Как происходит лечение гепатита с в моники
За последние годы в Подмосковье достигнуты значительные успехи в лечении вирусного гепатита С. О методах борьбы с недугом, результатах исследований и о системе риск-шеринга специалисты учреждения рассказали на конференции, посвященной Всемирному Дню борьбы с гепатитом.
ГРУППА РИСКА
По статистике, сегодня 70% носителей вируса гепатита С не знают о своем заболевании. Большая часть пациентов стыдятся поставленного диагноза, опасаясь негативной реакции окружающих. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения. – Прим. ред.), во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 млн человек. Статистика неумолима: каждый третий житель планеты заражен опасным недугом. Чаще всего гепатитом С заболевают молодые люди работоспособного возраста. В России существует большая группа риска – те, кто в середине 1990-х – начале 2000-х перенесли инвазивные вмешательства (инъекции и хирургические операции. – Прим. ред.).
– В этот период был всплеск заболеваемости данного недуга, – говорит главный внештатный гепатолог Минздрава Московской области, заведующий отделением гепатологии МОНИКИ Павел Богомолов. – Сегодня практически всем этим пациентам следует пройти скрининговое тестирование на выявление заболевания. Причина проста: сейчас отмечается рост числа больных циррозом и раком печени. И эти серьезнейшие заболевания вызваны заражением вирусом гепатита С.
БОЛЕЗНЬ ИЗЛЕЧИМА
С 2008 года в Подмосковье проводится массовая противовирусная терапия пациентов с хроническим гепатитом С. Врачи утверждают, что эта болезнь излечима: в 2016 году 844 человека в области избавились от недуга. С начала года отрицательный результат на наличие в организме вируса получили уже 624 человека, и еще 160 пациентов в ближайшее время начнут лечить в Московском клиническом институте.
Сегодня МОНИКИ взял на себя роль федеральной службы спасения – в институт приезжают не только из региона и столицы. Учреждение может похвастать самым большим в России опытом противовирусной терапии в борьбе с гепатитами.
– С 2008 года примерно 6000 человек были излечены, – отмечает Богомолов. – Стало намного больше людей, получающих лечение. Мы излечиваем восемь человек из десяти. Даже на стадии цирроза печени эффективность терапии достигает 95%. И это все реальная клиническая практика. 1075 человек к нам приехали из Тверской, Саратовской, Смоленской, Ленинградской областей, и даже с Дальнего Востока приезжают. Мы лечим в рамках программы обязательного медицинского страхования. Мы хотим и считаем нужным делиться успешным опытом своих исследований в данном вопросе.
ПЛАТИМ ЗА РЕЗУЛЬТАТ
В Подмосковье стоимость противовирусных препаратов для лечения одного больного гепатитом С составляет около 800 тыс. руб. С 2016 года в России для лечения недуга используется модель риск-шеринга (соглашение о разделении рисков. – Прим. ред.). Такой способ предусматривает закупку препаратов у фармацевтических компаний на определенных условиях: если лечение оказывается неэффективным, то фирмы возвращают деньги в бюджет. Существует и второй вариант – оплата производится только по факту успешного лечения.
– Подмосковье – лучший регион с точки зрения организации лечения пациентов с гепатитом С, – говорит Павел Богомолов. – У нас есть все правовые механизмы. По программе риск-шеринга мы платим за лекарства в том случае, если пациент после лечения выздоравливает окончательно. 87% в 2017 году излечились, и мы за это заплатили. Кому нужно сдать тест на гепатит С?
Разовый тест рекомендуется пройти людям, которые родились с 1945 по 1965 годы.
Группы повышенного риска:
– сексуально активные люди;
– дети, родившиеся от матерей с гепатитом С;
– люди, которые когда-либо отбывали наказание в местах лишения свободы;
– люди, которые делали татуировки или иные манипуляции в нелицензированных заведениях;
– пациенты, которым делали переливание крови или пересадку органов;
– пациенты с необъяснимыми хроническими заболеваниями печени и/или хроническим гепатитом;
- Павел Олегович, как вы оцениваете текущую ситуацию с заболеваемостью гепатитом в России?
Что касается заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, здесь вопрос гораздо сложнее. Во-первых, хронические вирусные гепатиты – это только гепатит В (в том числе сочетанные с вирусом D) и гепатит С.
Гепатит С – неоднородная болезнь. Выделяют несколько генотипов вируса гепатита С, вызывающего болезнь. Излечиться от гепатита С можно только при помощи противовирусной терапии. Массовая противовирусная терапия – один из важных факторов снижения бремени хронического гепатита С, в том числе за счет снижения риска передачи инфекции, недопущения развития цирроза и рака печени у пациентов. Сейчас этот подход принят как стратегический, и лечение пациентов в любом регионе России может и должно осуществляться в рамках базовой программы ОМС.
Практически всем пациентам в Подмосковье, которые инфицированы вторым и третьим генотипами вируса, назначена противовирусная терапия. Преимущественно это молодые люди, будущее нашего региона и страны. Их излечение сейчас – это гарантия профилактики тяжелых осложнений гепатита в будущем: мы предотвратили развитие цирроза и рака печени. В 2018 году, в рамках базовой программы ОМС в девяти медицинских организациях Московской области противовирусную терапию получат 350 пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных вторым и третьим генотипами вируса. То есть для нас эта проблема уже не злободневная.
Более сложная ситуация с пациентами, инфицированными первым и вторым генотипами вируса гепатита С. Это довольно дорогое лечение, но оно тоже осуществляется в рамках программы ОМС. В ближайшее время планируется противовирусная терапия 160 пациентам с хроническим гепатитом С, инфицированным первым генотипом. Лечение будет осуществляться самой эффективной безынтерферонной противовирусной терапией, эффективность которой достигает 95%.
- В Московской области могут лечиться только жители этой области?
П.Б.: Нет, в Подмосковье лечение назначается также и пациентам, живущим в других регионах России. За прошлый год у нас противовирусную терапию получило 700 пациентов из других регионов.
За последние восемь лет заболеваемость острым гепатитом С снизилась почти в пять раз, а заболеваемость хроническим гепатитом С оказалась почти в три раза ниже российских показателей.
Серьезный вклад в достижение этих показателей внесло создание первой в России мультидисциплинарной гепатологической службы: в каждом медицинском округе есть окружной гепатолог (инфекционист, гастроэнтеролог, терапевт), функционирует областной гепатологический центр, в котором прием ведут гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, трансплантологи. Мы обеспечиваем непрерывную цепочку лечебно-диагностических воздействий, назначение терапии, мониторим ее эффективность и безопасность. По состоянию на 15 июля 2018 года выполнено 28 трансплантаций печени. Мы обеспечиваем полный цикл оказания медицинской помощи больным хроническими гепатитами именно мультидисциплинарной командой.
- Важный момент, на который хотелось бы обратить внимание в преддверии всемирного дня борьбы с гепатитом: гепатологи занимаются диагностикой и лечением не только вирусных гепатитов. Расскажите о других видах гепатита.
П.Б.: Самая распространенная болезнь печени – это неалкогольная жировая болезнь. Ее еще называют жировой дистрофией печени или неалкогольным гепатитом, который может приводить к формированию цирроза и даже рака печени. Все пациенты с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертонией и другими проявлениями метаболического синдрома. Не менее актуальная проблема гепатологии – это алкогольная болезнь печени. Здесь наш терапевтический арсенал, к сожалению, довольно скудный, поскольку лечение возможно только в содружестве с коллегами-наркологами, ведь основа основ лечения – это, конечно же, не какие-то пустышки-гепатопротекторы, а отказ от употребления алкоголя.
Поэтому гепатологическая служба Московской области регулярно информирует население и медицинских работников о болезнях печени. Например, у нас есть проект совместно с наркологами о возможностях использования современной фармакологии в лечении алкогольной зависимости. Мы хотим снизить заболеваемость и смертность от болезней печени. С гепатитом С мы этого уже добились. Уверен, аналогичные результаты нас ждут и в других проектах.
- Вы лечите российскими лекарствами или закупаете их за границей?
П.Б.: Мы покупаем все препараты, зарегистрированные в России, и это могут быть таблетированные иностранные и отечественные препараты. Например, интерферонсодержащая терапия пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных третьим генотипом весьма эффективна, частота излечения – более 80%. Это относительно дешевая терапия, которую мы можем назначать всем, у кого есть показания для лечения, то есть практически всем инфицированным.
- Есть ли среди групп риска такие больные, которые не признают у себя болезни, не лечатся, и тем самым являются потенциальными распространителями заболевания?
П.Б.: Таких людей крайне мало. То есть у нас нет такой проблемы как с ВИЧ-инфицированными, которые часто игнорируют болезнь.
Кстати, хотелось бы акцентировать внимание на еще одном проекте. Мы первыми в России начали массово лечить пациентов с гемофилией (наследственным заболеванием свертывающей системы крови). 39 пациентам назначена противовирусная терапия. В ближайшее время подведем результаты, но уже видна фантастическая эффективность этого лечения. Мы также начали проект лечения больных от гепатита С, перенесших трансплантацию печени. Эти пациенты также получают у нас бесплатную противовирусную терапию по программе ОМС. Мы в самом начале пути, но первые результаты очень впечатляют.
- Какие должны быть действия человека, который хочет проверить, есть ли у него гепатит?
Для людей, у которых когда-либо были татуировки, парентеральные манипуляции, операции, посещение стоматологов, урологов, гинекологов, хирургов, рекомендуется ежегодное минимальное обследование. Достаточно банального биохимического анализа крови и анализа на маркеры вирусных гепатитов. Все это можно сделать бесплатно по полису ОМС.
Но есть еще более доступный способ для домашнего использования – это экспресс-тесты по слюне, которые можно приобрести в любой аптеке. Специальной палочкой из набора проводите по внутренней стороне щеки, помещаете палочку в специальную пробирку и через 15-20 минут получаете результат анализа. Вот такая простая и очень точная самодиагностика, не стоит ее игнорировать.
- Что делать жителю Московской области, если у него обнаружили вирус гепатита?
П.Б.: Все очень просто. Нужно пойти в поликлинику на прием к терапевту, гастроэнтерологу или инфекционисту и попросить записать вас по электронной системе на прием к врачу-гепатологу в Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени Владимирского (МОНИКИ). В Московском областном гепатологическом центре пациента принимают, назначают обследование по современным стандартам и по результатам обследования дают рекомендации или направляют на лечение.
- А если человек живет, например в Воронеже? Ему тоже необходимо приехать в Москву в МОНИКИ?
П.Б.: Система ОМС действует по всей России. Конечно, можно приехать и Москву в МОНИКИ, мы всех принимаем.
Но в самом Воронеже, как и в Брянске, и Ярославле, например, тоже есть свой гепатологический центр с лечением и обследованием. Важно не паниковать, а действовать осознанно: обратиться в медицинские организации, работающие в системе ОМС и по результатам обследования решить вопрос необходимости лечения. А если лечиться, то только по полису ОМС. Мы не зря платим налоги, и имеем право на адекватное бесплатное лечение эффективными препаратами, которые официально утверждены и зарегистрированы в России.
- Как уберечь ребенка от вирусного гепатита?
П.Б.: Лучшим способом профилактики гепатита В является прививка. К счастью, она включена в Национальный календарь и именно с этим связано драматическое снижение заболеваемости гепатитом В. <Не существует ни одного аргумента против вакцинации от гепатитов Б. Все адекватные современные люди должны быть вакцинированы.>Это хорошая гарантия защиты при контакте с вирусом.
Прививки от гепатита С, к сожалению, не существует. Конечно, мы в первую очередь опасаемся заражения в результате употребления наркотиков. Это проблема многоуровневая: и социальная, и медицинская, и нравственная. С точки зрения врача-гепатолога парентеральная наркомания – один из важнейших путей распространения вирусных гепатитов. И это касается инвазивных медицинских манипуляций: крайне желательно обращаться в медицинские организации, где гарантированно соблюдаются все стандарты и протоколы по процедурам обследования и обработке медицинского оборудования.
Ну а что касается повседневной жизни, то гепатиты В, С могут передаваться половым путем. Конечно, существует барьерная контрацепция, но все же, не стоит на нее целиком полагаться и лучше избегать беспорядочных половых связей.
Ну а все, что касается профилактики алкогольной и неалкогольной болезней печени, то здесь важен образ жизни и соблюдать простые рекомендации: не злоупотреблять алкоголем, меньше есть, больше двигаться, не набирать лишний вес.
П.Б.: Ну, руки надо мыть, разумеется. Но что касается гепатита А и Е, то зачастую заражение происходит через воду. В эпидемиологически неблагополучных районах вода даже из питьевых источников может быть опасна. Например, в Индии. Поэтому в таких странах рекомендуется использовать бутилированную воду для питья, чистки зубов, а также мытья фруктов, овощей.
Павел Олегович, пять лет назад вы разработали унифицированные стандарты диагностики и лечения больных вирусными гепатитами в рамках ОМС. Подчеркиваю: именно в рамках ОМС…
Павел Богомолов: Это действительно очень важно.
Но почему вашему уникальному примеру последовали не все регионы, ведь деньги ОМС они получают?
Павел Богомолов: Дайте время, и наш уникальный опыт станет всеобщим достоянием. Это приведет к значительному снижению бремени гепатитов на экономику страны. Приведу цифры: за 5 лет реализации проекта заболеваемость острым гепатитом С в Московской области снизилась в 5 раз, заболеваемость хроническим гепатитом С ниже, чем в РФ в три раза.
В чем суть программы?
Павел Богомолов: Все граждане РФ с диагнозом "хронический вирусный гепатит" могут по полису ОМС получить стандартизированное обследование и лечение самыми эффективными лекарственными препаратами.
Все? Почему же не получают?
Павел Богомолов: Вы удивитесь, но срабатывает так называемый человеческий фактор. Убежден: при желании, адекватном распределении ресурсов можно добиться того, чего добилась Московская область.
Вы не держите в секрете свою программу. Вам не нравится быть обладателем уникального опыта?
Павел Богомолов: Охрана здоровья людей и уникальность не совсем совмещаются. Все лучшее, все новое, что есть, должно быть не уникальным, а всеобщим достоянием.
Легко сказать! Но даже пройти плановую диспансеризацию не просто. Во-первых, мы сами неохотно идем к врачу. Во-вторых, в поликлиниках нередко такая обстановка, что даже здоровый не может ее вынести. К тому же, если не ошибаюсь, исследования на маркеры гепатитов В и С не входят в программу диспансеризации. Лично мне это кажется диким. Вы не любите резких слов, потому вы скажете, что это странно.
Павел Богомолов: Не все так просто. Наверное, нуждается в пересмотре программа диспансеризации. Это касается не только гепатитов. Видимо, не везде и не все осознали, что в наше время медицина должна строиться на принципах "4П": предикативность (предсказательность), профилактика, персонализация, партисипативность, то есть вовлеченность в процесс и пациентов, и врачей. И следуя этим принципам, мы проводим - не пугайтесь банальности - санпросветработу. Объясняем и врачам, и пациентам, и членам их семей, что такое болезни печени, вирусный гепатит в частности. Как им можно заразиться, как он передается, как лечится.
При этом объясняете, например, то, что нельзя подхватить гепатит во время поцелуя, укола, лечения зубов?
Павел Богомолов: Это разные вещи. Если речь о гепатитах В, С, Д, то поцелуи, питье из одной чашки, рукопожатия и объятия безопасны. Эти гепатиты не передаются. А вот гепатиты А и E передаются именно таким путем. И это надо знать.
Вернемся к санпросвету: а дальше что?
Павел Богомолов: Информированный пациент обращается к информированному врачу. Пациент приходит к врачу общей практики, который специально ориентирован не только на выявление, но и на правильную маршрутизацию к врачам-гепатологам.
Гепатологи есть во всех медучреждениях Московской области?
Павел Богомолов: По большому счету гепатолог - это ориентированность врача на выявление и лечение заболеваний печени. И к этому мы постоянно готовим врачей. А на практике реализуем принцип мультидисциплинарной команды. Увлечение узкими специалистами не всегда на пользу, особенно в первичном звене. И кстати, если мы уже об этом говорим, медицинские вузы должны сделать акцент на подготовке мультидисциплинарного врача. Оптимальный путь, когда во врачебную команду входят специалисты разных профилей. И еще: в Московской области, а в ней живет 7,5 млн человек, в каждом медицинском округе есть свой окружной гепатолог.
Вы проводили совещание, где рассказывали о своей программе. Оно проходило на базе МОНИКИ имени Владимирского. Во время совещания не раз напоминалось, что каждый его участник может пойти и обследоваться на гепатит С. В тот день болезнь выявили у одного человека. А в зале было примерно 100 человек. Почему повсеместно нет такой практики? Это же не дорого стоит.
Павел Богомолов: Мы снова говорим о человеческом факторе. При желании такое возможно. Тем более летом, когда много людей в парках, когда проводятся дни здоровья. Там можно учить не только скандинавской ходьбе, но и проверять на гепатит С. Вложения минимальны, а отдача огромная. А главная составляющая нашего успеха, как мне кажется, в том, что у нас есть доступные препараты. Хронический вирусный гепатит - одно из немногих заболеваний, которые излечиваются. И в рамках ОМС мы обеспечиваем лечение самыми эффективными лекарствами: более 90% наших больных навсегда забывают о гепатитной проблеме. Это препараты не интерфероновой группы. Интерферон постепенно уходит из практики лечения вирусных гепатитов. Появляются более эффективные схемы. Они намного дороже, но по силам ОМС.
По некоторым данным, в России 3 миллиона больных хроническим гепатитом С, в том числе дети. Какова их судьба?
Павел Богомолов: Есть пациенты, требующие особого внимания. Например, пациенты с гемофилией, пациенты на программном гемодиализе и, конечно, дети. Московская область - первый регион РФ, в котором обеспечена массовая противовирусная терапия. Из 39 пациентов с гемофилией не вылечился только один. Результаты лечения детей более оптимистичны. Мы первыми в стране начали лечение детей по безынтерфероновым схемам. Предварительные результаты радуют. Массовая противовирусная терапия особенно значима в снижении распространенности гепатита С. Акцентирую на этом внимание потому, что излеченные сегодня дети дают основание полагать, что в будущем проблема гепатитов утратит свою актуальность.
28 июля во всем мире проходит День борьбы с гепатитом. Что такое гепатит? Лечится ли это заболевание? К кому обратиться за помощью? Можно ли вылечить гепатит бесплатно? На вопросы АСИ отвечают исполнительный директор Фонда поддержки и развития доказательной медицины Мария Рожок и инфекционист-гепатолог, старший научный сотрудник отделения гепатологии МОНИКИ Наталья Воронкова.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), существуют пять вирусов гепатита.
Гепатиты А и Е вызывают краткосрочное недомогание, но имеют побочные эффекты, которые могут привести к печеночной недостаточности или летальному исходу. Гепатиты B, C и D характеризуются хроническим течением и без должной терапии могут привести к циррозу или раку печени. Здесь можно подробнее узнать о всех типах вирусного гепатита.
По словам Натальи Воронковой, чаще всего медикам приходится сталкиваться с гепатитами В (HBV) и С (HCV). Сегодня опасность также представляет гепатит D (гепатит дельта).
Наталья Воронкова: Про вирус гепатита дельта знают далеко не все. Фактически, это вирус-сателлит: он может развиваться только при наличии HBV инфекции. Сейчас гепатиту дельта уделяют много внимания. Это не очень частое заболевание, но наиболее серьезное с точки зрения прогноза и течения. Примерно в 50% случаев гепатит дельта ведет к развитию цирроза.
На сегодняшний день существуют эффективные вакцины от гепатитов А и В.
Наталья Воронкова: Прививку от гепатита А достаточно поставить один раз в жизни и больше не беспокоиться. Мы рекомендуем вакцинироваться людям, которые увлекаются поездками в Азию. Вакцина не бесплатная, но дешевая и безвредная. Если вы решили вакцинироваться перед поездкой, нужно сделать это хотя бы за две недели, чтобы дать время своему иммунитету на образование антител. Что касается вакцины от гепатита В, то до сих пор существует миф, что после вакцинации можно инфицироваться гепатитом. Так вот, это на 100% невозможно.
Мария Рожок: Важно помнить о том, что вакцина от гепатита В – одна из самых безопасных. В большинстве прививочных календарей всех стран мира она вводится одной из первых. Не могу сказать, что российская вакцина по качеству отличается от зарубежных. Она доступна в поликлиниках как платно, так и бесплатно. Если вы не знаете или не уверены, что в детстве вам ставили прививку от гепатита В, можете смело проходить ревакцинацию.
Прививка от гепатита В также защищает от коинфекции гепатита дельта. Кроме того, существует прививка от гепатита Е, однако она лицензирована только в Китае и пока недоступна в других странах .
Против гепатита С вакцины, увы, не существует. Но это единственный из хронических вирусных гепатитов, который успешно поддается лечению.
Фото предоставлено Фондом поддержки и развития доказательной медицины
28 июля 2019 года представитель Роспотребнадзора заявил о том, что с гепатитом С живут 3,5 миллиона россиян .
По словам Марии Рожок, в российских аптеках продается о громное количество незарегистрированных препаратов-пустышек: гомеопатии либо растительных препаратов, которые не имеют доказанной эффективности. Кроме того, по словам эксперта некоторые медики не предлагают лечение гепатита, а сообщают, что “с ним можно жить”.
Еще одна особенность терапии гепатита по-русски — самостоятельная закупка препаратов-дженериков. Часто люди с гепатитом, которых по каким-то причинам не устраивает медобслуживание в России, изучают схемы лечения по открытым источникам и заказывают лекарства, например, из Индии.
Мария Рожок: Какие опасности могут встретить при самостоятельной закупке препаратов за рубежом? Первое — уголовная ответственность. Второе — отсутствие контроля качества. О дженериках нужно знать то, что аналоговые препараты регистрируются согласно законодательству той страны, в которой находится производство. И может не быть достоверной статистики о том, какое количество пациентов было излечено конкретно этим препаратом. Третье — дженерик может не совпадать с оригиналом на 25%. Четвертое — правильность схемы. Врач, наблюдая за пациетном, может выявить нюансы, из-за которых стандартная схема терапии не сработает. Поэтому мы призываем лечиться под присмотром врача, оригинальными, зарегистрированными в РФ препаратами.
Среди проблем, с которыми сталкиваются пациенты с вирусным гепатитом, отдельно стоит выделить стигматизацию заболевания. Это связано с тем, что с 90-х годов гепатит С нередко выявляли у потребителей инъекционных наркотиков. Однако опрошенные АСИ специалисты утвеждают, что не существует особых групп, которые больше других уязвимы к гепатиту.
Мария Рожок: Важно, чтобы любой человек не боялся обратиться к терапевту и сдать тест на антитела к вирусу гепатитов В и С. Российский пациент всегда должен занимать активную позицию и сам говорить: “Я хочу убедиться, что у меня все в порядке. Для этого мне нужно сдать тест на ВИЧ и на гепатиты В и С”.
Наталья Воронкова: Вирусные гепатиты протекают бессимптомно, человек может себя чувствовать прекрасно. Но это не гарантия того, что у него нет вирусов. Риски могут быть у каждого. Подавляющее число пациентов с гепатитом С вообще не подозревают, где и когда инфицировались.
Сегодня у россиян есть возможность вылечить гепатит по базовой программе ОМС.
По словам специалиста Фонда поддержки и развития доказательной медицины, подавляющая часть их пациентов живет в Москве. Благодаря сотрудничеству фонда с Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом имени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), пациентов из других регионов также направляют в столицу на лечение по полису ОМС. Мария Рожок шутит, что фонд занимается настоящим медицинским туризмом.
Мария Рожок. Фото предоставлено Фондом поддержки и развития доказательной медицины
Мария Рожок: Сейчас горячая линия – это десять постоянных сотрудников. Мы направляем людей, которые хотят пройти обследование, сделать соответствующую диагностику, а тех, кто уже получил диагноз, — на бесплатное лечение. Наша задача – сделать так, чтобы пациент, у которого выявлено заболевание печени, не закрыл на это глаза, не пошел заражать других, а с чувством социальной ответственности отправился к врачу и начал лечение.
Обновление от 30.07.2019, 14.11: в лиде добавлено полное название должности Натальи Воронковой.
| 054 Номер от Четыре мифа о печени |
 |
| Фото: AP |
Миф первый: гепатит — это желтуха, его видно сразу
Свое нынешнее грозное звучание слово "гепатит" приобрело всего несколько лет назад. Желтухой, конечно, болели и раньше, и даже Высоцкий пел, что "товарищ Боткин, он желтуху изобрел".
Пожелтение глаз и кожи из-за нарушения оттока желчи (которое, со своей стороны, вызывается воспалением печени), повышение температуры, состояние, похожее на тяжелый грипп — это все действительно известно с незапамятных времен. А знаменитый врач Сергей Боткин еще в XIX веке открыл, что подобная напасть имеет инфекционную природу, то есть заразна.
Общая идея лечения желтухи долгие годы состояла в том, чтобы оградить больного от здоровых, поместив его на месячишко в инфекционное отделение, пока под действием капельниц-уколов не пройдет воспаление печени, из-за которого она плохо справляется со своими функциями, а организм страдает от интоксикации. То есть лечили симптомы, а первопричину — вирус гепатита — атаковать не могли, потому что ничего о нем не знали.
Желтуха, температура и прочее — это симптомы острой формы заболевания, которая проходит зачастую бесследно. А наибольшую опасность (и распространенность) представляют хронические формы. При них могут отсутствовать вообще какие-либо симптомы — до поры до времени, конечно. Когда же больной начинает чувствовать, что у него, оказывается, есть печень, болезнь иногда находится уже в фатальной стадии.
Именно из-за его бессимптомного коварства хронический гепатит в духе нынешней медицинской моды на яркие метафоры повсеместно стали называть "ласковым убийцей". Открытия последних лет показали, что гепатит гепатиту рознь. Обнаружены и в разной степени изучены вирусы типа A, B, C, D, E, G и TTV. Наибольшую опасность представляют две разновидности вирусов — B и C.
Если вирусы А и Е распространяются через рот (посредством зараженной воды и еды, грязных рук) и вызывают вышеописанную желтуху, которая через месяц-полтора проходит, то B и C передаются главным образом через кровь, реже — при половых контактах и часто вызывают хронические формы. Говоря о всемирной эпидемии, врачи имеют в виду именно эти вирусы. Инфицированных ими выявляется все больше, в то время как количество случаев желтухи "грязных рук" в большинстве стран, в том числе и России, год от года уменьшается.
Между вирусами B и С, в свою очередь, тоже есть серьезные различия. Говоря о том, что треть землян, возможно, инфицированы вирусами гепатита, ВОЗ подразумевает тип B. Заболевают им, однако, далеко не все инфицированные — по мировой статистике, до 50 млн человек в год (а умирают 2 млн). Этот тип вируса единственный из всех вызывает молниеносную форму болезни, когда клетки печени погибают в считанные часы. 90% случаев "молниеносного" гепатита заканчиваются смертью больного.
Однако эта форма встречается редко. Еще у гепатита B, если так можно выразиться, есть и другой плюс: если больной переболел им не в молниеносной, а просто в острой форме (которая длится до нескольких месяцев со всеми желтушными симптомами), то в хроническую форму болезнь переходит нечасто — лишь у каждого десятого из заболевших.
С гепатитом C ситуация другая. Он не приводит к мгновенным катастрофам; болезненные симптомы появляются редко, а если и появляются, то зачастую без желтушных проявлений — в виде недомогания и повышенной утомляемости. При этом форма С приводит к хронической болезни примерно 80% инфицированных. У остальных 20% иммунная система по неизвестным пока науке причинам сама уничтожает вирус.
Хронический гепатит — подобие русской рулетки. Как при вращении барабана с одним патроном, судьба безжалостна примерно к каждому пятому-шестому "игроку" — у него через 20-30 лет заболевания развивается цирроз или рак печени.
Подобная статистика, правда, чем-то напоминает данные о средней температуре пациентов в больнице: у одного "хроника" фатальное разрушение печени может наступить через год, а другой проживет до глубокой старости и умрет совсем не от гепатита.
Наконец, есть и другой статистический нюанс, который надо иметь в виду, глядя на устрашающие цифры. Скажем, в начале 1990-х годов из 100 тыс. россиян хроническим гепатитом болели трое, а в конце 1990-х — уже около 20 человек. Между тем сам вирус гепатита С был найден только в 1989 году (вирус СПИДа, к слову, был обнаружен на семь лет раньше). Тип В, правда, нашли в 1965-м. Однако качественная диагностика всех этих возбудителей даже на Западе появилась всего лет пять назад, а до России она дошла совсем недавно. Говоря по-простому, вирус в прямом смысле слова сидел у многих в печенках всегда. Просто сейчас его научились обнаруживать, а раньше все время писали в истории болезни, что у больного "цирроз неизвестной этиологии".
Тем не менее можно говорить и об объективном росте заболеваемости хроническим гепатитом. Он связан с тем, что в наше время вирусы вообще активизируются в масштабах всей планеты, вытесняя из своих экологических ниш бактерии. Это уже вопрос фундаментальной науки. Если говорить на более приземленном уровне, заболевание ширится из-за распространения наркомании.
Миф второй: тем, кто не колется, гепатит не грозит
На одном из конгрессов инфекционистов прозвучало образное высказывание: если капля крови с вирусами гепатита В или С попадет в 50-метровый бассейн, то получившийся раствор вполне сможет инфицировать здорового человека, будучи занесен в его кровь. Врачи подсчитали — при таком пути заражения гепатит аж в сто раз активнее ВИЧ.
Наталия Беляева, профессор кафедры инфекционных болезней Российской медакадемии последипломного образования: К сожалению, даже самое аккуратное социальное поведение не дает стопроцентной гарантии от заражения гепатитом. Микроколичество инфицированной крови может содержаться на инструментах стоматолога или ножницах в маникюрном кабинете, на чужой зубной щетке или бритвенном приборе.
Оптовыми поставщиками вируса, признают медики, были прежде всего медицинские учреждения: тестировать на гепатит предназначенную для переливания кровь начали только в 1990 году. Сколько человек были заражены до этого людьми в белых халатах, трудно даже гадать. Сами медики наряду с наркоманами и родственниками инфицированных являются группой риска. Среди наркоманов сейчас проводится разъяснительная работа, но эффективность ее невысока. Наталия Беляева: Большинство наркоманов уже знают про опасность инфекции, многие пользуются индивидуальными шприцами. Однако смысл этого пропадает, если раствор, как это чаще всего бывает, берется из общей емкости.
Риск заражения гепатитом В при половых контактах составляет около 20%, тип С передается "с любовью" значительно реже — примерно в 5% случаев. Примерно такова же вероятность передачи вируса С от матери ребенку при беременности и родах (активность типа В при этом виде передачи опять же выше). Так или иначе, чаще всего гепатит выявляют случайно — скажем, при сдаче анализов на медкомиссиях, перед операциями или в роддоме. Белла Лурье, руководитель Гепатологического центра поликлиники НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ: Причина заболевания гепатитом в половине случаев является для человека абсолютной загадкой.
Легкость передачи вируса от человека к человеку позволила ему стать источником крупнейшей мировой эпидемии, сравнимой со средневековыми вспышками заболеваний, говорят специалисты.
Миф третий: больного нужно изолировать
По словам Беллы Лурье, зачастую инфицированные гепатитом сталкиваются с неадекватным и бесчеловечным отношением к себе. Одной сотруднице, про болезнь которой узнало начальство, было запрещено передавать коллегам из рук в руки документы — только по электронной почте! — и питаться в общей столовой. Белла Лурье: Моральную сторону такого отношения к больным не будем обсуждать как очевидную. Однако это неоправданно и с медицинской точки зрения. С больным гепатитом можно есть из одной тарелки. При использовании презервативов невелик риск заражения половым путем. Избегать нужно только контактов с кровью. Поэтому действительно опасны, например, татуировки и пирсинг.
В интернете можно обнаружить множество сайтов, посвященных гепатиту. Больные и их родственники активно обсуждают свои проблемы на форумах. Вот типичная ситуация с человеком, неожиданно заболевшим гепатитом (и, заметим, не в городе Выдропужске, а в Москве). Пишет сестра больного: "Летом 2001 года мы ехали в метро, когда брату стало плохо. Вышли на ближайшей станции. 'Скорую' прождали 40 минут, в итоге взяли такси. Куда ехать, не знали и махнули в Склиф. Там от нас долго отмахивались, но деньги решили все. Нам посоветовали начать лечение с проверки на наличие инфекций и направили в 1-ю инфекционную больницу на Волоколамском шоссе. В этой больнице у брата ничего не нашли! Мы выбили направление в МОНИКИ. Брат уже лежал под капельницей. В МОНИКИ его проверяли на диабет и случайно обнаружили гепатит С. Сказали, что с ним все ясно — наркоман, и перестали им заниматься. Такое отношение убийственно".
Комментарии вряд ли нужны. Разве что по поводу следующего мифа, который, увы, распространен даже среди некоторых врачей.
Миф четвертый: эта чума не лечится
Специалисты действительно пока точно не знают, почему у одних людей иммунная система сама справляется с вирусом или он десятилетиями живет в организме и не повреждает печень, а у других болезненные процессы приводят к печальным последствиям. Эти вопросы — передний край медицинской науки, с которого постоянно поступают новости.
Буквально в последние два-три года появились противовирусные препараты на основе интерферонов, которые примерно в половине случаев могут уничтожить вирус, и, даже если он остается в организме, в шесть-восемь раз снижается риск развития цирроза и рака печени.
Наталия Беляева: Печень — единственный из внутренних органов человека, способный к регенерации, то есть вместо поврежденных клеток печени рождаются новые. В лечении гепатита задача — не добиться полного исчезновения вируса, а, используя эту способность печени, сохранить орган и, следовательно, жизнь. Здесь крайне важен образ жизни. Больной должен исключить алкоголь, от которого цирроз может развиться и без всяких вирусов. Нужно подобрать диету. Хотя ряд специалистов не считают строгие ограничения в еде обязательными.
Лечение противовирусными препаратами — тяжелый процесс. Курс длится около года и может сопровождаться гриппоподобным состоянием, температурой и депрессией. Врачи-гепатологи недавно разработали стандарты лечения, определили, когда именно нужно начинать противовирусную терапию. Общая идея заключается в следующем. Если у больного стабильное количество вируса в крови и не происходят опасные изменения в печени, лечение начинать не следует. Показаниями к нему являются зафиксированное лабораторными анализами размножение вируса и фиброз (процесс замещения клеток печени соединительной тканью, который в продвинутой стадии называется циррозом).
Кроме того, вопрос, назначать или не назначать лечение, упирается в тот факт, что лечить гепатит качественными препаратами швейцарского, американского и немецкого производства не просто дорого, а очень дорого. Месячный курс стоит $1,2-1,8 тыс., соответственно, годовое лечение обходится в $15-20 тыс. Подобные расходы в России не покрывает ни обязательное, ни добровольное медицинское страхование. Впрочем, есть и отечественные аналоги лекарств, уступающие западным по качеству, но все же достаточно эффективные. Они обходятся пациенту примерно в 10 тыс. руб. в месяц.
Белла Лурье: Для больного главная задача — найти хорошего врача, который не будет лечить его непроверенными методами вроде нагревания крови. Он не станет без нужды назначать уколы, но в то же время не упустит момент, когда они действительно необходимы.
Наконец, информация для тех, кто еще не болен или пока не знает об этом: есть смысл провериться на гепатит и, если вируса нет, сделать прививку. Вакцины от гепатита С пока не существует, однако она есть против гепатита В. Части населения прививки обеспечивает государство.
Татьяна Яковлева, зампред Комитета Госдумы по охране здоровья и спорту: В государственный календарь прививок включена вакцинация против гепатита только новорожденных. Однако вакцинопрофилактика необходима более широкая. Кроме того, государство должно обеспечить противовирусными препаратами льготные группы людей, прежде всего больных детей. Пока это, увы, существует лишь в виде рекомендаций Государственной думы. Федеральная программа по гепатиту правительством только готовится.
Сдать анализы на гепатит в московских лабораториях стоит около 1 тыс. рублей, сделать прививку от гепатита В в центрах вакцинопрофилактики — 1-1,5 тыс. руб.
Читайте также:
