Ирина и гепатит с

Введение, или разговор о возможном неведении

Справедливости ради скажу, что за это время в медицине по отношению к вирусному гепатиту практически ничего не изменилось и этот подход можно назвать стандартным. Печальный стандарт, что и говорить, одно хорошо: без иллюзий и напрасных надежд я увидела собственными глазами беспомощность самых умных и самых мудрых медицинских работников в отношении стихийного бедствия под названием болезнь Боткина, или вирусный гепатит А.

Было решено, что в таком случае в медицине мне делать больше нечего – судьба тех детей, которые, возможно, больны, но остались об этом в полном неведении, а также и тех, кто узнал эту печальную новость и остался со своей бедой один на один, была мне небезразлична. Но если доктора наук не знали что делать, что говорить обо мне, рядовом, тогда еще и молодом докторе. В медицине я осталась, потому что нашла другой, нестандартный подход: лечение натуральными, природными средствами. Для этого подхода в принципе неважно, каким вирусом (А, В, С) вызывается гепатит, главное, что он вирусный, а развивается потому, что в организме есть иммунодефицитное состояние. Сам вирусный гепатит до такой степени может ничего особенного не представлять, что сказать наверняка, болели ли вы им или нет, можно только после специального обследования. Иногда при этом обследовании печень выглядит так, будто изо дня в день подвергалась ядовитым воздействиям – места живого нет. При этом пациент утверждает, что не пьет, не курит и особо никаких лекарств не принимает. Типичный случай выявления нетипичной формы вирусного гепатита.

Глава 1. Болезнь боткина, хронический гепатит, цирроз печени

Впервые о желтухе написал Гиппократ (V в. до н. э.), считая одним самостоятельным заболеванием все то, что сопровождается пожелтением кожи. И уже с древних времен рекомендовали таких больных изолировать, так как желтуха была заразной. Первый революционный шаг сделал Ибн-Сина, считая желтуху не отдельным заболеванием, а лишь симптомом многих болезней, которые обязательно были связаны с поражением печени. Но не тут-то было: научная мысль благополучно направилась с этого прогрессивного пути в тупик, посчитав желтуху следствием механического застоя желчи в желчных путях, назвав при этом желтуху катаральной.

А пока вернемся к истории. В 1953 г. по рекомендации экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) появилось два названия: инфекционный гепатит, вызываемый вирусом гепатита А, который передается через пищу, воду, руки и, возможно, по воздуху и имеет относительно короткий скрытый период (до 45 дней), и сывороточный гепатит, вызываемый вирусом В, который передается не только через кровь, но даже и через пот, и имеет длительный инкубационный (скрытый) период. В 1973 г. официально признано уже два вирусных гепатита: вирусный гепатит А (инфекционный) и вирусный гепатит В (сывороточный).

Вирус А обнаруживается в крови и кале больных за 2–3 недели до начала желтухи, т. е. почти целый месяц человек является заразным, но не знает об этом ни он сам, ни те, кто его окружают. Через неделю после того, как появляются желтизна склер и кожи, темная моча и обесцвеченный кал, выделение вируса прекращается. Одним словом, когда все начинают понимать, что началась болезнь Боткина, и шарахаются от больного, в принципе уже поздно, да и шарахаться нет смысла – больной большую часть этого периода незаразен.

Немного скажу о самом вирусе гепатита А: он является мощным антигеном, благодаря чему в организме больного образуется столько антител, сколько нужно для создания стойкого пожизненного иммунитета. Во всяком случае, повторное заражение болезнью Боткина – чрезвычайно редкое явление, можно назвать его исключением из правила. Все попытки вырастить вирус вне организма пока успехом не увенчались. Вирус стоек к кислоте, эфиру, хлорирование выдерживает в течение 30 мин, может жить в замороженном состоянии и 30 мин при температуре 56 °C. Вот чего он не выносит совершенно, так это кипячения и погибает уже на 2-й мин.

Главным источником заражения является больной человек. И, как вы уже поняли, самую большую опасность для окружающих представляют те, кто болеет без желтухи, особенно дети, у которых при повышенных ферментных пробах (т. е. отчетливых лабораторных признаках вирусного гепатита) вообще может не быть никаких симптомов. Кстати, послегепатитный цирроз печени в период обострения также заразен. Казалось бы, цирроз печени – это уже хроническая форма, но нет, вирус остается в организме и выделяется в период проявления симптомов заболевания.

Заболевание имеет отчетливую сезонность: осень – зима, зима – весна. Особенно часто болеют дети от 3 до 7 лет. Заражение происходит через грязные руки, загрязненные пищевые продукты, воду, через предметы обихода, игрушки, при разговоре, чиханье, кашле. При болезни Боткина весьма действенным средством является применение гамма-глобулина. Назначают этот препарат врачи по предписанию санитарно-эпидемиологической службы тем, кто был в контакте с больным. Средство действительно эффективное, если применяется в течение 10 дней после контакта.

На первом месте стоят внешние стрессоры – вспышки радиации на солнце, рентгеновское облучение, заражение глистами, яды в воде, почве, атмосфере, перегревание и переохлаждение, недосыпание и недоедание (переедание). К внутренним факторам относится кортизоловый стресс, т. е. хронический психологический стресс, который перешел на биохимический уровень (например, материальное неблагополучие в течение многих лет), различные допинги и снижение иммунитета из-за длительных или тяжелых заболеваний. Кстати, после применения антибиотиков иммунитет восстанавливается, как минимум, в течение месяца, и это считается нормальным процессом после любой заместительной терапии (когда применяют, например, пищеварительные ферменты, желудочно-кишечный тракт также перестает вырабатывать свои собственные на какое-то время).

Итак, рассмотрим путь развития болезни от момента попадания вируса в организм. Это весьма важно для понимания того, что нужно делать, чтобы восстановить организм после любого стресса, после любого неблагоприятного фактора. Одним словом, речь пойдет об иммунной системе, о том, что очень мало изучено, плохо поддается лекарственному лечению, и что лежит в основе рака, СПИДа и прочих болезнях века прошлого и нынешнего.

Все это имеет прямое отношение к вирусному гепатиту – и его течение, и его последствия целиком и полностью зависят от состояния иммунной системы организма. Проблема в том, что уже сам факт заболевания свидетельствует о сниженном или подавленном иммунитете. Это лучше запомнить сейчас, потому что лечить вирусный гепатит (и, в частности, болезнь Боткина), не корректируя состояние иммунной системы, что воду в ступе толочь – и хлопотно, и бесполезно.

Гепатит C – это болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита C. Вирус гепатита C (ВГС) вызывает как острую, так и хроническую инфекцию. Острая инфекция ВГС обычно протекает без симптомов и очень редко ассоциируется с угрожающей жизни болезнью. Примерно 15–45 процентов инфицированных спонтанно избавляются от вируса в течение 6 месяцев после заражения без какого-либо лечения. У остальных 60–80 процентов лиц развивается хроническая инфекция ВГС. У людей с хронической инфекцией ВГС риск цирроза печени составляет 15–30 процентов в пределах 20 лет.

Прогноз при остром гепатите С существенно улучшился с внедрением противовирусной терапии, своевременное назначение которой позволяет добиться выздоровления у 80–90 процентов больных. В том случае, когда диагностировать острую фазу инфекции не удалось и пациенты не получают противовирусную терапию, прогноз хуже: у 80 процентов больных формируется хронический гепатит С, у 15–20 процентов больных с прогрессирующим течением заболевания возможно формирование цирроза печени в течение 20–30 лет.

Больных ВГC наблюдают пожизненно в связи с отсутствием надежных критериев выздоровления с целью своевременного выявления признаков реактивации инфекции и коррекции тактики наблюдения и лечения.

Вирус гепатита C передается через кровь. Чаще всего в результате употребления инъекционных наркотиков при совместном использовании шприцов. ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ее младенцу; однако эти виды передачи являются гораздо менее распространенными.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при безопасных контактах, например, объятиях, поцелуях и употреблении продуктов или напитков совместно с инфицированным лицом.

Инкубационный период гепатита С составляет от 2 недель до 6 месяцев. После первоначального инфицирования приблизительно 80 процентов людей не имеют никаких симптомов. У лиц с острыми симптомами может наблюдаться высокая температура, усталость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в области живота, потемнение мочи, кал серого цвета, боли в суставах и желтуха (пожелтение кожи и белков глаз).

В связи с тем что острая инфекция ВГС обычно протекает без симптомов, она редко диагностируется на раннем этапе. У людей на стадии развития хронической инфекции ВГС инфекция также часто остается невыявленной в связи с тем, что она бессимптомна на протяжении десятилетий, в то время как симптомы развиваются до серьезного поражения печени. Лица, инфицированные этим вирусом, выявляются с помощью серологического скрининга на антитела ВГС. После диагностирования у человека хронической инфекции гепатита С следует оценить степень поражения печени (фиброз и цирроз). Это можно сделать с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Кроме того, таким людям следует пройти лабораторный тест для установления генотипа штамма гепатита С. Существует 6 генотипов ВГС, и они реагируют на лечение по-разному. Кроме того, человек может быть инфицирован вирусами более чем одного генотипа. Степень повреждения печени и генотип вируса учитываются в процессе принятия решения о лечении и ведения болезни.

Вакцины против гепатита C не существует, поэтому профилактика инфекции ВГС зависит от сокращения риска воздействия вируса в медицинских учреждениях и в группах населения повышенного риска.

Всероссийская организация здравоохранения рекомендует людям, инфицированным вирусом гепатита С:

консультирование по вариантам медицинской помощи и лечения;

иммунизацию вакцинами от гепатита А и В с целью предотвращения коинфекции этими вирусами гепатита для защиты печени;

проведение лечения на раннем этапе, включая антивирусную терапию, если это показано;

регулярный мониторинг с целью раннего диагностирования хронической болезни печени.

ВАКЦИН ОТ ГЕПАТИТА С НЕТ

— По оценкам специалистов, в России инфицированы вирусом гепатита С около 6 миллионов человек. Цифры пугающие. Ирина Леонидовна, а сколько людей с таким диагнозом у нас в области?

— В регистре больных хроническими вирусными заболеваниями, по данным на 31 августа этого года, состоит 3065 человек. Из них 588 — с гепатитом В, в том числе 14 детей, 2320 амурчан больны гепатитом С, среди них и 64 ребенка. Гепатит С превалирует и в Российской Федерации, и во всем мире над гепатитом В. Потому что гепатит В в принципе управляемая инфекция — против него проводится вакцинация детского и взрослого населения. Вакцин от гепатита С не существует! Разработки научные ведутся, но вряд ли она появится в ближайшее время.

Хронический гепатит С может проявляться быстрой утомляемостью, которая сопровождается слабостью и сонливостью. Часто наблюдается изменение цикла сна: сонливость в дневное время сменяется ночной бессонницей — это может быть первым признаком начинающейся печеночной энцефалопатии.

— Почему?

— Вирус гепатита С обладает высокой изменчивостью — пока в организме вырабатываются антитела, он успевает изменить свою антигенную структуру и уйти от иммунного ответа. Эта уникальная изменчивость вируса позволяет ему ускользать от воздействия иммунной системы организма и вызывать прогрессирование заболевания.

НО ВЫЛЕЧИТЬСЯ МОЖНО

Еще одна особенность вируса гепатита С в том, что он дает очень высокий процент хронизации. Если взять сто человек с острой формой гепатита С, то из них только процентов двадцать могут выздороветь, а у всех остальных заболевание возможно перейдет в хроническую форму. Вся беда в том, что человек живет и не подозревает, что у него гепатит С, поэтому не идет к врачу. Как правило, 70 процентов выявленного гепатита С — это случайные находки во время лабораторных исследований по поводу других заболеваний.

Однако при многочисленных минусах у гепатита С есть один большой плюс. На сегодняшний день это заболевание лечится. Выздоровление возможно даже с хронической формой. Главное — вовремя обнаружить вирус в крови и получить у специалиста полную информацию по лечению гепатита С и тактике дальнейших наблюдений.

МНОГОЛИКИЙ ХАМЕЛЕОН

— Ирина Леонидовна, назовите тревожные симптомы, чтобы человек мог заподозрить у себя гепатит С?

— У подавляющего большинства больных гепатит С протекает бессимптомно в течение многих лет. И к моменту появления первых признаков заболевания поражение печени может быть уже слишком обширным и серьезным. Коварство гепатита С еще в том, что он многолик в своих проявлениях. У человека может быть слабость, недомогание, тошнота, потеря аппетита. Иногда повышается температура. Он может маскироваться под разные заболевания. Например, если у человека болят суставы, тот думает, что у него артроз. К сожалению, бывают и внепеченочные поражения гепатитом и В, и С, когда поражаются суставы, почки, появляются проблемы со щитовидной железой — особенно у женщин.

— И как же этого хамелеона обнаружить?!

— Если у вас что-то болит, надо не с интернетом общаться, не со знахарями или экстрасенсами, а идти к врачу в поликлинику. При внимательном осмотре, хорошем сборе анамнеза — по результатам клинических и биохимических исследований крови, УЗИ-диагностики терапевт может заподозрить патологию со стороны печени. В любом случае будут показатели, которые требуют уже специфического подтверждения. И врач обязан направить пациента на обследование, которое выявит уже тот или иной вирус в крови.

ДОВЕРЯТЬ ЛИ ЭКСПРЕСС-ТЕСТАМ

— Сегодня есть экспресс-методы исследований на гепатит С, когда результат готов уже через несколько часов. Стоит ли им доверять?

— Экспресс-тест удобен для обследования большой группы людей. Он дает информацию, что у того или иного человека есть маркеры гепатита В, С, Д и так далее. К слову, на сегодняшний день известно всего одиннадцать разновидностей вирусов, которые вызывают гепатит у человека. Такие исследования носят скрининговый характер, но не профессиональный. В любом случае экспресс-тест требует расшифровки специалистов. Если у вас положительный результат, надо обязательно и как можно быстрее обратиться к инфекционисту или гастроэнтерологу

— Часто ли бывают ложные результаты?

— Иногда экспресс-тест может и не показать гепатит С. И даже если антитела обнаружены, то при иммуноферментном анализе (ИФА) нельзя различить, о каком точно гепатите С идет речь — остром, хроническом или прошедшем (излеченном). Для определения этого нужно провести другой дополнительный тест с помощью так называемой полимеразной цепной реакции — ПЦР-тест.

Если говорить о более углубленных методах выявления гепатитов, то все они есть в нашей области. Инфекционная больница располагает ими в полном объеме. Мы ничем не отличаемся от Москвы, Санкт-Петербурга, Кореи, Таиланда или Израиля. Диагностика гепатитов у нас соответствует мировым стандартам.

КАК ИЗБЕЖАТЬ ЛОЖНОГО РЕЗУЛЬТАТА

— Такое бывает. Субъективный фактор никто не отменял — и в диагностике в том числе. Очень многое зависит от того, какие тест-системы используются, какая температура выдерживается в лаборатории, как было обработано помещение, как проводился забор материала для исследований. Имеет большое значение и то, что накануне ел человек.

— Какие съеденные продукты могут вызвать ложно положительный результат при тестировании на гепатит?

— Любые тесты на гепатит надо сдавать натощак, а накануне вечером нельзя есть жирные и острые блюда, из овощей — редьку, редис, свежую капусту.

— Исследования на гепатиты стоят недешево. А где у нас можно бесплатно провериться на гепатит С?

— Вопрос о платном обследовании может идти только тогда, если человек решил провериться на гепатит С или В по собственному желанию. В другом случае все должно решаться на уровне территориальной медицинской организации, в частности городской или областной поликлиники. К сожалению, в полном объеме обследование на гепатит в поликлиниках не проводят. Но там обязаны обеспечить эту диагностику пациенту по полису ОМС, заключив договор с инфекционной больницей или частным медцентром. В амбулаторном звене, как и в стационаре, есть определенные медицинские стандарты, и они должны четко соблюдаться. Пациент вправе подойти к руководству поликлиники и потребовать провести обследование на гепатит, гарантированное ему полисом ОМС.

КАК НЕ ЗАРАЗИТЬСЯ

— Крайне важно избегать любого контакта с кровью других людей. Вы ведь не знаете точно, инфицирован он вирусом гепатита или нет.

— Обязательно контролируйте использование одноразовых медицинских инструментов.

— Никогда не пользуйтесь чужими зубными щетками, бритвами, маникюрными инструментами. Даже у членов одной семьи они должны быть разными!

ГДЕ МОЖНО ЗАРАЗИТЬСЯ ГЕПАТИТОМ С

Вирус гепатита C передается через кровь, и самыми распространенными путями заражения являются:

— татуаж и пирсинг

— маникюр и педикюр

— медицинские иглы при совместном использовании шприцев для инъекционного введения наркотиков или некачественной стерилизации инструментария в больнице

— лечение у стоматолога

— во время родов от матери к ребенку

— половой путь тоже никто не отменял: по статистике 6—8 процентов инфицированных гепатитом С заразились во время полового акта

— возможен и контактно-бытовой путь заражения, но только в случае, если вы, к примеру, пользуетесь чужой бритвой или станком и случился порез.

Только в России от этого вируса страдают около пяти миллионов человек

Фото Reuters

– Ирина Викторовна, какова сейчас ситуация с гепатитом С в нашей стране?

– Первая задача – вовремя поставить диагноз. Ведь большинство больных не подозревают, что инфицированы. Уже многое сделано в этом направлении: скрининг (лабораторное обследование) на гепатит С проводится всем госпитализированным в стационар, направляемым на какую-либо плановую операцию и обследование, беременным, обязательно ВИЧ-инфицированным, так как препараты для лечения ВИЧ-инфекции смогут повлиять на фармакокинетику препаратов для лечения гепатита С.

В настоящее время мы только приблизительно можем судить о распространенности вируса гепатита С. В России нет единого регистра учета таких больных. По оценочным данным референс-центра ЦНИИ эпидемиологии, хроническим гепатитом С (ХГС) страдают предположительно от 3,5 до 4,7 миллиона человек. По данным Роспотребнадзора, в 2014 году зарегистрировано 57 197 новых случаев ХГС; в 2015 году – 55 491. У 15–30% всех пациентов может развиться цирроз печени, у 5% из них – гепатоцеллюлярная карцинома. У кого-то это может произойти через 10 лет, у кого-то через 15. Все зависит от вируса, которым инфицирован пациент, и его свойств, а также от иммунного ответа организма, наличия у пациента сопутствующих заболеваний, его возраста. У людей пожилого возраста инфекция течет более агрессивно.

В России, как и в мире, использовался метод комбинирования интерфероновой терапии с другими препаратами. Но интерферон при применении высокой дозы в течение продолжительного времени дает много побочных эффектов – прежде всего на кроветворную и нервную систему. Лечение длительное, процент излечения не особенно высок. В последние четыре года произошел прорыв в лечении ХГС, появляется большое количество новых высокоэффективных препаратов с прямым противовирусным действием: наступила новая безинтерфероновая эра в лечении ХГС, позволяющая излечиться до 97% пациентов.

В России есть возможность лечить самыми современными препаратами. После того как происходит их регистрация в Европе и Америке, через полгода-год они регистрируются у нас.

– И все больные гепатитом С получают такие средства?

– К сожалению, нет. Современные лекарства очень дорогие. Хотя, надо признать, у нас они стоят дешевле, чем в Европе. Фармацевтические фирмы готовы идти навстречу, давая большие скидки. Постоянно идет работа по согласованию закупочной цены. Если препараты включают в список жизненно важных, то цену на них фиксируют в рублях. Но даже при сниженной стоимости государство не может обеспечить всех больных современным лечением. В рамках ОМС могут получать лечение дети, инвалиды. ВИЧ-инфицированные получают лечение в рамках национального проекта. Это прописано в нормативных документах Минздрава.

– С ВИЧ-инфекцией у нас положение неблагоприятное?

– Да, это актуальная проблема, и количество новых случаев неуклонно растет. Более чем у 50% пациентов заражение произошло парентеральным путем, а для гепатита С характерен парентеральный путь заражения. Если же гепатит С накладывается на ВИЧ-инфекцию, то период формирования цирроза печени или карциномы короче, чем у моноинфицированных вирусом гепатита С. В настоящее время одна из ведущих причин смерти ВИЧ-инфицированных, кроме туберкулеза, декомпенсация цирроза печени, который развился в исходе ХГС.

Больные ХГС, которые не входят в эти три категории или не попадают в какую-то льготную программу, получают современные лекарства либо за счет целевых средств регионального бюджета, либо за собственный счет. Даже при цене около 750 тысяч рублей на курс лечения не так много людей, которые смогут заплатить такие деньги. А в Интернете огромное количество сайтов, где предлагаются не зарегистрированные в России препараты для лечения ХГС по цене в десятки раз ниже, препараты преимущественно с китайского и индийского рынков. Что входит в их состав, неизвестно, в России они не зарегистрированы, и применение их противозаконно, если они ввезены не для личного пользования или без официального разрешения Минздрава России на ввоз на территорию РФ незарегистрированных лекарственных средств для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям.

Сколько инсинуаций в СМИ и на страницах интернет-ресурсов, наносящих прямой ущерб пациентам безапелляционностью утверждения об обязательном снижении качества медицинской помощи больным, особенно с тяжелыми заболеваниями, если запретить использование не зарегистрированных в России лекарственных препаратов! По-человечески пациентов понять можно: болеть и умирать никому не хочется, надеются, что дешевые незарегистрированные препараты помогут, и не осознают риска осложнения.

– И какой же выход? Ведь больные, не попадающие в льготную категорию, работоспособного возраста, и для государства, казалось бы, должны представлять особый интерес.

– К сожалению, именно трудоспособные люди, которых можно вылечить, попадают под удар. Мы невольно подталкиваем их к использованию незарегистрированных препаратов. В настоящее время пришло понимание, что гепатит С не просто социально значимое заболевание, его теперь можно вылечить и ликвидировать эту инфекцию.

Нужно наращивать усилия в области лечения и профилактики вирусных гепатитов, привлекая все секторы системы здравоохранения, органов власти и общества в целом, улучшить показатели доступа, востребованности и охвата эффективными и приемлемыми услугами, в том числе лечебно-диагностическими, упрочить национальную приверженность в отношении адекватного финансирования и предоставления помощи.

Необходима разработка федеральной программы или стратегии борьбы с вирусными гепатитами, аналогичной Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 года и дальнейшей перспективы. Только комплексный подход к проблеме вирусных гепатитов в России и использование действительно эффективных мер борьбы с ними позволит оптимально планировать ресурсы, сократить социально-экономическое бремя вирусных гепатитов, сохранить здоровье и жизнь наших граждан.

25 июля в медиацентре "Российской газеты" состоялся "круглый стол", приуроченный к Всемирному дню борьбы с гепатитами на тему: "Гепатит - лечение доступно".

В заседании "круглого стола" участвовали:

- Богомолов Павел Олегович, руководитель отделения гепатологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, к. м. н.;

- Малинникова Елена Юрьевна, главный специалист Минздрава РФ по инфекционным болезням, д.м.н., профессор;

- Попов Дмитрий Сергеевич, председатель совета директоров фармацевтической компании "Гепатера";

Гепатит не из разряда редких, неизвестных недугов. Напротив, он легко распространяется и может стать причиной эпидемии. Врачи мира признали его глобально опасной проблемой. Еще в 80-е годы прошлого века Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила вирусные гепатиты в перечень наиболее опасных инфекционных заболеваний, для борьбы с которыми требуется объединение усилий служб здравоохранения всего мирового сообщества. Ведь при гепатитах прогноз не многим лучше, чем при СПИДе. По данным ВОЗ, гепатит вирусной модификации поразил уже 2 млрд. человек. То есть каждого третьего жителя Земли. Кто-то уже переболел им. Кто-то - носитель патологии. Да и сам факт, что 28 июля каждого года отмечается Всемирный день борьбы с гепатитами, свидетельствует о важности противостояния недугу. Почему выбран именно этот день? Да потому что ВОЗ решила приурочить его к дню рождения великого исследователя Баруха Бламберга, который в 1976 году получил Нобелевскую премию за открытие вируса гепатита В и изучение его патологического воздействия на печень. Почти полвека прошло. Для гепатита, выходит не срок. А ведь меры противостояния известны. Соблюдение гигиены, внимательность при переливании крови, осторожность при выборе половых партнеров, вакцинация. Ничего особенного. Однако повсеместно не соблюдают, вакцинацию нередко игнорируют. На круглом столе, что прошел вчера в "РГ", руководитель отделения гепатологии МОНИКИ Павел Богомолов, главный специалист Минздрава РФ по инфекционным болезням профессор Елена Малинникова, председатель совета директоров биотехнологической компании "Гепатера" Дмитрий Попов обсуждали пути доступности профилактики и лечения этого грозного заболевания. Участники "круглого стола" - и специалисты, и приглашенные гости - убеждены: надо более настойчиво и более доходчиво информировать о путях заболевания, о соблюдении правил гигиены и прохождении диспансеризации. В нашей стране гепатит в списке социально опасных заболеваний. По примерным подсчетам, на территории России не менее 2,5% населения больны или инфицированы тяжелым заболеванием печени. Потому такое внимание к опыту Московской области, о котором рассказал Павел Богомолов. Область стала пионером в лечении пациентов с хроническим гепатитом С по полису ОМС.

Еще в 2014 году жители Подмосковья начали получать специальную терапию. С тех пор пролечено более 5500 пациентов. Опыт позволил расширить географию помощи: с начала 2017 года пролечено более 2000 пациентов с гепатитом С из более чем 15 регионов России. "Лечение вирусных гепатитов в рамках базовой программы ОМС, - отметил Павел Олегович, - означает, что любой гражданин РФ в любой точке страны может получить противовирусную терапию". Особый интерес вызвали сообщения Павла Богомолова и Дмитрия Попова о гепатите дельта - самом тяжелом поражении печени. У 50-70% таких пациентов в течение 5-10 лет развивается смертельно опасный цирроз печени. А в мире уже 15-20 миллионов человек живут с гепатитом дельта. Более всего он распространен в некоторых странах Африки и Азии, на Ближнем Востоке, в части Восточной Европы, Южной Америки и Гренландии. В России эндемичны по гепатиту дельта Республика Тыва и Республика Якутия. До недавнего времени эффективного лечения гепатита дельта не существовало. Но вот сейчас - об этом было сказано в "РГ" - на российском рынке, первом в мире, появится препарат, признанный эффективным для лечения этой инфекции. В Великобритании он получил статус "перспективной инновационной терапии", в США - статус "терапии прорыва". На вчерашней встрече договорились отслеживать продвижение этого препарата. Вместе будем ждать его внедрения в борьбу с гепатитами.

– Сколько в России на данный момент зарегистрировано больных хроническим гепатитом С?

– Официальные данные таковы, что на конец 2015 года таких больных насчитывалось около 1,8 млн человек. Но с 2009 по 2015 год, опять же по официальной статистике, у нас ежегодно регистрировалось от 55 до 57 тысяч новых случаев хронического гепатита С, или около 397 тысяч за весь период. Такие данные предоставил нам Роспотребнадзор.

Если брать все формы хронического гепатита, то среди них доля пациентов с гепатитом С достигает 77-78%. Подчеркну, это мы говорим, опираясь на официальную статистику. По данным референс-центра по вирусным гепатитам ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, всего гепатитом поражено около 4% населения страны, то есть 4,5–6,5 млн человек. Это, конечно, оценочные данные, но они есть.

– Как чаще всего россияне заражаются парентеральными вирусными гепатитами?

– Парентеральными вирусными гепатитами (гепатитом В, С или дельта) чаще всего заражаются через кровь (парентеральным путем). К этому пути относятся заражение через употребление внутривенных наркотических препаратов, лечебно-диагностические манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи, через медицинский, в том числе стоматологический, инструментарий, при нанесении татуировок, пирсинге, акупунктуре, через контакт со слизистыми оболочками (даже неповрежденными!) и с кровью зараженного человека и др.

В качестве примера могу привести путь передачи вирусных гепатитов, связанный с трансфузией крови и ее препаратов. Например, из-за массового применения в нашей стране (до 2005 года) при гемостатической терапии компонентов крови, не проходящих вирусную инактивацию, до 95% пациентов с тяжелой формой гемофилии и наследственными коагулопатиями [болезни, связанные с нарушением свертываемости крови. – Vademecum] были инфицированы гепатитом С. В настоящее время, когда на федеральном уровне это было взято под жесткий контроль, этот путь распространения вируса был ликвидирован.

В последние годы все большее значение в мире приобретает половой путь распространения вирусных гепатитов. И, несомненно, его роль в развитых странах и в нашей стране будет возрастать (как показала нам эпидемиология ВИЧ-инфекции), как из-за распространения практики незащищенного секса, так и в силу так называемой сексуальной революции (а это частая смена половых партнеров, практика анальных контактов, сопровождающихся большей травматизацией слизистых и, соответственно, возрастанием риска попадания вируса в кровоток, и др.).

Нельзя забывать о возможности бытового пути передачи вирусов гепатитов В, С и дельта (пользование общими бритвами, лезвиями, маникюрными принадлежностями, зубными щетками и так далее) и вертикальной передаче (от матери плоду).

– Правильно я понимаю, что здесь, так же как и в случае с ВИЧ-инфекцией, основной путь передачи заболевания – через шприцы при потреблении наркотиков?

– По основным путям передачи ВИЧ есть официальная статистика, а вот по гепатиту С мне сложно такие цифры привести. Установлено только, что 95–98% пациентов заражаются гепатитом С через кровь.

Учитывая, что у нас в стране зарегистрировано всего 1,79 млн пациентов с гепатитом С, и опираясь на то, что с технической точки зрения эти данные очень плохо подвергаются расшифровке, мы можем сказать, что точных данных об основных путях передачи гепатита в России нет. Эпидемиологи не дают нам соответствующей информации.

Поскольку мы этих данных не имеем, до 50% новых случаев болезни имеют нерасшифрованный источник заражения. И это уже не просто недостаток статистического учета… Это – лазейка для дальнейшего инфицирования населения и распространения инфекции.

– Как вы предлагаете закрыть этот пробел?

– Минздрав работает над этим?

– Министерство здравоохранения сейчас абсолютно в теме вирусных гепатитов. Но вы сами понимаете, что если есть инфекция, то есть и источник инфекции, а значит, есть и последствия этой инфекции. Поэтому для того, чтобы решить проблему, нужно на всех этапах принять определенные кардинальные, но сбалансированные и взаимозависящие меры. Иначе это будет бесконечное вложение денег, которые будут уходить в песок. Понимание этого пришло, и, я надеюсь, Минздрав начнет предпринимать соответствующие шаги.

– Вы отметили, что официально в стране почти 2 млн человек страдают гепатитом. Какие средства ежегодно выделяются на их лечение?

Речь идет о том, что у нас до сих пор нет федеральной программы лечения хронических гепатитов, в частности гепатита С. А это чрезвычайно важно. Например, для лечения ВИЧ-инфекции у нас создана Государственная стратегия. По вирусным гепатитам ничего подобного нет.

В России действует многоканальная система финансирования лечения: ОНЛС, ОМС, региональное льготное обеспечение, целевые программы, деньги пациентов и др. По официальным данным, в 2011 году у нас пролечено 5 500 человек с хроническим гепатитом С. В 2014 году международная организация IMS Group дала данные, что было пролечено 8 948 человек. То есть за три года количество пролеченных пациентов выросло очень незначительно. Если сопоставить эти цифры с количеством новых случаев болезни, то станет понятно, насколько это мизерное число, и, что очень важно, если будет и в будущем лечиться такое количество пациентов, то переломить ситуацию с хроническим гепатитом С в стране мы не сможем.

По оценочным данным, ежегодное увеличение охвата противовирусной терапией пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) и достижение к 2019 году показателя 123 800 человек в год приведет к снижению числа пациентов с ХГС на 40%. А это даст в последующем значительное сокращение трат из федерального бюджета на профилактику гепатитов, лечение, оказание высокотехнологичной помощи и др.

– Сколько пациентов удалось пролечить в 2015 году?

– Никто не считал. Международная организация дает данные фактически спустя год.

– Минздрав не ведет такую статистику?

– Нет. По крайней мере, я ею не владею.

– Если нет федеральной программы по гепатиту, то, насколько я понимаю, нет и общего плана борьбы с этой инфекцией?

– На сегодняшний день как раз насущной проблемой стало создание такого плана противодействия распространению гепатитов на территории России, аналогичного плану борьбы с ВИЧ-инфекцией.

– Вы будете участвовать в разработке такого плана?

– Я очень надеюсь, что врачи-инфекционисты будут участвовать в разработке плана, поскольку это единственные врачи в России, которые по всем нормативным документам имеют право работать с такими пациентами. Однако в лечение пациентов с вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии в нарушение всех нормативных актов вмешиваются специалисты других специальностей. В частности, в России гастроэнтерологи не имеют права лечить этих больных, ни законодательно, ни фактически. В действительности же часть пациентов с гепатитами наблюдаются врачами-гастроэнтерологами. В результате никто из нас не выигрывает, и не выигрывает в первую очередь пациент.

– На какой стадии работа над планом борьбы с гепатитами?

– Это активно обсуждается, но о сроках мне ничего не известно.

– Кто еще незаконно вмешивается в процесс лечения больных гепатитом?

– Вернемся к статистике. Хотелось бы понимать, насколько широко в России используется безинтерфероновая терапия гепатитов?

– Вообще в России используются как интерфероновые, так и безинтерфероновые схемы лечения таких пациентов. Давайте разберем ситуацию на примере Москвы. В 2015 году, согласно столичной программе лечения гепатита С, на достаточно большую сумму были закуплены лекарства, в том числе препараты для безинтерфероновой терапии.

Кроме того, на территории страны регистрируются, например, препараты зарубежного производства, которые относятся к безинтерфероновым схемам лечения, – они появляются у нас очень быстро после того, как проходят регистрацию в Европе и Америке. Обычно это происходит через 6–12 месяцев после их регистрации за рубежом. Это дает нам возможность использовать самые инновационные препараты.

Согласитесь, когда пациент по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования может быть пролечен интерферонсодержащей терапией с хорошим результатом, то почему от этого нужно отказываться? Это намного дешевле, чем вкладываться в безинтерфероновые схемы.

С другой стороны, если по результатам обследования, данным анамнеза (отсутствие ответа на интерферонсодержащую схему лечения, побочные эффекты от нее и так далее) пациенту показана только безинтерфероновая схема лечения, то она ему и рекомендуется. В этом смысле соблюдается строго индивидуальный подход.

Все эти разговоры по поводу того, что всех нужно лечить безинтерфероновой терапией, – это абсолютно неверный подход. Эффективность интерферонсодержащих схем лечения колеблется от 44% до 80%.

– Насколько инновационные препараты дороже стандартной терапии?

– При различной продолжительности лечения у разных пациентов (с циррозом, без цирроза) стоимость курса безинтерфероновых препаратов начинается от 770 тысяч рублей.

– Какое количество пациентов действительно соглашается лечиться?

– В этом смысле у нас очень большой разброс, как и во всем мире. В некоторых странах такая статистика: только 20% больных гепатитом С готовы лечиться, потому что остальные боятся побочных эффектов и собираются ждать появления препарата со стопроцентной эффективностью. В других странах приверженность лечению достигает 50–60%.

Мне известна и обратная ситуация: больной покупает дешевые лекарства от гепатита через интернет. Эти препараты ввезены на территорию страны незаконно, и в данном случае их качество абсолютно непонятно. Далее следуют консультации по телефону с врачами и самостоятельный прием лекарств.

– Минздрав запустил широкомасштабную информационную кампанию по профилактике ВИЧ-инфекции. Были и акция среди студентов, и флешмоб в соцсетях. Планируется ли проведение аналогичной кампании по профилактике гепатита?

– Мы понимаем, что ВИЧ-инфекция – это серьезная проблема. Понимаем, что ситуация с ВИЧ-инфекцией требует вложения огромных средств, чтобы взять ее под контроль.

Но вирусные гепатиты, как и ВИЧ-инфекция, – тоже социально значимая проблема. Однако к ним, по непонятным причинам, более спокойное отношение, увы. 28 июля – день борьбы с гепатитами. Надеюсь, что в ближайшее время мы все увидим серьезные шаги в решении проблемы вирусных гепатитов в России. Эту проблему невозможно решить только вложением денег в программы лечения! Нужно информировать население, потому что все мы стоим перед возможностью заражения гепатитом, привлекать пациентские, коммерческие и некоммерческие организации, профессиональные сообщества и организаторов здравоохранения и др. От всех нас зависит, получится ли обуздать вирусные гепатиты в стране или эта проблема так и будет нам отравлять существование.

– Вы со своей стороны в Минздрав эту идею доносите?

– Естественно. Я уже говорила, что Минздравом России и минздравами субъектов РФ сейчас уделяется много внимания проблеме вирусных гепатитов, в том числе обеспечению лекарственными препаратами. Работаем и с пациентскими организациями.

– Какая работа ведется по лекарственным препаратам?

– Некоторые регионы, поняв свою ситуацию (если на федеральном уровне не могут решить какие-то проблемы вирусного гепатита и возвести болезнь в такой же статус, как ВИЧ-инфекцию) выделяют деньги из бюджета на борьбу с гепатитами, на закупку лекарственных препаратов. Работают с главными инфекционистами регионов, и, конечно, там уже решается, какое количество денег можно потратить на интерферонсодержащие схемы лечения и какое – на безинтерфероновые, сколько пациентов необходимо пролечить. Все это упирается в бюджеты субъектов, которые ограничены. Чтобы выстроить стратегический план решения этой проблемы, нам очень нужна федеральная программа.

– Если разрабатывать такую программу по гепатиту, следует ли ввести централизованные закупки лекарств, как это произошло с закупкой АРВ-препаратов?

– Для того чтобы узнать, стоит ли подходить к закупкам централизованно, необходимо четко понимать, сколько и каких (на какой стадии болезни, с каким генотипом) у нас больных вирусными гепатитами. А для этого во всех субъектах Российской Федерации необходимо ввести единый регистр больных вирусными гепатитами и получить за один-два года полную информацию о пациентах, которые нуждаются в терапии. Из него станет понятно, сколько пациентов в каждом субъекте нуждаются в лечении и в каком, и какие на это потребуются деньги. Нельзя строить планы, не понимая ситуации, а мы пока ее до конца не понимаем. Необходимо, как во многих других странах мира, иметь эпидемиологическую модель развития ситуации с вирусными гепатитами в России. На основании подлинных, не оценочных, статистических данных строится эпидемиологическая модель, которая показывает, как будет развиваться ситуация в ближайшие годы, через 5, 10, 15 и более лет, если лечить и если не лечить больных. Сколько больных погибнет, скольким потребуется проведение трансплантации печени и, что не менее важно, сколько это будет стоить бюджету страны. У нас такой эпидемиологической модели до сих пор нет, а если и публикуются какие-то разработки, то они базируются на оценочных данных. Мы можем до хрипоты обсуждать, что нам нужно 20 млрд, 40 млрд, 70 млрд, а может быть, 2 млрд рублей. Это все гипотетически. Так никаких денег не хватит.

– Кто должен разработать эту модель?

– Конечно, все заинтересованные ведомства в тесном сотрудничестве с профессиональным сообществом. В Минздраве России идею создания реестра больных вирусными гепатитами поддерживают. Конечно, он должен быть в ведении Минздрава. Если Минздрав отвечает за оказание медицинской помощи, то, согласитесь, все направления организации оказания медицинской помощи, в том числе и учет больных, должны быть у него. Иначе у семи нянек дитя без глаза.