История болезни по педиатрии острый респираторный вирусная инфекция






Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

Основной DS: Острая респираторная вирусная инфекция

Выполнила студентка группы ОВ-406 Б

Возраст 2 года 5 месяцев

Поступил в стационар 8.09.

Непереносимость антибиотиков и других лекарственных

ОСНОВНОЙ: Острая респираторная вирусная инфекция

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Острый тонзиллит

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Бронхопневмония

ПРИ НАПРАВЛЕНИИ: Бронхопневмония

КЛИНИЧЕСКИЙ: Острая респираторная вирусная инфекция

Ребенок родился от III беременности, I родов. Предыдущие беременности:

1) искусственное прерывание в 1993 году

2) самопроизвольный аборт в 1994 году.

Беременность протекала тяжело на фоне хронического пиелонефрита у матери, токсикоз II половины беременности.

Роды в срок, сложные, слабость родовых сил (производилась стимуляция), тазовое предлежание плода. Осложнения при родах - множественные разрывы шейки матки и наружные разрывы III степени.

Ребенок родился в асфиксии, закричал не сразу, были проведены реанимационные мероприятия. Масса 3400, рост 54 см, окружность груди 32 см, окружность головы 36см. Приложен к груди на 3-и сутки. Сосал активно, пуповина отпала на 3-и сутки, заживление пупочной ранки проходило без особенностей. Желтуха при рождении отсутствовала. Выписан на 10-е сутки весом 3500 г. В родильном доме была сделана вакцина БЦЖ (0,05 п/к) на 7 сутки.

Развитие ребенка и вскармливание на первом году жизни.

Аллергические реакции в анамнезе отсутствуют. Профилактические прививки БЦЖ сделана в род. Доме, мед. отвод от АКДС в связи с перенесенной ОРВИ.

Вит. D с лечебной и профилактической целью не применялся.

Из перенесенных заболеваний: ПЭП (перинатальная энцефалопатия) гипоксической природы. В востановительном периоде наблюдается синдром гипервозбудимости.

Мать - , 26 лет, русская, домохозяйка, в анамнезе хр. пиелонефрит.

Отец - , 39 лет, русский, врач, место работы Больница № 21, в анамнезе туберкулез легких.

Родители матери страдают гипертонической болезнью, родители отца - мать -поликистоз почек, отец - здоров.

Жилищно-бытовые условия - удовлетворительные, режим соблюдается, питание ребенка соответствует возрасту.

Анамнез настоящего заболевания.

Заболевание началось остро. Утром 6.09. ребенок капризничал, был в плохом настроении, tтела=38,8 0 С, к вечеру появился сухой, лающий кашель и насморк. Ночью ребенок почти не спал, tтела=38,9 0 С. Утром 8.09. был вызван участковый врач, который дал направление на госпитализацию ребенка с подозрением на бронхопневмонию. В 12 30 8.09. ребенок был доставлен в Городскую Клиническую Больницу № 18.

При поступлении жалобы на раздражительность ребенка, высокую температуру (38,9 0 С), кашель, насморк.

При поступлении: телосложение правильное, недостаточного питания, состояние ср. тяжести, кожные покровы бледные, видимые слизистые бледные, язык обложен, губы сухие, ЧСС - 120 в мин, ЧД - 40 в мин. Над легкими жесткое дыхание, с обеих сторон влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне укороченного перкуторного звука, сердечные тоны глухие, ритмичные. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Лимфоузлы не увеличены. Живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Менингиальные знаки отсутствуют.

Состояние на день курации: удовлетворительное, положение активное, настроение хорошее. Объективно:

1. Кожн. покровы бледные, влажные; кожа эластичная, чистая.

2. Видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен, зев темно-красного цвета, на миндалинах грязно-желтый налет в виде отдельных пятен.

3. Подкожно-жировой слой развит умеренно.

4. Антропометрия: а) вес - 11 кг б) рост - 92 см в) окр. груди - 51 см г)окр. живота - 54см

Оценка физического развития:

Рост: 100-8(4-n), где n - количество лет ребенку.

Вес: (800 х 6) + 400(n -6), где n количество месяцев ребенка.

Окр головы: 5 лет - 50см

Окр груди: 63-(1,5(10-n), где n количество лет ребенка

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра педиатрии № 1

Куратор: студентка 431 группы

Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести

Дата и время поступления: 5.12.07, 04:20

Дата выписки: 11.12.07

3. Возраст: 8 мес.

4. Дата рождения: 27.03.07

5. Место жительства

6. Сведения о родителях

7. Место учебы: Н/о

8. Кем направлен больной: поликлиника № 11

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да

10. Диагноз клинический: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести

11. Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания первично

12. Исход заболевания: выздоровление

13. Дата курации: 6.12 -11.12.07

На повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, вялость, слабость.

На момент курации жалобы на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа.

Заболела 2 дня назад, когда ночью появилось повышение температуры тела до 38.2, мама дала парацетамол. Через 1 ч температура повысилась до 39.6. Бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение детской городской больницы №2.

Девочка от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3480г, длина тела 53см., оценка по шкале 8 Апгар баллов. Закричала сразу. Приложена к груди на вторые сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 4 сутки с массой тела 3400г.

Нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие на первом году жизни

Держать голову девочка начала в 1 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес., сидеть начала в 6 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к настоящему времени у девочки 6 зубов.

Девочка находится на грудном вскармливании, получает 3 прикорма, с интервалами между кормлениями 4 часа днем и ночным промежутком в 8 часов. С 4 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 80 мл. С 4.5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 6 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши. Третий прикорм - мясное пюре ввели в 7 мес. Режим кормления соблюдает. Получает витамин D в дозе 400 МЕ ежедневно.

Переболела ОРВИ в 4 мес., лечилась амбулаторно. С рождения на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме. Профилактические прививки проведены соответственно календарю. Последняя прививка в 6.5 мес. (3 вакцинация АКДС), общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.

Кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза у ребенка не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких

Мать, ФИО, 29 лет, работает медсестрой. Отец ФИО, 33 года, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная кроватка.

Заключение: наследственность не отягощена.

Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

Настоящее состояние больного

Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Сознание ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет.

Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Реакция ребенка на окружающих адекватная, настроение хорошее.

Фактические данные: рост 72.5 см, масса 9.2кг, окружность головы 44см, окружность груди 46см

Оценка физического развития по методу сигмальных отклонений

Фактический рост ребенка 72.5см., средний рост девочки в 8 месяцев – 69.09см. Одна сигма для данного возраста составляет +- 2.19см. Разность между фактическим ростом и долженствующим 72.5-69.09=3.41 см, что составляет более одной сигмы (3.41/2.19=+1.5 сигмы), значит показатель роста выше среднего.

Фактическая масса ребенка 9.2кг, средняя масса девочки должна быть 8.8кг. Одна сигма составляет +- 0.86 . Разность между фактической массой и долженствующей 9.2-8.8=0.4 кг, что входит в пределы одной сигмы (0.4/0.86=+0.5сигмы), значит показатель массы средний.

Так как показатель роста выходит за границы одной сигмы, то есть масса не соответствует росту – развитие дисгармоничное за счет увеличения роста.

Фактический показатель окружности груди 46см., средний показатель –44.13см. Одна сигма для данного возраста +- 1.27см. Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 46-44.13=1.87см., что составляет более 1 сигмы (1.87/1.27=+1.5сигмы), значит показатель окружности груди - выше среднего.

Фактический показатель окружности головы 44 см, средний показатель – 46.01см. Одна сигма для данного возраста +- 1.58 см. Разность между фактической окружностью головы и долженствующей 46.01-46=0.01 см, что входит в пределы одной сигмы 0.01/1.58=+0.006сигмы), значит показатель окружности головы – средний.

Физическое развитие диспропорциональное за счет увеличения окружности груди

Заключение: физическое развитие выше среднего, дисгармоничное за счет увеличения роста, диспропорциональное за счет увеличения окружности груди.

Осмотр по системам

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система

Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Толщина подкожно-жировой клетчатки на плече, животе, груди 1см. Температурная, болевая, тактильная чувствительность сохранены. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.

Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Девочка развита пропорционально. Голова округлой формы, окружность головы 44см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Большой родничок не выбухает, 0.5*0.5 см. Зубная формула соответствует возрасту

Эмаль не изменена. Зубы правильной формы. Грудная клетка нормостеническая; рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.

Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 30 в минуту, ритм правильный. Одышки нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос чистый, звонкий. Кашля нет. Грудная клетка коническая, симметричная, деформаций нет, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости

Правая- правая парастернальная линия;

Верхняя- 2 ребро;

Левая- 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая - по левому краю грудины;

Верхняя - 3 ребро;

Левая - на левой среднеключичной линии.

Поперечник 7 см, длинник 9см.

Ширина сосудистого пучка 3см. Конфигурация сердца не изменена. При аускультации тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке.

Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Афты, язвы отсутствуют. Язык влажный, розовый, на спинке языка сосочки умеренно выражены, налета нет. Запаха изо рта нет. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений не выявляется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения стенок живота, грыжевых выпячиваний, расхождений прямых мышц живота не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации печень определяется на 2 см ниже края правой реберной дуги: умеренно плотная, гладкая, эластичная, подвижная, безболезненная. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Боаса, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется. При надавливании на точки Де-Жардена, Мейо-Робсона, Кача, зону Шоффара болезненность не отмечается.

При перкуссии печени по Л.Ф.Листову:

-по среднеключичной линии-4см;

При перкуссии селезенки ее размер:

При аускультации живота слышна умеренная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается. При осмотре ануса трещин, гиперемии не выявлено. Стул кашецеобразный, 2 раза в день.

При осмотре кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча светло-желтая, прозрачная.

Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации не отмечается. Телосложение интерсексуальное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу. Половые органы сформированы по женскому типу. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб на повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, боли в горле, вялость, слабость; данных анамнеза жизни - перенесенное ОРВИ в 5 мес., курение отца; и анамнеза заболевания - заболела остро в 5.12.2007 года, объективных данных – слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание можно предположить, что поражена дыхательная система.

Можно выделить следующие синдромы:

-синдром поражения респираторного тракта на основании жалоб на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа; объективных данных: слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание.

-интоксикационный синдром на основании жалоб на вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит.

Можно поставить клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести.

План дополнительных методов исследования

-общий анализ крови;

-общий анализ мочи;

-кал на яйца глистов;

-соскоб на энтеробиоз;

-кал на дизгруппу и сальмонеллез;

Результаты дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови от 5.12.07:

Лейкоциты 6.9*10 9

Сегментоядерные нейтрофилы 59%

Эритроциты 4.07*10 12

2. Общий анализ мочи от 7.12.07:

Удельный вес мало мочи

Лейкоциты 8 - 10 в поле зрения

Эпителий переходный 4-8 в поле зрения

3. Кал на E. Coli от 6.12.07 отрицательно.

4. Кал на дизгруппу и сальмонеллез от 7.12.07 отрицательно.

Меню на один день

6.00 Грудное молоко 200мл

10.00 Овсяная 10% каша, 200г

14.00 Овощное пюре 170г, мясное пюре 30г, 1 чайная ложка масла

18.00 Кефир 160г, творог 40г

22.00 Грудное молоко 200 мл

Дополнительные факторы питания: сливовый сок 80г, фруктовое пюре 80г, яичный желток 1/2, печенье 10г.

Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).

Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.

Ребенок посещает детский сад.

Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.

Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.

В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.

На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.

С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.

Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.

Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.

В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.

Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.

Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.

Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.

Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.

Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.

Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.

Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.

При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.

При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).

Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.

Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения предварительного диагноз необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на кишечную флору и яйца глистов, рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Требуется консультация ЛОР-врача.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (17.09): (в скобках указана возрастная норма)

Гемоглобин 124 г/л (120-140 г/л)

Лейкоциты 9,6*109/л (4-9*109/л)

Эозинофилы 1% (1-2%)

Палочкоядерные нейтрофилы 2% (1-2%)

Сегментоядерные нейтрофилы 50% (45-55%)

Лимфоциты 45% (40-50%)

Скорость оседания эритроцитов 14 мм/ч (2-10 мм/ч)

Общий анализ мочи (17.09):

Белок нет (до 0,033 г/л)

Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)

Прозрачность прозрачная (прозрачная)

Реакция кислая (слабокислая)

Слизь много (нет)

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения)

Лейкоциты 4-5 в поле зрения (1-2 в поле зрения)

Эритроциты 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения)

Анализ кала (19.09):

Патогенные энтеробактерии не выделены, яйца глистов отсутствуют.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах. Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце – в пределах возрастной нормы.

Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты дополнительных методов исследования указывают на наличие воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия, наличие в моче слизи) в легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах).

ДНЕВНИКИ

8-й день болезни

Назначения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), УВЧ на грудную клетку, ингаляции с беродуалом, интерферон, пипольфен, эуфиллин, корень алтея

T=36,4°C ЧД=26 в 1 мин ЧСС=102 в 1 мин

9-й день болезни

Назначения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), УВЧ на грудную клетку, ингаляции с беродуалом, интерферон, пипольфен, эуфиллин, корень алтея

T=36,8°C ЧД=26 в 1 мин ЧСС=104 в 1 мин

12-й день болезни

Назначения: интерферон, пипольфен, корень алтея

T=36,6°C ЧД=24 в 1 мин ЧСС=100 в 1 мин

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

  • жалоб на насморк, чувство заложенности носа, слизистое отделяемое из носа, кашель;
  • острого начала заболевания, повышения температуры тела до 39,6°С, недомогания, слабости, потери аппетита на второй день заболевания;
  • выслушивания в легких крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов, усиливающихся на высоте вдоха;
  • умеренного лейкоцитоза, увеличения СОЭ, лейкоцитурии, наличия в моче слизи, определения на рентгенограмме легких усиленного легочного рисунка в прикорневых зонах;
  • наличия в анамнезе контакта с больным острой респираторной вирусной инфекцией.

Форма заболевания – типичная.

Точная формулировка основного диагноза: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый простой бронхит (J20).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый простой бронхит следует дифференцировать с обструктивным бронхитом, бронхиолитом и острой пневмонией.

При обструктивном бронхите у больного – экспираторная одышка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, возможно умеренное вздутие грудной клетки, при перкуссии – коробочный оттенок звука, при аускультации – дыхание с удлиненным выдохом, жесткие, сухие, свистящие хрипы.

При бронхиолите в клинической картине преобладают симптомы нейротоксикоза, иногда приступы асфиксии и апноэ, экспираторный характер одышки с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Перкуторно – коробочный звук, уменьшение относительной сердечной тупости, опущение границ печени и селезенки, аускуальтативно – дыхание с удлиненным свистящим выдохом, крепитирующие мелкопузырчатые хрипы как на вдохе, так и на выдохе, на рентгене возможны ателектазы.

При острой пневмонии – часто длительно сохраняющаяся лихорадка, значительно выраженные симптомы недостаточности, синдром дыхательной недостаточности, смешанная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, уменьшение соотношения между пульсом и частотой дыхательных движений, укорочение перкуторного звука соответственно очагу поражения, коробочный оттенок над другими участками (локальная симптоматика). Аускультативно – хрипы, выслушивающиеся на определенном участке. В крови – выраженная воспалительная реакция (нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ > 20 мм/ч). На рентгенограмме – очагово-инфильтативные тени.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Принципы терапии данного заболевания по данным литературы таковы:

  • постельный режим;
  • введение больших количеств жидкости (per os);
  • так как заболевание имеет вирусную природу целесообразным будет назначение противовирусных средств: ремантадина, интерферонов, специфических иммуноглобулинов или иммунокомплексных иммуноглобулинов;
  • при присоединении микробного процесса рекомендована антибиотикотерапия: амоксициллин, сумамед, рулид, кларитромицин, макропен;
  • десенсибилизирующая терапия: пипольфен, димедрол, супрастин, тавегил, кларитидин;
  • противокашлевые и отхаркивающие препараты: бромгексин, либексин, мукалтин, кодеин;
  • при затруднении дыхания – бронхолитики: беродуал, b-агонисты;
  • фитотерапия: термопсис, корень алтея, мята, мать-и-мачеха, чабрец;
  • физиотерапия: УВЧ на грудную клетку, лазеротерапия на рефлексогенные зоны, содовые ингалляции.

Схема лечения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), УВЧ на грудную клетку, ингаляции с беродуалом, интерферон, пипольфен по 1 табл. 2 раза в сутки, эуфиллин 1 табл. 2 раза в сутки, корень алтея.

ПРОГНОЗ

Благоприятный. Течение болезни как правило заканчивается полным выздоровлением. Срок выписки из стационара 12-14 сутки от начала заболевания. Возможность посещения детского коллектива – через 1 неделю, ограничение физической нагрузки – в течение 2 недель, отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца.

ЭПИКРИЗ

************* ******** *********** 4 лет 3 месяцев поступил во вторую городскую детскую больницу 17 сентября 2003 года, с жалобами на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита. На основании жалоб на насморк, чувство заложенности носа, слизистое отделяемое из носа, кашель; острого начала заболевания, повышения температуры тела до 39,6°С, недомогания, слабости, потери аппетита на второй день заболевания; выслушивания в легких крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов, усиливающихся на высоте вдоха; умеренного лейкоцитоза, увеличения СОЭ, лейкоцитурии, наличия в моче слизи, определения на рентгенограмме легких усиленного легочного рисунка в прикорневых зонах; наличия в анамнезе контакта с больным острой респираторной вирусной инфекцией был поставлен диагноз: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый простой бронхит (J20). Лечение: постельный режим, интерферон, амоксициллин, эуфиллин, пипольфен, ингаляции с беродуалом, УВЧ на грудную клетку. Лечение принесло эффект в виде снижения температуры, уменьшения катаральных явлений, кашля, ослабления хрипов в легких. В дальнейшем рекомендованы: временное ограничение физической нагрузки, отмена профилактических прививок, лечебная физкультура, витаминотерапия, закаливание.

ЛИТЕРАТУРА

Детские болезни: Учебник /Под ред. Л.А. Исаевой.- М.:Медицина, 1997.- 592 с.

Лекции по педиатрии.

Регистр лекарственных средств России. РЛС-Энциклопедия лекарств.- 9-е изд., перераб. и доп. /Гл. ред. Ю.Ф. Крылов.- М.: РЛС-2002.- 1504 с.

Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ. /Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера.- М.: Мир, 1997. xxxiv + 1045 с.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции