А., Дунаева Н.В., Лапин С.В., Тотолян А.А. Оптимизация полуколичественного метода выявления криоглобулинов в условиях клинико-диагностической лаборатории // Клин. лаб. диагностика. – 2007. – № 1. – С. 37-41.

4. Agnello V. The etiology and pathophysiology of mixed cryoglobulinemia secondary to hepatitis C virus infection // Springer Semin. Immunopathol. – 1997. – Vol. 19, N 1. – P. 111-129.

5. Almirall J., Amengual M.J., Lopez T., Andreu X., Oristrell J., Sala M., Luelmo J., Dalmau B. Type II essential mixed cryoglobulinemia and renal disease. Hepatitis C virus association // Nefrologia. – 2002. – Vol. 22, N 6. – P. 531-539.

6. Antonescu C., Mayerat C., Mantegani A., Frei P.C., Spertini F., Tissot J.-D. Hepatitis C virus (HCV) infection: serum rheumatoid factor activity and HCV genotype correlate with cryoglobulin clonality // Blood. – 1998. – Vol. 92, N 9. – P. 3486-3488.

7. Cicardi M., Cesana B., Del Ninno E., Pappalardo E., Silini E., Agostoni A., Colombo M. Prevalence and risk factors for the presence of serum cryoglobulins in patients with chronic hepatitis C // J. Viral Hepat. – 2000. – Vol. 7, N 2. – P. 138-143.

8. D’Amico G., Fornasieri A. Cryoglobulinemia // Therapy in nephrology and hypertension: a companion to Brenner and Rector’s The kidney / Ed. by Brady H.R., Wilcox C.S. – USA: W.B.Saunders Company, 1999. – Chap. 18. – P. 125-129.

9. Ducoulombier D., Roque-Afonso A.-M., Di Liberto G., Penin F., Kara R., Richard Y., Dussaix E., Feray C. Frequent compartmentalization of hepatitis C virusvariants in circulating B cells and monocytes // Hepatology. – 2004. – Vol. 39. – P. 817-825.

10. Ferri C., Giuggioli D., Cazzato M., Sebastiani M., Mascia M.T., Zignego A.L. HCV-related cryoglobulinemic vasculitis: an update on its etiopathogenesis and therapeutic strategies // Clin. Exp. Rheumatol. – 2003. – Vol. 21, Suppl. 31. – P. 78-84.

11. Ferri C., Sebastiani M., Giuggioli D., Cazzato M., Longombardo G., Antonelli A., Puccini R., Michelassi C., Zignego A.L. Mixed cryoglobulinemia: demographic, clinical, and serologic features and survival in 231 patients // Semin. Arthritis Rheum. – 2004. – Vol. 33, N 6. – P. 355-374.

12. Frangeul L., Musset L., Cresta P., Cacoub P., Huraux J.M., Lunel F. Hepatitis C virus genotypes and subtypes in patients with hepatitis C, with and without cryoglobulinemia // J. Hepatol. – 1996. – Vol. 25, N 4. – P. 427-432.

13. Gad A., Tanaka E., Matsumoto A., el-Hamid Serwah A., Ali K., Makledy F., el-Gohary A., Orii K., Ijima A., Rokuhara A., Yoshizawa K., Nooman Z., Kiyosawa K. Factors predisposing to the occurrence of cryoglobulinemia in two cohorts of Egyptian and Japanese patients with chronic hepatitis C infection: ethnic and genotypic influence // J. Med. Virol. – 2003. – Vol. 70, N 4. – P. 594-599.

14. Hilgard P., Treichel U., Dries V., Dienes H.P., Gerken G. Cryoglobulin-associated uptake of hepatitis C virus into human hepatocytes // Hepatogastroenterology. – 2005. – Vol. 52, N 65. – P. 1534-1540.

15. Hwang S.-J., Chu C.-W., Huang D.-F., Lan K.-H., Chang F.-Y., Lee S.-D. Genetic predispositions for the presence of cryoglobulinemia and serum autoantibodies in Chinese patients with chronic hepatitis C // Tissue Antigens. – 2002. – Vol. 59. – P. 31-37.

16. Iagnocco A., Coari G., Mammarella M., Basili S., Donnarumma L., Valesini G., Paoletti V. Joint sonographi in asymptomatic patients with HCV correlated hepatitis // Clin. Exp. Rheumatology. – 2004. – Vol. 22, N 1. – P. 43-48.

17. Kayali Z., Buckwold V.E., Zimmerman B., Schmidt W.N. Hepatitis C, cryoglobulinemia and cirrhosis: a meta-analysis // Hepatology. – 2002. – Vol. 36, N 4. – P. 978-985.

18. Kosmas N., Kontos A., Panayiotakopoulos G., Dimitrakopoulos A., Kordossis T. Decreased prevalence of mixed cryoglobulinemia in the HAART era among HIV-positive, HCV-negative patients // J. Med. Virol. – 2006. – Vol. 78, N 10. – P. 1257-1261.

19. Kronenberger B., R ster B., Elez R., Weber S., Piiper A., Lee J.-H., Roth W.K., Zeuzem S. Interferon alfa down-regulates CD81 in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. – 2001. – Vol. 33, N 6. – P. 1518-1526.

20. Liakina V., Speiciene D., Irnius A., Naraskeviciene J., Barakauskiene A., Semuchiniene T. Prevalence of cryoglobulinemia in patients with chronic HCV infection // Med. Sci. Monit. – 2002. – Vol. 8, N 1. – P. 31-36.

21. Lunel F., Musset L., Cacoub P., Frangeul P., Cresta P., Perrin M., Grippon P., Hoang C., Piette J.C., Huraux J.-H., Opolon P. Cryoglobulinemia in chronic liver diseases: role of hepatitis C virus and liver damage // Gastroenterology. – 1994. – Vol. 106. – P. 1291-1300.

22. Moldvay J., Deny P., Pol S., Brechot C., Lamas E. Detection of hepatitis C virus RNA in peripheral blood mononuclear cells of infected patients by in situ hybridization // Blood. – 1994. – Vol. 83, N 1. – P. 269-273.

23. Morsica G., Tambussi G., Sitia G., Novati R., Lazzarin A., Lopalco L., Mukenge S. Replication of hepatitis C virus in B lymphocytes (CD19+) // Blood. – 1999. – Vol. 94, N 3. – P. 1138-1139.

24. Muratori L., Gibellini D., Lenzi M., Cataleta M., Muratori P., Morelli M.C., Bianchi F.B. Quantification of hepatitis C virus infected peripheral blood mononuclear cells by in situ reverse transcriptasepolymerase chain reaction // Blood. – 1996. – Vol. 88, N 7. – P. 2768-2774.

25. Pascual M., Perrin L., Giostra E., Schifferli J. Hepatitis C virus in patients with cryoglobulinaemia type II // J. Infect. Dis. – 1990. – Vol. 162. – P. 569-570.

26. Pawlotsky J.-M., Ben Yahia M., Andre C., Voisin M.-C., Intrator L., Roudot-Thoraval F., Deforges L., Duvoux C., Zafrani E-S., Duval J., Dhumeaux D. Immunological disorders in C virus chronic active hepatitis: a prospective case-control study // Hepatology. – 1994. – Vol. 19, N 4. – P. 841-848.

27. Rizos E., Dimos G., Liberopoulos E.N., Elisaf M.S., Drosos A.A. Cryoglobulinemic purpura in visceral leishmaniasis // Rheumatol. Int. – 2005. – Vol. 25, N 6. – P. 469-471.

28. Saadoun D., Sellam J., Ghillani-Dalbin P., Crecel R., Piette J.-C., Cacoub P. Increased risks of lymphoma and death among patients with non-hepatitis C virusrelated mixed cryoglobulinemia // Arch. Intern. Med. – 2006. – Vol. 166. – P. 2101-2108.

29. Saadoun D., Asselah T., Resche-Rigon M., Charlotte F., Bedossa P., Valla D., Piette J.C., Marcellin P., Cacoub P. Cryoglobulinemia is associated with steatosis and fibrosis in chronic hepatitis C // Hepatology. – 2006. – Vol. 43, N 6. – P. 1337-1345.

30. Schmidt W.N., Stapleton J.T., LaBrecque D.R., Mitros F.A., Kirby P.A., Phillips M., Brashear D. Hepatitis C virus (HCV) infection and cryoglobulinemia: analysis of whole blood and plasma HCV-RNA concentrations and correlation with liver histology // Hepatology. – 2000. – Vol. 31. – P. 737-744.

31. Trejo O., Ramos-Casals M., Lopez-Guillermo A., Garcia-Carrasco M., Yagie J., Cervera R., Font J., Ingelmo M. Hematologic malignancies in patients with cryoglobulinemia: association with autoimmune and chronic viral diseases // Semin. Arthritis Rheum. – 2003. – Vol. 33, N 1. – P. 19-28.

32. Wintrobe M., Buell M. Hyperproteinemia associated with multiple myeloma. With report of a case in with anextraordinary hyperproteinemia was associated with thrombosis of the retinal veins and symptoms suggesting Raynaud’s disease // Bull. of the John Hopkins Hosp. – 1933. – Vol. 52. – P. 156-165.

33. Wong V.S., Egner W., Elsey T., Brown D., Alexander G.J. Incidence, character and clinical relevance of mixed cryoglobulinemia in patients with chronic hepatitis C virus infection // Clin. Exp. Immunol. – 1996. – Vol. 104, N 1. – P. 25-31.

34. Zignego A.L., Ferri C., Giannini C., Monti M., La Civita L., Careccia G., Longombardo G., Lombardini F., Bombardieri S., Gentilini P. Hepatitis C virus genotype analysis in patients with type II mixed cryoglobulinemia // Ann. Intern. Med. – 1996. – Vol. 124, Iss. 1, Part 1. – P. 31-34.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Гепатоцелюллярная карцинома в западных странах почти всегда развивается из цирроза печени. Под циррозом печени понимают хроническое заболевание с разрушением печеночной ткани и замещением ее соединительной тканью, полной перестройкой структуры печени, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. Цирроз печени является следствием многолетнего повреждения или воспаления печени (гепатита).

Менее 20 процентов случаев заболеваемости гепатоцелюллярной карциномой в западных странах происходит без наличия цирроза печени. В юго-восточной Азии и во многих странах Африка ситуации совсем другая. Там гепатоцелюллярная карцинома развивается на фоне хронического гепатита В, без предварительной перестройки печени и развития цирроза печени. Карциногенное воздействие хронического гепатита В усиливается по средствам воздействия афлатоксина (плесневый грибок).

Главной причиной увеличения больных циррозом печени и гепатоцелюллярной карциномой являются хронические вирусные инфекции (вирусный гепатит В, вирусный гепатит С), а также хронический алкоголизм. Также факторами риска, способствующими развитию гепатоцелюллярной карциномы, являются врожденные заболевания обмена железа, наличие плесневого грибка в пищевых продуктах, ожирение, сахарный диабет, определенные медикаменты (половые гормоны). Кроме того играют роль профессиональные и генетические факторы, а также в ограниченной мере курение.

Нижеприведенные факторы повышают риск развития гепетоцелюллярный карциномы.

Фактор риска вирусные инфекции

Хронические гепатит В и С во многих регионах мира играют ведущую роль в развитии цирроза печени и гепатоцелюллярной карциномы. Вирусы переносятся через кровь, сперму, влагалищный секрет и приводят к развитию воспаления печени (гепатит). Хронический гепатит В чаще всего встречается в Азии и Африке. В то время как хронический гепатит С превалирует в США. Японии, южной Америке и Европе.

Гепатит В у взрослых в примерно 10 процентов случает принимает хроническую форму, а гепатит С боле чем в 50 процентов. Период возникновения гепатоцелюллярной карциномы на фоне хронического гепатита С длится от 20 до 30 лет. Увеличение частоты заболеваемости гепатоцелюллярной карциномой в последние 20 лет связывают с большим количеством инфицированных гепатитом С в 60-ые включительно 80-ые годы. Открыли гепатит С в 1990 годы. Поэтому только с тех пор появилась возможность предотвратить заражение вирусом путем переливание крови, ее препаратов, и инвазивных врачебных манипуляций.

Фактор риска алкогольная зависимость

Алкоголь занимает второе место в западных странах после вирусных гепатитов (гепатит В и С) как фактор риска развития гепатоцелюллярной карциномы. Многолетнее употребление алкоголя приводит к развитию хронического воспаления печени (гепатит) и как следствие этого цирроз печени и гепатоцелюллярная карцинома. Международная организация здравоохранения дает следующие рекомендации по употреблению алкоголя для мужчин до 20 гр. и для женщин до 10 гр. в сутки. Также она рекомендует от 1 до 3-х безалкогольных дней в неделю. Употребление мужчинами 40-60 грамм чистого алкоголя в день приводит к повреждению печени. Женщины более чувствительны, 20-30 грамм алкоголя, т. е 0,25 л. вина.

Особенно чувствительно реагирует печень на алкоголь при наличии вируса гепатита В или С. Комбинация нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития гепатоцелюллярной карциномы. При наличии хронического гепатита В или С необходимо исключить употребление алкоголя. А также при наличии, например гемохроматоза или других болезней обмена веществ, когда функции печени уже нарушены, необходимо исключить алкоголь.

Фактор риска питание

Важным фактором риска является токсин плесневого грибка-афлатоксин, который например, может содержаться в испорченных продуктах. Этот фактор риска больше подходит к странам с жарким влажным климатом. В Японии, США и Европе этот фактор не играет особой роли.

К тому же не существует каких-либо продуктов или диет способных предупредить или минимизировать развитие гепатоцелюллярной карциномы.

Ожирение и сахарный диабет способствуют развитию не только неалкогольного стеатогепатита, но и являются факторами риска гепатоцелюллярной карциномы.

В эпидемиологическом исследовании было доказано, что употребление кофе относится к незначительному фактору риска.

Фактор риска медикаменты

Употребление половых гормонов (противозачаточные средства, анаболики) может привести к повреждению печени, а также способствовать росту опухоли. В настоящее время применение оральных контрацептивов в общепринятой дозе при отсутствии каких-либо дополнительных заболеваний печени является минимальным фактором риска. При наличии хронического гепатита В или С от употребления оральных контрацептивов следует воздержаться.

Бесконтрольное применение анаболиков также является фактором риска.

В свою очередь медикаменты не оказывают прямого карциногенного действия на печень. Однако большинство из них перерабатывается в печени. Поэтому при наличии цирроза печени и/или гепатоцелюллярного рака необходимо уменьшить дозу или отказаться от применения этих медикаментов.

Фактор риска профессиональные факторы

Существуют так называемые профессиональные группы риска. В первую очередь речь идет о людях, которые по роду своей профессии контактируют с больными гепатитом В и С. К ним принадлежат люди, работающие в медицине и имеющие контакт с кровью и другими секретами человеческого организма, например, врачи, стоматологи, мед. сестры, санитары и т. д. Предупредить заражение гепатитом В можно путем вакцинации.

К профессиональным группам риска относятся, также люди, которые по роду своей профессии часто контактируют с определенными химическими веществами (растворители, инсектициды и т.д.). Эти вещества поступают в организм с вдыхаемым воздухом или/и через кожу и могут оказывать токсическое влияние на печень, а также впоследствии привести к развитию гепатоцелюллярной карциномы. Однако эти вещества по сравнению с гепатитов В, гепатитом С и алкоголем играют совсем незначительную роль.

Факторы иска генетические факторы

Существуют различные заболевания обмена веществ, которые связаны с гепатоцелюллярным раком печени. К наиболее частым относится гемохроматоз. При этом заболевании железо, которое поступаем вместе с пищей, не усваивается, а откладывается в разных органах. В результате отложение железа во всем теле в течение десятилетий, повреждаются многие органы, в том числе и печень (цирроз печени). У 30 процентов пациентов с гемохроматозом и циррозом печени развивается гепатоцелюллярная карцинома. Ранняя постановка диагноза гемохроматоза и регулярное лечение (кровопускание, которое минимизирует отложение железа в организме) уменьшают риск развития цирроза и гепатоцелюллярного рака печени.

Очень редко развивается гепатоцелюллярная карцинома при первичном билиарном циррозе печени (это хроническое заболевание, сопровождающееся поражением желчных капилляров печени), аутоиммунном гепатите, болезни Вильсона (болезнь нарушения обмена меди) и недостаточности альфа-1-антитрипсина (специфический белок организма). Недостаточность альфа-1-антитрипсина и болезнь Вильсона это врожденные заболевания.

Итог

Перечень факторов риска показывает, что вы самостоятельно можете уменьшить вероятность развития гепатоцелюллярной карциномы

• состояние вашего здоровья Вы должны ставить превыше чрезмерного употребления алкоголя
• инфицирование гепатитом В и С можно предотвратить различными методами профилактики. Очень важно, чтобы Вы знали пути возможного заражения. Против гепатита В есть вакцина и последующая ревакцинация. При отсутствии вакцинации существует большая вероятность заражения во время незащищенного полового акта с партнером, инфицированным гепатитом В. Вирус находится во всех жидкостях человеческого организма (например, кровь, сперма, влагалищный секрет, слюна). Высокий риск заражения гепатитом В имеют проститутки в странах третьего мира. Также большому риску подвергаются люди, которые часто меняют своих половых партнеров. Кроме того гепатит В и гепатит С могут передаваться через контакт кровь-кровь. Это особенно опасно для людей, работающих с кровью. К группе риска относятся также наркоманы, которые используют один шприц для внутривенного введения наркотиков. Инфекция может также передаваться во время пирсинга или наколки татуировок недостаточно продезинфицированными инструментами, а также при проведении различных медицинских манипуляций в странах третьего мира. Передача инфекции по средствам переливания крови или препаратов крови в западных странах в настоящее время практически исключена.
• Вакцина против гепатита С еще не разработана. Но есть значительные успехи в его лечении.

Ранняя диагностика и своевременное лечение врожденного гемохроматоза позволяют предупредить или минимизировать развитие цирроза печени или гепатоцелюллярного рака. Если Вы или члены вашей семьи страдают этим заболеванием, то обследование родственников первой линии (родители, дети, братья, сестры) рекомендуется. С помощью лабораторных методов исследования и генетических тестов можно диагностировать наличие генетической предрасположенности к развитию этого заболевания. Ваш врач проинформирует вас о необходимых деталях.