Как вылечить гепатит в бициклол

Введение

C внедрением в схемы лечения больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) альфа-интерферонов (в том числе пегилированных) и комбинированной терапии, значительно изменился прогноз и исходы заболевания. В настоящее время на фармацевтическом рынке ежегодно появляются новые противовирусные препараты для лечения пациентов с ХВГС. Новые классы противовирусных средств демонстрируют высокую эффективность в клинических испытаниях. Современные схемы терапии позволяют использовать безинтерфероновые режимы, что, несомненно, повышает качество жизни больных и приверженность лечению (Alexopoulou A., Papatheodoridis G.V., 2012; Kim do Y. et al., 2014; Kohli A. et al., 2014; Yau A.H., Yoshida E.M., 2014). Однако вследствие высокой стоимости большинства схем противовирусной терапии при ХВГС возможность широкого применения этих препаратов вызывает сомнение, что создает предпосылки для использования средств патогенетического лечения больных, в том числе гепатопротекторов.

Гепатопротекторные средства различных классов широко применяют у больных хроническим гепатитом. Не обладая противовирусным действием, они оказывают разностороннее положительное воздействие на клетки печени: влияют на стабилизацию мембран гепатоцитов, активизируют синтез фосфолипидов, снижают концентрацию желчных кислот, стимулируют пассаж желчи.

В 1970-х годах китайские ученые выявили, что растение лимонник китайский (Schisandra chinensis) обладает гепатопротекторным действием. В результате многолетних исследований выделено активное действующее вещество лимонника китайского — Schisandrin C и разработан синтез его аналогов (Liu G.T. et al., 2005; Liu G.T., 2009). В 1984 г. начались доклинические, а затем и клинические исследования оригинального препарата Бициклол, синтезированного Институтом Материя Медика (Institute of Materia Medica — IMM) Китайской академии медицинских наук. Механизм гепатопротекторного действия препарата Бициклол основан на торможении процессов липидной пероксидации мембран, регуляции экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов, блокировании каскада апоптоза, что приводит к уменьшению некрозо-воспалительной реакции в паренхиме печени.

Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность препарата Бициклол у больных хроническим вирусным гепатитом В (Wu T. et al., 2006; Wang H.F. et al., 2007). В то же время существует ограниченное число работ, характеризующих его эффективность у больных ХВГС (Yang X.Y. et al., 2007).

Цель настоящего исследования — оценка клинико-биохимической эффективности препарата Бициклол у больных ХВГС.

Объект и методы исследования

В сравнительном рандомизированном двойном слепом плацебо- контролируемом многоцентровом исследовании проведен анализ клинической и биохимической эффективности, а также безопасности препарата Бициклол в лечении 51 пациента с ХВГС умеренной степени активности. Включение в исследование проводили в трех клинических центрах Российской Федерации (Самара, Санкт-­Петербург, Ставрополь) с марта 2013 г. по март 2014 г. В каждом из клинических центров проводили согласование исследования с локальными независимыми комитетами по этике. Все включенные в исследование пациенты подписали информированное согласие.

В исследование включены пациенты с определяемым уровнем РНК вируса гепатита С в плазме крови, активностью аланинаминотрансферазы (АлАТ) выше верхней границы лабораторной нормы в ≥1,5 раза (референтные значения АлАТ: 0–50 Ед/л у мужчин и 0–35 Ед/л — у женщин) и длительностью заболевания не менее 6 мес. Также пациентам проводили рутинные лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, включая определение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), фактора некроза опухоли (ФНО)-α, концентрации билирубина и его фракций.

Для субъективной оценки астеновегетативного синдрома (как ведущего клинического проявления хронического вирусного гепатита) использовали субъективную шкалу оценки астении MFI (Multidimensional Fatigue Inventory)-20 (Smets E.M. et al., 1995). Шкала MFI-20 включает 20 утверждений, ответ на каждое из которых оценивают в 0–5 баллов. Подсчет баллов производят по 5 подшкалам: общая астения, физическая астения, пониженная активность, снижение мотивации, психическая астения. При сумме >12 баллов хотя бы по одной из подшкал и при общей сумме >60 баллов — астению считают значимой.

Приверженность пациентов лечению определяли по оценке принятого количества препаратов на 4-й и 12-й неделях лечения. При суммарном пропуске приема препарата >20% назначенных доз (конт­роль по количеству таблеток) комплаентность считали неудовлетворительной.

Пациенты, рандомизированные в основную и контрольную группы, получали препарат Бициклол и плацебо соответственно. Режим дозирования препарата Бициклол соответствовал инструкции по медицинскому применению: внутрь через 2 ч после еды по 50 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки (150 мг/сут). Плацебо назначали по той же схеме. Длительность приема препаратов составила 12 нед.

Результаты и их обсуждение

Основную группу (n=34) составили пациенты в возрасте 27–65 лет (средний возраст — 45,9 года (SD=11,1)), из них мужчин — 53% (18 человек). В контрольную группу вошли 17 пациентов в возрасте 25–64 лет (средний возраст — 47,5 года (SD=11,6)), из них мужчин — 41% (7 человек).

Давность установления диагноза ХВГС пациентам основной и контрольной групп составила 4,5 (SD=4,8) и 4,9 (SD=4,8) года соответственно. До включения в исследование противовирусную терапию (без достижения вирусологического ответа) проводили 12 (35,3%) пациентам, применявшим Бициклол, и 9 (52,9%) пациентам контрольной группы.

По частоте и выраженности клинических проявлений ХВГС пациенты обеих групп не отличались. Не выявлено различий между группами и при оценке астении (табл. 1). По шкале MFI-20 получены пограничные между нормальными и клинически значимыми результаты, что соответствовало данным физикального обследования пациента и оценке лечащим врачом выраженности астеновегетативного синдрома. Также не выявлено различий по количественному уровню РНК вируса гепатита С (основная группа — 4,09 lg (SD=0,95) и контрольная группа — 4,02 lg (SD=0,81) соответственно) и основными биохимическим показателям в плазме крови до начала терапии (табл. 2).

Показатель	Группа	n	Среднее	Медиана	SD	p-value*
Общая астения	Контрольная	34	11,82	11,00	3,61	0,834
	Основная	17	11,88	12,00	3,24
Физическая астения	Контрольная	34	10,53	11,00	3,29	0,889
	Основная	17	10,71	10,00	3,22
Снижение активности	Контрольная	34	11,41	11,00	3,51	0,675
	Основная	17	10,82	11,00	4,03
Снижение мотивации	Контрольная	34	8,38	8,00	3,15	0,323
	Основная	17	9,18	11,00	3,15
Психическая астения	Контрольная	34	8,97	9,50	2,68	0,181
	Основная	17	8,06	8,00	3,77
Общий балл	Контрольная	34	51,12	52,50	12,77	0,936
	Основная	17	50,76	54,00	13,93

Показатель	Группа	n	Среднее (М)	SD	p-value*
АлАТ, Ед/л	Основная	34	124,60	76,79	0,976
	Контрольная	17	120,92	74,57
АсАТ, Ед/л	Основная	34	80,08	43,81	0,897
	Контрольная	17	80,47	41,93
Общий билирубин, мкмоль/л	Основная	34	17,50	8,03	0,401
	Контрольная	17	19,33	7,75
Прямой билирубин, мкмоль/л	Основная	34	4,75	2,48	0,727
	Контрольная	17	4,94	2,40
Непрямой билирубин, мкмоль/л	Основная	34	12,75	6,60	0,281
	Контрольная	17	14,33	6,26
ГГТП, Ед/л	Основная	34	74,47	52,71	0,583
	Контрольная	17	78,09	91,01
ЩФ, Ед/л	Основная	34	111,11	50,94	0,442
	Контрольная	17	125,34	65,37
ФНО-α, пг/мл	Основная	34	2,38	1,21	0,477
	Контрольная	17	2,27	1,52

При сравнительной оценке клинических проявлений ХВГС до и после проведения 12-недельного курса терапии не выявлено статистически значимой динамики внутри каждой группы пациентов и различий между основной и контрольной группами. В то же время средний показатель по подшкале общей астении достоверно снизился в группе пациентов, получавших Бициклол (табл. 3). В контрольной группе аналогичный эффект не зарегистрирован.

Показатель	Группа	Средние баллы по шкале MFI-20		p-value*
		до лечения	после лечения
Общая астения	Основная	11,82	10,26	0,006**
	Контрольная	11,88	11,00	0,173
Физическая астения	Основная	10,53	11,29	0,120
	Контрольная	10,71	10,29	0,463
Снижение активности	Основная	11,41	10,65	0,233
	Контрольная	10,82	9,94	0,079
Снижение мотивации	Основная	8,38	8,18	0,734
	Контрольная	9,18	8,76	0,510
Психическая астения	Основная	8,97	9,65	0,374
	Контрольная	8,06	9,53	0,134
Общий балл	Основная	51,12	50,00	0,399
	Контрольная	50,76	48,94	0,326

Установлено достоверное снижение активности АлАТ у пациентов основной группы уже через 4 нед лечения до нормы и сохранение их таковыми до окончания лечения и наблюдения (рис. 1). При этом активность АлАТ у пациентов, получавших Бициклол, достоверно отличалась от показателей пациентов контрольной группы, у которых не зарегистрировано статистически значимого снижения активности АлАТ в процессе наблюдения (табл. 4).

Визит	Группа	n	Среднее (М)	SD	p-value*
До начала терапии	Основная	34	124,60	76,79	0,976
	Контрольная	17	120,92	74,57
4-я неделя	Основная	34	39,53	20,07	80%.

В ходе исследования не зарегистрировано ни одного серьезного нежелательного явления по причине приема препарата Бициклол. Нежелательные явления проявлялись, прежде всего, отклонениями лабораторных показателей (повышение протромбинового времени, активности ЩФ и ГГТП). Кроме того, в 3 случаях зарегистрированы нежелательные лекарственные реакции, проявившиеся тошнотой, болью в области эпигастрия и повышением активности АсАТ, которые указаны в инструкции по медицинскому применению препарата. Во всех случаях пациенты, у которых зарегистрированы нежелательные лекарственные реакции, отличались удовлетворительной комплаентностью, что позволило сделать вывод о хорошей переносимости препарата Бициклол.

Выводы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что лечение пациентов с ХВГС умеренной степени активности оригинальным препаратом Бициклол в дозе 150 мг/сут на протяжении 12 нед сопровождается снижением активности АлАТ, АсАТ и концентрации билирубина, а также приводит к уменьшению выраженности проявлений астеновегетативного синдрома. Кроме того, для препарата характерны благоприятный профиль безопасности и хорошая переносимость.

Препарат Бициклол может быть рекомендован для лечения пациентов с ХВГС, не ответивших на противовирусную терапию или имеющих противопоказания к ней, с целью снижения активности воспалительного процесса и темпов прогрессирования заболевания.

МОСКВА, 28 июл — РИА Новости, Альфия Еникеева. Ежегодно острые вирусные гепатиты уносят почти полтора миллиона жизней — больше, чем ВИЧ-инфекция, малярия и туберкулез. Во Всемирный день борьбы с гепатитом РИА Новости вместе с экспертами разбирается, чем опасна эта инфекция, и правда ли, что от нее теперь можно вылечиться.

Древняя болезнь

Их коллеги из Института изучения истории человечества Макса Планка в Йене полагают, что первое заражение человека произошло значительно позже — около семи тысяч лет назад. А британские ученые настаивают на еще более поздней датировке — от 4500 до 800 лет назад. При этом древнейшую вирусную ДНК гепатита В выделили из мумии XVI века, и она очень похожа на геном современного вируса, что само по себе странно. За пятьсот лет должны были произойти изменения.

Судя по многочисленным и противоречивым данным о происхождении вирусного гепатита, к согласию ученые придут не скоро. Пока ясно одно — несколько тысяч лет назад вирусный гепатит был столь же распространен, как и сегодня.

Как болеют россияне

"В России четыре-пять процентов взрослого населения болеют вирусным гепатитом В, два-пять процентов — гепатитом С. Это, конечно, не самые низкие показатели по миру, и в целом вирусный гепатит остается проблемой. Но что касается острого гепатита В, то мы тут на уровне передовых стран. И этого добились в последние 15-20 лет, когда появилась возможность привиться от этого заболевания", — рассказывает РИА Новости Галина Кожевникова, заведующая кафедрой инфекционных болезней медицинского института РУДН.

По словам Чавдара Павлова, профессора ПМГМУ имени И. М. Сеченова, в стране вирусный гепатит В уже стал управляемой инфекцией. Риск заражения при медицинских манипуляциях сведен к минимуму, вакцина, основанная на белке, а не на инфекционном материале, и хорошо переносимая людьми, внесена в Национальный календарь прививок и абсолютно бесплатна.

Два гепатита одним лекарством

Впрочем, по сообщениям Российского научного фонда, в ближайшие несколько лет на рынке могут появиться лекарства, способные полностью излечивать от вирусного гепатита В. Российские ученые первыми в мире разработали группу лекарственных препаратов, разрушающих вирус внутри клеток печени. Доклинические испытания на животных начнутся уже в следующем году.

Вероятно, это лекарство поможет и от гепатита дельта ( D ) — вируса-сателлита, которым заражаются инфицированные гепатитом В. Вирус-паразит кодирует всего один антиген (белок) и потому не может построить полноценную вирусную частичку — вирион. Для этого он использует белки оболочки вируса гепатита B.

Всего в мире около 15 миллионов человек инфицированы гепатитом дельта. Чавдар Павлов отмечает, что в России случаи коинфекции ( одновременного заражения вирусами гепатита В и дельта) и суперинфекции (инфицирования гепатитом D пациентов с хроническим гепатитом В) фиксируются в основном на Кавказе — в частности, в Дагестане.

Ласковый убийца обезврежен

Гепатит С — самый неприятный из всех вирусных гепатитов, так как острое течение болезни проходит практически бессимптомно. А при первых признаках недомогания — температура, тошнота, рвота, боли в мышцах — его можно спутать с обычным гриппом. Часто пациенты обращаются за медицинской помощью, когда болезнь уже запущена. Вирус гепатита С часто приводит к циррозу и раку печени, что в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

"Вакцины нет, ее сложно разработать. Вирус гепатита С ускользает от иммунологической защиты, внутри организма он меняет свои свойства. Те антитела, которые вырабатывала иммунная система три года назад, уже не действуют на новый, чуть измененный вирус. Но с гепатитом С очень хорошая история развития фармакологии. Сейчас мы совершенно точно можем говорить, что он излечим полностью. Разработаны и внедрены препараты так называемого прямого противовирусного действия. Они действуют на определенные структуры вируса, блокируют их и не позволяют ему размножаться", — резюмирует эксперт.

Специалисты предупреждают, что лучше свести риск заболевания этими опасными инфекциями к минимуму: вовремя вакцинироваться, предохраняться и с осторожностью относиться к пирсингу и татуировкам.

Слева направо: Алексей Гриднев, Лилит Маркосян, Максим Бабак, Александр Бондарь

Участники конференции были ознакомлены с информацией о клинических испытаниях БИЦИКЛОЛА, которые проводились с 1996 г. до регистрации препарата в Китае в 2001 г., и постмаркетинговых исследований. Так, были представлены результаты ІІІ фазы клинических испытаний препарата, в которое были включены 407 пациентов с хроническим гепатитом В и 39 — с хроническим гепатитом С. Эти результаты позволили авторам сделать вывод о том, что БИЦИКЛОЛ проявляет выраженный терапевтический эффект в лечении пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С, что подтверждается положительной динамикой биохимических показателей (нормализация аланинаминотрансферазы (АЛТ) у 53,5% и аспартатаминотрансферазы (АСТ) у 48,7% пациентов с вирусным гепатитом В к концу 6-месячного курса лечения). У 2/3 пациентов, принимавших БИЦИКЛОЛ, уровень АЛТ сохранялся в пределах нормы в течение 3 мес после отмены препарата. У пациентов с вирусным гепатитом В негативные показатели ДНК вируса гепатита В к 6-му мес лечения и через 3 мес после отмены препарата зафиксированы у 39 и 45,7%, а сероконверсия HBeAg — у 20,8 и 29 % участников исследования, принимавших БИЦИКЛОЛ, соответственно. В группе пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, которые принимали препарат на протяжении 6 мес, АЛТ была более чем в 2 раза ниже (р=0,007), чем у пациентов, которые принимали плацебо и БИЦИКЛОЛ по 3 мес каждый (контрольная группа). У 5 из 20 пациентов этой группы к 6 мес приема БИЦИКЛОЛА РНК вирусного гепатита С не определялась.

Весьма обнадеживающими являются результаты IV фазы клинических испытаний с участием 2164 больных с гепатитами В и С в возрасте 12–65 лет, проводившиеся в 68 клиниках КНР в 2002–2004 гг. Согласно полученным данным нормализация уровня АЛТ у 2064 пациентов с хроническим гепатитом В и у 100 с хроническим гепатитом С по окончании курса лечения БИЦИКЛОЛОМ произошла у 60,4 и 54% соответственно. По истечении 12 нед после окончания курса лечения показатели АЛТ были в пределах нормальных значений у 71,9 и 64,7% пациентов соответственно. Негативная ДНК вируса гепатита В по окончании курса и через 12 нед после отмены препарата наблюдалась у 16,1 и 20,2% пациентов соответственно, а негативная РНК вируса гепатита С — у 18,8 и 25,3% пациентов соответственно (увеличение этого показателя после прекращения курса терапии предположительно объясняется иммуномодулирующими свойствами БИЦИКЛОЛА). Негативный HBeAg был отмечен у 23,2 и 24,6% пациентов. Вышеприведенные данные демонстрируют выраженное гепатопротекторное и определенное противовирусное действие препарата. В ходе исследования не было выявлено каких-либо серьезных, клинически значимых побочных эффектов препарата.

Определенный опыт клинического применения БИЦИКЛОЛА уже накоплен и украинскими врачами. Первые результаты были получены в ходе исследования, которое проводилось под руководством Ирины Дегтяревой — доктора медицинских наук, профессора кафедры военной терапии Украинской военно-медицинской академии, вице-президента Украинской гастроэнтерологической ассоциации. Их представила Галина Оседло — кандидат медицинских наук, доцент кафедры военной терапии, майор медслужбы. В совместном исследовании участвовали 20 пациентов с хроническими гепатитами токсической и вирусной этиологии, которым назначался БИЦИКЛОЛ. Больные были разделены на две группы: первая включала 12 пациентов с хроническими токсическими гепатитами (алкогольным, медикаментозным и радиационным) (Дегтярева И.И., 2004); вторая — 8 больных с хроническим вирусным гепатитом С, у 5 из которых выявлен 1b генотип вируса, у 3 остальных — 2 и 3 генотип. При этом наблюдалась репликативная фаза инфекции с низкой вирусной нагрузкой (1,5 · 104 – 2,1 · 105 копий/мл). Через 12 нед после начала лечения больным второй группы проводили очередное вирусологическое исследование, которое позволило констатировать снижение титров РНК вируса гепатита С до 1,1–1,8 · 103 копий/мл у 3 больных, у 5 пациентов результаты этого теста были отрицательными. К 24-й нед лечения у 6 из 8 пациентов в сыворотке крови не было выявлено наличия РНК вируса гепатита С, а в низких титрах этот маркер определялся у двух пациентов. Уже к концу 4-й нед лечения была отмечена позитивная динамика биохимических показателей, отражающих детоксическую (аргиназа) и белковосинтетическую (орнитиндекарбоксилаза) функции печени, процессов фибротизации ее ткани (свободный оксипролин), уровня перекисного окисления липидов (снижение ТБК-реактантов, повышение супероксиддисмутазы). Полученные результаты позволили сделать вывод, что БИЦИКЛОЛ может с успехом применяться в лечении пациентов с хроническим токсическим гепатитом (алкогольным, медикаментозным и радиационным), а также хроническим вирусным гепатитом С. Его можно назначать при наличии противопоказаний к проведению стандартной терапии интерферонами, аналогами нуклеозидов, при отказе больных от лечения этими препаратами, плохой их переносимости, а также в случаях микст-гепатитов (вирусных и токсических). По заключению Галины Оседло, при терапии БИЦИКЛОЛОМ уменьшается выраженность не только клинических и биохимических синдромов хронического гепатита, но отмечается также почти полная нормализация детоксической и белковосинтетической функции печени, улучшается состояние антиоксидантной системы крови и уменьшается выраженность процессов перекисного окисления липидов.

После выступлений докладчиков состоялось обсуждение представленной в ходе конференции информации. Так, Галина Оседло остановилась на аспектах применения современных схем лечения хронических вирусных гепатитов. Согласно существующим рекомендациям при лечении пациентов с хроническим вирусным гепатитом C лучшие результаты достигаются при назначении пегилированных интерферонов в сочетании с рибавирином (National Institutes of health conference statement. Management of hepatitis C, 2002). Однако существует ряд противопоказаний к назначению терапии в соответствии с этими схемами. Кроме того, у некоторых больных возможны побочные эффекты, которые могут стать причиной отмены препаратов. Наконец, многие пациенты не могут себе позволить приобретение этих лекарственных средств по финансовым причинам. Таким больным может быть назначен БИЦИКЛОЛ. Этот препарат доступен по цене большинству украинских пациентов, а результаты его клинических исследований расцениваются специалистами как весьма обнадеживающие. Возможно комплексное применение БИЦИКЛОЛА с другими лекарственными средствами для лечения хронических диффузных заболеваний печени.

Максим Бабак — кандидат медицинских наук, руководитель регионального лечебно-диагностического центра Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, отметил, что БИЦИКЛОЛ, условия производства которого соответствуют стандартам GMP, а эффективность и благоприятный профиль безопасности подтверждены результатами клинических испытаний, в перспективе может составить серьезную конкуренцию препаратам других компаний, применяющимся у пациентов с патологией печени. Актуальность информации, представленной в ходе конференции, подчеркнул также Александр Бондарь — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней Харьковского государственного медицинского университета. Алексей Гриднев — кандидат медицинских наук, ученый секретарь того же института, не оставил без внимания ценовую доступность БИЦИКЛОЛА для большей части украинских пациентов и отметил необходимость уточнения в ходе дальнейших клинических исследований возможных особенностей действия препарата в лечении пациентов европеоидной расы. Алексеем Гридневым также было высказано мнение об актуальности дальнейшего изучения противовирусной активности БИЦИКЛОЛА, в том числе при различных генотипах вируса гепатита C.

После окончания конференции

Евгений Никитин — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Одесского медицинского университета, подытожил результаты конференции. Он акцентировал внимание собравшихся на том, что на сегодняшний день, к сожалению, еще не создан препарат, при применении которого достигалась бы полная элиминация вируса гепатита из организма. Цель работы ученых в настоящее время — разработка лекарственных средств, способных эффективно задерживать развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Как отметил Евгений Никитин, результаты исследований применения БИЦИКЛОЛА, представленные на этой конференции, обнадеживающие, поэтому БИЦИКЛОЛ заслуживает всестороннего внимания исследователей. Прежде всего акцент надо сделать на противовирусном действии препарата, и, применив соответствующие тесты, раскрыть его механизм. Очень важно, что БИЦИКЛОЛ оказывает выраженное антиоксидантное действие, изучение которого необходимо продолжать. Дальнейшее проведение клинических исследований в Украине будет способствовать оценке эффективности и безопасности БИЦИКЛОЛА в различных клинических ситуациях. o

Дарья Полякова, фото Игоря Кривинского