Интерстициальный гепатит у плода

Лекция курса патологической анатомии профессора В.Г. Шлопова

Зародыш может быть инфицирован от матери, которая больна сифилисом на протяжении примерно 2-5 лет, но могут быть и исключения. Чем свежее инфекция, тем больше вероятность заражения плода и тем тяжелее врожденный сифилис. Адекватное лечение в начале беременности защищает плод от заражения.

До 5-го месяца беременности трепонемы не поражают ни плаценту, ни плод, поэтому сифилис крайне редко бывает причиной раннего выкидыша. Инфицирование в более поздние сроки влечет за собой поздние выкидыши, мертворожденность или раннюю смерть вскоре после родов. Мать, больная сифилисом может передавать плоду латентную инфекцию, которая может проявиться в детские или юношеские годы. Различают:

- сифилис мертворожденных недоношенных плодов;

- ранний врожденный сифилис новорожденных и грудных детей;

- поздний врожденный сифилис дошкольного и школьного возраста, а также взрослых.

Сифилис мертворожденных недоношенных плодов является результатом гибели плода, которая обычно наблюдается между 6 и 7 лунным месяцем. Рождается, как правило, мацерированный плод.

Ранний врожденный сифилис
В перинатальном периоде и у новорожденных могут поражаться печень, легкие, почки и центральная нервная система, но наиболее выраженные макроскопические изменения выявляются в коже, слизистых и костях. Макуло-папулезная диффузная сыпь охватывает практически весь кожный покров, но преимущественно ладони и стопы, а также располагается вокруг рта и ануса. Для этой сыпи характерно обильное шелушение. В ней содержится большое количество спирохет. Микроскопически выявляется картина, типичная для сифилитического повреждения: пролиферативный облитерирующий эндоваскулит и характерная плазмоцитарная инфильтрация.

Сифилитический остео- и перихондрит носит генерализованный характер. Поражаются все кости скелета, но преимущественно страдают нос и нижние конечности. Деструкция сошника ведет к коллапсу носовой перегородки, образуя характерный вид, называемый "nez camard" (курносый нос). Периостит tibia приводит к деформации передней поверхности голени, получившей название "лезвие сабли". Нарушается процесс внутрихрящевой оссификации. Эпифизы увеличиваются в результате пролиферации хрящевой ткани. Попадаются островки хряща, "заблудившегося" в метафизах. Параллельно наблюдается диффузное разрастание соединительной ткани с характерными для сифилиса облитерирующим эндартериитом и мононуклеарными инфильтратами, преимущественно состоящими из плазмоцитов. Этот процесс развивается, главным образом, на границе диафиза и нижнего эпифиза бедра, в ребрах и грудине (сифилитический остеохондрит). Границы кости и хряща имеют пилообразный, а не ровной линии. Аномальный рост эпифизов заканчивается их отделением и нередко приводит к значительной деформации скелета.

При врожденном сифилисе значительные изменения претерпевает печень. Спирохетемия провоцирует в печени развитие воспалительной реакции, которая носит диффузный интерстициальный характер (интерстициальный гепатит). Процесс завершается разрастанием рубцовой ткани и изменением всей архитектоники печени. Вначале происходит разрастание волокнистой соединительной ткани вокруг, а затем внутри долек, окружая отдельные гепатоциты или их гнезда, формируя, таким образом, диффузный мелкоочаговый цирроз. В соединительной ткани выявляются инфильтраты и сосудистые изменения, характерные для сифилиса. Иногда наблюдаются гуммы, слишком ранние даже для этой формы. Печень очень плотная, с коричневатым оттенком ("кремниевая печень").

В легких развивается интерстициальная сифилитическая пневмония. Межальвеолярные перегородки резко утолщены, просвет альвеол уменьшен. Происходит разрастание альвеолярного эпителия. В строме выявляется мононуклеарный инфильтрат и облитерирующий эндартериит. Легкие очень плотной консистенции, бледные, практически не аэрируемые (белая пневмнония). Присоединение вторичной инфекции может изменить гистологическую картину.

Наблюдаемая при врожденном сифилисе спирохетемия может приводить к развитию интерстициального воспаления практически в любом органе, например, в поджелудочной железе, почках, сердце, селезенке, эндокринных органах. В головном мозге может возникнуть менинговаскулярный сифилис. В глазу можно наблюдать интерстициальный кератит или хориоидит с локальными или диффузными рубцами в сосудистой оболочке глаза. Образование аномального пигмента приводит к пятнистой сетчатке глаза.

Поздний врожденный сифилис обычно напоминает третичную фазу приобретенного сифилиса. Однако, он имеет определенные отличительные черты. Для него характерна так называемая триада Гетчинсона:

- поражение 8-ой пары черепно-мозговых нервов;

- своеобразные "зубы Гетчинсона".

Один из наиболее характерных признаков - это изменение зубов, возникающее в период их роста. Резцы иногда меньше нормальных и имеют характерную форму "отвертки," иногда они бывают более острые, чем в норме, и напоминают иглы. Аномальное развитие эмали сопровождается зазубренностью края резцов. Поражение сердца, в отличие от третичного сифилиса, по непонятным причинам, наблюдается крайне редко. Из-за развивающегося воспаления сосудистой оболочки головного мозга в процесс вовлекается 8-ая пара черепно-мозговых нервов и n. opticus.

В заключение, следует с огорчением заметить, что всех, описанных выше, признаков врожденного сифилиса могло и не быть, если бы мать своевременно получила адекватную дозу современных антибиотиков.

Перинатальная передача вкусного гепатита А, В, С от матери к ребенку может реализоваться пренатально (трансплацетарно), интранатально (во время родов) или постнатадьно - во время ухода за новорожденным.

По данным ряда исследователей (Фарбер Н.А., Мартынов К.А.) вирусный гепатит протекает значительно тяжелее во время беременности. ГА существенного влияния на развитие плода не оказывает. ГВ протекает значительно тяжелее и представляет опасность для плода.

Заражение детей может происходить от матерей, больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоносителей (Шехтман М. М.). В настоящее время считается признанным положение о возможном пренатальном заражении плода гепатитом В.

Трансплацентарное заражение происходит у детей, родившихся от матерей-носителей HBsHg. Вместе с тем существует гипотеза о более частом внутриутробном заражении плода. При этом вирус ГВ инфицирует плод, однако активной рекминации вируса гепатита В в гепатоцитах не происходит (Андриуца К. А., Вязов С. Д, Блохина Н. П.). Во время родов заражение происходит через родовые пути, когда кожа ребенка значительно мацерирована водами (Шехтман М. М., Мартынов К. А.). Высказывается предположение о возможном заражений новорожденных детей в результате заглатывания или аспирации околоплодных вод, в которых имеется ВГ.

Резкое сжатие матки во время родов может привести к попаданию вируса из материнской крови в кровеносную систему плода.

Заражение после родов происходит редко, это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы во время родов.

Постнатальное заражение после родов при тесном контакте с матерью-носителем вируса гепатита В происходит реже, чем интранатальное; это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы в родах. Представляет интерес, что грудное молоко матерей-вирусоносителей не играет большой роли в инфицировании их детей.

При гепатите С роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции до конца не определена. Появление антител к вирусу гепатита С через 6-12 месяцев после рождения у детей, чьи матери имели антитела, может косвенно свидетельствовать о перинатальном инфицировании. Младенческая смертность зависит от степени доношенности плода. Недоношенные дети, родившиеся от матерей, больных острым вирусным ГВ, С погибают в два раза чаще.

Цель: изучение клинических проявлений и исходов перинатальной инфекции, вирусного гепатита, передачи ее младенцам и длительность циркуляции у них специфических антител.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз выставлен на основании данных анамнеза, эпидемиологических анализов, биохимических исследований крови матери и плода.

Исследование крови на маркер вирусных гепатитов, УЗИ печени, селезенки. Нами обследовано 25 детей до 1 года жизни и их матери во время беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Женщины во время беременности находились в РЦИБ г. Махачкала с диагнозом вирусный гепатит. Дети от этих матерей наблюдались до одного года.

Гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных была невелика, но в III триместре - риск заболевания для потомства составлял 25-76%. рождались чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. У 25% детей в дальнейшем наблюдалось отставание в общем развитии и предрасположенность к различным заболеваниям Характерным осложнением беременности явилась угроза ее прерывания (у 53%), преждевременные роды происходили у 36% рожениц. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации на этом фоне бактериальной микрофлоры.

Помимо изменений в печени при ВГ возникли в 2% - крапивница; у одного ребенка - гломерунефрит.

Предполагаем, что причина этих синдромов - циркуляция в крови иммунных компонентов.

У 12% детей был диагностирован Г. С., у 14% - Г. В., 10% - гепатиты А; D, Е не выявлены. Риск передачи НСУ от матери к плоду ниже, чем при НВУ и составляет 0,9%, особенно при высоком уровне виремии у матери.

Среди пациентов гепатит В диагностирован у 10 детей, матери б из них перенесли во время беременности острый вирусный гепатит В с исходом выздоровления, у 8 диагностированных хронический НВV, 1 ребенок, мама которого болела в III триместр беременности, был госпитализирован в реанимационное отделение РИЦ с клиникой фульминантного гепатита В с летальным исходом. Поводом направления в стационар 7% новорожденных был гепатолиенальный синдром, явления интоксикации, отставание в физическом развитии, изменения функции печени, почек, обнаружении HBsHg при обследовании в связи с наличием НВV-антигена у матери во время беременности. Желтуха выявлена у 7%, нарушение функции почек у 5%. Функциональные пробы печени изменены у 7%. При проведении УЗИ печени: у всех больных отмечено увеличение размеров, повышение эхогенности перенхимы.

Течение болезни было тяжелым у 15% новорожденных, среднетяжелым у 12%. Все новорожденные при рождении и на 5 день были обследованы биохимически и иммунологически на наличие антител НСV-вирус, НВV. 100% случаях на 5 день жизни у всех новорожденных от матерей с НСV -вирусной инфекция сохранилась. Способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) не влиял на частоту перинатального инфицирования. Сразу после родов у 14% новорожденных от инфицированных НСV матерей в сыворотке крови обнаружены материнские антитела к НСV, проникающие через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезли в течение 1 года жизни.

Профилактику перинатального гепатита В рекомендовали проводить с помощью вакцинации новорожденных, чьи матери имеют вирус гепатита В. Для повышения эффективности проводимой вакцинации рекомендовали вводить вакцину в сочетании с гиперимунным гаммаглобулином против гепатита В.

С целью профилактики ВГ у новорожденных им в первые часы жизни был введен гипериммунный Т-глобулин или вакцина, при распространенности вирусоносительства в популяции 2% и более. Если у матери обнаружены HBsHg. и HBеHg. нужна сочетанная активная и пассивная иммунизация, поскольку риск инфицирования ребенка значительно возрастает. В районах с низким уровнем носительства HBsHg. и HBеHg при наличии у большинства женщин носителей HBsHg. антител HBеHg применение средств специфической профилактики ВГ у новорожденных нецелесообразно в связи с редким формированием у них персистирующей Нbs-антигенемии. Отечественная плазменная вакцина против ВГ вызывает при 3-кратной аппликации образование антиHbs у 80% детей, при этом результаты исследования свидетельствуют об эффективности вакцины в отношении профилактики Hbs-антигеноносительства. Грудное вскармливание не прекращалось, поскольку практически крайне редко инфекция передается с молоком матери.

1. Андриуца К. А., Вязов С. Д., Блохина Н. П. Вирусный гепатит дельта. Кишинев: Штиинца, 1993.
2. Закриров И. Г., Маннанова Д. Р., Хаертынова И.М. Иммунологические показатели при хронических гепатитах, обусловленных вирусами гепатитов В и С // Тез. Докл. Пятого Российского съезда врачей инфекционистов. - М., 1998. С. 106-107
3. Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина, 1990.
4. Шехтман М. М., Мартынов К. А. Принципы ведения беременности у женщин с сами гепатита. (Пособие для врачей). М., МЗ РФ, 1998.
5. Hoffman Н. Кnuuz Ch.. // International Congress of Viroky 8-th: abstracts. - Berlin 1990- P. 134

Заражение плода происходит через плаценту от больной матери.

Формы врожденного сифилиса:

сифилис плода (заражение от 10-й недели до 5-го месяца);

ранний врожденный сифилис;

поздний врожденный сифилис.

Сифилис плодаили сифилис недоношенных мертворожденных детей – плод рождается мертвым, мацерированый, некротические милиарные гуммы (чаще в печени) с множеством трепонем. Причина смерти - токсическое действие трепонем.

Ранний врожденный сифилис –проявляется на протяжении первых двух месяцев жизни. Характерна инфильтративно-некротическая реакция.

лакированные трещины на коже (вокруг губ, крыльев носа, анального отверстия);

сифилитическая пузырчатка (охватывает весь кожный покров, но преимущественно ладони и стопы, характерно обильное шелушение, в ней содержится много спирохет);

кремниевая печень - плотная с коричневым оттенком (интерстициальный гепатит, завершается диффузным фиброзом, а затем диффузным мелкоузловым циррозом, иногда образуются милиарные гуммы);

белая пневмония – легкие плотные, бледные (развивается интерстициальная сифилитическая пневмония);

сифилитический генерализованный остео- и перихондрит (чаще поражаются кости носа – седловидный нос, длинные трубчатые кости –саблевидные голени, реже – ребра, позвонки, кости пальцев). На границе эпифиза и метафиза – широкая желтоватая полоса (полоса Вегенера);

В ЦНС сосудистые воспалительные изменения с поражением вещества мозга и оболочек – сифилитический энцефалит и менингит.

Причина смерти – вторичная инфекция.

Поздний врожденный сифилис –тканевые изменения соответствуют третичному сифилису, отличия касаются тимуса – в нем обнаруживаются полости, окруженные эпителиоидными клетками и заполненные серозной жидкостью с примесью лимфоцитов и нейтрофилов (абсцессы Дюбуа). Для позднего врожденного сифилиса характерны

1. триада Гетчинсона:

хронический интерстициальный кератит;

поражение 8-й пары черепно-мозговых нервов – глухота

поражение ЦНС – менинговаскулярные специфические процессы с задержкой психического развития.

Плацентапри сифилисе роженицы:

масса увеличена до 2250г;

Микро: отек, клеточная инфильтрация, иногда абсцессы.

Характерной особенностей всех форм сифилисаявляется развитие пролиферативного воспаления стенок артериол и мелких артерий в видеоблитерирующего эндартериита с периваскулярными инфильтратами.

ЛЕПРА (проказа, болезнь Ганзена) – хроническое заболевание, при котором поражается кожа, верхние дыхательные пути, нервы.

Возбудитель – палочка Ганзена – микобактерия лепры.

В зависимости от резистентности организма выделяют 3 формы лепры:

Лепроматозная форма (низкая резистентность);

Туберкулоидная форма (высокая резистентность);

1.Лепроматозная форма– чаще в коже образуются узелки мягкой консистенции - лепрозная гранулема (лепрома)состоящие в основном из 1) макрофагов, а также 2) лимфоцитови 3) плазматических клеток.

Среди макрофаговвыделяютсябольшие с жировыми вакуолями клетки, содержащиеупакованные в виде сигар в коробке микобактерии лепры. Эти клетки, весьма характерные для лепромы, называютлепрозными клетками Вирхова. Распадаясь, они высвобождают микобактерии, которые свободно располагаются среди клеток лепромы. Количество микобактерии в лепроме огромно.

Лепромы нередко сливаются, образуя хорошо васкуляризированную лепроматозную грануляционную ткань,которая отделяется от эпидермисасветлой зонойсоединительной ткани –характерный признак.

Гранулемы из макрофагов с высоким содержанием микобактерий обнаруживают в печени, селезенке, костном мозге, лимфоузлах, слизистой ВДП, в эндокринных органах.

Туберкулоидная форма – поражение кожи и периферических нервов - характеризуется пролиферациеймакрофагов, эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Ланганса, скоплением лимфоцитов. Клеточный инфильтрат располагается в сосочковом слое под самым эпидермисом. Микобактерии встречаются редко и в небольшом количестве. В процесс вовлекаются нервы кожи, что сопровождается потерей чувствительности. Клинически протекает легче, чем лепроматозная, возможно спонтанное излечение. Изменения внутренних органов не характерны.

Промежуточная форма (диморфная – резкое ослабление иммунитета) – в коже возникает неспецифическая клеточная реакция вокруг сосудов и придатков кожи, а, иногда и мелких нервных стволиков. Напоминает либо лепроматозную, либо туберкулоидную формы.

язвенные поражения кожи - связаны с разрушением нервных стволиков;

рубцы - образуются в исходе язв;

мутиляция– отторжение пальцев кистей и стоп из-за разрастания лепроматозной грануляционной ткани в костном мозге;

характерным осложнением лепры является развитие вторичного амилоидоза;

чаще больные погибают от вторичной инфекции или пневмонии.

Склерома (риносклерома) – вызывается палочкой Волковича-Фриша – грамотрицательная диплобацилла. Воспаление возникает в слизистой оболочке носа и распространяется на другие дыхательные пути (гортань, трахею), что приводит к сужению дыхательных путей, нарушению и затруднению дыхания вплоть до развития асфиксии.

1. серозное воспаление– полнокровие, скопление плазматических клеток, макрофагов,лимфоцитов,гистиоцитов,небольшого числа нейтрофилов. Макрофаги усиленно фагоцитируют, но полностью не переваривают диплобациллы;

образование грануляционной ткани – склеромной гранулемы, которая состоит из 1) плазматическихи 2) эпителиоидных клеток, а также 3) лимфоцитов, среди которых много гиалиновых шаров (Русселевские тельца. Очень характерно появлениекрупных макрофагов со светлой цитоплазмой, называемыхклетками Микулича.В цитоплазме выявляется возбудитель болезни — палочки Волковича — Фриша. Сосуды разного калибра, казеозный некроз отсутствует;

рубцевание (склероз и гиалиноз грануляционной ткани).

Сап– вызывается палочкой сапа. Может протекать остро и хронически. При остром сапе узелки состоят изгрануляционной ткани, макрофагов, эпителиоидных клеток с примесью нейтрофильных лейкоцитов.Узелки быстро подвергаются некрозу и гнойному расплавлению. Характерны: распад ядер (кариорексис) и возникновение абсцессов.

Для хронического сапа характерны бугорки во внутренних органах, напоминающие туберкулезные, при обострении отмечается склонность их к абсцедированию.

Дифференциальная диагностика отдельных гранулем

Назовите возбудителя врожденного сифилиса.

Как происходит заражение при врожденном сифилисе?

Внутриутробное заражение плода через плаценту от больной сифилисом матери.

Перечислите три формы врожденного сифилиса.

Сифилис мертворожденных недоношенных плодов.

Ранний врожденный сифилис новорожденных и грудных детей (первые 2 месяца жизни).

Поздний врожденный сифилис детей и взрослых (4-17 лет и позже).

В какой срок беременности обычно наступает гибель плода при врожденном сифилисе?

Между VIиVIIмесяцем беременности.

Какова причина гибели плода при этой форме сифилиса?

Токсическое действие на плод трепонемы.

Назовите типичный характер морфологических изменений тканей плода при врожденном сифилисе.

Опишите наиболее характерные изменения в органах плода при врожденном сифилисе:

В) в трубчатых костях.

А) Интерстициальный гепатит ("кремневая печень").

Б) Интерстициальная пневмония ("белая пневмония").

В) Остеохондрит, особенно в зонах роста, периоститы, гуммы.

Поражение каких органов наиболее типично для раннего врожденного сифилиса?

Назовите морфологические изменения, возникающие при раннем врожденном сифилисе:

А) Сифилиды папулезного и пустулезного характера.

Б) Интерстициальная сифилитическая пневмония ("белая пневмония").

В) Интерстициальный гепатит ("кремневая печень").

Г) Сифилитический остеохондрит.

Д) Сифилитический энцефалит и менингит.

Каковы основные проявления позднего врожденного сифилиса?

Деформация зубов в связи с гипоплазией эмали (зубы Гетчинсона).

Поражение внутреннего уха с развитием глухоты.

Изменения в органах, сходные с третичным сифилисом (гуммы, гуммозные инфильтраты).

Абсцессы Дюбуа в вилочковой железе.

Изменение костей с развитием периостита (перфорация твердого неба и носовой перегородки, искривление костей голени).

Какие патологические изменения входят в триаду Гетчинсона?

Деформация зубов с гипоплазией эмали.

Поражение внутреннего уха.

Острые респираторные вирусные инфекции

Дайте определение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

Группа клинически и морфологически сходных острых воспалительных заболеваний органов дыхания, вызываемых пневмотропными вирусами.

Какие ОРВИ имеют наибольшее значение в настоящее время?

Перечислите основные патогенетические механизмы действия пневмотропных вирусов.

Тропность вирусов к эпителию верхних дыхательных путей.

Вирусемия с интоксикацией и возможностью генерализации.

Иммунодепрессивное действие вируса.

Назовите наиболее характерные морфологические проявления при ОРВИ.

Дистрофия, некроз эпителиальных клеток верхних дыхательных путей.

Появление эпителиальных клеток с вирусными включениями.

Гигантоклеточная трансформация (появление крупных клеток или многоядерных).

Пролиферация эпителия с образованием пластов ("симпластов").

Присоединение вторичной инфекции (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония).

Назовите возбудителя гриппа.

Пневмотропные РНК-содержащие вирусы трех серологических вариантов: А (А₁, А₂), В, С.

Перечислите клинико-морфо­логические формы гриппа.

Назовите морфологические проявления легкой формы гриппа.

1. Серозно-слизистый риноларинготрахеобронхит (поражаются только крупные бронхи).

Назовите морфологические проявления гриппа средней тяжести.

Серозно-геморрагический с очагами некрозов трахеит, бронхит (поражаются в том числе мелкие бронхи, бронхиолы).

Опишите морфологическую картину гриппозной пневмонии.

В альвеолах серозный экссудат.

В межальвеолярных перегородках лимфоидноклеточные инфильтраты, пролиферация септальных клеток.

В цитоплазме бронхиального и альвеолярного эпителия специфические вирусные включения.

Могут быть расстройства кровообращения.

Укажите разновидности тяжелой формы гриппа.

Тяжелая форма, обусловленная выраженной общей интоксикацией.

Тяжелая форма, обусловленная легочными осложнениями, связанными со вторичной инфекцией.

Каков характер изменений внутренних органов (сердца, печени, почек, головного мозга) при тяжелом гриппе?

Дистрофические изменения (паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек).

Воспалительные (менингит, менингоэнцефалит).

Циркуляторные расстройства (кровоизлияния, отек).

Перечислите морфологические проявления характерные для тяжелой формы гриппа с выраженной интоксикацией.

Серозно-геморрагический с некрозами трахеобронхит, связанный с воздействием вируса.

Гриппозная серозно-геморрагическая пневмония.

Токсический отек легких.

Отек и кровоизлияния головного мозга и других органов.

Опишите морфологические изменения при тяжелом гриппе с легочными осложнениями, связанными со вторичной инфекцией.

Тяжелый фибринозно-геморрагический с некрозами ларинготрахеит, связанный со вторичной инфекцией.

Деструктивный . с бронхоэктазами.

Тяжелая бронхопневмония с абсцедированием, некрозами, кровоизлияниями и другими изменениями ("большое пестрое легкое").

Назовите наиболее частые причины смерти при гриппе.

Токсический отек легких с развитием дыхательной недостаточности.

Отек и набухание головного мозга.

Кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга (продолговатого чаще).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Подымова С. Д.

Вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G являются наиболее частой причиной острого гепатита, однако существует большое число инфекционных заболеваний с поражением печени и лихорадкой, своевременная диагностика которых очень важна для клиники внутренних болезней. В обзоре представлены инфекции, являющиеся причиной лихорадки и гепатита, но необязательно сопровождающиеся желтухой. Рассмотрены лептоспироз , желтая лихорадка , при которых поражение печени определяет клинику и прогноз заболевания. В других случаях, например при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусном и герпетическом гепатите, тифо-паратифозных инфекциях, бруцеллезе , пневмонии, некоторых вирусных заболеваниях, малярии, болезни легионеров, гепатиты не имеют самостоятельного значения, а представляют один из важных синдромов общего заболевания. Описана современная диагностика и лечение этих заболеваний.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Подымова С. Д.

ACUTE HEPATITIS IN INFECTIOUS DISEASES

Hepatitis A, B, C, D, E, G are the most common causes of acute hepatitis , however, there are many infectious diseases affecting liver and with fever, early diagnostics of which is very important for the clinic of internal diseases. This review presents infections, causing fever and hepatitis , but not necessarily accompanied by jaundice. Leptospirosis , yellow fever have been considered, in which liver damage determines the clinic and the prognosis of the disease. In other cases, such as infectious mononucleosis, cytomegalovirus and herpetic hepatitis , typho-para-typhoid infections, typhoid, pneumonia, some viral diseases, malaria , Legionnaire's disease, hepatitis do not have their independent status and represent one of the important syndromes of a common disease. Modern methods of diagnostics and treatment of these diseases have been described.

ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ГБОУ Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России1

Подымова Светлана Дмитриевна

Вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G являются наиболее частой причиной острого гепатита, однако существует большое число инфекционных заболеваний с поражением печени и лихорадкой, своевременная диагностика которых очень важна для клиники внутренних болезней.

В обзоре представлены инфекции, являющиеся причиной лихорадки и гепатита, но необязательно сопровождающиеся желтухой. Рассмотрены лептоспироз, желтая лихорадка, при которых поражение печени определяет клинику и прогноз заболевания. В других случаях, например при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусном и герпетическом гепатите, тифо-паратифозных инфекциях, бруцеллезе, пневмонии, некоторых вирусных заболеваниях, малярии, болезни легионеров, гепатиты не имеют самостоятельного значения, а представляют один из важных синдромов общего заболевания. Описана современная диагностика и лечение этих заболеваний.

Ключевые слова: лептоспироз; желтая лихорадка; вирусы герпеса и гепатит; бруцеллез; малярийный гепатит; диагностика; лечение.

Hepatitis A, B, C, D, E, G are the most common causes of acute hepatitis, however, there are many infectious diseases affecting liver and with fever, early diagnostics of which is very important for the clinic of internal diseases.

This review presents infections, causing fever and hepatitis, but not necessarily accompanied by jaundice. Leptospirosis, yellow fever have been considered, in which liver damage determines the clinic and the prognosis of the disease. In other cases, such as infectious mononucleosis, cytomegalovirus and herpetic hepatitis, ty-pho-para-typhoid infections, typhoid, pneumonia, some viral diseases, malaria, Legionnaire's disease, hepatitis do not have their independent status and represent one of the important syndromes of a common disease. Modern methods of diagnostics and treatment of these diseases have been described. Keywords: leptospirosis; yellow fever; herpes virus and hepatitis; brucellosis; malaria; hepatitis; diagnostics; treatment.

Начало болезни с продромального периода с лихорадкой, слабостью, анорексией и последующее развитие желтухи традиционно расцениваются как ОВГ. Вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G являются наиболее частой причиной острого гепатита. Однако кроме ОВГ существует много инфекционных поражений печени, протекающих с нарушением печеночных функциональных тестов и лихорадкой, но необязательно сопровождающихся желтухой.

В этой статье описаны инфекции, являющиеся причиной лихорадки и гепатита. При некоторых инфекционных заболеваниях, таких как лептоспирозы, желтая лихорадка, поражение печени определяет клинику и прогноз заболевания, в других случаях, например при инфекционном мононуклеозе, тифо-паратифозных инфекциях, бруцеллезе, пневмонии, некоторых вирусных заболеваниях, малярии, гепатиты не имеют самостоятельного значения, а представляют собой один из синдромов общего заболевания.

Лептоспироз (болезнь Вейля — Васильева) — острое инфекционное заболевание, вызываемое лепто-спирами (известно 124 серовара). Лептоспирозы относятся к зоонозам с природной очаговостью. Основной резервуар и источник инфекции — мелкие млекопитающие, в основном грызуны. Из домашних животных источником инфекции для человека могут быть крупный рогатый скот, свиньи, собаки. Инфекция передается следующим путем: лептоспиры размножаются в почках животных и периодически выделяются во внешнюю среду с мочой, которая загрязняет водоемы, почву, растительность, пищевые продукты, предметы быта. Возбудители проникают в организм человека через небольшие повреждения кожи или через конъюнктиву. Водные вспышки лептоспироза возможны у сельского населения, занятого покосами, уборкой риса, сахарного тростника.

Преобладание водного пути передачи обусловливает сезонный подъем заболеваемости в условиях умеренного пояса в июне — сентябре.

При морфологическом исследовании выявляют поражение почек, скелетной мускулатуры, печени; характерны также кровоизлияния в плевру, желудок, кишечник, бронхи, эндо- и эпикард. В печени обнаруживают очаговые некрозы, центролобуляр-ный холестаз, пролиферацию паренхиматозных клеток с митозами.

Патогенез. Инкубационный период, длящийся от 7 до 14 дней, характеризуется интенсивным размножением и накоплением лептоспир в органах и тканях. Клинически болезнь проявляется тогда, когда количество лептоспир в крови достигает максимума; при этом они продолжают размножаться в печени, селезенке, надпочечниках. На 4-5-й день болезни наряду с размножением начинается разрушение лептоспир антителами. Накапливающиеся продукты распада лептоспир сенсибилизируют организм и вызывают гиперергические реакции. Третья, токсическая фаза болезни наступает на 7-8-й день и сопровождается исчезновением лептоспир из крови и концентрацией их в извитых канальцах почек.

Клиническая картина. Болезнь начинается остро, внезапно. У больных отмечаются высокая температура тела, гепатолиенальный синдром, миалгия, геморрагический синдром, гипотония, брадикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. При тяжелой форме лептоспироз начинается без продромальных явлений. Больные могут назвать не только день, но и час начала болезни. Температура тела повышается до 39-40 °С с ознобом и выраженной прострацией, вынуждающей больного лечь в постель. Появляется интенсивная боль в мышцах, особенно икроножных, в пояснице, суставах, часто выражен менингеаль-ный синдром. Отмечают гиперемию лица, выраженную инъекцию сосудов склер и гиперемию

конъюнктивы, часты кровотечения из носа, гематурия, иногда — тяжелые желудочно-кишечные кровотечения. Лихорадка продолжается 6-8 дней, на 9-13-й день возможны кратковременные рецидивы температуры. Желтуха, геморрагический диатез, симптомы острого интерстициального нефрита с тубулярным некрозом развиваются на 4-6-й день болезни. Увеличение печени отмечается уже в первые дни болезни и сопровождается выраженной болезненностью при пальпации. Поверхность органа гладкая, с острым краем.

Желтуха, развившаяся на первой неделе болезни, нарастает к 9-10-му дню, исчезает медленно, нередко лишь к 20-30-му дню болезни. Легкая и средней тяжести формы часто бывают без желтухи. Заболевание может осложниться пневмонией, паротитом, увеи-том, судорогами, уремией, комой. Тяжелая форма лептоспироза сопровождается анемией и тромбоцитопенией, лейкоцитоз достигает (20-30) х 109/л с выраженным левым нейтрофильным сдвигом.

При биохимическом исследовании выявляют гипербилирубинемию с преобладанием прямой фракции, незначительное повышение активности трансаминаз и положительные осадочные пробы. Характерен высокий уровень билирубина при нерезком повышении активности аминотрансфераз.

Диагноз подтверждают исследованием культуры или серологическим путем.

Диагностическим критерием служит обнаружение лептоспир при микроскопии мочи, цитрат-ной крови и спинномозговой жидкости в мазках, окрашенных по методу Романовского — Гимзы в темном поле, а также с помощью реакции им-мунофлюоресценции. Лептоспиры выделяются из крови и спинномозговой жидкости больных в первые 4-7 дней болезни, а из мочи — после 10-го дня. Высокоинформативна реакция агглютинации и лизиса эталонных штаммов лептоспир, позволяющая выявить антитела в сыворотке крови больных в нарастающих титрах с 4-7-го дня болезни.

Лечение состоит в соблюдении строгого постельного режима, полноценном питании, патогенетической терапии в зависимости от степени поражения печени и почек. Показаны антибиотики тетрациклинового ряда или пенициллин со стрептомицином. Их вводят в течение лихорадочного периода и еще 3 дня после снижения температуры. Применяют также поливалентную лошадиную лечебную сыворотку или противолептоспирозный у -глобулин.

Прогноз зависит от тяжести поражения почек, миокарда, интенсивности геморрагического синдрома и в меньшей степени — от повреждения печени. Летальность 10-16%. Формирование хронических поражений печени нехарактерно.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

У взрослых цитомегаловирусная инфекция обычно имеет латентное течение и активируется под влиянием иммуносупрес-сивной терапии.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция наблюдается менее чем у 2% новорожденных от матерей с первичной ЦМВ-инфекцией или реактивацией ЦМВ-инфекции во время беременности. Заболевание сопровождается тяжелой пневмонией, реактивным эритробла-стозом, гепатитом с геморрагическим синдромом, желтухой, холестазом. Такие клинически выраженные формы болезни бывают лишь у 10% новорожденных и детей раннего возраста. У старших детей отмечаются умеренная желтуха, нерезко выраженная гепатоспленомегалия.

При морфологическом исследовании печени выявляют клетки-гиганты, возникшие из эпителия желчных ходов, гепатоцитов, лимфогистиоцитар-ную инфильтрацию портальных трактов, формирование гранулем вокруг погибших гигантских клеток. Типичные внутриядерные включения окружены ореолом и напоминают глаза совы, их находят в макрофагах при исследовании пунктатов печени.

Заболевание заканчивается развитием фиброза или цирроза печени.

Диагностика основывается на выделении вируса из слюны, мочи, бронхиального секрета, крови, биоптата печени. Существенное значение имеет обнаружение клеток-гигантов при цитологическом исследовании, в слюне, моче, спинномозговой жидкости. Используется определение ДНК ЦМВ.

ЦМВ-инфекция является наиболее частой причиной острых вирусных гепатитов у пациентов после трансплантации органов. Инфекция может быть результатом реактивации эндогенных вирусов из-за иммуносупрессии, передачи вируса от пересаженного органа ЦМВ-позитивных доноров или переливании крови и продуктов крови. При трансплантации печени в большинстве случаев ЦМВ-инфекция развивается через 1 и 4 месяца и обсуждается как потенциальный фактор риска острого и хронического отторжения трансплантата.

Реактивация ЦМВ-инфекции наблюдается как тяжелое осложнение у ВИЧ-положительных пациентов с поздними стадиями иммунодефицита. При этом иногда ЦМВ вызывает тяжелые некрозы желчных протоков с развитием холангиопатии, склерозирующего холангита 5.

Специфическая терапия проводится ганци-кловиром.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Малярийный гепатит может развиться на любой стадии болезни, обычно он клинически протекает латентно. При обследовании выявляют лихорадку, гепатомегалию, но размеры печени нормализуются

с исчезновением лихорадки. Следует отметить, что малярия является основной причиной системных лихорадочных заболеваний во всем мире Редко малярийный гепатит протекает с желтухой, гепато-лиенальным синдромом. Антималярийная терапия приводит к исчезновению морфологических изменений печени. По современным представлениям малярийный гепатит не является этиологическим фактором цирроза печени. Длительно существующая малярия может осложняться фиброзом печени.

Болезнь легионеров характеризуется высокой температурой, пневмонией; функциональные нарушения печени могут рассматриваться как проявление этого полисистемного заболевания.

Токсоплазмоз в редких случаях протекает с поражением печени в виде гепатита с нерезкими отклонениями биохимических показателей. Клинически этот диагноз можно предположить при наличии аденопатии, но для уточнения необходимы позитивные тесты на токсоплазмоз — выявление антител к IgM, которые указывают на активную инфекцию.

TT-вирус (TTV) — "transfusion transmitted virus" (вирус, передающийся при переливании). Позитивный результат выявления фрагментов ДНК неизвестного ранее вируса был зарегистрирован у 3 из 5 реципиентов крови, у которых спустя 8-11 недель после переливания повысилась активность трансаминаз сыворотки и был диагностирован «гепатит ни А,

Несмотря на то что TTV является ДНК-содержащим вирусом, он характеризуется высоким уровнем мутаций и, следовательно, высокой гетерогенностью. В различных странах мира выделено 16 генотипов и множество подтипов вируса, хотя степень их гомологии с прототипом TTV не превышает 50%.

После открытия TTV стало ясно, что TT-виремия часто встречается в общей популяции здоровых по всему миру. Tаким образом, клиническое значение инфекции TTV остается неопределенным. Прививка от шимпанзе с TTV привела к виремии, но не вызвала гепатит [10]. Tем не менее нельзя исключить, что TTV несет ответственность за развитие острого гепатита у некоторых пациентов, причем с довольно мягким клиническим течением [11]. В подавляющем большинстве исследований установлено, что TTV не вызывает острый и хронический гепатит и не влияет на течение инфекции, вызванной другими гепатотропными вирусами. Кроме того, TTV-инфекция, по-видимому, не вызывает аутоиммунный гепатит [12]. В проведенных исследованиях не удалось установить роль TTV в качестве независимого фактора риска гепатоцел-люлярной карциномы [13].

Однако истинное значение TTV для патологии человека покажут дальнейшие углубленные исследования.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. Foschini, M.F. TT virus-related acute recurrent hepatitis. Histological features of a case and review of the literature / M. F. Foschini et al. // Virchows Arch. — 2001. — Vol. 439. — P. 752-755.

12. Charlton, M. TTV-virus infection in North American blood donors, patients with fulminant hepatic failure, and cryptogenic cirrhosis / M. Charlton et al. // Hepatology. — 1998. — Vol. 28. — P. 839-842.

13. Tagger, A. A case-control study on a novel DNA virus (TT virus) infection and hepatocellular carcinoma / A. Tagger et al. // Hepatology. — 1999. — Vol. 30. — P. 294-299.