Как лечить хронические вирусные инфекции
Грипп, коронавирусная инфекция и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) находятся на первом месте по числу ежегодно заболевающих людей
Несмотря на постоянные усилия, направленные на борьбу с возбудителями гриппа, коронавирусной инфекции и других ОРВИ победить их до сих пор не удается.
Ежегодно от осложнений гриппа погибают тысячи человек.
Это связано с тем, что вирусы, прежде всего вирусы гриппа и коронавирусы обладают способностью менять свою структуру и мутировавший вирус, способен поражать человека вновь. Так, переболевший гриппом человек имеет хороший иммунный барьер, но тем не менее новый измененный вирус, способен легко проникать через него, так как иммунитета против этого вида вируса организм пока не выработал.
Для кого наиболее опасна встреча с вирусом?
Особо тяжело переносят инфекцию дети и пожилые люди, для этих возрастных групп очень опасны осложнения, которые могут развиться во время заболевания. Дети болеют более тяжело в связи с тем
, что их иммунная система еще не встречалась с данным вирусом, а для пожилых людей, также, как и для людей с хроническими заболеваниями, вирус опасен по причине ослабленной иммунной системы.
Группы риска
- Дети
- Люди старше 60 лет
- Люди с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких)
- Люди с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (врожденные пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность)
- Беременные женщины
- Медицинские работники
- Работники общественного транспорта, предприятий общественного питания
Инфекция передается от больного человека здоровому через мельчайшие капельки слюны или слизи, которые выделяются во время чихания, кашля разговора. Возможна и контактная передача.
Симптомы
В зависимости от конкретного вида возбудителя симптомы могут значительно различаться, как по степени выраженности, так и по вариантам сочетания.
- Повышение температуры
- Озноб, общее недомогание, слабость головная боль, боли в мышцах
- Снижение аппетита, возможны тошнота и рвота
- Конъюнктивит (возможно)
- Понос (возможно)
Осложнения
- Пневмония
- Энцефалит, менингит
- Осложнения беременности, развитие патологии плода
- Обострение хронических заболеваний
Антибиотики
Принимать антибиотики в первые дни заболевания - большая ошибка. Антибиотики не способны справиться с вирусом, кроме того, они неблагоприятно влияют на нормальную микрофлору. Антибиотики назначает только врач, только в случае развития осложнений, вызванных присоединением бактериальной инфекции. Принимать антибактериальные препараты в качестве профилактики развития осложнений- опасно и бесполезно.
Заболевший человек должен оставаться дома и не создавать угрозу заражения окружающих.
Профилактика
Самым эффективным способом профилактики гриппа является ежегодная вакцинация. Состав вакцины против гриппа меняется ежегодно. Прежде всего, вакцинироваться рекомендуется тем, кто входит в группу риска. Оптимальное время для вакцинации октябрь-ноябрь. Вакцинация детей против гриппа возможна, начиная с 6-месячного возраста.
Вакцины против большинства возбудителей острых респираторных вирусных инфекций не разработаны.
Универсальные меры профилактики
- Часто и тщательно мойте руки
- Избегайте контактов с кашляющими людьми
- Придерживайтесь здорового образа жизни (сон, здоровая пища, физическая активность)
- Пейте больше жидкости
- Регулярно проветривайте и увлажняйте воздух в помещении, в котором находитесь
- Реже бывайте в людных местах
- Используйте маску, когда находитесь в транспорте или в людных местах
- Избегайте объятий, поцелуев и рукопожатий при встречах
- Не трогайте лицо, глаза, нос немытыми руками
Памятка: Профилактика гриппа и коронавирусной инфекции
Вирусы гриппа и коронавирусной инфекции вызывают у человека респираторные заболевания разной тяжести. Симптомы заболевания аналогичны симптомам обычного (сезонного) гриппа. Тяжесть заболевания зависит от целого ряда факторов, в том числе от общего состояния организма и возраста.
Предрасположены к заболеванию: пожилые люди, маленькие дети, беременные женщины и люди, страдающие хроническими заболеваниями (астмой, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями), и с ослабленным иммунитетом.
ПРАВИЛО1. ЧАСТО МОЙТЕ РУКИ С МЫЛОМ
Чистите и дезинфицируйте поверхности, используя бытовые моющие средства.
Гигиена рук - это важная мера профилактики распространения гриппа и коронавирусной инфекции. Мытье с мылом удаляет вирусы. Если нет возможности помыть руки с мылом, пользуйтесь спиртсодержащими или дезинфицирующими салфетками.
Чистка и регулярная дезинфекция поверхностей (столов, дверных ручек, стульев, гаджетов и др.) удаляет вирусы.
ПРАВИЛО 2. СОБЛЮДАЙТЕ РАССТОЯНИЕ И ЭТИКЕТ
Вирусы передаются от больного человека к здоровому воздушно -капельным путем (при чихании, кашле), поэтому необходимо соблюдать расстояние не менее 1 метра от больных.
Избегайте трогать руками глаза, нос или рот. Вирус гриппа и коронавирус распространяются этими путями.
Надевайте маску или используйте другие подручные средства защиты, чтобы уменьшить риск заболевания.
При кашле, чихании следует прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, которые после использования нужно выбрасывать.
Избегая излишние поездки и посещения многолюдных мест, можно уменьшить риск заболевания.
ПРАВИЛО 3. ВЕДИТЕ ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ
Здоровый образ жизни повышает сопротивляемость организма к инфекции. Соблюдайте здоровый режим, включая полноценный сон, потребление пищевых продуктов богатых белками, витаминами и минеральными веществами, физическую активность.
ПРАВИЛО 4. ЗАЩИЩАЙТЕ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ МАСКИ
Среди прочих средств профилактики особое место занимает ношение масок, благодаря которым ограничивается распространение вируса.
Медицинские маски для защиты органов дыхания используют:
- при посещении мест массового скопления людей, поездках в общественном транспорте в период роста заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями;
- при уходе за больными острыми респираторными вирусными инфекциями;
- при общении с лицами с признаками острой респираторной вирусной инфекции;
- при рисках инфицирования другими инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем.
КАК ПРАВИЛЬНО НОСИТЬ МАСКУ?
Маски могут иметь разную конструкцию. Они могут быть одноразовыми или могут применяться многократно. Есть маски, которые служат 2, 4, 6 часов. Стоимость этих масок различная, из-за различной пропитки. Но нельзя все время носить одну и ту же маску, тем самым вы можете инфицировать дважды сами себя. Какой стороной внутрь носить медицинскую маску - непринципиально.
Чтобы обезопасить себя от заражения, крайне важно правильно ее носить:
- маска должна тщательно закрепляться, плотно закрывать рот и нос, не оставляя зазоров;
- старайтесь не касаться поверхностей маски при ее снятии, если вы ее коснулись, тщательно вымойте руки с мылом или спиртовым средством;
- влажную или отсыревшую маску следует сменить на новую, сухую;
- не используйте вторично одноразовую маску;
- использованную одноразовую маску следует немедленно выбросить в отходы.
При уходе за больным, после окончания контакта с заболевшим, маску следует немедленно снять. После снятия маски необходимо незамедлительно и тщательно вымыть руки.
Маска уместна, если вы находитесь в месте массового скопления людей, в общественном транспорте, а также при уходе за больным, но она нецелесообразна на открытом воздухе.
Во время пребывания на улице полезно дышать свежим воздухом и маску надевать не стоит.
Вместе с тем, медики напоминают, что эта одиночная мера не обеспечивает полной защиты от заболевания. Кроме ношения маски необходимо соблюдать другие профилактические меры.
ПРАВИЛО 5. ЧТО ДЕЛАТЬ В СЛУЧАЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ, КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ?
Оставайтесь дома и срочно обращайтесь к врачу.
Следуйте предписаниям врача, соблюдайте постельный режим и пейте как можно больше жидкости.
КАКОВЫ СИМПТОМЫ ГРИППА/КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ высокая температура тела, озноб, головная боль, слабость, заложенность носа, кашель, затрудненное дыхание, боли в мышцах, конъюнктивит.
В некоторых случаях могут быть симптомы желудочно-кишечных расстройств: тошнота, рвота, диарея.
Среди осложнений лидирует вирусная пневмония. Ухудшение состояния при вирусной пневмонии идёт быстрыми темпами, и у многих пациентов уже в течение 24 часов развивается дыхательная недостаточность, требующая немедленной респираторной поддержки с механической вентиляцией лёгких.
Быстро начатое лечение способствует облегчению степени тяжести болезни.
ЧТО ДЕЛАТЬ ЕСЛИ В СЕМЬЕ КТО-ТО ЗАБОЛЕЛ ГРИППОМ/
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ?
Выделите больному отдельную комнату в доме. Если это невозможно, соблюдайте расстояние не менее 1 метра от больного.
Ограничьте до минимума контакт между больным и близкими, особенно детьми, пожилыми людьми и лицами, страдающими хроническими заболеваниями.
Часто проветривайте помещение.
Сохраняйте чистоту, как можно чаще мойте и дезинфицируйте поверхности бытовыми моющими средствами.
Часто мойте руки с мылом.
Ухаживая за больным, прикрывайте рот и нос маской или другими защитными средствами (платком, шарфом и др.).
Ухаживать за больным должен только один член семьи.
Гигиена при гриппе, коронавирусной инфекции и других ОРВИ
Что нужно делать в период активной циркуляции возбудителей гриппа, коронавирусной инфекции и других возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) для того, чтобы предотвратить собственное заражение и обезопасить окружающих, если заболели вы?
Возбудители всех этих заболеваний высоко заразны и передаются преимущественно воздушно-капельным путем.
При чихании и кашле в воздухе вокруг больного человека распространяются микрокапли его слюны, мокроты и респираторных выделений, которые содержат вирусы. Более крупные капли оседают на окружающих предметах, и поверхностях, мелкие -долго находятся в воздухе и переносятся на расстояния до нескольких сот метров, при этом вирусы сохраняют способность к заражению от нескольких часов до нескольких дней. Основные меры гигиенической профилактики направлены на предотвращение контакта здоровых людей с содержащими вирусы частицами выделений больного человека.
Соблюдение следующих гигиенических правил позволит существенно снизить риск заражения или дальнейшего распространения гриппа, коронавирусной инфекции и других ОРВИ.
Как не заразиться
- Мыть руки после посещения любых общественных мест, транспорта, прикосновений к дверным ручкам, деньгам, оргтехнике общественного пользования на рабочем месте, перед едой и приготовлением пищи. Уделите особое внимание тщательному намыливанию (не менее 20 секунд), и последующему полному осушению рук.
- После возвращения с улицы домой - вымыть руки и лицо с мылом, промыть нос изотоническим раствором соли.
- Прикасаться к лицу, глазам-только недавно вымытыми руками. При отсутствии доступа к воде и мылу, для очистки рук использовать дезинфицирующие средства на спиртовой основе. Или воспользоваться одноразовой салфеткой, при необходимости прикосновения к глазам или носу
- Надевать одноразовую медицинскую маску в людных местах и транспорте. Менять маску на новую надо каждые 2-3 часа, повторно использовать маску нельзя.
- Отдавать предпочтение гладким прическам, когда вы находитесь в местах скопления людей, распущенные волосы, часто контактируя с лицом, увеличивают риск инфицирования.
- Избегать близких контактов и пребывания в одном помещении с людьми, имеющими видимые признаки ОРВИ (кашель, чихание, выделения из носа).
- Не прикасаться голыми руками к дверным ручкам, перилам, другим предметам и поверхностям в общественных пространствах.
- Ограничить приветственные рукопожатия, поцелуи и объятия.
- Чаще проветривать помещения.
- Не пользоваться общими полотенцами.
- Минимизировать контакты со здоровыми людьми (приветственные рукопожатия, поцелуи).
- Если вы испытываете недомогание, но вынуждены общаться с другими людьми или пользоваться общественным транспортом - использовать одноразовую маску, обязательно меняя ее на новую каждый час.
- При кашле или чихании обязательно прикрывать рот, по возможности - одноразовым платком, если его нет - ладонями или локтевым сгибом.
- Пользоваться только личной или одноразовой посудой.
- Изолировать от домочадцев свои предметы личной гигиены: зубную щетку, мочалку, полотенца.
- Проводить влажную уборку дома ежедневно, включая обработку дверных ручек, выключателей, панелей управления оргтехникой.
Грипп, коронавирус, другие ОРВИ - поможет маска!
В период активной циркуляции возбудителей гриппа, коронавирусной инфекции, и других возбудителей острых респираторных вирусных инфекций напоминаем о целесообразности использования одноразовой медицинской маски в качестве эффективной меры профилактики заражения и ограничения распространения инфекции.
Эти вирусы передаются от человека к человеку преимущественно воздушно-капельным путём, через микрокапли респираторных выделений, которые образуются, когда инфицированные люди говорят, чихают или кашляют.
С воздухом эти капли могут попасть на поверхность слизистой оболочки верхних дыхательных путей здоровых людей, которые находятся рядом с заражённым человеком.
Заражение может происходить и в результате непосредственного или косвенного контакта здорового человека с респираторными выделениями инфицированного.
Использование одноразовой медицинской маски предотвращает попадание в организм здорового человека капель респираторных выделений, которые могут содержать вирусы, через нос и рот.
- Надевайте маску, когда ухаживаете за членом семьи с симптомами вирусного респираторного заболевания.
- Если вы больны, или у вас симптомы вирусного респираторного заболевания, наденьте маску перед тем, как приближаться к другим людям.
- Если у вас симптомы вирусного респираторного заболевания и вам необходимо обратиться к врачу, заблаговременно наденьте маску, чтобы защитить окружающих в зоне ожидания.
- Носите маску, когда находитесь в людных местах.
- Используйте маску однократно, повторное использование маски недопустимо.
- Меняйте маску каждые 2-3 часа или чаще.
- Если маска увлажнилась, её следует заменить на новую.
- После использования маски, выбросьте её и вымойте руки.
Одноразовая медицинская маска, при правильном использовании – надёжный и эффективный метод снижения риска заражения и предотвращения распространения гриппа, коронавируса и других возбудителей ОРВИ
Вирусы — неклеточная форма жизни, которая может воспроизводиться только внутри живых клеток (внутриклеточный паразит). Они вызывают острые и хронические вирусные заболевания. Некоторые из вирусов способны встраивать свою ДНК в хромосомы клетки-хозяина, тем самым вызывая мутации.
Виды хронических вирусных заболеваний
Вирусы способны поражать различные органы и системы человеческого тела. Острые и хронические вирусные заболевания делят на:
- кишечные (ротавирусы);
- респираторные (грипп);
- поражающие ЦНС (энцефалит);
- приводящие к болезням внутренних органов (гепатиты);
- вызывающие болезни кожи и слизистых оболочек (ветряная оспа);
- поражающие сосудистую систему (геморрагические лихорадки);
- нарушающих работу иммунной системы (ВИЧ).
Хроническими вирусными заболеваниями называют патологии, которые часто рецидивируют, вызывая тяжелые поражения центральной нервной системы и внутренних органов, а также подавляют защитные функции иммунной системы.
В зависимости от генетического материала вирусы бывают:
- ДНК-содержащими, состоящими из 1 или 2 спиралей ДНК (аденовирус, герпесвирус, папилломавирус, гепаднавирус);
- РНК-содержащими, которые включают в себя только РНК (ортомиксовирус, флавивирус, ретровирус, полиовирус).
К распространенным острым и хроническим вирусным заболеваниям относятся:
- герпетическая инфекция (поражает все органы и системы, вызывает генитальный герпес, ветряную оспу, герпес губ и т. д.);
- гепатиты (гепатит B, вызывающий цирроз и рак печени);
- ВИЧ (приводит к развитию СПИДа);
- клещевой энцефалит (поражает центральную и периферическую нервную систему);
- краснуха (сопровождается воспалением дыхательных путей, характерной сыпью на коже и интоксикацией);
- ВПЧ (хроническое вирусное заболевание вызывает кожные наросты и может индуцировать онкологические процессы);
- паротит (поражение слюнных и околоушных желез);
- корь (поражает слизистую рта и дыхательных путей, сопровождается сыпью на коже и слизистой);
- инфекционный мононуклеоз (проявляется лимфаденопатией, тонзиллитом, гепатоспленомегалией, лихорадкой);
- грипп (поражение верхних и нижних дыхательных путей с выраженной интоксикацией);
- аденовирусная инфекция (ОРВИ) и т. д.
Стадии развития вирусных заболеваний (острых и хронических)
Жизненный цикл вируса включает в себя такие этапы:
- Адсорбция на клеточной мембране и проникновение в клетку.
- Экспрессия и репликация вирусного генома.
- Сборка вирусов и выход из клетки.
Особенности лечения хронических вирусных заболеваний
Сложность терапии заключается в том, что вирусы являются внутриклеточными паразитами.
Лечение хронических вирусных заболеваний включает в себя:
- этиотропную терапию. Она направлена на уничтожение возбудителей хронических вирусных заболеваний, находящихся внутри клеток, и включает в себя применение препаратов, нарушающих репликацию вируса.
- иммуномодулирующую терапию. Призвана усилить иммунитет организма для борьбы с вирусом.
Хронические вирусные заболевания и иммунитет
Когда вирус проникает внутрь клетки, то функции местного иммунитета выполняют интерфероны и другие цитокины. Вирусные белки в комплексе с антигенами HLA становятся мишенями для несущих соответствующие рецепторы Т-лимфоцитов.
К началу второй недели после заражения активируется гуморальный и клеточный иммунитет. Вырабатываются антитела к вирусу и накапливаются специфичные к нему лимфоциты. Интенсивность иммунного ответа нарастает в течение второй-третьей недели. Выработка антител и накопление лимфоцитов продолжаются еще в течение нескольких месяцев.
В ответ на инфекцию клетки тела также вырабатывают интерфероны α или β. Они подавляют репродукцию вирусов, оказывая воздействие на транскрипцию вирусных геномов.
В этот раз вытащил я из нее отличный обзор взаимоотношений между вирусами вызывающими хронические инфекции и иммунной системой, изданный уже более чем пол года назад. Тем кто профессионально интересуется вирусами и тому подобным, очень советую прочитать оригинал, там много интересного. А тут я вкратце расскажу, о чем там написано:
Наши познания о вирусах и об иммунологии перекошены в сторону острых инфекций, с высокой смертностью или серьезными клиническими последствиями. Когда вирус попадает в человека, то либо иммунная система его полностью вычищает, либо она не справляется и человек умирает. Так или иначе, но инфекция разрешается довольно быстро. Существует, однако, целый ряд вирусов, которые умудряются сосуществовать с хозяином в течение очень долгого времени, иногда всю жизнь. По некоторым оценкам, каждый человек несет в себе 8-12 таких хронических инфекций. Как же это происходит?
Корни ответа на этот вопрос уходят в организацию иммунной системы и ее реакции на инфекцию. После того, как иммунная система детектирует инфекцию в организме, она переходит в состояние повышенной активации - иммунные клетки начинают выделять массы сигнальных молекул, активно делиться и менять свои свойства. B-клетки начинают синтезировать антитела, T-клетки убивают зараженные клетки. Процессы эти, несмотря на их специфичность, тем не менее наносят изрядный вред организму. Большинство симптомов острых вирусных инфекций являются на самом деле проявлениями не вирусной активности, а результатом иммунного ответа на инфекцию. Понятное дело, что такую систему надо жестко контролировать и не давать ей выходить из под контроля. Поэтому в иммунную систему встроена саморегуляция. Фактически с самого начала иммунного ответа она начинает запускать механизмы собственного ингибирования. Во-первых, B- и Т-клетки настроены на то, чтобы в ближайшем будущем перестать делиться и либо умереть, либо перейти в состояние неактивных "клеток памяти". Во-вторых, среди выделяемых сигнальных молекул присутствуют также молекулы, которые ингибируют деление клеток и активацию иммунной системы, и чем дольше длится активация, тем больше выделяется ингибиторов. Ну и наконец, специальные регуляторные Т клетки (Треги) (пока еще не известным способом) модулируют иммунную активацию, удерживают ее на определенном уровне и спустя некоторое время (которое обычно достаточно для того, чтобы подавить инфекцию) начинают выключать иммунный ответ.
Если вирус умудряется пережить изначальный активный иммунный ответ, то после этого иммунная система оказывается под влиянием двух противоречивых сигналов. С одной стороны, патоген все еще находится в организме и активирует иммунную систему. С другой стороны, собственные внутренние механизмы иммунной системы ингибируют ее. Таким образом, между вирусом и иммунной системой устанавливается динамическое равновесие, в котором ни одна из сторон не может победить. Если вирус выходит из под контроля и начинает активно размножаться, то активирующие сигналы превышают ингибирующие и иммунная система начинает подавлять вирус. Елси же иммунная система снижает количество вируса до некоторого низкого уровня, то ее собственные ингибирующие сигналы доминируют над активирующими, ее активность снижается и вирус получает возможность размножаться.
Вот короткий список некоторых вирусов, вызывающи хронические инфекции (в скобках указан процент пораженного населения): недавно открытые анелловирусы (90-100%), вызывающие розиолу герпес-вирусы 6 и 7 (>90%), вызывающий ветрянку VZV (>90%), вызывающий мононуклеоз CMV и EBV (80-90% для каждого), полиомавирусы (>70%), адено-ассоциируемый вирус (60-90%), выскакивающий на губе герпес HSV-1 (50-70%), целый ряд аденовирусов (80%), генитальный герпес HSV-2 (20-50%) и многие другие, включая ВИЧ.
О чем еще осталось нерасказано, так это о том, как же именно вирусы умудряются пережить этот первичный иммунный ответ. Стратегии, на самом деле, используются довольно разные.
Некоторые вирусы прячутся от иммунной системы в местах, за которыми иммунной системе трудно наблюдать: в клетках нервной системы, в клетках кожи и слизистых поверхностей, в определенных отделах почек и мочеполовой системы. Некоторые вирусы умеют вмешиваться в действие самой иммунной системы - они либо заставляют клетки посылать неправильные сигналы, либо подавляют правильные сигналы, либо выводят из строя ключевые ее элементы. Ну и наконец, некоторые вирусы могут быстро эволюционировать - настолько быстро, что иммунная система не успевает за ними угнаться. ВИЧ, между прочим, использует все три перечисленные стратегии: он прячется в "клетках памяти" самой иммунной системы, которые экспрессируют лишь ограниченный набор белков; он, помимо уничтожения важных CD4 клеток, также подавляет процессы, которые сигнализируют иммунной системе тот факт, что клетка заражена; и он очень быстро мутирует и эволюционирует.
Завершается обзор размышлениями на тему о том, что же считать "нормальной иммунной системой", если все иммунные системы, которые мы наблюдаем, находятся в постоянном сотоянии борьбы с хроническими вирусами. И о том, каким образом мы можем отслеживать болезни, которые вызываются вездесущими вирусами? Для них ведь не найти контрольную группу. Вполне возможно, что многие из болезней, которые мы считаем не-инфекционными, на самом деле вызываются хроническими вирусами. И эксперименты на стерильных мышах - можем ли мы считать, что изучаем настоящую иммунную систему, если эти мыши не имеют никаких хронических инфекций? Авторы также отмечают, что возможно нормальная и самая здоровая иммунная система это именно иммунная система постоянно стимулируемая хроническими инфекциями. Поэтому возможно не стоит пытаться от этих инфекций избавиться, а следует лишь искать методы борьбы с теми из них, что выходят по какой-либо причине из под контроля иммунной системы.
Бюджетное учреждение здравоохранения
Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей
БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1
ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет
им. НН. Бурденко
Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей
Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП
Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко
Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области
Воронеж 2015
Грипп – сезонное вирусное заболевание, протекающее с фебрильной температурой, выраженной общей интоксикацией и поражением респираторного тракта чаще в форме трахеита.
Симптоматика пандемического варианта гриппа не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа . Однако для гриппа A/H2N1 характерно вовлечение в процесс всех возрастных групп населения (в том числе и осложненное течение у детей и молодежи), более частые осложнения со стороны дыхательных путей, особенно у лиц группы риска.
Клинические проявления типичного сезонного гриппа:
- инкубационный период от 12 до 48 ч (выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека с микрокаплями секрета, образующихся при кашле и чихании, начинается за 1-2 дня до появления симптомов и прекращается лишь через 5-7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни)
- острое начало с озноба, повышения температуры тела до максимального уровня 38-40°С уже в первые сутки заболевания и общих явлений интоксикации, наиболее выраженных на 2-3-й день
- для проявлений интоксикации при гриппе наиболее характерны следующие симптомы:
выраженная общая слабость, чувство разбитости
головная боль в лобных или лобно-височных областях
ломота в мышцах, костях, суставах
светобоязнь, слезотечение, боль в глазных яблоках
- у детей при сезонном гриппе, а при пандемическом гриппе и у взрослых могут быть боли в животе, кратковременная рвота и диарея, преходящие явления менингизма
- через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (чаще в виде заложенности носа или слабо выраженной ринореи, першения в горле, мучительного сухого кашля, саднящих болей за грудиной и по ходу трахеи, осиплого голоса); через несколько дней кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты; катаральные симптомы сохраняются до 5-7 дней от начала заболевания
Объективно при внешнем осмотре характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, иногда - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки.
У большинства больных полное выздоровление наступает через 7-10 дней, дольше всего сохраняются общая слабость и кашель. У ряда больных происходит обострение сопутствующей соматической патологии (особенно сердечно-легочной) или развиваются осложнения. Наибольшая летальность характерна для лиц старше 65 лет и пациентов любого возраста из группы риска.
Пациенты группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа:
- все лица старше 65 лет
- пациенты с имммунодефицитными состояниями (врожденные ИДС, ВИЧ-инфекция, получающие цитостатики и т.д.)
- пациенты с хронической бронхолегочной патологией (муковисцидоз, ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) и хронической сердечно-сосудистой патологией
- пациенты с кахексией любого генеза
- пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом
- пациенты с гемоглобинопатиями
- дети в возрасте до 1 года
Осложнения гриппа:
а) со стороны органов дыхания: острый бронхит, ларинготрахеобронхит, пневмония (первичная - вирусная и вторичная - бактериальная), абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита / ХОБЛ, бронхиальной астмы, муковисцидоза, ложный крупп, острый средний отит, острый бактериальный синусит и др.
1. первичная гриппозная пневмония (острый геморрагический токсический отек легких):
- через 2-3 дня после типичного начала гриппа усиливается кашель, появляются боли в грудной клетке и одышка
- постепенно тахипноэ нарастается, появляются цианоз, кровохарканье, в тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром
- аускультативно характерны сухие и влажные хрипы без физикальных признаков уплотнения легочной ткани
- рентгенологически процесс чаще интерстициальный двусторонний
- при исследовании газового состава крови характерна тяжелая гипоксия
2. вторичная бактериальная пневмония (почти у ¾ больных гриппом, осложненным тяжелым течением пневмонии имеет место бактериальная суперинфекция)
- возбудители чаще Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae
- характерно на фоне улучшения общего самочувствия через 4-5 дней от начала болезни (иногда на 2-3-й неделе) возвращение респираторной симптоматики, появление продуктивного кашля с гнойной мокротой, усиление одышки, вторая волна лихорадки
- физикально выявляют признаки уплотнения легочной ткани (притупление легочного звука, фокус влажных хрипов или инспираторной крепитации)
- рентгенологически визуализируется пневмоническая инфильтрация в пределах нескольких сегментов или доли
- при наличии признаков деструкции легочной ткани прежде всего следует предполагать стафилококковую этиологию пневмонии (стафилококковая деструкция – одна из основных причин смерти больных с постгриппозными пневмониями)
3. острый ларинготрахеит со стенозом гортани (ложный крупп)
- быстро возникшее затруднение дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей
- проявляется триадой симптомов: 1. изменение тембра голоса 2. грубый лающий кашель 3. стенотическое дыхание (звучный затрудненный вдох)
б) не респираторные осложнения (развиваются из-за патоимунных механизмов болезни):
1. миозит (с рабдобиолизом и возможным выходом на ОПН)
2. синдром Рэя (острая энцефалопатия и жировая инфильтрация внутренних органов на фоне приема салицилатов у детей 2-18 лет, проявляющаяся неукротимой рвотой и острым нарушением сознания на 5-6 день болезни)
3. кардиальные осложнения (миокардит, перикардит у молодых людей, декомпенсация имеющейся ХСН)
4. острая токсическая энцефалопатия (наблюдается у детей как результат нарушения микроциркуляции головного мозга с образованием в нем множественных ишемических и геморрагических очагов поражения; характеризуется формированием тяжелых неврологических дефектов у выживших и высокой летальностью)
5. синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми параличами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами)
6. обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний (больные СД 2 типа умирают от гриппа в 1,7 раз чаще).
Порядок оказания помощи пациентам с ОРВИ и гриппом.
Определение места лечения пациента
Амбулаторная помощь оказывается пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и
среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе пандемичного гриппа А и включает в себя назначение:
- полупостельного режима, полноценного питания, обильного питья
- парацетамола и других жаропонижающих в стандартных дозировках ( кроме аспирина детям до 18 лет )
Принципы использования жаропонижающих (по рекомендациям ВОЗ):
- ранее здоровым детям – при температуре 39 *С и выше и/или мышечной ломоте и/или головной боли
- детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца – при температуре выше 38,5 *С
- детям первых месяцев жизни, детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре выше 38,0 *С
- взрослым – при температуре выше 38,5 *С
- всем больным при злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции
- при наличии плохой переносимости явлений, связанных с лихорадкой (головные и мышечные боли)
Детям парацетамол назначается в суточной дозе 60 мг/кг в 4-6 приемов, взрослым максимально по 0,5 г 4 раза в день, эффективно также сочетание его с ибупрофеном, который назначается по 0,2-0,4 г 3 раза в день (есть также комбинированный препарат ибуклин, включающий оба компонента).
- симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита (деконгестанты, противкашлевые средства и муколитики и т.д.)
- рекомендаций о профилактике передачи инфекции родным и близким больного (максимальная изоляция заболевшего; респираторная защита больного и родственников путем использования масок и респираторов; соблюдение правил личной гигиены; мининум визитов других людей к больному; регулярное проветривание комнат и влажная уборка и т.д.)
Показание для госпитализации:
Взрослые
Дети
1. Принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа
2. Беременные женщины с клиникой гриппа
3. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии на фоне гриппа
4. Тяжелое течение гриппа:
- резкая слабость, заторможенность, нарушение сознания, судороги
- тахипное более 20 в мин для лиц старше 13 лет
- дегидратация, невозможность перорального потребления жидкости (из-за повторной рвоты и т.д.)
- лихорадка выше 38,5 *С, не купирующаяся адекватными дозами антипиретиков более 1 суток
1. Дети с выраженными синдромами токсикоза, инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточностью, обструктивным синдромом и признаками дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточностью, острым ларинготрахеитом со стенозом гортани второй степени и выше, менингеальными симптомами
2. Дети с тяжелым течением ОРВИ и гриппа:
- учащенное или затрудненное дыхание
- снижение активности, сонливость / пробуждение с трудом
- ребенок не может пить, после питья или еды – рвота
- наличие судорог
- лихорадка 38,5 *С и выше с признаками нарушения микроциркуляции или гипотермия менее 35,5 *С
- изменение цвета кожи (цианоз или серый колорит)
- стридор (явления ложного крупа) в покое
3. Невозможность обеспечения адекватного ухода и лечения ребенка в домашних условиях (социальные показания)
В случае решения лечить пациента из группы риска амбулаторно, решение принимается совместно заведующим отделением и лечащим врачом (если пациент – беременная женщина - вместе с акушером-гинекологом), при этом больному назначается в первые 48 ч. противовирусная терапия, по показаниям – и антибактериальная.
Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционного отделения или специально профилированные палаты других отделений. Беременные после 36 недель направляются в обсервационное отделение акушерского стационара. В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии.
Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом.
Порядок назначения этиотропной терапии.
1. Противовирусная терапия назначается всем пациента с тяжелой формой гриппа и лицам, относящимся к группе риска вне зависимости от тяжести заболевания, в течение 72 часов от его начала . У беременных женщин, если есть потенциальный риск для их жизни, противовирусные препараты назначаются в обязательном порядке (хотя на начальных сроках беременности следует избегать применения арпетола и ремантадина).
Препаратами, доказавшими свою эффективность в международных рандомизированных клинических исследованиях для профилактики и лечения гриппа являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир / Тамифлю, занамивир / Реленза) и блокаторы М2-каналов.
Внимание! При подозрении на высокопатогенный грипп А/H1N1 единственно эффективными препаратами являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир, занамивир).
Озельтамавир (Тамифлю) для лечения используется у детей старше 12 лет и у взрослых по 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, у детей до 12 лет доза варьирует в зависимости от веса ( 15 кг и 23 кг и 40 кг – по 75 мг 2 раза в день).
Занамивир (Реленза) выпускается в виде ротадисков, содержащих разовые дозы препарата по 5 мг, используется ингаляционно с помощью дискхалера для лечения у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 2 раза в сутки 5 дней.
Ингавирин (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) по 90 мг 1 -2 раз в день, 5–7 дней (в зависимости от тяжести состояния). Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 36 ч от начала болезни.
Для профилактики гриппа и ОРВИ после контакта с больными лицами: по 90 мг 1 раз в день, в течение 7 дней. В тяжелых случаях в комбинации с тамифлю.
Лечение ингибиторами нейроаминидазы должно начинаться в первые 36 ч. от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.
Ремантадин не эффективен против высокопатогенного гриппа, но сохраняет свое значение для лечения сезонного гриппа. Для лечения назначается по 100 мг 2 раза в день 5 дней.
Лечение ремантадином должно начинаться в первые 48 ч от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.
Из других противовирусных препаратов для лечения могут быть использованы арбидол по 200 мг 4 раза в сутки 5 дней, иммуномодуляторы (гроприносин, анаферон, циклоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон и др.), однако их эффект достоверно не доказан.
2. Антибактериальная терапия назначается при клинических или рентгенологических данных, свидетельствующих о развитии пневмонии (при подозрении на пневмонию на основании данных клиники и объективного обследования больного при невозможности немедленного рентгенологического подтверждения диагноза антибактериальная терапия должна быть назначена незамедлительно).
С учетом основных возбудителей вторичной пневмонии при гриппе (S.pneumoniae, S.aureus, реже fluenzae) стартовыми антибиотиками в амбулаторной практике должны быть амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб) у взрослых по 625 мг каждые 8 ч. или по 1000 мг каждые 12 ч., у детей 20-40 мг/кг/сут. (по амоксициллину) каждые 8 ч. перорально во время еды или цефуроксим аксетил (Зиннат) у взрослых по 500 мг. каждые 12 ч., у детей 30 мг/кг/сут. в 2 приема перорально во время еды. При аллергии на бета-лактамные антибиотики или при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (легионеллы, микоплазмы, хламидии) используют макролиды: азитромицин (Сумамед) у взрослых по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, у детей 10 мг/кг/сут. в 1 прием в течение 3 дней перорально за 1 ч до еды, кларитромицин (Клацид, Фромилид) у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально или респираторные фторхинолоны (противопоказаны беременным, кормящим женщинам, детям до 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч, моксифлоксацин (Авелокс) по 0,4 г каждые 24 ч. Возможно (в некоторых случаях оптимально) сочетание бета-лактамов с макролидами или респираторными фторхинолонами.
Внимание! Парентеральные антибиотики при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед современными пероральными препаратами и должны применяться лишь случаях предполагаемого низкого комплаенса пациента при приеме пероральных препаратов, а также отказе или невозможности своевременной госпитализации больного при наличии показаний. Препаратом выбора в этом случае является цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут. в одно введения парентерально, дети 20-75 мг/кг/сут. в 1-2 введения.
В лечении внебольничных пневмоний следует избегать использования следующих антибиотиков: гентамицина (не действует на пневмококки, составляющие до 60% всех возбудителей внебольничной пневмонии), цефазолина (его активность в отношении пневмококка значительно ниже, чем аминопенициллинов и цефалоспоринов последующих поколений, цефазолин не действует на других возбудителей внебольничной пневмонии: бета-лактамазопродуцирующие штаммы fluenzae и M. catarrhalis, атипичные возбудители), ципрофлоксацина (малоактивен в отношении пневмококка и атипичных возбудителей).
В стационаре для лечения внебольничной пневмонии используют следующие комбинации антибиотиков: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут, в тяжелых случаях до 4,0 г/сут в 1-2 введения, дети 20-75 мг/кг/сут в 1-2 введения, цефотаксим взрослые 6-8 г/сут в 2-3 введения, дети 50-100 мг/кг/сут в 3 введения парентерально) + макролиды (азитромицин взрослые и дети старше 16 лет по 500 мг каждые 24 ч парентерально (разовую дозу разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 60 мин) или перорально, кларитромицин у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально).
В случае тяжелого течения пневмонии используют цефалоспорины IV поколения: цефепим (Максипим) взрослые 2,0-4,0 г/сут. в 2 введения, дети старше 2 месяцев 50-100 мг/кг/сут. в 2-3 введения парентерально, карбапенемы: имипенем (Тиенам) взрослые 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч., дети старше 1 мес. 15-25 мг/кг/сут. каждые 6 ч. (но не более 2,0 г/сут) в/в капельно за 30 мин., меропенем (Меронем) взрослые по 0,5-1,0 г каждые 8 ч., дети старше 3 мес. 10-20 мг/кг/сут. каждые 8 ч в/в капельно за 15-30 мин или струйно не менее, чем за 5 мин в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или респираторными фторхинолонами (используются только у лиц старше 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 500 мг 1 раз в сутки в/в капельно, моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в/в капельно (в отличие от других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе и В.fragilis).
Профилактика заражения гриппом.
Единственная группа препаратов, эффективная для специфической профилактики высокопатогенного гриппа – ингибиторы нейроаминидазы: озельтамавир и занамивир, эти же препараты могут применяться и для профилактики сезонного гриппа.
Для профилактики озельтамавир (Тамифлю) используется у детей старше 12 лет и взрослых по 75 мг 1 раз в сутки перорально 5 дней, занамивир (Реленза) используется у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 1 раз в сутки ингаляционно 5 дней. Эффективность профилактического приема ингибиторов нейроаминидаз составляет 70-80%.
Для профилактики сезонного гриппа необходимо также ( и преимущественно ) использовать ремантадин. Эффективность профилактического приема ремантадина достигает 70-90%, глобальная резистентность к нему не превышает 12,5%.
Показания к профилактике ремантадином:
- члены семьи больного гриппом
- лица, тесно контактирующие с заболевшим гриппом
Читайте также:
