История болезни вирусный менингит

Диагноз: ОСН:вирусный серозный менингит.

Дата рождения: 13.10.1977

Место работы: ДИВД, III курс, курсант

Дата заболевания:7 апреля 1997 года

Дата обращения:9 апреля 1997 года

Дата поступления:9 апреля 1997 года

Диагноз направившего учреждения:менингит ?

Диагноз при поступлении: менингит

ОСН: вирусный серозный менингит

На 16 день заболевания, 14 день в клинике больной предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость.

Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура до 38,6С°, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. Направлен в клинику для консультации. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Поставлен предварительный диагноз: менингит.

Больной x, 1977 года рождения. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает.

Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, ригидности мышц затылка нет.

Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.

Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание.

Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов.

Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.

Учитывая жалобы больного на интенсивные головные боли, общую слабость, вялость, адинамию, многократную рвоту, повышение температуры, выявляемые при объективном исследовании умеренную ригидность мышц затылка, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиацию языка влево, слабость приведения слева можно заподозрить у него менингит.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, спинномозговая пункция, анализ ликвора.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты 4,8*10 12 /л, Нb 160 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 7,0*10 9 /л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 22%, моноциты 12%.

В анализе крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз.

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Биохимический анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет.

Анализ мочи без патологии.

Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.

В анализе ликвора гипогликорахия, протеинрахия, преимущественно нейтрофильный цитоз.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Мазок из зева на флору: гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину и оксациллину. Neisseria meningitidis не обнаружена.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

Этиотропное лечение: ввиду вирусной природы заболевания не назначается.

1) Дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза — назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл/сут, коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль) в объеме 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в объеме 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза.

2) Противогистаминовые препараты: диазолин в дозе 0,15 г/сут или тавегил в дозе 2 мг/сут, глюконат кальция 1,5 г/сут.

3) Кортикостеридные препараты: преднизолон в дозе 40 мг/сут или дексаметозон в дозе 3 мг/сут.

4) Профилактика гипергидратации головного мозга: достигается путем введения мочегонных средств (лазикс) при проведении форсированного диуреза.

5) Улучшение энергообеспечения головного мозга и других тканей организма: АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В₁, В₆, РР, аскорутин.

Rp: Sol. Natrii chloridi isotonica 800 ml

S. Для в/в введения по 400 мл 2 раза в день.

Rp: Sol. “Lasix” n.10

S. По 2 ампулы в/в 2 раза в сутки при проведении форсированного диуреза

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

S. По 4 табл. утром, 2 — в обед и 2 — вечером внутрь.

Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20

D.S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Dr. Diazolinum 0,05

S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5

S. По 1 таб. 3 р. в день

Наиболее ценным методом исследования при менингите является исследование ликвора. Для бактериального менингита характерны помутнение ликвора, положительная осадочная реакция Панди, резко снижение количества глюкозы, высокий цитоз (от 100 до 10000 в 1 мкл), преобладание нейтрофилов (от 50 до 100%). Для серозного менингита характерны слабое помутнение ликвора, слабоположительная реакция Панди, содержание глюкозы в норме или слегка снижено, цитоз невысокий (50-2000 в 1 мкл), преобладание лимфоцитов (от 80 до 100%). Окончательно подтвердить тот или иной диагноз позволяет бактериологическое исследование ликвора, которое позволяет определить возбудителя в 80% случаев, а у данного больного патологической флоры обнаружено не было. Таким образом у данного больного больше данных за вирусный серозный менингит.

Учитывая результаты лабораторных методов исследования больному можно поставить окончательный диагноз:

ОСН:вирусный серозный менингит.

Данные дополнительных методов обследования:

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

Больному назначено лечение: изотонический раствор NaCl — 800 мл/сут, реополиглюкин — 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой — 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг; диазолин — 0,15 г/сут, глюконат кальция — 1,5 г/сут, преднизолон — 40 мг/сут, АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В₁, В₆, РР, аскорутин.

За время лечения в клинике состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, снизилась температура, исчезли головные боли, отсутствует неврологическая симптоматика.

Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70.

2. Менингиты: Лекция. Тестовые задания для контроля за усвоением материала лекции/ И.А.Зайцев.— Донецк, 1997.—38 стр.

3. Пособие к практическим занятиям по курсу инфекционных болезней/ Л.С.Бондарев.— Донецк, 1995.— с. 12-14

4. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230.

5. Справочник по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233.

Ф.И.О. x
Возраст: 19 лет
Дата рождения:
Адрес больного:
Место работы:
Дата заболевания:
Дата обращения:
Дата поступления:
Диагноз направившего учреждения: менингит ?
Диагноз при поступлении: менингит
Диагноз клинический:
ОСН: вирусный серозный менингит

На 16 день заболевания, 14 день в клинике больной предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость.

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы чистые. Слизистая зева без изменений, миндалины не увеличены. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Лимфоузлы не увеличены Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, ригидности мышц затылка нет.
Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.
Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание.
Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов.
Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 10.04.97: эритроциты 4,8*1012/л, Нb 160 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 7,0*109/л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 22%, моноциты 12%.
В анализе крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз.
Биохимический анализ крови от 10.04.97: сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.
Биохимический анализ крови без патологии.
Общий анализ мочи от 10.04.97: цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет.
Анализ мочи без патологии.
Исследование ликвора от 10.04.97: цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.
В анализе ликвора гипогликорахия, протеинрахия, преимущественно нейтрофильный цитоз.
РНГА с паротитным антигеном: отрицательная.
Мазок из зева на флору: гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину и оксациллину. Neisseria meningitidis не обнаружена.
Бактериологическое исследование ликвора: патогенной флоры нет.

Этиотропное лечение: ввиду вирусной природы заболевания не назначается.
Патогенетическое лечение:
1) Дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза — назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл/сут, коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль) в объеме 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в объеме 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза.
2) Противогистаминовые препараты: диазолин в дозе 0,15 г/сут или тавегил в дозе 2 мг/сут, глюконат кальция 1,5 г/сут.
3) Кортикостеридные препараты: преднизолон в дозе 40 мг/сут или дексаметозон в дозе 3 мг/сут.
4) Профилактика гипергидратации головного мозга: достигается путем введения мочегонных средств (лазикс) при проведении форсированного диуреза.
5) Улучшение энергообеспечения головного мозга и других тканей организма: АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин.

Rp: Sol. Natrii chloridi isotonica 800 ml
S. Для в/в введения по 400 мл 2 раза в день.

Rp: Sol. “Lasix” n.10
S. По 2 ампулы в/в 2 раза в сутки при проведении форсированного диуреза

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005
D.t.d.n. 50
S. По 4 табл. утром, 2 — в обед и 2 — вечером внутрь.

Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20
D.S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Dr. Diazolinum 0,05
D.t.d.n. 40
S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5
D.t.d.n. 40
S. По 1 таб. 3 р. в день

Учитывая жалобы больного и данные объективного исследования можно заподозрить у него менингит. Необходимо дифференцировать тип менингита у больного: вирусный, бактериальный или туберкулезный. Для всех этих менингитов характерны интенсивная головная боль, общая слабость, вялость, адинамия, многократная рвота, повышение температуры, ригидность мышц затылка, что наблюдается у данного больного. Однако начало заболевания острое, что характерно для вирусного и бактериального менингита и нехарактерно для туберкулезного менингита, который обычно развивается на фоне тяжелого генерализованного туберкулезного поражения.
Наиболее ценным методом исследования при менингите является исследование ликвора. Для бактериального менингита характерны помутнение ликвора, положительная осадочная реакция Панди, резко снижение количества глюкозы, высокий цитоз (от 100 до 10000 в 1 мкл), преобладание нейтрофилов (от 50 до 100%). Для серозного менингита характерны слабое помутнение ликвора, слабоположительная реакция Панди, содержание глюкозы в норме или слегка снижено, цитоз невысокий (50-2000 в 1 мкл), преобладание лимфоцитов (от 80 до 100%). Окончательно подтвердить тот или иной диагноз позволяет бактериологическое исследование ликвора, которое позволяет определить возбудителя в 80% случаев, а у данного больного патологической флоры обнаружено не было. Таким образом у данного больного больше данных за вирусный серозный менингит.

Учитывая результаты лабораторных методов исследования больному можно поставить окончательный диагноз:
ОСН: вирусный серозный менингит.

Больной x, 1977 года рождения, поступил в инфекционное отделение ГБ№1 9 апреля 1997 года с жалобами на интенсивную головную боль, слабость, многократную рвоту, повышение температуры до 38,6С°. Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Поставлен предварительный диагноз: менингит. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает. Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.
Данные дополнительных методов обследования:
Общий анализ крови от 10.04.97: эритроциты 4,8*1012/л, Нb 160 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 7,0*109/л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 22%, моноциты 12%.
Биохимический анализ крови от 10.04.97: сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.
Общий анализ мочи от 10.04.97: цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет.
Исследование ликвора от 10.04.97: цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.
РНГА с паротитным антигеном: отрицательная.
Мазок из зева на флору: гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину и оксациллину. Neisseria meningitidis не обнаружена.
Бактериологическое исследование ликвора: патогенной флоры нет.
Больному назначено лечение: изотонический раствор NaCl — 800 мл/сут, реополиглюкин — 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой — 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг; диазолин — 0,15 г/сут, глюконат кальция — 1,5 г/сут, преднизолон — 40 мг/сут, АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин.
За время лечения в клинике состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, снизилась температура, исчезли головные боли, отсутствует неврологическая симптоматика.
Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70.
2. Менингиты: Лекция. Тестовые задания для контроля за усвоением материала лекции/ И.А.Зайцев.— Донецк, 1997.—38 стр.
3. Пособие к практическим занятиям по курсу инфекционных болезней/ Л.С.Бондарев.— Донецк, 1995.— с. 12-14
4. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230.
5. Справочник по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233.

Дата заболевания: 05.10.2013
Дата поступления в стационар: 06.10.2013 в 1905
Ф.И.О.: _____________
Возраст: 20 лет (08.12.1994)
Место жительства: _____________
Место работы: __________________
Кем направлен: скорой медицинской помощью
Диагноз направившего учреждения: ОРВИ с симптомами менингизма
Диагноз клинический: Серозный вирусный менингит

Пациентка на момент курации жалоб не предъявляет.

III.Анамнез настоящего заболевания

Заболела остро. 5 октября 2013 года, вечером, появилась интенсивная головная боль, слабость, повысилась температура до 38 С°, пациентка приняла таблетку анальгина. На следующее утро 06.10.2013 пациентку беспокоила интенсивная головная боль, слабость, температура 37,5 С°, рвота 4 раза желудочным содержимым. В 18:30 вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в ВОКИБ.
06.10.2013 Осмотр дежурного врача: предъявляет жалобы на интенсивные головные боли, рвоту желудочным содержимым. Общее состояние средней тяжести, температура 37,3 С°, сознание ясное, настроение спокойное. Телосложение правильное, отмечается ригидность затылочных мышц. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений, отеков, пастозности нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без отклонений. Симптом Кернига отрицательный, очаговой неврологической симптоматики нет.
В легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны, приглушены. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 72 уд. в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Назначено лечение.
07.10.2013 – 08.10.2013 наблюдается положительная динамика. Тошноты, рвоты нет, интенсивность головной боли уменьшилась, температура 37,2 С°. Ригидности мышщ затылка нет, симптом Кернига отрицательный, очаговой неврологической симптоматики нет.

Проживает в общежитии, учится в колледже – контакт с большим количеством людей. В окружении случаев заболевания нет.

Родилась в срок, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов средней школы, училась хорошо. На данный момент является учащейся ВГИСК – 2, группа ТО-21, 2 курса. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, абсцесс почки в 2009 году. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает.
Наследственность не отягощена. Спиртные напитки употребляет редко, курит около 4х лет, пачка сигарет на 3 дня.
Аллергоанамнез не отягощен. Переливания крови и кровезаменителей не было.

VI.Настоящее состояние больного

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела – 36,7 0С. Сознание ясное. Положение больного активное. Конституциональный тип - нормостенический. Рост 153 см, вес 50 кг, ИМТ – 21 (норма). Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет, движения в суставах в полном объеме. Кожный покров и видимые слизистые без патологических изменений. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Отёков, пастозности не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Система органов дыхания
Дыхание через нос затруднено – заложенность носа. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Система органов пищеварения
Аппетит снижен. Язык – влажный, не обложен, язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемия на задней стенке глотки. Глотание не затруднено.
Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.
Печень у края реберной дуги. Край ровный, пальпация безболезненна. Размеры по Курлову в норме. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Стул 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Система органов мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
Реакция зрачков на свет нормальная. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Очаговая неврологическая симптоматика не определена. Ригидности мышц затылка нет.

VII.Обоснование предположительного диагноза

На основании жалоб пациентки (на интенсивную головную боль, слабость, подъем температуры до 38 С°, рвоту желудочным содержимым), данных истории заболевания( с 06.10.2013 находится на лечении в ВОКИБ, при поступлении дежурным врачем была выявлена ригидность затылочных мышц, температура 37,3 С°, назначено лечение), эпиданамнеза (проживает в общежитии, учится в колледже – контакт с большим количеством людей), данных объективного осмотра можно поставить предположительный диагноз – менингит.

VIII.План обследования больного

1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический – мочевина, глюкоза.
3. Анализ мочи общий
4. Анализ кала на яйца глист
5. Исследование ликвора
6. Кровь на энтеровирусы, кал на энтеровирусы, смыв из зева на энтеровирусы.
7. Кровь на RW

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 07.10.2013г.

Эритроциты ––––– 4,59 х 1012/л;
Гемоглобин ––––– 150 г/л;
ЦП – 0,98;
Лейкоциты –––––– 13,6 х 109/л;
Тромбоциты-------210,3 х 109/л;
Палочкоядерные –– 3%;
Сегментоядерные – 71%;
Лимфоциты ––––– 26%;
Моноциты –––––– 0%;
СОЭ ––––––––––– 17мм/ч;

Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови от 07.10.2013
Мочевина – 5,6Мм/л
Глюкоза – 5,5Мм/л

3. Общий анализ мочи от 07.10.2013г.
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1010;
Белок: отсутствует;
Глюкоза: отсутствует;
Плоский эпителий: большое количество
Лейкоциты: 1-4-3 в поле зрения.
Соли: нет

Заключение: Без отклонений от нормы

4. Анализ кала на яйца глистов от 09.10.2013;
Яйца глистов не обнаружены

5. Исследование ликвора от 06.10.2013;

Цвет: До центрифугирования – бесцветная, После центрифугирования – бесцветная.
Прозрачность: До центрифугирования – неполная, После центрифугирования - прозрачная.
реакция Панди —
белок — 0,398 г/л
глюкоза — 2,8ммоль/л
хлориды — 116,1ммоль/л
Na – 141,3ммоль/л
K – 2,51ммоль/л
цитоз — 262 клетки в 1 мкл
нейтрофилы — 4%
лимфоциты — 96%

Заключение : цитоз лимфоцитарного характера.

6. Кровь на энтеровирусы, кал на энтеровирусы, смыв из зева на энтеровирусы от 07.10.2013
Реакция преципитации отрицательная.

7. Кровь на RW от 06.10.2013 - отрицательно

Постельный режим. Стол В.

Медикаментозное лечение:
1) Дезинтоксикационная терапия, в/в: назначение кристаллоидных растворов (трисоль 400,0мл), осмотический диуретик - маннитол 15% 200,0 мл, изотонический раствор NaCl 0,9% 400 мл, глюкоза 5% в объеме 200 мл/сут, в.в капельно 60 капель в минуту, в конце добавляется фуросемид в дозе 20 мг.

2) Антипиритическая терапия: парацетамол
Rp: Tab. Paracetamoli 0.5
D.S.: по одной таблетке при повышении температуры свыше 38,5 С.

3) Профилактика гипергидратации головного мозга: путем введения диуретиков – Диакарб
Rp: Tab.Diacarb 0,025
D.S.: По одной таблетке 1 раз в сутки – утром 4 дня.

4) Диклофенак - при сильных головных болях.
Rp: Sol.Diclofenaci 2,5 %-3.0 ml
D.S.: в.м при сильных головных болях.
5) Rp: Sol.Emoxipini 3 % -5.0ml + Sol.NaCl 0.9% 250.0ml
D.S.: в.вкапельно.

X.Динамическое наблюдение за больным

09.10.13г. 10:00
Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 0С. Кожный покров и видимые слизистые без патологических изменений. Язык влажный, не обложен, зев не гиперемирован. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, Ps 74 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Тошноты, рвоты нет. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. Менингеальных симптомов нет.
Лечение продолжается.
Отмечается положительная динамика.

10.10.13г. 10:45
Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 0С. Кожный покров и видимые слизистые без патологических изменений. Язык влажный, не обложен, зев не гиперемирован. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, Ps 82 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Тошноты, рвоты нет. Стул, диурез без изменений. Менингеальных симптомов нет.
Лечение продолжается.
Отмечается положительная динамика.

XI.Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб пациентки (на интенсивную головную боль, слабость, подъем температуры до 38 С°, рвоту желудочным содержимым), данных истории заболевания( с 06.10.2013 находится на лечении в ВОКИБ, при поступлении дежурным врачем была выявлена ригидность затылочных мышц, температура 37,3 С°, назначено лечение), эпиданамнеза (проживает в общежитии, учится в колледже – контакт с большим количеством людей), данных объективного осмотра, лабораторных исследований ( ОАК - сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное ускорение СОЭ, исследование ликвора : цитоз лимфоцитарного характера.)
Клинический диагноз – серозный менингит средней степени тяжести.

Пациентка ____________ была доставлена 06.10.2013г. в __________ бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом ОРВИ с явлениями менингизма. На основании анамнеза заболевания (заболела остро, жалобы на постоянную нестерпимую головную боль, слабость, подъем температуры тела до 38 0С), данных эпидемиологического анамнеза (проживает с в общежитии, учится в колледже – контакт с большим количеством людей), данных объективного осмотра при поступлении: ригидность мышц затылка, температура 37,30С, артериальное давление 110/70, Ps 80), данных лабораторных исследований (ОАК: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, исследование ликвора: цитоз лимфоцитарного характера). Выставлен диагноз: Серозный менингит, средней степени тяжести.
В период нахождения в стационаре было проведено лечение – люмбальная пункция ( исследование и снижение давления ликвора), получает:
Трисоль, натрий хлор, лазикс + глюкоза, парацетамол, глицин, диакарб,
Состояние пациентки существенно улучшилось. Прогноз благоприятный.
Рекомендовано: витаминотерапия, стимуляция иммунитета. После выздоровления - необходимо избегать излишних физических и психоэмоциональных нагрузок, длительного пребывания на солнце, избыточного приема жидкости, ограничивать количество соли, исключить употребление алкоголя.

Читайте также: