Исследование ликвора на вирусы

Переносимый тропическими комарами вирус прошел без симптомов для молодого мужчины, но помог простому герпесу серьезно ударить по мозгу больного

В 2016 году в палату интенсивной терапии госпиталя в штате Пернамбуко в восточной Бразилии привезли 26‑летнего мужчину с жалобами на лихорадку (до 38,8 оС), тошноту, спутанность сознания и усиливающуюся головную боль в течение 6 предшествующих дней. В итоге врачи столкнулись с необычным случаем вирусного заражения.

Обследование

При осмотре пациента врачи не обнаружили значительных неврологических нарушений, в том числе ригидности затылочных мышц. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) нашли три вида отклонений:

• цитоз — 95 клеток/мл (норма 1–2 клетки в 1 мл), при этом 100 % клеток были лимфоцитами;
• повышенный уровень белка — 1,8 г/л (норма 0,16–0,33 г/л);
• сниженный уровень глюкозы — 2,28 ммоль/л (норма 2,78–3,89 ммоль/л).

Иммунологическое тестирование ликвора обнаружило иммуноглобулины IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа. Наличие ВПГ удалось подтвердить и с помощью ПЦР-исследования (полимеразной цепной реакции) ЦСЖ.

Еще одной важной находкой оказалось РНК вируса Зика в ЦСЖ и сыворотке крови. Антитела к вирусу Зика в ЦСЖ проверять не стали, поскольку этот анализ не так информативен: известны ложноположительные результаты из‑за высокой перекрестной реактивности с вирусом денге, который также часто встречается в этом регионе Бразилии. В то же время ПЦР-исследование не подтвердило наличие РНК вируса денге в ЦСЖ.

При помощи ЭЭГ врачи выявили патологический процесс в правой лобно-височной области (медленноволновую активность). При МРТ головы обнаружен отек в правой височной области, воспалительные изменения мозговых оболочек и мозговой паренхимы.

Лечение

Мужчину начали лечить ацикловиром, вводя препарат внутривенно. Уже на 4‑й день пациент перестал жаловаться на симптомы, в том числе на головную боль или лихорадку. На 12‑й день терапии цитоз в ЦСЖ вырос еще сильней — на этот раз уже до 160 кл/мл (с 95 кл/мл, при норме 1–2 клетки на мл), а уровень белка снизился в два раза (до 0,95 г/л) и начал приближаться к норме.

ПЦР-анализ по‑прежнему определял ДНК вируса простого герпеса 1‑го типа. Учитывая показатели анализа ликвора, говорившие о сохраняющемся воспалении, результаты ПЦР и выраженные изменения на МРТ, врачи продлили терапию ацикловиром до 21 дня.

На 18‑й день цитоз ЦСЖ снизился до 43 кл/мл, уровень белка вырос до 1,38 г/л, а глюкоза составляла 2,5 ммоль/л. ПЦР больше не выявляла ДНК ВПГ 1‑го типа. ПЦР-анализ на вирус Зика в конце лечения не делали. В течение последующих 6 месяцев пациент не жаловался на прежние симптомы и чувствовал себя удовлетворительно.

Обсуждение

Каждый год мельчайшие возбудители болезней — вирусы — бросают медицине всё новые и новые вызовы. Учитывая, что часто их переносчиками становятся вездесущие членистоногие, кровососущие насекомые и клещи, избежать столкновения с ними не удается, пожалуй, нигде на планете. Результатом зачастую становится распространение очередного вирусного заболевания, пугающего человечество.

Вирус передается при укусах инфицированных комаров рода Aedes, которые могут переносить и другие заболевания — лихорадку денге, чикунгунья, желтую лихорадку. Это может затруднять лабораторное подтверждение лихорадки Зика. Более того, вирус Зика способен давать перекрестные реакции с перечисленными возбудителями, что еще сильнее усложняет диагностику. Поэтому иногда клиницисты сталкиваются со случаями сочетанной инфекции, при этом бывает сложно оценить вклад каждого из возбудителей в патологический процесс.

В описанном выше случае было бы трудно оценить вклад вируса простого герпеса и вируса Зика в развитие клинических симптомов. Описано несколько случаев Зика-ассоциированных менингоэнцефалитов и энцефалитов, в том числе в сочетании с коинфицированием вирусом чикунгунья и денге. При этом неврологические проявления варьировали от головной боли до комы, иногда — с предшествующей симптоматикой в виде лихорадки [3, 4]. Интересно, что ни степень повышения уровня белка в ЦСЖ, ни ее цитоз — не были пропорциональны тяжести заболевания или его течению.

В описанном случае можно предположить, что временное подавление иммунитета при бессимптомном инфицировании вирусом Зика способствовало развитию герпесвирусного менингоэнцефалита, либо происходило одновременное конкурентное прямое и непрямое повреждающее воздействие обоих вирусов на нервные клетки.

Различные исследовательские группы предлагают свои варианты терапии — от пульс-терапии внутривенными иммуноглобулинами до наблюдения и поддерживающей терапии [4, 6, 7]. По литературным данным, Зика-ассоциированные энцефалиты/менингоэнцефалиты обычно имеют благоприятный прогноз, хотя и описан один летальный случай [4, 6, 7].

Точный механизм развития энцефалита при Зика-инфекции остается неясным [2]. Показано, что вирус Зика может вызывать нарушение работы гематоэнцефалического барьера, а также стимулировать иммунный ответ у пациентов, которые уже сталкивались с родственными вирусами, например с вирусом денге [2, 4, 8]. Вирус денге эндемичен для восточной Бразилии и может провоцировать развитие более мощного иммунного ответа против вируса Зика. Коинфицирование вирусом Зика и другими вирусами (ВИЧ, Эпштейна — Барр, денге, чикунгунья) было описано ранее у пациентов с неврологическими нарушениями [5]. Кроме того, взаимодействие вируса Зика и ВПГ 2‑го типа усиливает поражение клеток плацентарного барьера, что делает это сочетание особо опасным для беременных женщин [9].

Таким образом, вирус Зика, ранее считавшийся неопасным, сейчас вызывает всё больший интерес и всё большие опасения из‑за тех патологических процессов, которые он вызывает в одиночку или в сочетании с другими вирусами.

По материалам: Co-infection ZIKV and HSV-1 associated with meningoencephalitis: Case report and literature review.

Araújo P. S. R., Silva Júnior M. L. M., Tenório M., Santos F. G. T. D.

J Infect Public Health, 2018. pii: S1876–0341 (18) 30046–7. Doi: 10.1016/j. jiph. 2018.04.010.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Выявление вируса клещевого энцефалита, в ходе которого проверяют наличие антигена возбудителя в спинномозговой жидкости (ликворе).

Определение антигена ВКЭ в цереброспинальной (спинномозговой) жидкости.

Синонимы английские

Arboviral Encephalitis, Direct Detection; Antigen Test, Cerebrospinal Fluid (CSF).

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Клещевой энцефалит является вирусной инфекцией, для которой характерно поражение центральной нервной системы. Заражение происходит при укусе инфицированного клеща, употреблении в пищу молока заболевших животных (домашнего скота).

Инкубационный период обычно длится от 1 до 2 недель. Заболевание чаще начинается как гриппоподобная инфекция: присутствует лихорадка, слабость, миалгия, головная боль и рвота.

Когда вирус клещевого энцефалита преодолевает гемато-энцефалический барьер (период вторичной вирусемии), происходит поражение нервной системы. Оно может распространяться на оболочки мозга с развитием менингита или на нейроны головного мозга (очаговые формы энцефалита).

Менингит и энцефалит сопровождаются неврологической симптоматикой: чрезмерной напряженностью затылочных мышц, головокружением, тремором, сонливостью, нарушением сознания, судорогами, бредом и комой; в некоторых случаях они даже приводят к смертельному исходу. Могут развиться постоянные неврологические нарушения (при хронических формах инфекции).

Диагностика клещевого энцефалита базируется на данных анамнеза (укус клеща, пребывание в лесной зоне, употребление молока заболевших животных) и лабораторной диагностики.

В случае развития менингита или менингоэнцефалита анализ спинномозговой жидкости в остром периоде заболевания позволяет выявить антиген вируса клещевого энцефалита и является наиболее информативным анализом, положительный результат которого свидетельствует о проникновении вируса через гемато-энцефалический барьер.

При подозрении на клещевой энцефалит исследование спинномозговой жидкости для выявления антигена вируса следует выполнять до начала лечения специфическим иммуноглобулином, в течение первых 5-7 дней предполагаемого заболевания.

Чувствительность лабораторной диагностики при инфицировании вирусом клещевого энцефалита может быть значительно повышена за счет параллельного определения титров специфических антител к вирусным антигенам в сыворотке крови вне зависимости от фазы заболевания.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

• При неврологической симптоматике, указывающей на инфицирование вирусом клещевого энцефалита (напряженность затылочных мышц, головокружение, тремор, сонливость, нарушение сознания, судороги, бред и кома).

Что означают результаты?

Концентрация: 0 — 0,99.

Причины положительного результата:

• острая фаза заболевания с поражением нервной системы вирусом клещевого энцефалита;
• персистенция (пребывание) вируса в нервной ткани в случаях хронического течения инфекционного процесса.

Причины отрицательного результата:

• период выздоровления, когда формируется иммунитет и вирус устраняется из организма.

Что может влиять на результат?

Применение в терапевтических целях специфического иммуноглобулина может явиться причиной ложноотрицательного результата.

Определение антигена вируса клещевого энцефалита в спинномозговой жидкости следует сочетать с другими лабораторными методами, направленными на выявление вируса клещевого энцефалита.

Кто назначает исследование?

Инфекционист, невролог, врач общей практики.

Литература

Оставьте ваш E-mail и получайте новости, а также эксклюзивные предложения от лаборатории KDLmed

ЧТО ТАКОЕ ЭНЦЕФАЛИТ, ВЫЗВАННЫЙ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Герпептический энцефалит является тяжелым вирусным инфицированием центральной нервной системы, у взрослых обычно локализующийся в височных и лобных долях. Обычно становится причиной напоминающего грипп заболевания с головной болью, гипертермией с последующим возникновением судорог, когнитивных отклонений, поведенческих нарушений, локальных неврологических симптомов.

ПОЧЕМУ ДИАГНОЗ ЧАСТО ОСТАЕТСЯ НЕ УСТАНОВЛЕННЫМ

Клиника энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, колеблется от пациента к пациенту. Продромальный синдром может отсутствовать; когнитивные отклонения могут быть слабо выраженными; локальные неврологические симптомы могут ошибочно интерпретироваться как проявления инсульта; судороги могут оцениваться как симптомы эпилепсии, когнитивные отклонения – неспецифического делирия, поведенческие нарушения – психиатрического заболевания. Клиницист может негативно воспринимать идею инвазивного исследования до более отчетливо вызревшей версии вирусного энцефалита. Недавно выполненный анализ 16 опубликованных случаев в интервале времени 1993–2005 гг. выявил некоторый период отсрочки в выполнении исследования спинномозговой жидкости. Даже при выполнении исследования на ранних этапах развития заболевания результаты могут быть ложно отрицательны: цитоз ликвора находится в пределах нормы в 5–10% случаев, особенно у детей; компьютерная томография на протяжении первой недели заболевания выявляет нормальные данные у трети пациентов; ядерно-магнитный резонанс в пределах нормы в 10% случаев; исходно результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) ликвора могут дать отрицательный результат.

Энцефалит, вызываемый вирусом простого герпеса, встречается не часто, но при условии отсутствия в лечении ацикловира или назначении его с отсрочкой во времени сопровождается большой летальностью и большим количеством осложнения. Ацикловир подавляет репликацию вируса и предотвращает прогрессирование заболевания в пределах головного мозга, уменьшает летальность с 70% и более у пациентов без лечения до 19%. Наиболее значимыми последствиями отсрочки в назначении лечения являются нейропсихические нарушения и амнезия в связи с локальным вовлечением в процесс лимбической системы.

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Простой герпес является наиболее частой из выявляемых причин инфекционного энцефалита в соответствии с результатами исследований в Великобритании. Он является причиной 5–10% всех случаев энцефалита в миру. Ежегодная частота энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, в общей популяции составляет 0,2–0,4/100000. Поражает всех людей вне зависимости от возраста. Сезонные колебания отсутствуют. Встречается во всех возрастных группах, но чаще всего – у детей и пожилых: примерно 33% из всех пациентов приходится на людей в возрасте менее 20 лет, 50% - старше 50 лет. Из двух типов вируса простого герпеса (HSV-1, HSV-2) энцефалаит, вызываемый HSV-1, чаще встречается у взрослых, HSV-2 – новорожденных и младенцев. Другими вирусами, вызывающими энцефалит, являются вирус ветряной оспы, Эпштейн-Барр вирус, цитомегаловирус, вирусы герпеса человека 6 и 7.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Обычно имеет место продромальный период, в течение которого развиваются недомогание, гипертермия (90%), головная боль (81%), тошнота и рвота (46%). Он длится несколько дней. Симптомы, вызывающие подозрение в отношении энцефалита:

- прогрессирующее нарушение поведения (71%),

- признаки локальной эпилепсии (71%), такие как обонятельные галлюцинации, периодические нарушения сознания,

- локальные неврологические симптомы (33%), такие как односторонний паралич,

- когнитивные проблемы (24%), такие как сложности в подыскании необходимых слов, нарушение памяти, спутанность сознания.

При подозрении энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, необходимо выполнение методов визуализации головного мозга (по возможности, ядерно-магнитный резонанс, при невозможности – компьютерная томография) и анализ спинномозговой жидкости (при отсутствии противопоказаний, таких как эффект плюс ткань или коагулопатия). Исследования следует выполнить в порядке неотложной помощи. Ядерно-магнитный резонанс – метод визуализации выбора, нарушения регистрируются в 90% случаев. Визуализация головного мозга помогает обосновать диагноз герпетического энцефалита и исключить противопоказания для люмбальной пункции. При этом обычно выявляются односторонние или асимметричные усиленные сигналы в височных долях, инсулярной области коры, орбитальной поверхности лобных долей. Эти отклонения неспецифичны для герпеса. Дифференциальный диагноз включает другие причины лимбического энцефалита (такие как паранеопластический, аутоиммунный лимбический энцефалит), глиоматоз головного мозга (редко встречаемая опухоль головного мозга), ишемия средней мозговой артерии, последствия эпилептического статуса.

При анализе ликвора обычно выявляется повышенное количество лимфоцитов (10 – 500 * 10 6 /л, в среднем 100 * 10 6 /л), иногда в эритроцитами с или без ксантохромии, отражающей геморрагический характер энцефалита, умеренно повышенное количество белка, нормальную или умеренно сниженную концентрацию глюкозы. Диагноз энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, подтверждается выявлением нуклеиновых кислот вируса в ликворе с помощью ПЦР. Метод обладает чувствительностью 96–98%, специфичностью 95–98%, исключил потребность в биопсии головного мозга. Остается положительным минимум в течение 5–7 сут после начала противовирусной терапии. На ранних этапах заболевания ДНК вируса могут не обнаруживаться, в таких случаях повторное применение ПЦР ликвора через 3–7 сут позволяет установить диагноз.

Электроэнцефалография при диагностике герпетического энцефалита обладает высокой чувствительностью (84%), но низкой специфичностью (32%). Но она может оказать помощь для выявления неконвульсивной судорожной активности, когда можно получить положительный эффект от противосудорожной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Не ожидая подтверждения диагноза энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, во всех случаях подозрения энцефалита следует назначить эмпирическую терапию ацикловиром в дозе 10 мг/кг в виде внутривенной инфузии в течение одного часа с повторным введением каждые 8 ч на протяжении 14–21 сут при условии нормальной функции почек. Пациентам с иммуносупрессией рекомендуется увеличение дозы. При возможности бактериального менингита следует назначить адекватную антибактериальную терапию. В случаях возникновения судорог назначают противосудорожные в соответствии с общепринятыми стандартами. При повышении внутричерепного давления необходимо соответствующее лечение. Роль дополнительно назначения глюкокортикоидов не определена.

1. Энцефалит, вызываемый вирусом простого герпеса, потенциально курируемое заболевание, но при отсутствии соответствующего лечения может становиться причиной летального исхода или выраженных нейропсихических нарушений.

2. Диагноз предполагается при остром или подостром возникновении: отклонений в поведении, локальных или генерализованных судорогах, локальных неврологических симптомов, когнитивных нарушений, обычно гипертермии и головной боли.

3. При подозрении необходимы ургентная визуализация головного мозга (преимущественно ядерно-магнитный резонанс), анализ спинномозговой жидкости - микроскопия и ДНК (при отсутствии противопоказаний для люмбальной пункции). При этом необходимо помнить, что на ранних этапах они могут быть в пределах нормы.

4. При подозрении в отношении диагноза незамедлительно необходимо назначить внутривенное введение ацикловира.

По Sabah M., James M., Zeman A. Herpes simplex encephalitis // BMJ.-2012. – V.344:e3166.

Инфекционные энцефалиты: важные аспекты определения этиологического фактора и терапии

Инфекция является нейровирусной в случае соответствия следующим критериям:

• Нейроинвазивность (проникновение вируса в нервную систему).
• Нейротропизм (инфицирование вирусом клеток головного мозга, преимущественно нейронов).
• Нейровирулентность (заболевание нервной системы, индуцированное вирусами).

По течению нейровирусные инфекции классифицируют на:

1. Острые (характерна бурная клиническая картина).

2. Хронические (присуща персистенция вируса с постепенным усугублением состояния пациента, первичные симптомы, как правило, скрыты, характерны периоды обострений и ремиссий).

3. Латентные (сохранение агента в организме с выделением/без выделения возбудителя во внешнюю среду).

4. Медленные (табл. 1; персистенция вируса с длительным инкубационным периодом, после которого развивается заболевание с летальным исходом).

Е. Панасюк акцентировала внимание на гипердиагностике герпесвирусной инфекции, в то время как игнорируется существование множества других семейств вирусов, поражающих центральную нервную систему, диагностика которых может направить на выявление истинного этиологического фактора (табл. 2).

Семейство	Род	Примечания
ДНК-геномные вирусы
Парвовирусы (Parvoviridae)	Эритровирус	Парвовирус человека В19 — возбудитель инфекционной эритемы
	Парвовирус	Вирус алеутской болезни норок, вирусы грызунов
	Депендовирус	Аденоассоциированный вирус людей, обезьян, коров, собак
	Папилломавирус	Папилломавирусы человека
	Полиомавирус	Например вирус JC
Герпесвирусы (Herpesviridae)	Альфа-герпесвирусы	Вирус простого герпеса тип 1, тип 2, вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса
	Бета-герпесвирусы	Цитомегаловирус, герпесвирус человека тип 6, тип 7
	Гамма-герпесвирусы	Вирус Эпштейна — Барр
Аденовирусы (Adenoviridae)	Мастаденовирус	ОРВИ, фарингоконъюнктивиты, гастроэнтериты
	Авиаденовирус	Вирусы птиц
РНК-геномные вирусы
Рабдовирусы (Rhabdoviridae)	Лиссавирусы,	Вирус бешенства
Парамиксовирусы (Paramyxoviridae)	Морбилливирусы	Вирус кори
Вирусы гриппа (Orthomухoviridae)	Альфа-, бета-, гамма-, дельта-инфлюэнцевирусы	Вирусы гриппа A—D
Коронавирусы (Coronaviridae)	Альфа-, бета-, гамма-, дельта-коронавирусы, торовирусы	Торовирус лошадей
Пикорнавирусы (Picornaviridae)	Энтеровирусы	Полиовирусы, группа ECHO, энтеровирусы Коксаки
Тогавирусы (Togaviridae)	Рубивирусы, альфа-, флавовирусы	Вирус краснухи, западный восточный энцефалит лошадей, вирус клещевого энцефалита
Ретровирусы (Retroviridae)	Орторетровирусы	Вирус иммунодефицита человека, вирус лейкоза крупного рогатого скота

Вирус бешенства Lyssavirus

Докладчик представила клиническую картину в виде нескольких форм:

1. Буйная (2–8 сут):

• Продромальный период (депрессия, неадекватность поведения).
• Разгар (возбуждение, гидро-, аэро-, акустофобии, саливация, гиперпиретическая лихорадка).
• Терминальная стадия (возникновение паралича).

2. Паралитическая (до 30 дней; паралич развивается последовательно, начиная от зоны инфицирования).

1. Прижизненная (детекция антигена N-белка и РНК в срезах кожи (волосяного мешка), РНК-методом полимеразно-цепной реакции возможно определить и в других секретах; эффективность составляет 0–45%).

2. Посмертная (детекция вируса в тканях головного мозга, определение включений Бабеша — Негри).

Вирус кори

I. Коревой параинфекционный энцефалит (симптомы появляются на 1–8-й день после появления сыпи).

II. Прогрессирующий подострый энцефалит с эозинофильными включениями в ядрах нейронов у иммуноскомпрометированных пациентов (через 2–6 мес после перенесенной кори; риск развития патологии снижается в 20 раз после вакцинации от кори).

III. Подострый склерозирующий панэнцефалит ван Богарта (манифестирует через 6–8 лет, начинается с нарушения когнитивных функций, поведения, присоединяются миоклонусы, эпиприступы, двигательные и сенсорные нарушения).

Вирус краснухи

Вирус краснухи способен вызывать:

I. Краснушный (параинфекционный) энцефалит, энцефаломиелит (манифестация через 1–10 дней после появления сыпи, проявляется нарушением сознания, эписиндромом).

II. Прогрессирующий краснушный панэнцефалит, лейкоэнцефалит (врожденный/постнатальный, допустимо развитие через 4–14 лет после перенесенной краснухи; чаще поражается мозжечок).

Вирус ветряной оспы

Инфицирование вирусом ветряной оспы может проявиться в виде:

I. Острого менингоэнцефалита (развивается на 2–14-й день после появления высыпаний, наиболее типичные симптомы включают мозжечковые и вестибулярные расстройства [острый церебеллит]).

II. Поперечного миелита (по типу синдрома Гийена — Барре, что прогностически неблагоприятно).

III. Опоясывающего герпеса (типичный ганглионит [например синдром Рамсея — Ханта при поражении коленчатого узла], ганглионеврит).

Особенности диагностики нейровирусной инфекции

Оратор признала сложность диагностики нейровирусной инфекции из-за большого количества патогенных факторов, среди которых клиницисту требуется выбирать необходимый перечень с учетом клинической картины и финансовых возможностей пациента.

Золотым стандартом является выявление генетического материала возбудителя в ликворе путем полимеразной цепной реакции. Однако такой метод является эффективным только в острый период заболевания (как правило, первые 7–10 дней).

Алгоритм определения уровня интратекального синтеза антител состоит из трех шагов:

1. Необходимо определять соотношение уровня альбумина в ликворе и крови:

Коэффициент альбумина отражает проницаемость гематоэнцефалического/гематоликворного барьера (с учетом возрастных норм). При этом градация показателей коррелирует (по критериям Schliep — Felgenhauer) от 1 до 100. Коэффициент 1,5).

Терапевтическая тактика

Исход заболевания определяется не только этиотропной терапией, но и достижением стабильного состояния пациента с помощью адекватной патогенетической терапии путем:

• поддержания адекватного уровня вентиляции, системной и церебральной гемодинамики;
• коррекции внутричерепного давления;
• стабилизации гомеостаза (оптимальный режим инфузионной терапии, коррекции водно-солевого баланса);
• проведения антиоксидантной терапии;
• профилактики судорог, гипертермии;
• нутритивной поддержки;
• терапии синдрома кишечной недостаточности.

С целью потенцирования этиотропной терапии, купирования нейроаутоиммунных реакций (снижение уровня провоспалительных цитокинов, антигенной нагрузки) возможно дополнительное применение препаратов иммуноглобулина из расчета 0,4 г/кг массы тела в течение 3–5 дней, также назначить дополнительно внутривенно капельно 10% иммуноглобулин нормальный человеческий 1 раз в мес в течение 6 мес.

Содержание IgG в сыворотке крови после инфузии возрастает более чем в 5 раз, затем снижается в течение 72 ч на 50% и возвращается к исходному уровню через 21–28 дней. Выраженное начальное снижение IgG отражает его внесосудистое распределение. Содержание IgG в спинномозговой жидкости в течение первых 48 ч после инфузии повышается в 2 раза, поскольку IgG легко проникает через гематоэнцефалический барьер и возвращается к исходным значениям через 1 нед.

Отсутствие стойкой санации ликвора (цитоза Коментарі

, MD, University of Utah School of Medicine

Last full review/revision January 2019 by John E. Greenlee, MD

Этиология

Как правило, энцефалит развивается как первичное проявление или вторичное (постинфекционное) осложнение вирусной инфекции.

Вирусы, вызывающие первичные энцефалиты, поражают непосредственно вещество головного мозга. Эти инфекции подразделяются на:

Эпидемия (например, из-за арбовирусов, эховирусов, вирусов Коксаки или полиовирусов [в некоторых развивающихся странах])

Передаваемые комарами арбовирусные энцефалиты поражают людей весной, летом и ранней осенью при теплой погоде (см. Некоторые виды арбовирусных энцефалитов [Some Arboviral Encephalitides]). Заболеваемость в США колеблется от 150 до > 4000 случаев в год, в основном среди детей. Большинство случаев заболевания регистрируется во время эпидемий.

Флорида, Пуэрто-Рико, Виргинские острова США

Распространен в Африке, Индии, Гуаме, на юго-востоке Азии, в Новой Гвинее, Китае, Мексике, на острове Реюнион (Центральная Америка), в отдельных регионах Европы

Необходимо заподозрить у американских путешественников, у которых развивается энцефалит после посещения эндемичных районов

Может привести к тяжелому энцефалиту и даже смерти, особенно у детей и людей старше 65 лет

Вирус колорадской клещевой лихорадки

Западные районы США и Канады, расположенные на высоте от 4000 до 10 000 футов над уровнем моря

Смерть вызывает редко

Вызывает неспецифическое фебрильное расстройство, редко осложняющееся менингитом или энцефалитом.

Вирус японского энцефалита

Азия и западное побережье Тихого океана; редко встречается в США (в основном среди путешественников, возвращающихся из эндемичных районов).

В целом выявлено > 55 лет

Вирус западного лошадиного энцефалита

По неизвестным причинам, его случае в США с 1988 не встречались

Южная и Центральная Америка, Карибские острова, острова Тихого океана, Кабо-Верде (островное государство у северо-западного побережья Африки), Юго-Восточная Азия

Может вызвать болезнь, похожую на лихорадку денге, и участвует в формировании синдрома Гийена-Барре, тяжелого заболевания головного мозга, а также микроцефалии у детей инфицированных матерей

В США наиболее распространен спорадический энцефалит, обусловленный вирусом простого герпеса(ВПГ); ежегодно регистрируется от сотен до нескольких тысяч его случаев. Большинство из них вызываются ВПГ первого типа (ВПГ-1), в то время как ВПГ второго типа (ВПГ-2) чаще является причиной энцефалита у иммуноскомпрометированных пациентов. ВПГ энцефалиты встречаются в любое время года, чаще наблюдаются у пациентов моложе 20 лет или старше 40 лет, а при отсутствии лечения, как правило, приводят к смертельному исходу.

Бешенство остается одной из основных причин энцефалита в развивающихся странах и до сих пор вызывает несколько случаев энцефалита в США.

Первичные энцефалиты могут также развиваться и как запоздалая реактивация латентной или субклинической вирусной инфекции. Самыми известными типами являются

Подострый склерозирующий панэнцефалит (который развивается спустя несколько лет после перенесенной коревой инфекции и, как полагают, является следствием реактивации первичной инфекции; в настоящее время в странах Запада встречается редко)

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (развивается вследствие реактивации JC-вируса, особенно при СПИДе или у пациентов с пониженным иммунитетом)

Энцефалит может развиваться как вторичное иммунологическое осложнение определенных вирусных инфекций или вакцинаций. Воспалительная демиелинизация в головном и спинном мозге может развиваться спустя 1–3 нед. (в качестве острого диссеминированного энцефаломиелита); иммунная система поражает один или более антигенов в ЦНС, похожих по своей структуре на белки инфекционного агента. Наиболее частой причиной этого осложнения являются корь, краснуха, ветряная оспа и эпидемический паротит (все они в настоящее время встречаются не так уж часто в связи с широким распространением вакцинации детей), вакцинации против натуральной оспы и живыми вакцинами (например, при применении антирабической вакцины старого образца, которая изготавливалась из головного мозга овец или коз). В настоящее время в США большинство случаев такого энцефалита развивается вследствие инфекций, вызванных вирусами гриппа типа А или В, энтеровирусами, вирусом Эпштейна–Барр, вирусами гепатита А или гепатита В, а также ВИЧ. Иммунологически опосредованный энцефалит также встречается у пациентов с раком и другими аутоиммунными нарушениями.

Энцефалопатии, вызванные образованием аутоантител к нейронным мембранным белкам (например, к рецепторам Nметил d -аспартата [NMDA]), могут имитировать вирусный энцефалит. Некоторые данные свидетельствуют о том, что анти-NMDA-рецепторный энцефалит является более распространенным типом энцефалита, чем считалось ранее. Такое состояние иногда развивается после энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, даже в том случае, если энцефалит был успешно вылечен.

Патофизиология

В пораженных инфекцией участках в веществе обоих полушарий большого мозга, а также в стволе головного мозга, мозжечке и иногда в спинном мозге развивается острый энцефалит (миелит) с воспалительной реакцией и отеком. При тяжелом течение инфекции могут наблюдаться петехиальные кровоизлияния. Прямое патогенное действие вируса обусловливает повреждение нейронов, иногда сопровождающееся образованием внутриклеточных включений, видимых в микроскоп. Тяжелый инфекционный процесс, в частности ВПГ-энцефалит без соответствующего лечения, может приводить к геморрагическому некрозу вещества головного мозга.

Острый диссеминированный энцефаломиелит характеризуется множественными очагами перивенозной демиелинизации и отсутствием вируса в веществе головного мозга.

Клинические проявления

Симптомы энцефалитов включают лихорадку, головную боль и психические изменения, часто сопровождающиеся судорожными приступами и очаговой неврологической симптоматикой. Этому может предшествовать продромальный период с клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечной и дыхательной систем. Менингеальный синдром, как правило, выражен незначительно на фоне других клинических проявлений.

Развитие эпилептического статуса, особенно судорожного его варианта, или комы свидетельствует о тяжелом воспалительном процессе в головном мозге и неблагоприятном прогнозе.

Приступы нарушения обоняния, проявляющиеся как аура неприятных запахов (тухлых яиц, горелого мяса), указывают на вовлечение височной доли и предполагают герпетический энцефалит.

Диагностика

Энцефалит следует подозревать у пациентов с необъяснимыми психическими изменениями. Особенности клинической манифестации и дифференциально-диагностический процесс могут обусловливать проведение целого ряда определенных исследований с целью выявления возбудителя, однако в любом случае необходимо выполнение МРТ головного мозга и люмбальной пункции (включая ПЦР-исследование спинномозговой жидкости на ВПГ и другие вирусы). Как правило, данные процедуры для определения вируса, являющегося возбудителем заболевания выполняются совместно с другими тестами (например, серологические тесты). Несмотря на детальное обследование, во многих случаях причина энцефалита остается невыясненной.

Контрастная МРТ является чувствительным методом для выявления энцефалита, вызываемого ВПГ, на ранней стадии; при исследовании выявляется отек в орбитофронтальной и височной областях, которые наиболее часто поражаются ВПГ. При прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии МРТ-исследование позволяет выявить признаки демиелинизации, а при энцефалите Западного Нила и восточном лошадином энцефалите – изменения со стороны базальных ядер и таламуса. МРТ позволяет также исключить поражения, схожие с вирусным энцефалитом (например, абсцесс головного мозга, тромбоз сагиттального синуса).

Для диагностики ВПГ-энцефалита КТ является менее чувствительным методом по сравнению с МРТ, но также может оказаться полезным ввиду своей большей доступности и возможности исключить состояния, которые могут сделать проведение люмбальной пункции рискованным (например, объемные образования, гидроцефалия, отек головного мозга).

Выполняется люмбальная пункция (поясничный прокол). ЦСЖ при энцефалите характеризуется лимфоцитарным плеоцитозом, неизмененным уровнем глюкозы, несколько повышенным содержанием белка и отсутствием микроорганизмов, обнаруживаемых окрашиванием по Граму и культивировании (аналогичные результаты наблюдаются для ЦСЖ при асептическом менингите). При тяжелых инфекциях плеоцитоз может быть полиморфонуклеарным. В первые 8–24 ч после появления симптоматики в ликворе могут отсутствовать какие-либо изменения. При геморрагическом некрозе в ликворе будут наблюдаться эритроциты и повышенный уровень белка. В случае если энцефалит вызван вирусом опоясывающего герпеса или вирусом лимфоцитарного хориоменингита, содержание глюкозы в ликворе может быть понижено.

Рекомендуется проведение ПЦР-исследования ликвора на наличие ВПГ-1, ВПГ-2, вируса опоясывающего герпеса, цитомегаловируса, энтеровирусов и вируса JC. ПЦР-исследование ликвора на ВПГ является особенно чувствительным и специфичным. В то же время результаты этого исследования, как правило, становятся известны не так быстро, а также, несмотря на современные технологические достижения, возможно получение ложноотрицательных и ложноположительных результатов вследствие целого ряда причин, к которым относятся не только технические сбои (например, кровь, попавшая в ликвор при проведении пункции, может ингибировать этап амплификации ПЦР). Ложноотрицательные результаты могут возникать в начале развития энцефалита, вызываемого ВПГ-1; в таких случаях тестирование должно быть повторено в период 48–72 ч. Методы секвенирования нового поколения становятся все более доступными и позволяют определять нуклеотидную последовательность генома тех возбудителей, присутствие которых ранее невозможно было обнаружить.

Проведение культурального исследования возможно для энтеровирусов, но не для большинства других вирусов. По этой причине этот вид исследования ЦСЖ с диагностической целью проводится редко.

Определение в ЦСЖ титра антител класса IgM к вирусу полезно для диагностики острого периода инфекции, особенно при энцефалите Западного Нила, при котором результаты этого исследования даже более надежные, чем ПЦР. Исследование титра антител классов IgG и IgM в ЦСЖ может быть более чувствительным в диагностике энцефалита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, чем ПЦР. Серологическое исследование ЦСЖ и крови в остром периоде и в динамике при выздоровлении должно разделяться несколькими неделями; при этом может определяться повышение титра специфических антител против вирусного агента.

Биопсия мозга может быть показана пациентам, которые: