Исследовании вакцина гепатит и

Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин (ГКБВ) был учрежден по решению ВОЗ в 1999 г. с тем, чтобы оперативно, эффективно, самостоятельно (независимо от позиции ВОЗ) и руководствуясь строгими научными доводами реагировать на потенциально значимые в глобальном плане проблемы безопасности вакцин. Совещания Комитета созываются дважды в год на регулярной основе.

ГКБВ представляет собой консультативный орган по научным вопросам и клинической практике, перед которым поставлена задача проведения достоверной и независимой оценки аспектов, касающихся безопасности вакцин, посредством:

• Проведения обзора современных знаний во всех областях, начиная с фундаментальных наук и кончая эпидемиологией, и по всем аспектам безопасности вакцин, представляющих интерес как на глобальном, так и на национальном уровнях, в тесном сотрудничестве со всеми участвующими сторонами, включая специалистов, работающих в государственных органах, научных организациях и в промышленности.
• Определения причинных связей между вакцинами и/или их компонентами и неблагоприятными проявлениями, возникающими на этом фоне.
• Создания, по мере необходимости, специальных групп экспертов, наделенных полномочиями по мониторингу и оценке любых серьезных опасений относительно возможной связи между вакцинами и неблагоприятными проявлениями, а также по организации проведения соответствующих научных исследований, касающихся предполагаемой зависимости такого характера.

В состав членов ГКБВ входят специалисты из разных стран мира по таким областям знаний, как эпидемиология, внутренние болезни, педиатрия, инфекционные заболевания, фармакология и токсикология, общественное здравоохранение, иммунология и аутоиммунные реакции, а также нормативный контроль и безопасность лекарственных средств.

Принципы, которые были разработаны комитетом в рамках осуществляемого им подхода к оценке причинно-следственных связей, были ранее опубликованы в Еженедельной эпидемиологической сводке (WER). 1

Шестое совещание ГКБВ состоялось в штаб-квартире ВОЗ в Женеве (Швейцария) 20-21 июня 2002 г.

Главные выводы совещания состояли в следующем:

В 1999 г. в США особую тревогу стала вызывать проблема возможного воздействия ртути на здоровье ввиду последствий иммунизации с помощью тиомерсалсодержащих вакцин. Такая оценка основывалась на том, что расчетное суммарное количество ртути, поступающее в организм ребенка грудного возраста в процессе вакцинации в соответствии с календарем прививок, потенциально превышает рекомендуемую пороговую концентрацию, которая установлена государственным органом США по содержанию метилртути. Тем не менее, следует подчеркнуть, что тиомерсал содержит этилртуть, а не метилртуть.

По мнению специалистов и согласно данным, поступившим в распоряжение ГКБВ, механизмы фармакокинетики этил- и метилртути совершенно отличны друг от друга. В частности, по сравнению с периодом полувыведения из организма метилртути (1.5 мес.), соответствующий период для этилртути непродолжителен (менее 1 недели). Следовательно, экспозиция по этилртути в кровотоке относительно кратковременная. Если этилртуть активно экскретируется из организма через пищеварительный тракт, то метилртуть накапливается в организме. За последнее время в Соединенном Королевстве было завершено два независимых эпидемиологических исследования. Одно из них финансировалось ВОЗ (анализ Базы данных по изучению общей практики (GPRD)), тогда как другое – Министерством здравоохранения Соединенного Королевства (анализ набора данных по итогам проведения Продольного исследования Эйвон по проблемам беременности и детства (ALSPAC)). Проведенный ГКБВ анализ говорит об отсутствии связи между отставанием в развитии ребенка, особенно в связи с неблагоприятными исходами для нервно-психической системы или ввиду поведенческих проблем, и вакцинацией в двух, трех и четырехмесячном возрасте путем введения тиомерсалсодержащих адсорбированных коклюшно- дифтерийно-столбнячных (АКДС) вакцин. Эти выводы согласуются с результатами проведения ALSPAC. Перечисленные исследования лишний раз говорят о безопасности тиомерсалсодержащих вакцин для организма ребенка с включением тиомерсала в том количестве, которое используется для выпуска современных вакцин.

На этом основании члены ГКБВ пришли к мнению, что в настоящее время нет доказательств в пользу токсичности ртути для организма новорожденных, детей или взрослых, которым вводятся тиомерсалсодержащие вакцины. Кроме того, Комитет считает, что исходя из соображений безопасности вакцин, в данный момент нет оснований для внесения изменений в действующую практику иммунизации с использованием тиомерсалсодержащих вакцин.

В одном из тезисов, представленных к апрельскому 2002 г. совещанию Американской ассоциации по изучению рака, сообщалось о связи между вакцинацией против гепатита В и развитием острого лимфоцитарного лейкоза на примере выборки из 334 детей, проживающих на севере штата Калифорния. Исследователи выказали предположение о том, что в этом контексте тиомерсалу может принадлежать определенная роль, поскольку повышается вероятность проявления его неблагоприятного воздействия после введения очередных доз вакцины. Авторы статьи особо подчеркнули, что полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью. Если взять за основу итоги исследования, то не исключается u1089 связь между содержанием тиомерсала в вакцине против гепатита В и развитием лейкоза. О других детских тиомерсалсодержащих вакцинах, которые бы обладали аналогичными свойствами, речь не шла.

Этилртуть в форме тиомерсала быстро выводится из организма, что в основном занимает не более 5-6 дней. Такое кратковременное воздействие ничтожно малого количества ртути вряд ли может вызвать значимый канцерогенный эффект, который может вызвать развитие лейкоза в детском возрасте. Не существует каких-либо других документально подтвержденных связей между введением в организм соединений ртути и возникновением у человека любого вида рака, лейкоза, лимфомы или иного злокачественного или предракового заболевания. В исследованиях на лабораторных животных рак всегда ассоциировался с длительным или многократным воздействием металлов, обладающих канцерогенными свойствами.

ГКБВ счел неубедительным предположение, полученное из одного источника информации и основанное на малочисленной выборке, о наличии связи между вакцинацией против гепатита В и развитием острого лимфоцитарного лейкоза. Вполне допустимо, что подразумеваемую зависимость оказалось возможным проследить благодаря организации самого исследования по такой схеме, которая не исключала вероятность влияния статистической систематической ошибки; полученный результат не говорит в пользу существования убедительной причинной связи. Более того, из-за невозможности полностью не принять в расчет такую связь с учетом полученных доказательств Комитет вынес постановление о необходимости дальнейшей работы по данной проблеме. На текущем этапе любой риск, если такой присутствует, следует в лучшем случае рассматривать как условный и реально его оценивать, принимая во внимание очевидные преимущества иммунизации против гепатита В.

И все же, представляется актуальным дальнейшее изучение описанной выше роли вакцины против гепатита В с использованием подходящих и надежных эпидемиологических методов. В связи с этим в настоящее время в США силами сотрудников Центров по борьбе с болезнями и их профилактике (CDC) проводятся дополнительные научные исследования с использованием базы данных Datalink по безопасности вакцин.

ГКБВ будет и впредь заниматься обзором доказательных и прочих эпидемиологических данных, которые могут быть получены в итоге проведения современных исследований, а также осуществлять оценку целесообразности анализа данных из других регистров.

Во Франции за последние годы вакцинация против гепатита В проводилась в широком масштабе с охватом более 20 млн. человек. Результаты разбора нескольких клинических случаев являются основанием для беспокойства по поводу того, что иммунизация против гепатита В может быть связана с новыми случаями или рецидивами рассеянного склероза (РС). В ответ на озабоченность населения и специалистов 1 октября 1998 г. Министерство здравоохранения Франции временно приостановило выполнение школьных программы вакцинации подростков против гепатита В. Франция выступила в поддержку рекомендаций, касающихся универсальной иммунизации детей грудного возраста и вакцинации взрослой части населения, относящейся к группе особого риска, и в очередной раз подтвердила свою приверженность идее вакцинации подростков. Данное решение было неправильно истолковано и преподнесено в форме запрета на иммунизацию против гепатита В, что, в свою очередь, послужило поводом для массового беспокойства в других странах.

К началу 2001 г. соответствующими органами и учреждениями Франции было зарегистрировано более 700 случаев, в основном среди взрослой части женского населения, с диагнозом демиелинизирующих заболеваний ЦНС, распределение которых очень u1073 близко соответствовало структуре естественного эпидемиологического распространения РС. Время задержки между сроком введения последней дозы вакцины и проявлением неврологической симптоматики колебалось в диапазоне от 1 дня до 5 лет (при медиане в 60 дней). Несмотря на вакцинацию более 1.8 млн. младенцев каких-либо случаев среди детей в возрасте

Выводы, содержащиеся в недавно опубликованном докладе Института медицины (США) о наличии связи между вакциной против гепатита В и демиелинизирующими неврологическими нарушениями, также не поддерживают предположение о причинной зависимости возникновения РС или рецидива РС у взрослых вследствие введения вакцины против гепатита В. Члены ГКБВ пришли к выводу, что нет оснований настаивать на пересмотре рекомендаций по универсальному охвату иммунизацией детей грудного возраста и подростков с использованием вакцины против гепатита В.

Во Франции в результате биопсии дельтовидной мышцы у пациентов с самыми различными жалобами удалось в нескольких случаях обнаружить наличие мельчайшего воспалительного макрофагального очага с сопутствующим некрозом, известного как макрофагоцитарный миофасциит (ММФ). Было наглядно u1087 показано, что в этих очаговых поражениях содержатся соли алюминия. Поскольку локализация упомянутых патологических изменений в дельтовидной мышце совпадает с обычным участком для инъецирования вакцин, может складываться впечатление, что эти микроскопические поражения связаны с иммунизацией. Кроме того, ученые, представляющие Group d’études et de recherche sur les maladies musculaires acquises et dysimmunitaires (GERMMAD), высказали предположение, что вакцинация и наличие местных поражений, обусловленных ММФ, может быть связана с системными нарушениями. Однако, не исключена вероятность того, что это открытие сделано вследствие случайного совпадения событий.

В сентябре 1999 г. 2 по рекомендации ГКБВ ВОЗ выступила с инициативой проведения обширных консультаций по данному вопросу со специалистами, учеными из GERMMAD и заинтересованными фармацевтическими компаниями. Было очень важно определить, почему макрофагальный воспалительный процесс сохраняется у незначительного числа лиц после иммунизации, и является ли пораженный участок вследствие взятия биопсии причиной возникновения у некоторых пациентов генерализованных симптомов. Ответы на эти вопросы можно получить лишь на основании эпидемиологических исследований в целях сравнительного анализа лиц как имеющих, так и не имеющих такие поражения. В 1999 г. ВОЗ рекомендовала предпринять отдельное исследование в целях уточнения наличия связи между очаговыми поражениями, обусловленными ММФ, и развитием любой формы генерализованного заболевания. Такое исследование уже проводится.

Предварительные результаты исследований на лабораторных животных, в частности на обезьянах и крысах, по изучению длительного нахождения солей алюминия в организме и наличия гистопатологических изменений на участке инъецирования вакцины, равно как и сравнительный анализ функции макрофагов у здоровых лиц и пациентов с ММФ, служат очередным доказательством того, что ММФ может представлять собой простой маркер вакцинации, который проявляется в длительном присутствии солей алюминия в тканях, прилегающих к участку введения инъекции, а также в возникшей незначительной местной воспалительной реакции на фоне отсутствия каких-либо симптомов или последствий.

Доказательные данные последнего времени говорят о полном отсутствии оснований считать, что введение алюмосодержащих вакцин представляет опасность здоровью, или вносить изменения в сложившуюся практику вакцинации. Этот вопрос подлежит дальнейшему рассмотрению по мере получения результатов эпидемиологического исследования, проводимого в настоящее время.

В общей сложности, этиология и патогенез паралича Белла по-прежнему истолковываются неадекватно. Повышенный риск развития паралича Белла после иммунизации с использованием данной вакцины может быть связан с такими конкретными компонентами вакцины, как нестойкий токсин, антигены или виросомы гриппа, или просто с использованием интраназального пути ее введения. Следовательно, не исключено, что такие поствакцинальные осложнения могут также иметь место и в случае других вакцин, вводимых через нос. Поэтому, ГКБВ рекомендует тестировать всякую новую вакцину для интраназального введения путем формирования достаточно большой выборки испытуемых до того, как на нее будет оформлена u1083 лицензия и начнется период активного надзора после поступления вакцины на рынок. Поскольку среднее время до начала развития паралича Белла после интраназальной иммунизации с использованием вышеупомянутой новой вакцины составляло не менее 60-90 дней, ГКБВ считает целесообразным, как правило, продлевать период последующих наблюдений до 3-х месяцев в рамках клинических испытаний после завершения вакцинации с использованием недавно созданной интраназальной вакцины.

Потенциальное неблагоприятное воздействие рутинной вакцинации на выживаемость детей В проведенном в Гвинее-Бисау исследовании, результаты которого были напечатаны в British Medical Journal в декабре 2000 г., выдвигается предположение о существовании неспецифического потенциального воздействия (будь то в отрицательном или положительном плане, а также в зависимости от той или иной вакцины) рутинной вакцинации на показатели выживаемости детей грудного возраста. В течение 6-месячного периода после вакцинации детей с введением АКДС в стране отмечено повышение показателей смертности среди этой группы населения. Модификатором исхода предложено считать факт принадлежности к женскому полу. ГКБВ рассмотрел этот вопрос и настоятельно рекомендовал ВОЗ организовать проведение испытаний в связи с выдвинутой гипотезой, воспользовавшись для этого разными наборами данных по многим странам, где ведется регистрация сведений о вакцинации, показателях смертности и других факторах, которые могут оказывать влияние на уровень смертности. В ответ на поступившие предложения ВОЗ обеспечила финансирование или совместное финансирование исследований, проводимых в Бангладеш, Буркина Фасо, Индонезии и Папуа – Новой Гвинее.

Завершен анализ проведенных исследований: все они подтвердили снижение показателей смертности среди полностью вакцинированных детей. В частности, исследования продемонстрировали отсутствие отрицательного влияния вакцинации АКДС, а также не подтвердили наличие разницы в этом отношении между u1084 мужской и женской частью населения. Предварительные результаты независимого анализа, который был проведен для тестирования вышеупомянутой гипотезы по очередной серии из шести наборов данных, были доведены до сведения ГКБВ. Ни одно из этих исследований не подтвердило корректность наблюдений, проводившихся в Гвинее Бисау в отношении вакцины АКДС. ГКБВ пришел к заключению, что имеющихся доказательств вполне достаточно для того, чтобы отвергнуть гипотезу о росте показателей неспецифической смертности в поствакцинальном периоде.

Для участия в дискуссиях по вопросам, касающимся тиомерсала, паралича Белла, вирусного гепатита В и РС, а также ММФ и алюмосодержащих вакцин, ГКБВ пригласил дополнительное число экспертов.

1 См. выпуск № 41, 1999 г., с. 337-340 (по англ. изд.)
2 См. выпуск № 12, 2001 г., с. 85-89 (по англ. изд.).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Калманова В.П., Костинов М.П., Соловьева И.Л.

В мире насчитывается свыше 350 миллионов человек, хронически инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ), а хронический гепатит В (ХГВ) является основной причиной цирроза и первичного рака печени. В последние годы увеличивается число пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП), инфицированных более чем одним вирусом гепатита. Микст-инфекция приводит к тяжелому поражению печени, которое часто оканчивается летальным исходом. В связи с этим, вакцинация против гепатита В у данной категории пациентов является актуальной и необходимой, поскольку позволяет уменьшить число носителей HBsAg, а также снизить репликацию НВ-вируса и активность процесса у больных хроническими гепатитами. Ключевые слова: хронический гепатит В и С, хронические заболевания печени, вакцинация против гепатита В

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Калманова В.П., Костинов М.П., Соловьева И.Л.

Вакцинация против гепатита В больных с хроническими заболеваниями печени и хроническими вирусными гепатитами

В. П. Калманова, М. П. Костинов, И. Л. Соловьева

ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН, Москва, Ульяновский государственный университет

В мире насчитывается свыше 350 миллионов человек, хронически инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ), а хронический гепатит В (ХГВ) является основной причиной цирроза и первичного рака печени. В последние годы увеличивается число пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП), инфицированных более чем одним вирусом гепатита. Микст-инфекция приводит к тяжелому поражению печени, которое часто оканчивается летальным исходом. В связи с этим, вакцинация против гепатита В у данной категории пациентов является актуальной и необходимой, поскольку позволяет уменьшить число носителей НВэАд, а также снизить репликацию НВ-вируса и активность процесса у больных хроническими гепатитами.

Ключевые слова: хронический гепатит В и С, хронические заболевания печени, вакцинация против гепатита В

В настоящее время установлено, что микст-инфекции гепатит В + гепатит С (ГВ+ГС) достаточно широко распространены среди населения и имеют тенденцию к росту. Они возникают в результате одновременного заражения здорового человека вирусами гепатитов, (например, при переливании крови или использовании одной иглы у наркоманов, применяющих психоактивные вещества внутривенно), или при заражении больного хроническим гепатитом другим гепатотропным вирусом. Несмотря па то, что при смешанных формах гепатитов вирус ГВ может снижать репликативную активность вируса ГС, оба вируса усиливают тяжесть поражения печени и риск развития цирроза и первичного рака печени. Так, при гистологических исследованиях печени пациентов с хроническим ГВ и ГС и больных с хроническим ГВ, ГС и ГО было установлено, что микст-инфекция характеризуется более тяжелым поражением печени по сравнению с таковым при моноинфекции — хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) [1]. В другом контролированном исследовании у пациентов, которые были носителями одновременно ВГВ и ВГС, чаще развивался цирроз, в сравнении с больными, страдающими только ГС. Наконец, при наличии ко-инфекций ВГВ и ВГС или ВГВ и ВГО, высока вероятность развития фульминантного гепатита [1].

В связи с усилением тяжести хронических заболеваний печени (ХЗП) при инфицировании вирусом гепатита В (ВГВ), а также наличием высокой частоты случаев смешанных (микстинфекций, вызванных вирусами гепатита В и гепатита С вакцинация против гепатита В представляется весьма актуальной. Поэтому Консенсусная комиссия по вопросам лечения ГС, созванная Национальным институтом здоровья США, рекомендует пациентам с хроническим ГС проводить вакцинацию как против ГВ, так и против ГА [1]. В то же время Совещательный комитет по практике иммунизации Центра контроля заболеваемосги рекомендует иммунизацию лиц с хроническими заболеваниями печени только вакциной против ГА [1]. Однако, поскольку все пациенты с хроническими заболеваниями печени имеют высокий риск тяжелого заболевания печени, то в случае, если они будут инфицированы вирусом ГА с угрозой его прогрессирования в цирроз и могут в последующем нуждаться в пересадке печени с риском инфицирования ВГВ, целесообразным является вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями печени, как против ГА, так и против ГВ уже в самом начале заболевания [1].

Результаты, полученные отечественными авторами, свидетельствуют о том, что у больных ХЗП и особенно с

ХГС снижается эффективность вакцинации против ГВ и антитела (анти-HBs) вырабатываются у них в меньших титрах [2]. При иммунизации против гепатита В здоровых лиц и носителей анти-ВГС было выявлено, что в процентном соотношении частота сероконверсий у ответивших на вакцинацию лиц с наличием анти-ВГС была сходной с показателями, зарегистрированными у лиц без анти-ВГС, а спустя 3 мес. после завершения полного курса вакцинации против гепатита В составила 96,4 % в обеих группах. Однако, у лиц с наличием анти-ВГС, интенсивность выработки антител к HBsAg была ниже как после 2-го, так и после 3-го введения вакцины. По окончании курса вакцинации антитела к ВГВ в титре 10—1 ООО МЕ/л и свыше 1 ООО МЕ/л были достоверно ниже у лиц с наличием анти-ВГС, в сравнении с таковыми у здоровых лиц [2].

■ в. п. калманова и ар. вакцинация против гепатита в больных с хроническими заболеваниями печени и хроническими вирусными гепатитами

тита С в течение трех месяцев, прошедших от начала вакцинации.

В связи с этим перед исследователями встал вопрос, как преодолеть гипореактивность больных ХЗП и достичь адекватного иммунного ответа организма на введение вакцины. В настоящее время усилиями специалистов разработаны общие рекомендации по применению вакцины против гепатита В у больных ХЗП и ВГС-ифицированных лиц, которые содержат следующие основные позиции.

1. Увеличение дозы вакцины до 40 мг (вместо стандартных 10—20 мг).

2. Применение удлиненной схемы иммунизации (0, 1, 2 и 12 мес.).

3. Введение вакцины независимо от вирусной нагрузки и генотипа ВГС.

4. Отмена вакцинации у лиц с циррозом печени (де-компенсированный цирроз является абсолютным противопоказанием) [2].

В другом исследовании вакцинации против ГВ реципиентов трансплантатов печени с применением двойной дозы ре-комбинантной вакцины 56 из 140 привитых (40 %) ответили выработкой анти-НВэ в тиграх > 10 МЕ/л.

Большой практический интерес вызывают терапевтические возможности вакцины против гепатита В, особенно при вакцинации лиц, являющихся носителями НВ-вируса или страдающих хроническим гепатитом В и/или С, а

также влияние ее на иммунологические и биохимические показатели у привитых.

Вакцинотерапия хронического вирусного гепатита В основывается на специфическом усилении Т-клеточного ответа у хронически инфицированных больных. Вакцинация способствует пролиферации НВзАд-специфиче-ских Т-лимфоцитов, которые, в свою очередь, продуцируют у-интерферон и принадлежат к Тх1-типу. Снижение уровня НВУ ДНК в сыворотке этих пациентов позволяет предполагать, что индукция СЭ4+ Т-клеточного ответа в ходе вакцинотерапии может играть существенную роль в контроле над виремией [4]. При проведении мультицент-рового контролируемого исследования было показано, что специфическая вакцинотерапия стандартными вакцинами против гепатита В способствует снижению репликации НВУ вируса у 50 % хронических вирусоносителей [5, 6].

Анализ полученных данных позволил установить, что введение вакцины способствовало постепенному снижению активности АЛТ. В группе больных ХГВ, получивших только вакцину, уровень АЛТ за 5 мес. снизился в 3,9 раза, за то же время в контрольной группе — в 1,2 раза. В группе больных, получивших вакцину и нуклеинат натрия, наблюдалось более существенное снижение уровня АЛТ.

Изучение иммунологической активности вакцины выявило, что уже после первой инъекции вакцины у больных ХГВ отмечалось некоторое снижение титра НВэАд, а через 2 мес. после 3-ей инъекции вакцины процент больных, у которых НВэАд обнаруживался в довольно высоких титрах (6 000 МЕ/л и выше) уменьшился в 1,4 раза (35 + 11 %), соответственно уменьшился и титр антигена (65 + 11 %). В группе хронических носителей НВэАд до лечения вакциной наибольший титр антигена наблюдался у 34 + 12 % больных, а через 2 мес. после последней инъекции вакцины — лишь у одного носителя. Более того, у одного носителя НВэАд через 2 мес. после окончания лечения вакциной в сыворотке крови появились антитела к нему в концентрации 11,2 МЕ/л. В группе больных, пролеченных вакциной и нуклеинатом натрия только у 10 % пациентов после лечения обнаруживался НВАд в высоких титрах (6 000 МЕ/л и выше), что позволило сделать вывод об усилении иммуногенности вакцины нуклеинатом натрия. В этих группах больных (получавших вакцину и нуклеинат натрия) также наблюдалась положительная сероконверсия. Так, у одного больного с ХГВ и у одного носителя НВэАд уже через 1 мес. после окончания лечения вакциной с адьювантом (нуклеинат натрия) появились антитела к поверхностному антигену в концентрации

■ в. п. Калманова и ар. Вакцинация против гепатита в больных с хроническими заболеваниями печени и хроническими вирусными гепатитами

15,6 и 12,6 МЕ/л соответственно. Через 2 мес. после лечения еще у одного носителя HBsAg появились антитела в концентрации 27,2 МЕ/л.

В процессе исследования была выявлена вариабельность изменений в показателях иммунного статуса на вводимые дозы вакцины как у больных ХГВ, так и у носителей HBsAg. Первое введение вакцины у больных ХГВ привело к активации иммунологической реактивности, т. е. отмечалось достоверное уменьшение количества Т-супрессоров, увеличение уровня Т-хелперов и иммуноглобулинов классов А, М, G, снижение концентрации нулевых клеток, а второе — к супрессии: снизилось содержание Т-супрессоров, Т-хелперов, IgA. После третьего введения вакцины уровень Т-супрессоров, Т-хелперов, нулевых лимфоцитов и иммуноглобулинов класса IgG вернулся к исходному. У носителей HBsAg первичное введение вакцины обусловило снижение уровня Т-супрессо-ров, В-клеток, IgM и увеличение IgA. Авторы считают, что для усиления иммунологического ответа (особенно после второй и третьей инъекции) следует назначать адьюванты [7].

Таким образом, с помощью введения вакцины против гепатита В, вероятно, можно значительно уменьшить число носителей HBsAg и снизить репликацию НВ-вируса и активность процесса у больных ХГВ.

Также были оценены безопасность, иммуногенность и возможный терапевтический эффект применения вакцины против гепатита В у пациентов с хроническим гепатитом С. Все обследуемые были разделены на три группы: группа 1 — 26 пациентов с хроническим гепатитом С; группа II — 35 здоровых лиц; группа III — 30 пациентов с хроническим гепатитом С, неполучавших вакцины против гепатита В, в качестве контроля. Лицам из I и II групп вводили три дозы (20 мг/доза) рекомбинантной вакцины против гепатита В по схеме 0, 1 и 6 мес. Для серологического тестирования образцы крови пациентов собирали до и через 1 мес. после каждой дозы вакцины. Пациенты из I и II групп имели протективный уровень антител к поверхностному антигену гепатита В (анти-HBs) после первой дозы вакцины в 30,8 и 17,1 % случаев, второй — в 61,5 и 60 %, третьей — в 88,5 и 91,4 % соответственно. Средние геометрические значения титров анти-HBs в группах так же существенно не различались, и спустя 7 мес. после вакцинации составили 360 и 581 МЕ/мл соответственно. В период вакцинации у пациентов с хроническим гепатитом С отмечалось достоверное снижение уровня A+Т после трех введений вакцины. По мнению авторов [8], вакцинация против гепатита В является безопасной и иммуногенной для пациентов с хроническим гепатитом С. Она не снижает уровень РНК HCV, но стимулирует снижение уровня АЛТ.

Большой интерес представляют данные [9] эффективности комплексной терапии хронического гепатита В и В+С интерфероном альфа и вакциной против гепатита В. В исследование было включено 20 больных с ХГВ и 8 — с ХГВ+С, в возрасте от 20 до 52 лет (средний возраст 37,9 i 11,36 лет). Низкая активность инфекционного процесса была установлена у 37,5 % пациентов, а минимальная — у 64,3 %.

схеме: l инъекция в З дня в течение 4—9 мес. Иммунологическое обследование (субпопуляционный профиль лимфоцитов, функции фагоцитоза и сывороточные иммуноглобулины) проводили до начала лечения и каждые l— 2 мес. в ходе лечения до наступления сероконверсии. Се-роконверсией (конец лечения) считали исчезновение антигенов HBV в крови, исчезновение антител к HCV (IgM) и Hbcor и появление антител к HBsAg, по данным ИфА. Середина лечения характеризовалась появлением антител к HBeAg и отрицательными результатами ПЦР сыворотки крови на вирусы гепатитов В или С (что соответствовало вирусологическому ответу). Контрольную группу составили ЗO практически здоровых доноров (средний возраст 26,4 i i 4,l года), у которых были исключены хронические инфекционные заболевания (HBV-, HCV-, CMV-инфекции и хламидиоз).

Сочетанная терапия вакцина + а2Ыинтерферон позволила получить подавление вирусной репликации в первые l—2 месяца от начала лечения у 78,6 g больных, сероконверсию HBsAg на анти-HBs — у 96,4 g. Исчезновение HBeAg наблюдалось через 6 мес. у всех больных, а анти-НВе через 2—З мес. от начала лечения появились у всех больных. Наблюдение за пациентами в течение З-х лет и более показало, что стойкий ответ на лечение отмечался у 24 (85,7 g). К концу лечения нормализовались все популяции лимфоцитов, высоким оставался только уровень лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к ИЛ-2 (CD25+), оставались сниженными резервы фагоцитоза и кислородзависимого киллинга [5].

Tаким образом, вакцинация против гепатита В является актуальной и необходимой больным с хроническими заболеваниями печени, пациентам с хроническим вирусным гепатитом В и/или С, носителям вирусов гепатита В и/или С, поскольку способствует подавлению вирусной репликации у хронических вирусоносителей, может играть существенную роль в контроле над виремией, значительно повышает эффективность лечения XBГ.

1. Keeffe L. B. Vaccination against hepatitis A and В in chronic liver discase ll Viral. Hepatitis. Review. — l999. — V. 5. — № 2. — С. 77—88.

2. Семененко T. А. Вакцинация против гепатита А и В больных хроническими заболеваниями печени ll Медицина для всех. — 2OOl. — № l(l8). — С. 25—27.

3. Pediatrics. — 2OOl. — lO7(4). — P. 626—6З1.

4. Specific vaccine therapy in chronic hepatitis B: induction of T cell proliferative responses specific for envelope antigens l I. Couillin et al. ll J. Infect. Dis. — 1999. — 18O. — P. 15—26.

5. Immunotherapy of chronic hepatitis В by anti HBV vaccine l S. Pol et al. ll Acta Gastroenterolog. Belg. — 1998. — № 61. — P. 228—2ЗЗ.

6. Specific vaccine therapy in chronic hepatitis В infection l S. Pol et al. ll Lancet. — 1994. — P. З44.

8. Вакцинация против гепатита В пациентов с хроническим гепатитом С l S. D. Lee et al. ll J. Med. Virol. — 1999. — № 59(4). — С. 46З—468.

9. Курманова Г. М. Рекомбинантная Hbs-вакцина в комплексной терапии хронического вирусного гепатита В и В+С ll Гигиена, эпидемиология и иммунология. — 2OOЗ. — № З. — С. lO6—llO.