Инфузионная терапия при вирусных инфекциях у детей
Инфузионная терапия в клинике "Парацельс", Сергиев Посад, Александров
Инфузионная терапия (внутривенная капельница) — метод лечения, основанный на введении в кровоток растворов с целью обеспечить выздоровление пациента или улучшить его состояние. В зависимости от клинической ситуации инфузионный раствор должен содержать соответствующий активный фармацевтический ингредиент.
Инфузионная терапия – неотъемлемая часть комплексного лечения ургентных состояний и хронических заболеваний внутренних органов человеческого организма. Курс инфузионной терапии врач определяет для каждого пациента индивидуально.
Цели инфузионной терапии - основная цель инфузионной терапии это быстрое и эффективное восстановление центральной и периферической гемодинамики, коррекция реологических параметров крови, кислотно–щелочного и электролитного баланса, системы гемостаза, выведение токсических продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и компонентов нарушенного метаболизма, обеспечение энергетикой жизнедеятельности внутренних органов.
Для чего используется инфузионная терапия?
Инфузионная (трансфузионная) терапия – используются во всех случаях, когда организм болен а также в качестве профилактики до и после болезни: после простуды, бронхита, гриппа, стрессов, перелетов, при хронической усталости, апатии, интоксикациях различного генеза – например, интоксикации после вирусных инфекций.
Общеукрепляющие капельницы показаны людям с синдромом хронической усталости, перед хирургическим лечением и после операции.
Улучшению функциональной активности организма способствуют комплексные капельницы с витаминами, которые прекрасно работают на клеточном уровне.
Достичь идеальной сбалансированности витаминов в организме при употреблении продуктов невозможно. Этому препятствуют несколько факторов – недостаточное количество витаминов, поступающих с пищей, и часто — нарушение работы ЖКТ
Эффективной альтернативой выступает внутривенная инфузионная терапия, которая подразумевает введение комплекса аминокислот, витаминов и полезных микроэлементов внутривенно для восстановления (омоложения) организма или иммунокоррекции.
Капельницы для укрепления организма прописывают пациентам с нарушением обмена веществ. Их назначают при умственном переутомлении, частых стрессовых ситуациях, энергетическом истощении организма.
Они придают энергию, улучшают работу скелетной мускулатуры, снимают мышечные спазмы. Их активно используют люди, ведущие здоровый образ жизни.
Виды инфузионной терапии
Противовоспалительная инфузионная терапия с обезболивающим эффектом. Купирование болей различного характера (головных, болей при остеохондрозе и др.) в результате инфузионной терапии объясняется тем, что лекарства быстро поступают в кровь и насыщают ткани кислородом и глюкозой.
Для успешного лечения может применяться система инфузионной терапии. При сильных болевых приступах могут быть введены: анальгетики, противоотечные, противовоспалительные, успокоительные, миорелаксанты (для мышечного расслабления). Сочетания этих препаратов могут быть разными, оптимальное подбирает врач педиатр, терапевт, невролог или физиотерапевт.
Антибиотикотерапия инфузионная терапия.
Внутривенное введение антибиотиков обеспечивает быстрое воздействие этих препаратов, что чрезвычайно важно в некоторых ситуациях. Когда препараты вводятся непосредственно в кровоток, они очень скоро достигают места инфекции и мгновенно начинают действовать. В отличие от этого, препараты, принимаемые перорально, сначала всасываются в кишечнике и только потом начинают бороться с инфекцией. Внутривенные антибиотики гарантируют быстрый эффект.
Капельница для поддержания сердца и сосудов
Кровеносная система сердца довольно быстро изнашивается, что неизбежно приводит к патологиям сердца — самого главного органа человеческого организма.
- Капельницы с целью протекции сердца и сосудов
- Капельницы для восстановления сердечного ритма
- Капельницы при ишемической болезни сердца и с целью купирования стенокардии
- Лечение сердечно-сосудистой недостаточности
Капельницы для поддержки сердца и сосудов просто необходимы, потому что с их помощью можно максимально быстро восстановить структуру тканей и стенок, вернуть тонус сосудам и насытить органы полезными веществами.
Капельницы, поддерживающие работу сердца и сосудов с успехом назначают при следующих симптомах:
Капельница для улучшения мозгового кровообращения.
Проблемы с кровообращением в головном мозге — это не только головокружение и нарушения памяти, но и надвигающийся атеросклероз, спазмы сосудов и инсульты. Именно поэтому сосудам головного мозга лечение нужно своевременное. Капельницы же способны оказать должный эффект всего через несколько минут после начала введения, причем компоненты усваиваются практически полностью.
Для улучшения мозгового кровообращения применяют
- дезагреганты, препятствующие возникновению тромбов;
- ноотропы, улучшающие процессы обмена в голове;
- альфа-адреноблокаторы, расширяющие сосуды и ускоряющие клеточный метаболизм;
- спазмолитики;
- комбинированные средства.
Они стимулируют клеточный метаболизм и эффективно восстанавливают здоровье сосудов и тканей головного мозга. Благодаря такому действию эти лекарства способствуют нормальной циркуляции крови, улучшают внимание и его концентрацию, способствуют высокой умственной деятельности, эффективны после инсультов.
Капельницы очищающие организм, детоксицирующие капельницы.
Это капельницы, содержащие такие препараты, при помощи которых из организма выводятся токсины (при аллергиях, ожирении, лекарственных отравлениях, пищевых и токсических отравлениях, при загрязненной экологии, курении, переедании и пр. негативных воздействиях на организм). Положительные эффекты следующие:
- снятие интоксикации, выведение токсинов и шлаков
- регенерация клеток печени
- улучшение качества жизни, активация умственной деятельности
- устранение синдрома хронической усталости, снятие стрессов и нервного напряжения
- избавление от бессонницы
- омоложение организма изнутри
- улучшение состояния кожи, внешней красоты и устранение признаков старения
Использование капельниц в лечении осложнений сахарного диабета.
Внутривенное введение препаратов может проводится и при плановом лечении больных диабетом. Для этого применяют препараты, которые действуют непосредственно на сосудистую стенку, улучшая микроциркуляцию и обменные процессы в тканях.
Показания к применению препаратов при сахарном диабете:
- Диабетическая полинейропатия.
- Микро- и макроангиопатия.
- Хронический гепатит.
- Гиперлипидемия и атеросклероз.
- Капельницы ставят от 10 до 20 дней, а в дальнейшем переходят на прием препарата в таблетках .
Проведение инфузионной терапии
Внутривенные вливания должен проводить только квалифицированный специалист, который знаком с особенностями введения различных веществ, их сочетанием и возможной реакцией организма пациента. Особое внимание уделяется скорости введения инфузионного раствора с растворенными средствами. Доверяйте свое здоровье только действующим профессионалам. Это позволит избежать неблагоприятных последствий для здоровья: появления гематомы, аллергической реакции, боли и покраснения.
Сначала место введения препарата (как правило, это локтевой сгиб) обрабатывается антисептиком. Вена подготавливается традиционным способом с помощью жгута и фиксируется натягиванием кожи. Игла вводится тогда, когда кисть сжата в кулак; жгут снимается при появлении крови в канюле иглы. Далее к канюле присоединяется инфузионная система и открывается зажим, открывая ход току жидкости. Скорость капель регулируется в зависимости от рекомендаций врача.
Во время процедуры за процессом следит медицинская сестра. В конце процедуры зажим перекрывается, игла осторожно вытаскивается из вены при использовании ватного диска, смоченного антисептиком. Как правило, место внутривенного вливания забинтовывают с целью остановки кровотечения.
Инфузионная терапия в Медицинском центре “Парацельс”
Перед внутривенным вливанием специалист Медицинского центра “Парацельс” обязательно проводит осмотр, изучает состояние пациента и его жалобы. Это позволяет исключить наличие противопоказаний к постановке капельницы. Если у вас имеются хронические патологии, о которых неизвестно врачу, аллергические реакции, обязательно сообщите об этом специалисту или предоставьте имеющуюся на руках медицинскую документацию.
В течение внутривенного вливания медицинская сестра находится рядом, следит за самочувствием пациента.
Инфузионная терапия позволяет быстро восстановить нарушенные механизмы, нормализовать функциональную активность внутренних органов, очистить кровь и организм в целом от токсинов, которые образуются в результате развития инфекций, остатков лекарственных средств, гормонов и шлаков.
Преимущества проведения инфузионной терапии в Медицинском центре “Парацельс”
- Предварительная консультация врача с целью выявления противопоказаний к инфузионной терапии.
- Проведение инфузионной терапии в процедурном кабинете под контролем опытных специалистов.
- Быстро. Не придется терять время в очередях, тогда как лечение будет проводиться в полном объеме.
- Удобно. Инфузионная терапия доступна для любого возраста, будь то ребенок,взрослый или пожилой пациент.
Записаться на приём к врачу можно каждый день, БЕЗ ВЫХОДНЫХ, выбрав удобный для Вас способ:
Записаться к врачу по телефону:
г. Сергиев Посад с 7:00 до 21:00 8 496 554 74 50
г. Александров с 7:00 до 20:00 8 492 446 97 87
Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)
Самостоятельно через Личный кабинет
С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”
Для построения рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии острых кишечных инфекций (ОКИ) в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) следует, в первую очередь, определить тяжесть заболевания (л
Больные острыми кишечными инфекциями, независимо от этиологии и типа диареи, могут лечиться как в стационаре, так и на дому. Обязательной срочной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами ОКИ при наличии синдромов, угрожающих жизни ребенка (гипертермический, судорожный синдром, синдром нейротоксикоза, гиповолемического шока и др.). Основными направлениями лечения ОКИ как в стационаре, так и на дому являются: рациональная диета, оральная или инфузионная регидратация, ферментотерапия, симптоматическая, посиндромная и этиотропная терапия.
Рациональная диета. Независимо от тяжести заболевания и типа диареи назначается разгрузка в питании. При легких формах суточный объем питания уменьшается на 15–20% от физиологической потребности, среднетяжелых — на 20–30%, а при тяжелых — на 30–50%. Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием аппетита и частотой рвоты. Ночной перерыв в кормлении детей обязателен. Начиная со вторых суток объем разового питания может быть увеличен на 20–30 мл и соответственно удлиняется интервал между кормлениями. Разгрузка в питании детей старше трех лет в первый день обычно проводится кефиром по 100–150–200 мл через 3–4 часа в зависимости от возраста ребенка.
В острый период, независимо от тяжести заболевания и типа диареи, не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку. Ограничения в диете назначаются до стойкой нормализации частоты и характера стула, затем набор запрещенных продуктов постепенно расширяется (табл. 1).
При выборе детских смесей независимо от типа диареи предпочтение следует отдать лечебно-профилактическим пробиотическим продуктам питания и детским смесям с нуклеотидами. Бифидо- и лактобактерии, входящие в их состав, обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенов, возбудителей ОКИ, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника и препятствуют дальнейшему прогрессированию дисбактериоза, активно участвуют в пищеварении, оказывают иммуномодулирующее действие и др. и, тем самым, существенно повышают клиническую эффективность проводимой терапии. Нуклеотиды являются исходным компонентом для построения РНК и ДНК, им принадлежит важная роль в развитии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов. При осмотическом и инвазивно-осмотическом типе диареи в первые дни заболевания назначаются низколактозные или безлактозные детские смеси или продукты питания (рисовая каша на воде без сахара, отмытый творог и др.).
Регидратационная терапия. Основой рационального лечения больных ОКИ, независимо от типа диареи, наряду с правильным питанием, является возмещение патологических потерь воды и электролитов — регидратационная терапия. Показаниями для проведения пероральной регидратации являются — начальные проявления диареи, умеренное (1–2 степени) обезвоживание, нетяжелое общее состояние ребенка. Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использовать глюкозосолевой раствор Регидрон или морковно-рисовый отвар ORS-200. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. Показаниями для проведения инфузионной регидратационной терапии являются — токсикоз с эксикозом 2–3-й степени, гиповолемический шок, неукротимая рвота, сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией, неэффективность пероральной регидратации в течение суток.
В остром периоде заболевания независимо от типа диареи не следует назначать препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Дигестал, Панолез, Энзистал и др.), так как они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации — способствуют активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием или усилением гиперсекреции или осмотического компонента диареи. Не следует также использовать ферментные препараты с высокой протеолитической активностью (Абомин, Панзинорм форте и др.), так как в большинстве случаев протеолитическая активность химуса в остром периоде ОКИ повышена. Кроме того, назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.
Купирование абдоминальных болей (табл. 2). Причиной абдоминальных болей при кишечных инфекциях может быть воспалительный процесс, усиленная перистальтика кишечника или спазм гладкой мускулатуры, а также повышенное газообразование. Для купирования болевого синдрома при метеоризме используются ветрогонные лекарственные средства (ЛС) (Метеоспазмил, диметикон, симетикон), ферментные препараты (Зимоплекс, Панкреофлат (панкреатин + диметикон)) и энтеросорбенты (Неосмектин, Смекта (смектит диоктаэдрический), Фильтрум-СТИ (лигнин гидролизный) и др.), при усиленной перистальтике кишечника — лоперамид и его аналоги (Имодиум, Лопедиум и др.). При спазмах гладкой мускулатуры кишечника эффективными являются миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов. При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение следует отдать ЛС, которые избирательно действуют на мускулатуру ЖКТ (Спазмомен 40 (отилония бромид), Бускопан (гиосцина бутилбромид), Дюспаталин (мебеверин)), — они лишены общего гипотензивного действия, как дротаверин и папаверин. При болях, связанных с воспалительным процессом в нижних отделах толстого кишечника, и гемоколите используются суппозитории альгината натрия (Альгинатол, Натальсид).
Противорвотные мероприятия. При наличии частой рвоты эффективным является разгрузка в питании, дробное дозированное кормление и промывание желудка, особенно при пищевом пути инфицирования, а при отсутствии эффекта назначаются противорвотные препараты (табл. 3).
Купирование явлений метеоризма (табл. 4). Лечебные мероприятия должны включать низколактозную или безлактозную диету и ферментные препараты с высокой амилолитической активностью. В качестве симптоматической терапии назначаются ветрогонные лекарственные средства. Они затрудняют образование и способствуют разрушению газовых пузырьков.
Этиотропная терапия. Выбор средства этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.) и типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), а также — с учетом возраста ребенка, периода болезни и сопутствующей патологии.
Энтеросорбенты обладают не только этиотропным (сорбция и элиминация патогенов из кишечника), но и патогенетическим действием (дезинтоксикационным, антидиарейным, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника, в том числе и на фоне антибактериальной терапии и др.). Комбинированное использование в лечении среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ пробиотиков и энтеросорбентов, независимо от типа диареи, существенно повышает клиническую и санирующую эффективность проводимой терапии (рис. 4).
Антибактериальная этиотропная терапия проводится, как правило, 5–7-дневным курсом. Повторные курсы, даже с учетом чувствительности выделенного штамма бактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, нецелесообразны. Длительные или повторные курсы антибактериальной терапии лишь способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и даже могут привести к развитию эндогенной инфекции за счет роста представителей условно-патогенной флоры, не чувствительных к данному антибиотику. Лечение антибиотиками должно сопровождаться назначением энтеросорбентов, и/или антибиотико-резистентных пробиотиков (Аципол, Энтерол и др.), и/или препаратов иммуномодулирующего действия (Циклоферон (меглумина акридонацетат), Гепон и др.) — они существенно повышают клиническую, санирующую эффективность проводимой терапии и предупреждают прогрессирование дисбактериоза кишечника.
Для стартовой терапии ОКИ вирусной (осмотического) и вирусно-бактериальной этиологии (инвазивно-осмотического типа диареи), в том числе и при тяжелых формах заболевания, целесообразнее использовать, помимо пробиотиков и энтеросорбентов, специфические иммуноглобулины (КИП), препараты иммуномодулирующего и противовирусного действия, как монотерапию или в комбинациях (табл. 9, см. рис. 6 и 7 на стр. 45).
При повторном высеве патогенных или условно-патогенных бактерий, по окончании 5–7-дневного курса, следует использовать специфические бактериофаги (сальмонеллезный, клебсиеллезный и др.), специфические иммуноглобулины (КИП, Кипферон), препараты, обладающие иммуномодулирующим действием (Циклоферон, Гепон и др.) или лактоглобулины (колипротейный лактоглобулин, лактоглобулин против сальмонелл и условно-патогенных бактерий) (табл. 10).
При наличии неустойчивого характера стула по окончании антибактериальной терапии, как правило, связанного с дисбактериозом кишечника, назначаются пробиотики (Пробифор, Полибактерин, Бифистим, Энтерол и др.) курсом не менее 7–10 дней или лечебно-профилактические продукты питания, обогащенные бифидо- или лактобактериями (например, детский кефир Бифидок и др.).
Литература
А. А. Новокшонов, кандидат медицинских наук, профессор
В. Ф. Учайкин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. В. Соколова, кандидат медицинских наук
1. Кристаллоиды — водные растворы минеральных солей (источник неорганических ионов) и солей слабых органических кислот, а также низкомолекулярных углеводов →табл. 24.22-1. Это растворы выбора для (внутривенной) инфузионной терапии.
Классификация на основании эффективной осмолярности (тоничности):
1) изотонические (тоничность равна плазме) — 0,9 % NaCl, некоторые полиэлектролитные растворы. Используются для пополнения дефицита внеклеточной жидкости. У здоровых людей только 1/4–1/3, введенного в/в объема изотонического кристаллоида, остается в сосудистом русле, тогда как большая часть переходит во внеклеточное экстраваскулярное пространство. В состоянии шока и значительной гиповолемии значительное вводимого внутривенно изотонического кристаллоида может оставаться внутри сосудов более длительно.
2) гипотонические (тоничность ниже, чем плазмы) — наиболее популярными являются растворы глюкозы (обычно 5 %) и их смеси с 0,9 % NaCl (в обоих случаях их тоничность намного ниже, чем плазмы). Вода, являющаяся их растворителем, переходит внутрь клеток. Поскольку очень небольшая часть введенного в/в объема 5 % раствора глюкозы и других растворов со значительно меньшей от плазмы тоничностью, остается внутри сосудов, не используйте их при гиповолемии, даже при сопутствующей гипернатриемии.
3) гипертонические (тоничность выше, чем плазмы) — например, 3 % NaCl. Ведут к проникновению воды из внесосудистого пространства в сосудистое русло и с внутриклеточного пространства во внеклеточное.
Классификация кристаллоидов на основании сходства электролитного состава с плазмой:
1) сбалансированные — состав электролитов аналогичен таковому плазмы, хотя и не идентичный. Обычно вместо бикарбоната они содержат анион другой слабой кислоты (напр. лактат, ацетат, глюконат, малат), который играет роль буфера и прекурсора бикарбонатов. Концентрация хлорид-ионов близка к физиологической (обычно несбалансированные — с более простым составом, без буфера, с высшей концентрацией хлорид-ионов (обычно ≥128 ммоль/л). Наиболее часто используются 0,9 % NaCl и немодифицированный раствор Рингера (без добавления лактата, ацетата или другой слабой кислоты).
При необходимости инфузии больших объемов жидкости (напр >2000 мл), лучше использовать сбалансированные кристаллоиды (→разд. 2.2), так как применение только 0,9 % NaCl в больших объемах может вызвать дилюционный гиперхлоремический ацидоз и гипернатриемию, а чрезмерное введение хлорид-ионов может увеличить риск повреждения почек →Побочные эффекты и осложнения.
2. Коллоиды — содержат макромолекулы, диспергированные в несбалансированных (обычно 0,9 % NaCl) или сбалансированных кристаллоидных растворах (→выше).
Классификация в зависимости от происхождения коллоидных молекул:
1) искусственные (полисинтетические) — растворы желатина, крахмала, декстрана. Молекулы, которые являются диспергированной фазой этих растворов, могут проникать за пределы сосудов (напр, гидроксиэтилированный крахмал [гидроксиэтилкрахмал — ГЭК] в паренхиму почек), где они оказывают нежелательные эффекты →ниже. Это приводит к ограничению их использования.
2) натуральные — растворы альбумина → ниже и разд. 24.23.
Классификация в соответствии с постинфузионными свойствами:
1) плазмозаменители — растворы желатина, 4 % или 5 % раствор альбумина; практически полностью остаются в сосудистом русле;
2) увеличивающие плазменный объем — большая часть растворов ГЭК, 20 % раствор альбумина, растворы декстрана; вызывают переход воды из внесосудистого пространства внутрь сосудов. Для коррекции гиповолемии требуется меньший объем коллоида, чем кристаллоида, но при угрожающем жизни состоянии, не доказано, что коллоидные растворы уменьшают смертность по сравнению с кристаллоидами.
Основные клинические применения отдельных коллоидов:
1) растворы желатина (3 % в сбалансированном растворе и 4 % в сбалансированных и несбалансированных растворах) — лечение лечение и профилактика гиповолемии и шока, а также для компенсации или предотвращения гипотонии, в связи с анестезией. Вызывают меньше побочных эффектов, чем растворы ГЭК.
2) растворы декстранов (полимеры глюкозы) — применяют редко. 6 % и 10 % растворы могут быть использованы в начале лечения шока или состояний, угрожающих шоком при кровоизлиянии, ожогах, хирургических операциях или иных травмах в чрезвычайных ситуациях, когда компоненты крови или цельная кровь недоступны. Некоторые типы декстранов с более высокой молекулярной массой могут вызывать агрегацию эритроцитов и осложнять определение групп крови. Не рекомендованы к рутинному применению, в частности — в периоперационном периоде.
3) 5 % раствор альбумина — предпочтителен у пациентов с сепсисом. Используется также при других формах шока с уменьшением эффективной волемии в случае неэффективности кристаллоидов или при необходимости их введения в больших объемах. 20 % раствор альбумина в основном используется для компенсации значительной гипоальбуминемии.
Инфузионную терапию используйте только при наличии показаний и только до тех пор, пока это необходимо. Во время каждого осмотра (обхода в отделении) оценивайте потребность пациентов в жидкости и электролитах, и принимайте, исходящие из этой оценки терапевтические решения. Планируйте лечение, принимая во внимание дозы жидкости и электролитов на следующие 24 ч, а также оценку и мониторинг состояния пациента. В назначении точно указывайте тип раствора, дозу (объем) и время (время суток и скорость) введения. Учитывайте всё внутривенное и энтеральное введение жидкости, в том числе жидкость и электролиты, принятые с лекарствами, экстра- и энтеральным кормлением, а также компоненты и препараты крови. Примите во внимание сопутствующие заболевания, так как они могут существенно повлиять на тип используемых растворов, их дозу и метод инфузии →табл. 24.22-2. Объясните больным и их опекунам необходимость инфузионной терапии и обратите их внимание на симптомы гиперволемии и обезвоживания. Вначале ≥1раза/сутки оценивайте состояние гидратации и баланс жидкости, и уровень креатинина (и мочевины), электролитов (натрия и калия, реже магния и фосфатов; определение хлоридов →ниже) в сыворотке; также помогает взвешивание пациента (напр., 2 × в нед.). Более частая оценка необходима во время инфузионной терапии в реанимации (даже каждый час) и может потребоваться пациентам, получающим жидкость, для компенсации чрезмерных потерь и коррекции патологического распределения жидкости в организме. Реже применяйте дополнительные исследования у пациентов на длительной инфузионной терапии и только после стабилизации клинического состояния. При инфузии растворов, содержащих хлорид-ион, в концентрации, значительно отличающейся от концентрации в плазме (напр >120 ммоль/л, как и в 0,9 % растворе NaCl), ежедневно проверяйте концентрацию хлорида в сыворотке крови. При возникновении гиперхлоремии или ацидоза, пересмотрите назначения растворов и оцените кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови.
Мониторинг инфузионной терапии в реанимации →ниже и разд. 2.2.
Показания и правила проведения
1. Неотложная инфузионная терапия — главная цель — восстановление адекватного внутрисосудистого объема жидлкости. На необходимость применения неотложной инфузионной терапии могут указывать: систолическое артериальное давление 90/мин, время капиллярного наполнения >2 с, холодная и мраморная кожа (обычно конечностей или других периферических частей тела), частота дыхания >20/мин, результат теста с пассивным подъемом ног до 45° (напр, в течение ≥4 мин), прогнозирующий реакцию на нагрузку жидкостью (критерии →разд. 2.2) или другие показатели наполнения сосудистого русла динамического (напр, изменчивость объема выброса, изменение пульсового давления, западение или расширение нижней полой вены, если их надежность не ограничена) или статического характера (напр, определенно низкое центральное венозное давление — 2 O]; предпочтение отдают скорее динамическим показателям →разд. 2.2). Такие нарушения возникают, напр, при следующих состояниях: шок, сепсис, анафилаксия, острые осложнения сахарного диабета и другие состояния тяжелого обезвоживания →разд. 19.1.1.
Выбор типа и дозировка жидкости зависят от клинической ситуации; растворами первого выбора являются кристаллоиды. Во время неотложной инфузионной терапии оцените состояние пациента в соответствии со шкалой ABCDE: дыхательные пути ( Airway ), дыхание ( Breathing ), кровообращение ( Circulation ), нарушение сознания ( Disabilities ), внешние факторы и результаты осмотра пациента ( Exposure ). Контролируйте частоту дыхания, пульс, артериальное давление, наполнение вен шеи и симптомы периферической перфузии — внешний вид и температура кожи, капиллярное наполнение, состояние сознания и диурез. Контролируйте концентрацию лактата в крови, рН и избыток оснований.
2. Покрытие физиологической потребности в жидкости и электролитах
Инфузионную терапию применяйте с этой целью при невозможности использовать пероральный (энтеральный) путь введения, чаще всего в связи с проведением операции. Начальная физиологическая потребность (на 24 ч) это:
1) вода — 25–30 мл/кг;
2) калий, натрий и хлориды — по ≈1 ммоль/кг;
3) глюкоза — 50–100 г (чтобы ограничить развитие кетоза из-за голодания).
У людей с ожирением дозу рассчитывают на надлежащий вес (редко требуется инфузия >3 л/сут). Применение меньшего объема (напр, 20–25 мл/кг/24 ч) возможно:
1) в старшем возрасте или у истощенных пациентов;
2) при почечной или сердечной недостаточности;
3) при недоедании и угрозе развития синдрома возобновления питания.
Для покрытия физиологической потребности часто используются отдельно изотонические (чаще всего 0,9% NaCl) и гипотоническая (5 % глюкоза) растворы с добавлением KCl, если готовые растворы калия недоступны. В РФ зарегистрированы различные готовые глюкозо-калиевые растворы, обогащенные электролитами.
Введение значительных объемов (напр. 2,5 л/24 ч) гипотонического раствора увеличивает риск гипонатриемии. В/в введение жидкости в течение дня помогает обеспечить хороший сон и комфорт пациента. Повторно оценивая состояние пациента, убедитесь, что нет чрезмерной потери воды и электролитов → ниже и при необходимости измените тактику. Прекратите в/в введение жидкости, как только в этом исчезнет необходимость. Оценивайте необходимость продолжения в/в инфузионной терапии ежедневно!
3. Пополнение дефицита (покрытие чрезмерных потерь) жидкости и электролитов
Учитывайте причину (путь) и размер их потери →табл. 24.22-3, а также физиологическую потребность →выше. Внимательно контролируйте баланс жидкости (с учетом всех источников их пополнения и потерь) и регулярно проводите клиническую → выше и лабораторную оценку — проверяйте концентрацию электролитов сыворотки, гематокрит, параметры функции почек, а в состояниях, угрожающих нарушением кислотно-щелочного баланса определяйте КЩС и газовый состав крови. Не существует однозначных критериев выбора типа (состава) и объема используемых растворов, кроме общего принципа коррекции возникших нарушений. Используются изо- и гипотонические растворы (редко гипертонические), часто с дополнительным содержанием электролитов (особенно ионов калия и хлоридов, а также, в зависимости от потребности, магния, кальция и фосфатов). При возможности одновременно проводите этиотропную терапию.
4. Перераспределение жидкости в организме
5. Особые ситуации
1) сепсис и септический шок →разд. 18.8;
2) острые осложнения сахарного диабета — тактика как при кетоацидотической диабетической коме и гипергликемическом гиперосмолярном синдроме →разд. 13.3;
3) повреждения мозга — в связи с угрозой развития отека мозга и повышением внутричерепного давления не применяйте гипотонических растворов (даже с немного меньшей тоничностью, чем плазма, которые ложно считаются изотоническими — раствор Рингера лактата и Рингера ацетата, раствор Хартмана, некоторые полиэлектролитные растворы и коллоиды) при лечении черепно-мозговых травм, нейроинфекции и инсультов. В такой ситуации вводите 0,9 % раствор NaCl (или другие растворы с тоничностью равной плазме). При травмах головы не используйте коллоиды. Тем не менее, инфузионная терапия часто необходима при шоке, гипотонии и гиповолемии, которые сопровождают повреждения мозга (целевое артериальное давление→разд. 2.2.1). Для лечения отека мозга (повышенного внутричерепного давления) кроме маннитола (в 20 % концентрации, обычно первая доза 1 г/кг, затем 0,25–0,5 г/кг каждые 4–8 ч) могут быть использованы растворы NaCl (в концентрации ≥3 % [обычно ≈7,5 %]; целевая натриемия до 155 ммоль/л).
4) периоперационная инфузионная терапия — в настоящее время делают упор на предотвращение гиперволемии и чрезмерного введения натрия. Согласно протоколу ERAS ( enhanced recovery after surgery — облегчение восстановления здоровья после операции) принципами рациональной периоперационной инфузионной терапии являются: предпочтительное введение растворов перорально, нормоволемия до операции и введение ≤2500 мл растворов, а также ограничение введения натрия в периоперационном периоде (в день операции) до 70 ммоль (если это возможно).
Побочные явления и осложнения
1) гипергидратация (→разд. 19.1.2) — гиперволемия, периферические отеки, накопление жидкости в полостях организма, отек лёгких, обострение сердечной недостаточности, анемия вследствие разжижения крови, повышение внутричерепного и внутрибрюшного давления; нарушение заживления ран (в т. ч. послеоперационных и хирургических анастомозов — вследствие отеков), усиление симптомов компартмент-синдрома после травм и нарушение перистальтики кишечника (в крайних случаях кишечная непроходимость) после абдоминальных операций.
2) патологическое распределение жидкости в организме →выше;
3) электролитные нарушения и нарушения кислотно-щелочного баланса:
а) гипонатриемия после переливания большого (напр., >2,5 л/24 ч) объема гипотонических растворов (не содержат натрия либо концентрация натрия в них существенно ниже, чем в плазме);
б) гипернатриемия, гиперхлоремия и дилюционный гиперхлоремический ацидоз после переливания большого объема 0,9 % NaCl или других несбалансированных растворов с концентрацией натрия и хлоридов существенно выше, чем в плазме;
4) анафилаксия — после применения коллоидных растворов;
5) острое повреждение почек — после применения ГЭК и декстранов, возможно также вследствие чрезмерного введения хлоридов из-за применения несбалансированных растворов (в основном 0,9 % NaCl →выше);
6) отек мозга — в результате введения гипотонических растворов больным с черепно-мозговыми травмами, инфекциями ЦНС или инсультом;
7) понижение температуры тела — после в/в введения большого объема неподогретых растворов;
8) коагулопатия — после применения коллоидов (риск не большой и поочередно уменьшается: декстраны, ГЭК, желатин, альбумин) или после массивной инфузионной терапии (разжижение крови со снижением концентрации факторов свёртывания и тромбоцитопения), может привести к гипокальциемии (после переливания растворов, не содержащих кальций или если его концентрация меньше, чем в плазме) и гипонатриемии (если растворы не подогреты), нарушая свертывание крови;
9) осложнения в связи с сосудистым доступом (венозным катетером) — инфицирование, связанное с сосудистым катетером →разд. 24.5, венозный тромбоз, внесосудистое введение растворов.
Читайте также:
