Инъекция внутривенно при гепатите с

Патогенетическое лечение гепатита С оправдано только при невозможности удаления вируса из организма.

Восстановить здоровое состояние клеток печени и ликвидировать воспаление помогают препараты, содержащие глицирризиновую кислоту (ГК) и эссенциальные фосфолипиды (ЭФ).

Лечение народными средствами не гарантирует должного результата. Рекомендуется использовать препараты, прошедшие клинические исследования.

оптимальный состав активных компонентов;
противовоспалительное действие;
благоприятный профиль безопасности;
безрецептурный отпуск из аптек.

Подробнее о препарате.

В борьбе с вирусным гепатитом С важен комплексный подход.

Исключите лишние расходы при лечении — выбирайте препараты, обладающие фиксированной доступной ценой.

Гепатит С – серьезное вирусное заболевание, которое многими воспринимается как приговор. Однако новейшие методы лечения и медицинские препараты позволяют существенно замедлить или приостановить течение этой коварной болезни печени. В данной статье мы рассмотрим современные методы лечения гепатита С при помощи противовирусных и гепатопротекторных препаратов последнего поколения.

Гепатит С – болезнь века

Заболевание вызывает РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae, обнаруженный учеными в 1989 году. Сокращенно вирус гепатита С называется ВГС или HCV. Вирус размножается в основном в клетках печени (гепатоцитах). Проникая в них, он использует внутриклеточный механизм репликации (самокопирования генома): каждая вирусная частица производит в день до 50 реплик, которые впоследствии выходят за пределы клетки-хозяина.

В России уровень излечимости 2 и 3 групп вируса достигает от 83 до 91%. По последним данным в нашей стране гепатитом С больны около 8 миллионов жителей. При этом в 1–5% случаев гепатит С приводит к летальному исходу. Согласно официальной статистике Роспотребнадзора, в 2014 году зарегистрировано более 2200 случаев заболевания острой формой гепатита С и более 57 000 – хронической. С января по август 2015 года данные показатели составили 1300 и 37 200 человек соответственно.

Многие ошибочно полагают, что гепатит С передается исключительно половым путем или во время введения наркотических средств с помощью шприца, однако это не так. Заражение нередко происходит во время медосмотров и различных медицинских манипуляций (около 10% от общего числа больных), когда имеет место контакт с кровью пациента: например, в стоматологическом кабинете, при введении инъекций и переливании крови, во время хирургического вмешательства, при проведении гинекологических и урологических исследований и т.д. Заражение может произойти и бытовым путем – например, при использовании маникюрных принадлежностей, бритв или зубных щеток, которые до этого контактировали с кровью носителя гепатита С. Инфицирование также возможно во время нанесения тату или пирсинга и т.д.

Основная цель лечение гепатита С – эррадикация вируса (удаление вируса из организма). При невозможности эррадикации целями лечения могут быть: прекращение или замедление воспалительных процессов в печени, предотвращение перехода заболевания в цирроз или рак, Выбор лечения зависит от многих факторов: пола, возраста, вирусной нагрузки, состояния печени, характера течения заболевания (острый, хронический). Если риск развития цирроза высокий, то лечение должно быть назначено как можно скорее.

отказ от жареного, предпочтение – приготовленной на пару или отварной пище;
прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями;
обильное питье с достаточным количеством воды – не менее 1,5 литров в день;
в дневном рационе должно содержаться не более 100 граммов белков, до 100 граммов жира, до 450 граммов углеводов (из них сахаров – до 50 граммов). Соль – не более 10 граммов в день.

Специи, а также все жареное, соленое, маринованное, копченое и консервированное.
Жирное мясо, рыба и птица (в том числе мясные бульоны).
Сдобные изделия, шоколад, мороженое.
Кондитерские жиры (крема), маргарин, жиры животного происхождения.
Сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.
Молочные продукты с высокой жирностью, соленые сыры.
Бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук.
Кислые фрукты и ягоды.
Алкоголь.

В некоторых случаях ПВТ не может быть назначена по ряду причин:

наличие противопоказаний для назначения противовирусных препаратов;
непереносимость противовирсуных препаратов;
опыт неудачного лечения противовирсуными препаратами (повторное лечение, как правило, не целесообразно);
высокая стоимость противовирусных препаратов;
ожидание доступных/эффективных/безопасных противовирсуных препаратов.

В таких случаях для замедления прогрессирования заболевания в цирроз и рак печени показано назначение лекарственных препаратов, способных уменьшать воспаление и темпы прогрессирования фиброза. Зачастую различные методы лечения гепатита С применяются в совокупности.

Вне зависимости от выбранных противовирусных препараторов врач в обязательном порядке назначает так называемые гепатопротекторы – средства, которые повышают устойчивость печени к патогенным факторам, восстанавливают гепатоциты и их нормальное функционирование. Например, высокой действенностью обладают препараты на основе глицирризиновой кислоты, которая является основным активным компонентом корня солодки.

Результаты двух исследований, проведенных на пациентах с ХГС, показали, что после неэффективной интерферонотерапии препараты на основе глицирризиновой кислоты снижают уровень воспаления и уменьшают степень фиброза. Благодаря полученным данным глицирризиновая кислота была включена в рекомендации Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени (APASL).

Исследования подтвердили противовоспалительное, антиоксидантное, гепатопротекторное и антифибротическое действие глицирризиновой кислоты, что позволило с успехом использовать ее в лечении гепатита С и других заболеваний печени.

Медицинское сообщество всего мира относится к гепатиту C как к одному из самых опасных заболеваний. Вирус поражает жизненно важную железу человеческого организма — печень, зачастую вызывая необратимые изменения, такие как цирроз и рак. Для эффективной профилактики заболевания каждому из нас следует знать, что представляет собой эта болезнь и какие существуют методы борьбы с ней.

Препараты на основе глицирризиновой кислоты и фосфолипидов оказывают положительное действие в восстановлении клеток печени и замедлении прогрессирования фиброза. Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Гепатит C — бомба замедленного действия

Вирус, вызывающий гепатит C, был открыт сравнительно недавно — в 1989 году. Он относится к семейству флавивирусов и содержит генетический материал в виде РНК (рибонуклеиновой кислоты). Эта болезнь становится причиной смерти около 350 тысяч человек по всему миру ежегодно, при этом 3–4 миллиона людей получают статус инфицированных. Наибольшее распространение вируса отмечают в странах Африки и Центральной Азии.

По статистике в 10% при острой форме гепатита C наступает самоизлечение, а до 90% случаев характеризуется переходом болезни в хроническую форму.

Многие люди являются носителями вируса гепатита С, даже не подозревая об этом. Тем не менее, они представляют угрозу для окружающих. Эта болезнь передается через кровь (одна из самых распространенных причин — использование нестерильных шприцев), а также при половых контактах. Наследственный гепатит C встречается редко — передача вируса от матери к малышу возможна всего в 1–5% случаев.

Современная медицина готова предложить пациентам несколько способов борьбы с таким опасным заболеванием, как гепатит С. До недавнего времени в России единственным методом лечения оставались препараты на основе импортного интерферона и рибавирина. Но длительный курс (до 48 недель) и тяжелые побочные эффекты, порой угрожающие жизни пациента не меньше, чем само заболевание, а также сравнительно невысокий процент выздоравливающих при лечении 1 генотипа (около 50%) побудили медицинское сообщество продолжать исследования в этой области. На смену интерферону и рибавирину пришли гораздо более безопасные противовирусные препараты прямого действия — их эффективность увеличилась до 80-95%, а побочные действия значительно сократились. На российском рынке первый подобный препарат появился в 2012 году.

Широкий набор генотипов гепатита C и их подвидов, а также значительное влияние на течение болезни состояния здоровья каждого отдельного пациента свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к лечению, которое зависит от генотипа вируса, стадии повреждения печени, а также от формы заболевания (острое, впервые выявленное, рецидив). Тем не менее, общие принципы существуют. Основным лечением гепатита С является противовирусная терапия, которую следует осуществлять без необоснованных перерывов.

После постановки диагноза врач назначает соответствующее лечение, которое зависит от стадии повреждения печени, а также от формы заболевания (острая, хроническая, рецидив). Ниже приведем несколько основных типов терапии.

Обычно лечение гепатита C, за исключением тяжелых форм заболевания, не требует пребывания в стационаре и постельного режима. Можно продолжать привычную повседневную активность, однако от тяжелых физических нагрузок следует воздержаться.

Необходимо помнить, что заболевание передается прежде всего через кровь, а также другие биологические жидкости. Это требует соблюдения правил гигиены.

Ученые из Оксфорда уже несколько лет работают над созданием безвредной вакцины против гепатита C. Первая стадия испытаний увенчалась успехом, а полностью завершить исследование планируется в 2016 году.

Можно принимать витамины С, В и Е. Однако их польза при гепатите С не доказана.

Можно встретить информацию, что якобы некоторые растительные средства обладают положительным воздействием на вирус гепатита С. Арника лекарственная, алоэ, мать-и-мачеха, подорожник, фасоль обыкновенная — экстракты этих растений помогают организму начать выработку противовирусного белка, сдерживая распространение инфекции. Но это не доказано, и их эффективность и безопасность при гепатите С не подтверждены.

На данный момент существует много авторских методик лечения гепатита C. Они представляют собой как медикаментозные препараты, так и специальные процедуры. Например, одна из них основана на разогреве тела пациента до 43 градусов и поддержании такой температуры на протяжении 5 минут. Также существует метод, при котором каждый участок печени подвергается кратковременному воздействию жидким азотом. Но следует с осторожностью относиться к подобным экспериментам — если методика не получила признания медицинского сообщества, значит, она окончательно не проверена.

Острая фаза болезни или тяжелое его течение требует экстренных мер по восстановлению стабильного состояния пациента. Для этого проводится интенсивная терапия в специализированных стационарных отделениях.

Часто иммунитет не в состоянии справиться с вирусом гепатита C, так как последний обладает способностью быстро изменяться — организм просто не успевает произвести необходимые антитела. До сих пор продолжают применяться старые схемы лечения, бывшие до недавнего времени стандартом, представляющие собой инъекции аутогенного белка (стандартные и пегилированные интерфероны альфа-2a, альфа-2-b), активирующего противовирусную защиту организма, и специального противовирусного вещества (рибавирин), подавляющего размножение вируса. Тем не менее, на данный момент, как мы уже говорили, медицине известны более эффективные и безопасные способы борьбы с заболеванием. К ним относится применение новейших противовирусных препаратов прямого действия для лечения гепатита С — ингибиторов полимераз и протеаз. Содержащиеся в них вещества воздействуют на клетки вируса, лишая их возможности размножаться. Эффективность лечения данными лекарствами составляет до 95%.

Если знать о способах инфицирования гепатитом C, то несложно вывести ряд простых рекомендаций по избежанию опасного заболевания. Выбирая медицинское учреждение для проведения различных манипуляций, связанных с хирургическим вмешательством или даже просто уколами, следует убедиться, что сотрудники клиники четко соблюдают правила гигиены — например, используют только одноразовые шприцы и стерильные инструменты. Помимо этого следует избегать беспорядочных половых контактов, а если существует вероятность, что партнер является носителем гепатита C, то использовать в качестве средства контрацепции презервативы.

Как мы рассмотрели выше, в настоящее время существует большое количество лекарственных препаратов, которые применяются как средства этиотропной терапии, то есть терапии, направленной на причину возникновения заболевания, а не на ее симптомы и проявления – это ингибиторы полимераз и протеаз, а также старые препараты – интерферон альфа и рибавирин. Однако существуют сложные ситуации, когда ПВТ (противовирусная терапия) не может быть назначена по ряду причин:

наличие противопоказаний для назначения противовирусных препаратов
побочные явления, требующие отмены терапии
опыт неэффективного лечения противовирсуными препаратами (повторное лечение, как правило, не целесообразно)
высокая стоимость противовирусных препаратов
ожидание доступных/эффективных/безопасных противовирсуных препаратов.
отказ пациента проводить противовирусную терапию

В таких случаях для замедления прогрессирования заболевания в цирроз и рак печени показано назначение лекарственных препаратов, способных уменьшать воспаление и темпы прогрессирования фиброза, так называемая альтернативная терапия.

Для того чтобы не допускать развития болезни, лучше всего запомнить основные правила, которые значительно снизят риск заражения гепатитом С.

Гептрал при гепатите С назначается в качестве дополнительного средства для восстановления работы печени в комплексе с противовирусными лекарствами. Он входит в группу гепатопротекторов, очищает желчные протоки, выводит токсины, способствует регенерации клеток железы, дополнительно избавляет от депрессии. Дозировку, способ использования и схему приема определяет врач в зависимости от тяжести заболевания, состояния больного, наличия противопоказаний.

Состав и действие препарата

Лекарство произведено фармацевтической компанией AbbVie на основе адеметионина. Это действующее вещество:

Имеет способность устранять застой желчи и очищать желчные протоки.

Способствует производству биологически активных веществ, которые защищают печень от негативного влияния свободных радикалов, токсинов.

Уменьшает токсичность желчных кислот внутри гепатоцитов.

Ограждает клетки печени от разрушения, предотвращая их замещение соединительной тканью и препятствуя развитию цирроза печени.

Оказывает антидепрессивное действие, устраняет подавленность, повышает настроение и интерес к окружающему. Это важно в процессе противовирусной терапии, для которой характерна апатия в качестве побочного эффекта.

Сокращает выраженность общей интоксикации.

Нормализует содержание печеночных ферментов, окращая активность воспалительного процесса.

Снижает интенсивность кожного зуда, который часто проявляется при гепатите С.

Уменьшает изжогу, улучшает аппетит.

Повышает устойчивость тканей головного мозга к действию токсинов.

Активное вещество Гептрала участвует во многих метаболических процессах, необходимо для синтеза аминокислот, гормонов и белков, что немаловажно при гепатите С. Существует несколько лекарственных форм Гептрала:

Лиофилизат (высушенный порошок), предназначенный для приготовления раствора, чтобы делать внутривенные и внутримышечные инъекции. В 1 упаковке содержится по 5 ампул с растворителем и флаконы с лиофилизатом (400 мг иона адеметионина).
Таблетки для приема внутрь (400 мг активного вещества). Продаются в упаковке с 1 или 2 блистерами, в каждом из которых содержится 10 таблеток.

Эти формы могут сочетаться между собой и прочими препаратами для лечения гепатита С и восстановления функции печени.

Когда при гепатите С нужно принимать Гептрал

Лечение Гептралом при гепатите С необходимо тем больным, у которых диагностирован внутрипеченочный холестаз — частый спутник цирроза, фиброза и прочих нарушений со стороны железы. Также препарат назначается в составе комплексной терапии с целью:

Предотвратить прогрессирование печеночной недостаточности, когда болезнь приобрела тяжелую форму.
Более быстро восстановить функции печени в случае острого гепатита С.
Нормализовать желчеобразование и желчевыделение при холестазе, холангите или холецистите.
Вывести токсины из организма.
Поддержать работу печени при гепатите С хронической формы.

Также Гептрал назначается в качестве антидепрессанта совместно с противовирусными препаратами, которые вызывают серьезные депрессивные расстройства.

Противопоказания к приему

Запретов немного, связаны они с биохимическими особенностями Гептрала. Лекарство нельзя принимать:

людям с нарушениями синтеза витамина В12, обмена цистеина и метионина;

больным с психическими расстройствами;

детям до 18 лет;

лицам, у которых имеется гиперчувствительность к любым компонентам лекарства.

С осторожностью Гептрал при гепатите С назначается беременным женщинам, особенно на начальных сроках гестации, и при лактации. Прописывается он в том случае, когда положительный эффект выше рисков и тяжести вероятных осложнений.

Также необходимо соблюдать осторожность при одновременном назначении Гептрала и трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и триптофана. В том числе это относится к растительным антидепрессантам.

Если наблюдается повышенное содержание аммиака в организме, что часто случается при тяжелом течении фиброза и цирроза, необходимо контролировать его показатели.

Правила лечения Гептралом

Лекарство назначается совместно с противовирусными препаратами: интерферонами и Рибавирином. Также сейчас существуют лекарства для лечения гепатита С нового поколения — Софосбувир, Ледипасвир, Даклатасвир и Велпатасвир и их аналоги. Они обладают меньшим набором побочных эффектов, а их эффективность выше интерфероновой терапии и достигает 98%.

Многие не знают, как принимать это лекарство для печени. Схема лечения и дозировка препарата при гепатите С подбирается индивидуально. Лечение начинается с внутримышечных либо внутривенных вливаний из расчета 5-12 мг на 1 кг массы тела. Разводится лекарство непосредственно перед введением. Для поддержки печени суточная дозировка составляет 400-800 мг. Курс лечения Гептралом при гепатите С — минимум 20 дней.

Для дальнейшего лечения гепатита С назначаются таблетки. Их дозировка составляет 10-25 мг на 1 кг веса. Таблетки пьют за час до еды или спустя пару часов после приема пищи, желательно до обеда.

Терапевтический курс длится до нормализации функций печени, примерно 1-2 месяца.

Возможные нежелательные действия

От терапии Гептралом при гепатите С у больного возможно развитие следующих побочных реакций:

тошнота и рвота, боль в животе, желудке, сухость во рту, повышенное газообразование, понос;

скачки артериального давления, ускоренное сердцебиение;

проблемы со сном, чрезмерная раздражительность, нервозность;

аллергические высыпания;

суставные, мышечные боли;

слабость, озноб, общее недомогание, небольшое повышение температуры.

Из-за того, что препарат снижает внимание и вызывает головокружения, в первое время его приема желательно отказаться от управления транспортными средствами. О появлении негативных последствий необходимо рассказать лечащему врачу, который откорректирует схему лечения.

Помогает ли Гептрал при гепатите С

Адеметионин оказывает положительное влияние на метаболизм и пищеварительные процессы, но не убивает сам вирус гепатита С.

Препарат используют в качестве гепатопротектора – он помогает только восстановить функции печени.

Многие думают, что если принимать Гептрал при острой форме заболевания, можно предотвратить его дальнейшее развитие и осложнения в виде цирроза и печеночной недостаточности. К сожалению, без противовирусных препаратов это невозможно.

Чем можно заменить препарат

Примерная стоимость упаковки Гептрала с 20 таблетками или раствором для 5 инъекций — 1-2 тысячи рублей. В аптеках продаются другие препараты с адеметионином в составе:

Есть и неструктурные аналоги, например, Фосфоглив. Это тоже препарат для восстановления функций печени, только в его состав входят фосфолипиды и тринатриевая соль глицирризиновой кислоты. Что лучше – Гептрал или Фосфоглив – решает в конкретном случае врач. Его рекомендуется принимать до начала противовирусной терапии. Заменять Гептрал аналогами без согласования с доктором запрещено, поскольку они могут отличаться дозировкой.

Резюме. В миниобзоре представлены результаты применения гепатопротектора Гептрал у больных с тяжелым сепсисом на фоне острых и хронических заболеваний печени, а также положительный опыт применения препарата у больного с развившейся вторичной полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

Введение

Этиопатогенез поражения печени у больных в критическом состоянии состоит из многих компонентов (Еременко А.А., 2009). Причиной поражения печени прежде всего могут быть сами состояния, обусловившие поступление пациента в реанимационное отделение. Кроме того, необходимость применения большого количества лекарственных препаратов (полипрагмазия) у больных реанимационных отделений обусловливает разнообразные токсические лекарственные поражения печени. И, как оказалось, парентеральное питание критических больных с нарушенной функцией многих органов также может представлять значительную нагрузку на печень, вызывая метаболические сдвиги и нарушения ее функции, вплоть до развития стеатоза.

Однако, чем бы ни было обусловлено исходное критическое состояние пациента, в реанимационное отделение он попадает в декомпенсированном состоянии, когда нарушена функция всех органов и систем. Данные многих исследований подтверждают наличие у всех пациентов в критическом состоянии нарушений функции печени, а также диффузных или очаговых поражений. Так, у 11% пациентов отделений реанимации острая печеночная недостаточность развивается в течение первых 48 ч после поступления в отделение, а в дальнейшем эта патология печени развивается у большей части больных, повышая в 2 раза внутрибольничную летальность. Развитие поздней печеночной дисфункции также значительно ухудшает прогноз основного заболевания. Причиной такой ситуации чаще всего является синдром полиорганной недостаточности.

Полиорганная недостаточность и функция печени

Полиорганная недостаточность — тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности — легочной, сердечной, почечной и т.д. (Лейдерман И.Н., 1999а).

Основной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходится констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности. Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа.

По данным североамериканских исследователей, полиорганная недостаточность уже в течение 20 лет остается основной причиной смерти среди пациентов палат интенсивной терапии и реанимации хирургических стационаров и занимает около 75–80% общей летальности. При этом средняя длительность пребывания больного с полиорганной недостаточностью в хирургических палатах интенсивной терапии составляет 21 день.

По этиологии полиорганную недостаточность подразделяют на два основных вида:

возникшая в связи с утяжелением какой-либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что требуется их искусственное замещение;
ятрогенная.

Также можно говорить о вариантах посттравматической, постгеморрагической, cептической, панкреатогенной, постреанимационной полиорганной недостаточности. Однако почти 90% случаев полиорганной недостаточности имеют инфекционную природу, при этом уровень летальности колеблется от 35 до 75% и выше.

В развитии синдрома полиорганной недостаточности выделяют три основных фазы:

индукционную, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;
каскадную, сопровождающуюся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и др.;
вторичной аутоагрессии — предельно выраженной органной дисфункции и стабильного гиперметаболизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

Именно синдрому гиперметаболизма отводится ведущая роль в патогенезе полиорганной недостаточности. Современная трехфазная модель патогенеза полиорганной недостаточности рассматривает синдром гиперметаболизма, с одной стороны, как основной компонент формирования полиорганной дисфункции, с другой — именно течение синдрома гиперметаболизма, его коррекция или прогрессирование определяет исход при полиорганной недостаточности (Лейдерман И.Н., 1999б).

Синдром гиперметаболизма представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию.

Гиперметаболическая полиорганная недостаточность может возникнуть под воздействием любого этиологического фактора:

острой кровопотери;
сепсиса;
политравмы;
ишемии;
тяжелого воспалительного процесса (например острый панкреатит).

Все указанные пусковые элементы приводят к развитию абсолютного или относительного перфузионного дефицита, что наиболее часто сопровождается клиникой расстройств микроциркуляции, гипотонией, олигурией. В большинстве случаев в самом общем виде последовательность вовлечения систем при полиорганной недостаточности выглядит следующим образом:

Синдром дыхательных расстройств

Энцефалопатия

Синдром почечной дисфункции

Синдром печеночной дисфункции

Стресс-язвы желудочно-кишечного тракта

В свою очередь, первичным синдромом печеночной дисфункции при полиорганной недостаточности является внутрипеченочный холестаз, механизм развития которого связан со снижением активности фермента S-аденозилметилсинтетазы, что ведет к нарушению продукции S- адеметионина (Гальперин Э.И. и соавт., 1978). Последнее сопровождается нарушением биохимических процессов в гепатоците; в гепатоцеллюлярных мембранах снижается содержание фосфолипидов, падает активность Na + /K + -АТФазы и других белков-переносчиков, что нарушает текучесть мембран, а также захват и выведение компонентов желчи; уменьшаются клеточные запасы тиолов и сульфатов (глутатиона, таурина и др.) (Bianchi G. et al., 1997), которые являются главными детоксикационными субстанциями, а также обладают выраженным антиоксидантным эффектом. Их дефицит при холестазе в конечном итоге обусловливает цитолиз гепатоцитов (Яковенко Э.П., 1998).

Гепатопротекторные свойства Гептрала

Согласно результатам ряда недавних исследований, важным звеном в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности с симптомами печеночной недостаточности и энцефалопатии может быть адеметионин.

Адеметионин (син.: S-аденозил-L- метионин, сульфоаденозил-L-метионин, S- аденозилметионин; англ.: S- adenosyl-L- methionine/SAMe, S- adenosylmethionine, ademetionine) — природное соединение, производное серосодержащей незаменимой аминокислоты метионина и аденозинтрифосфата (АТФ). Его еще называют активным метионином, поскольку именно адеметионин, а не свободный метионин, является фактическим донатором метильных групп в реакциях трансметилирования.

Гептрал — это гепатопротектор с антидепрессивными свойствами. Он обладает следующими эффектами:

антиоксидантным;
холеретическим;
холекинетическим;
детоксикационным;
регенерирующим;
нейропротекторным;
антидепрессивным.

Адеметионин присутствует во всех живых клетках и играет ключевую роль в важнейших биохимических реакциях — трансметилировании, транссульфировании, синтезе полиаминов (Буеверов А.О., 2001).

Реакции трансметилирования являются важным этапом синтеза фосфолипидов (в первую очередь фосфатидилхолина), обеспечивающих текучесть мембран и их поляризацию, которая играет заметную роль в синтезе желчи. Так, при внутрипеченочном холестазе снижение вязкости мембран вследствие избыточного отложения в печени холестерина ведет к нарушению функционирования мембрано-ассоциированных белковых транспортных систем. Адеметионин, являясь донором метильной группы, принимает непосредственное участие в синтезе фосфатидилхолина. Для понимания механизма его защитного действия следует учитывать, что все клеточные мембраны имеют типичное строение и в среднем на ⅔ (мембрана митохондрий на 92%) состоят из фосфолипидов, 80–90% которых представлены фосфатидилхолином. Помимо структурной функции, фосфолипиды участвуют в процессах молекулярного транспорта, делении и дифференцировке клетки, стимулируют активность различных ферментных систем.

Нарушение транссульфирования приводит к дефициту глутатиона — важнейшего клеточного антиоксиданта. Недостаток глутатиона снижает устойчивость гепатоцитов к повреждающему действию свободных радикалов, постоянно образующихся вследствие метаболизма экзогенных и эндогенных веществ. Кроме того, адеметионин служит предшественником других тиоловых соединений, таких как цистеин, таурин, коэнзим А. Наряду с глутатионом таурин играет важную роль в детоксицирующей функции печени. Поскольку конъюгирование таурина с желчными кислотами способствует повышению растворимости последних, снижение содержания таурина ведет к накоплению токсичных желчных кислот в клетках печени. Детоксикация желчных кислот происходит также путем их непосредственного сульфирования. Сульфированные кислоты обладают способностью защищать мембраны клеток от повреждающего действия гидрофобных желчных кислот, которые в высоких концентрациях накапливаются при внутрипеченочном холестазе.

Третья группа реакций, в которой принимает участие адеметионин — синтез полиаминов — имеет непосредственное отношение к процессам пролиферации гепатоцитов и регенерации печени. В этих реакциях аминопропильная группа переносится на полиамины типа путресцина, спермина и спермидина, которые занимают существенное место в формировании структур рибосом.

Ежесуточно из аденозина и метионина с участием фермента S- аденозилметилсинтетазы синтезируется 8 г эндогенного адеметионина. У больных в критическом состоянии вследствие полиорганной недостаточности происходит нарушение синтеза эндогенного адеметионина, что вызывает острое нарушение детоксикационной и других функций печени.

Гептрал позволяет восполнить дефицит эндогенного S-аденозилметионина в метаболических процессах, что приводит к нормализации проницаемости клеточных мембран, повышению активности Na + /К + -АТФазы, увеличению энергетического потенциала клетки, улучшая таким образом захват компонентов желчи из крови, их внутриклеточный транспорт и выделение в канальцы. В клетках увеличивается синтез тиоловых соединений, которые обладают защитным действием от цитотоксического действия свободных радикалов, желчных кислот, а также, вероятно, от неидентифицированных субстанций, ответственных за появление кожного зуда (пруритогенов) (Буеверов А.О., 2001).

Многочисленные исследования показали, что у больных с внутрипеченочным холестазом на фоне лечения Гептралом наблюдается достоверный регресс как клинической симптоматики, так и биохимических показателей.

Клиническое улучшение включает, в первую очередь, уменьшение выраженности кожного зуда.

Среди биохимических показателей наиболее выраженной редукции при применении адеметионина подвержены такие, как щелочная фосфатаза (ЩФ) и γ- глутамилтранспептидаза — одни из наиболее чувствительных маркеров синдрома холестаза. Кроме того, существенно снижаются концентрация сывороточного билирубина и активность аланиновой и аспарагиновой трансаминаз. Клинические и биохимические эффекты, как правило, сохраняются на протяжении нескольких месяцев после завершения курса терапии.

В последнее время появляются медицинские подтверждения возможности применения Гептрала в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности с симптомами печеночной недостаточности и энцефалопатии у пациентов, находящихся в критическом состоянии (тяжелый сепсис, после тяжелых операций, травм).

Гептрал у больных с тяжелым сепсисом

В отделении интенсивной терапии сепсиса клиники анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии выполнено открытое сравнительное исследование с целью определить эффективность и безопасность Гептрала у пациентов с тяжелым сепсисом, протекающим на фоне острых и хронических заболеваний печени с явлениями печеночной дисфункции и недостаточности (Коломоец А.В. и соавт., 2008).

Исходная тяжесть состояния больных по АРАСНЕ II и SOFA ассоциировалась с прогнозом летального исхода от 22 до 24%, но при тяжести заболеваний печени >10 баллов по шкале Чайлд-Пью прогнозируемая летальность до 28 дня заболевания составляла 76%.

В группу контроля (n=21) были включены больные, получавшие стандартную базисную терапию в соответствии с международным руководством по лечению тяжелого сепсиса и септического шока и медикаментозную гепатотропную терапию согласно рекомендациям по интенсивной терапии острой печеночной недостаточности. Пациенты исследуемой группы (n=21) дополнительно получали Гептрал в дозе 800 мг/сут внутривенно на протяжении 5 дней.

Основные клинические характеристики обеих групп больных:

холестаз — ЩФ >280 ЕД/л;
цитолитический синдром — билирубин >20 мкмоль/л;
аспартатаминотрансфераза (АсТ) >40 ЕД/л;
аланинаминотрансфераза (АлТ) >42 ЕД/л.

Результаты исследования продемонстрировали следующее. Дополнительная гепатопротекция Гептралом у пациентов с тяжелым сепсисом на фоне острых и хронических заболеваний печени отличается безопасностью и способствует:

быстрому регрессу проявлений печеночной дисфункции — снижение концентрации билирубина на 71,5% исходного уровня (р=0,005), АсТ — на 72,2% (р=0,008), АлТ — на 76,54% (р=0,018), ЩФ — на 20,65% (р=0,05);
восстановлению адекватности и сбалансированности острофазового ответа печени — тенденция к повышению концентрации альбумина на 7,3% исходного уровня (р>0,1), снижению концентраций фибриногена на 24,2% (р>0,05) и С-реактивного белка на 19,6% (р>0,05) наряду с отчетливым и достоверным усилением активности протеина С (интегрального регулятора воспаления и коагуляции) на 288% исходного уровня (р=0,004);
улучшению когнитивного статуса больных;
снижению летальности и улучшению качества жизни — снижение летальности в исследуемой группе по сравнению с контрольной на 28,6% (р=0,067) и на 42,7% по сравнению с прогнозируемой (р=0,01) сочеталось с улучшением качества жизни больных у 66,6% пациентов основной группы против 33,3% — в контрольной группе (р=0,026).

Гептрал при вторичной полиорганной недостаточности

В клиническом наблюдении А.А. Еременко и соавторов (2009) представлен случай успешного лечения пациента с синдромом вторичной полиорганной недостаточности (преимущественно печеночно-почечной) с помощью комбинированного применения различных методов эфферентной терапии (ультрагемодиафильтрация, плазмаферез) и инфузии гепатопротектора Гептрала.

В Государственном учреждении Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук в отделение реанимации поступил больной Б., 69 лет, после операции, выполненной в отделе хирургии сердца и магистральных сосудов. Длительность искусственного кровообращения составила 174 мин, ишемия миокарда — 133 мин, ишемия головного мозга — 18 мин.

В связи с большим объемом операции, длительным периодом искусственного кровообращения и ишемии миокарда, массивной кровопотерей и трансфузией в последующие послеоперационные сутки состояние пациента ухудшилось с развитием вторичной полиорганной недостаточности (степень тяжести по шкале MODS — 9 баллов, APACHE ІІ — 26 баллов). В биохимических анализах крови отмечено повышение уровня общего билирубина в 3 раза (58,6 мкмоль/л), АсТ и АлТ в >60 раз (2439 и 2766 ЕД/л соответственно).

В связи с этим принято решение о проведении комбинированной экстракорпоральной дезинтоксикационной терапии: плазмаферез и ультрагемодиафильтрация с применением гепатопротектора Гептрал (учитывая высокий уровень билирубина, сывороточных трансаминаз и выраженные элементы энцефалопатии). Инфузию Гептралом проводили в дозе 800 мг/сут в течение 5 дней, соблюдая рекомендации фирмы-изготовителя.

На фоне проводимого лечения к 3-м суткам значительно снизились показатели билирубина (39,2 мкмоль/л) и сывороточных трансаминаз АсТ/АлТ (607/1512 ЕД/л).

К 7-м суткам удалось стабилизировать состояние пациента: снизить степень его тяжести (MODS — 2 балла, APACHE ІІ — 8 баллов), нормализовать показатели биохимии и кислородно-транспортной функции крови, прекратить применение экстракорпоральных методов детоксикации и перевести больного в хирургическое отделение.

Авторы отмечают, что приобретенный опыт применения Гептрала сочетанно с комбинированными методами экстракорпоральной детоксикации позволил получить положительный эффект в лечении печеночной недостаточности, нормализовать уровень сознания пациента, успешно купировать симптомы энцефалопатии.

Заключение

Представленные в данном мини-обзоре результаты клинического исследования украинских специалистов свидетельствуют об эффективности и безопасности дополнительной гепатопротекции Гептралом (в дозе 800 мг/сут внутривенно на протяжении 5 дней) у пациентов с тяжелым сепсисом на фоне острых и хронических заболеваний печени. А положительный клинический опыт российских коллег свидетельствует о перспективности применения в комплексе комбинированной дезинтоксикационной экстракорпоральной терапии (плазмаферез, ультрагемодиафильтрация) и терапии Гептралом (инфузия в дозе 800 мг/сут в течение 5 дней) у больных с развившейся вторичной полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

Читайте также: