Иммунотерапия при гепатите с
Медицинское сообщество всего мира относится к гепатиту C как к одному из самых опасных заболеваний. Вирус поражает жизненно важную железу человеческого организма — печень, зачастую вызывая необратимые изменения, такие как цирроз и рак. Для эффективной профилактики заболевания каждому из нас следует знать, что представляет собой эта болезнь и какие существуют методы борьбы с ней.
Препараты на основе глицирризиновой кислоты и фосфолипидов оказывают положительное действие в восстановлении клеток печени и замедлении прогрессирования фиброза. Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.
Гепатит C — бомба замедленного действия
Вирус, вызывающий гепатит C, был открыт сравнительно недавно — в 1989 году. Он относится к семейству флавивирусов и содержит генетический материал в виде РНК (рибонуклеиновой кислоты). Эта болезнь становится причиной смерти около 350 тысяч человек по всему миру ежегодно, при этом 3–4 миллиона людей получают статус инфицированных. Наибольшее распространение вируса отмечают в странах Африки и Центральной Азии.
По статистике в 10% при острой форме гепатита C наступает самоизлечение, а до 90% случаев характеризуется переходом болезни в хроническую форму.
Многие люди являются носителями вируса гепатита С, даже не подозревая об этом. Тем не менее, они представляют угрозу для окружающих. Эта болезнь передается через кровь (одна из самых распространенных причин — использование нестерильных шприцев), а также при половых контактах. Наследственный гепатит C встречается редко — передача вируса от матери к малышу возможна всего в 1–5% случаев.
Современная медицина готова предложить пациентам несколько способов борьбы с таким опасным заболеванием, как гепатит С. До недавнего времени в России единственным методом лечения оставались препараты на основе импортного интерферона и рибавирина. Но длительный курс (до 48 недель) и тяжелые побочные эффекты, порой угрожающие жизни пациента не меньше, чем само заболевание, а также сравнительно невысокий процент выздоравливающих при лечении 1 генотипа (около 50%) побудили медицинское сообщество продолжать исследования в этой области. На смену интерферону и рибавирину пришли гораздо более безопасные противовирусные препараты прямого действия — их эффективность увеличилась до 80-95%, а побочные действия значительно сократились. На российском рынке первый подобный препарат появился в 2012 году.
Широкий набор генотипов гепатита C и их подвидов, а также значительное влияние на течение болезни состояния здоровья каждого отдельного пациента свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к лечению, которое зависит от генотипа вируса, стадии повреждения печени, а также от формы заболевания (острое, впервые выявленное, рецидив). Тем не менее, общие принципы существуют. Основным лечением гепатита С является противовирусная терапия, которую следует осуществлять без необоснованных перерывов.
После постановки диагноза врач назначает соответствующее лечение, которое зависит от стадии повреждения печени, а также от формы заболевания (острая, хроническая, рецидив). Ниже приведем несколько основных типов терапии.
Обычно лечение гепатита C, за исключением тяжелых форм заболевания, не требует пребывания в стационаре и постельного режима. Можно продолжать привычную повседневную активность, однако от тяжелых физических нагрузок следует воздержаться.
Необходимо помнить, что заболевание передается прежде всего через кровь, а также другие биологические жидкости. Это требует соблюдения правил гигиены.
Ученые из Оксфорда уже несколько лет работают над созданием безвредной вакцины против гепатита C. Первая стадия испытаний увенчалась успехом, а полностью завершить исследование планируется в 2016 году.
Можно принимать витамины С, В и Е. Однако их польза при гепатите С не доказана.
Можно встретить информацию, что якобы некоторые растительные средства обладают положительным воздействием на вирус гепатита С. Арника лекарственная, алоэ, мать-и-мачеха, подорожник, фасоль обыкновенная — экстракты этих растений помогают организму начать выработку противовирусного белка, сдерживая распространение инфекции. Но это не доказано, и их эффективность и безопасность при гепатите С не подтверждены.
На данный момент существует много авторских методик лечения гепатита C. Они представляют собой как медикаментозные препараты, так и специальные процедуры. Например, одна из них основана на разогреве тела пациента до 43 градусов и поддержании такой температуры на протяжении 5 минут. Также существует метод, при котором каждый участок печени подвергается кратковременному воздействию жидким азотом. Но следует с осторожностью относиться к подобным экспериментам — если методика не получила признания медицинского сообщества, значит, она окончательно не проверена.
Острая фаза болезни или тяжелое его течение требует экстренных мер по восстановлению стабильного состояния пациента. Для этого проводится интенсивная терапия в специализированных стационарных отделениях.
Часто иммунитет не в состоянии справиться с вирусом гепатита C, так как последний обладает способностью быстро изменяться — организм просто не успевает произвести необходимые антитела. До сих пор продолжают применяться старые схемы лечения, бывшие до недавнего времени стандартом, представляющие собой инъекции аутогенного белка (стандартные и пегилированные интерфероны альфа-2a, альфа-2-b), активирующего противовирусную защиту организма, и специального противовирусного вещества (рибавирин), подавляющего размножение вируса. Тем не менее, на данный момент, как мы уже говорили, медицине известны более эффективные и безопасные способы борьбы с заболеванием. К ним относится применение новейших противовирусных препаратов прямого действия для лечения гепатита С — ингибиторов полимераз и протеаз. Содержащиеся в них вещества воздействуют на клетки вируса, лишая их возможности размножаться. Эффективность лечения данными лекарствами составляет до 95%.
Если знать о способах инфицирования гепатитом C, то несложно вывести ряд простых рекомендаций по избежанию опасного заболевания. Выбирая медицинское учреждение для проведения различных манипуляций, связанных с хирургическим вмешательством или даже просто уколами, следует убедиться, что сотрудники клиники четко соблюдают правила гигиены — например, используют только одноразовые шприцы и стерильные инструменты. Помимо этого следует избегать беспорядочных половых контактов, а если существует вероятность, что партнер является носителем гепатита C, то использовать в качестве средства контрацепции презервативы.
Как мы рассмотрели выше, в настоящее время существует большое количество лекарственных препаратов, которые применяются как средства этиотропной терапии, то есть терапии, направленной на причину возникновения заболевания, а не на ее симптомы и проявления – это ингибиторы полимераз и протеаз, а также старые препараты – интерферон альфа и рибавирин. Однако существуют сложные ситуации, когда ПВТ (противовирусная терапия) не может быть назначена по ряду причин:
- наличие противопоказаний для назначения противовирусных препаратов
- побочные явления, требующие отмены терапии
- опыт неэффективного лечения противовирсуными препаратами (повторное лечение, как правило, не целесообразно)
- высокая стоимость противовирусных препаратов
- ожидание доступных/эффективных/безопасных противовирсуных препаратов.
- отказ пациента проводить противовирусную терапию
В таких случаях для замедления прогрессирования заболевания в цирроз и рак печени показано назначение лекарственных препаратов, способных уменьшать воспаление и темпы прогрессирования фиброза, так называемая альтернативная терапия.
Для того чтобы не допускать развития болезни, лучше всего запомнить основные правила, которые значительно снизят риск заражения гепатитом С.
Having trouble reading this email? View it in your browser
| ||||
Апрель, 2018 годДанный выпуск посвящается новостям с ежегодной встречи Европейской ассоциации исследователей заболеваний печени (EASL) - Международного конгресса по заболеваниям печени. Конгресс проходил в Париже с 11 по 15 апреля 2018.
Chiara Mazzarelli- исследователь гепатотранспантолог - на Международном конгрессе по заболеваниям печени 2018. Фотограф Лиз Хайлимэн Противовирусные препараты прямого действия (ПППД) высокоэффективны в лечении вирусного гепатита С, хотя конечная задача терапии заключается в профилактике развития отдаленных осложнений гепатита С и снижения уровня смертности. Результаты Обзорного когортного систематического анализа 2017 подвергло сомнению благоприятное влияние излечения вирусного гепатита С (ВГС) при помощи ПППД на жизненный прогноз излеченных пациентов. Данные этого анализа показали отсутствие достаточных доказательств в поддержку утверждения, что излечение ВГС инфекции приводит к уменьшению числа печеночных осложнений и снижению показателя смертности. Результаты анализа подверглись серьезной критике экспертов. Так, результаты широкомасштабного проспективного исследования, проведенного в Италии, предоставило совершенно очевидные данные, подтверждающие, что излечение ВГС приводит к снижению риска смерти по причине печеночных осложнений. Исследование показало, что пациенты с компенсированным циррозом (стадия А по классификации Чайлд - Пью) были в 15 раз более склонны к развитию смертельных осложнений, если у них не удавалось достичь стойкого вирусологического ответа при использовании ПППД. Представители этой группы населения также были предрасположены к более высокому риску смерти по причине сердечно-сосудистых заболеваний. Шотландское исследование, в ходе которого проводилось наблюдение за всеми пролеченными пациентами с ВГС показало, что показатель декомпенсированной недостаточности печени на фоне цирроза печени среди лиц с хроническим ВГС снизился на 29% за период с 2013 по 2016 гг.. В течение этого периода 94% пролеченных пациентов с ВГС достигли стойкого вирусологического ответа на лечение. Также, в ходе Европейского наблюдения за пациентами, подвергшихся трансплантации печени было выявлено, что несмотря на сохраняющуюся стабильность показателя проведенных трансплантаций печени в Европе за период между 2007 и 2017 годами, доля этих операций по причине цирроза печени на фоне вирусного гепатита С сократилась с 23% до 11%. Снижение числа трансплантаций по причине ВГС-ассоциируемых осложнений стало очевидным после 2014 года и особенно четко прослеживалось в подгруппе лиц с декомпенсированным циррозом. Показатель выживаемости после трансплантации печени среди лиц с ВГС также улучшился.
EASL экспертная комиссия на Международном конгрессе по заболеваниям печени 2018. Фотограф Лиз Хайлимэн Рекомендации предназначены для всех европейских стран и включают в себя новейшие одобренные схемы для лечения вирусного гепатита С (ВГС) с поправкой на то, что ранее рекомендуемые схемы все еще могут быть использованы при отсутствии доступа к новейшим препаратам. Рекомендации упрощают лечебно-диагностический процесс за счет введения новейших схем терапии, позволяющих в большинстве случаев избежать необходимости в проведении генотипического тестирования ВГС и необходимости в проведении мониторинга терапевтического ответа. Как и в предшествующем издани Клинических рекомендаций, EASL рекомендует проводить лечение всем лицам с ВГС, включая случаи несостоятельности предшествующих курсов терапии и случаи реинфекции. Экспертная комиссия также разработала рекомендации по проведению повторных курсов терапии для лиц с декомпенсированным циррозом, а также рекомендации по проведению терапии до или после трансплантации печени. Для дополнительной информации см. полный текст статьи о новых рекомендациях.
Экспертная комиссия EASL по лечению рака печени на Международном конгрессе по заболеваниям печени 2018. Фотограф Лиз Хайлимэн Рак печени занимает 5 место среди наиболее часто встречающихся видов рака и 2 место среди видов рака, приводящих к смерти: так ежегодно в мире регистрируется 854 000 новых случаев ГЦК и 810 000 смертельных исходов. Около 85% всех случаев регистрируются в странах Восточной Азии и субтропической Африки. На долю ГЦК приходится около 90% всех случаев первичного рака печени. Экспертная комиссия рекомендует проводить программы усиленного скрининг-контроля для выявления лиц с повышенным риском ГЦК. Регулярное наблюдение рекомендуются для лиц с циррозом печени и для лиц с фиброзом печени (стадия F3). Для этого рекомендуется проводить УЗИ брюшной полости каждые 6 месяцев. Резекция печени и трансплантация печени рекомендуются в качестве терапии первого выбора на ранних стадиях рака печени. Радиочастотная термическая аблация относится к стандартному виду оказания помощи на ранних стадиях ГЦК для лиц с противопоказаниями к оперативному лечению. Этаноловая аблация является дополнительным вариантом терапии. Обнадеживающие результаты показывает метод микроволновой аблации. В то же время существует недостаточно данных в поддержку эффективности радиотерапии с использованием внешнего источника излучения. После хирургического лечения часто возникают рецидивы опухоли, по этой причине контрольные наблюдения в течение первого года после лечения рекомендуется проводить каждые 3-4 месяца. Со времени выхода в свет Рекомендаций 2012 года, наибольшим изменениям подверглась терапия с использованием препаратов системного действия (системная терапия). Сорафениб (Нексавар) - стандартный вариант системной терапии первого выбора для лиц с распространенной ГЦК или для лиц с ранними стадиями заболевания, но с противопоказаниями к проведению локальной терапии либо с рецидивом заболевания после проведения локальной терапии. Согласно Рекомендациям, в качестве альтернативного варианта в запущенных случаях ГЦК у лиц с сохранной функцией печени возможно также использовать ленватиниб (Ленвима), эффективность которого не уступает эффективности сорафениба. Регорафениб (Стиварга) рекомендуется в качестве препарата второго выбора для лиц с прогрессирующим заболеванием на фоне применения сорафениба. Исследования также показывают, что кабозантиниб (выпускаемый в виде таблеток под названием Кабометикс или в капсулах под названием Кометрик) улучшает показатель выживаемости в этой группе пациентов.
Йенс Риккэ (Jens Ricke) на Международном конгрессе заболеваний печени 2018. Фотограф Лиз Хайлимэн Рецидивы гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) наблюдались в ранее проводимых исследованиях с участием лиц с ВГС, получавших терапию на основе противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). В 2016 году итальянские исследователи заявили о неожиданно высоком уровне рецидивов рака печени у лиц, пролеченных ПППД, и предупредили о необходимости проведения тщательного мониторинга на ГЦК среди пациентов, пролеченных ПППД. Последующее наблюдение не выявило повышенного риска ГЦК после лечения ПППД. Три исследования (два многоцентровых и одно ретроспективное исследование), проведенные в Италии, сообщили на конференции о потенциальном риске рецидива заболевания. Результаты исследований показали:
В мире насчитывается около 70 миллионов человек с вирусным гепатитом С, хотя доступ к терапии ограничен высокими ценами на препараты и отсутствием инвестиций государства в здравоохранение и в лечебно-профилактические программы. Доступный по цене пангенотипичный вариант терапии позволит многим странам с низким и средним уровнем дохода населения расширить доступ населения к терапии ВГС без необходимости в проведении генотипирования, что позволит снизить стоимость обследования и лечения каждого пациента. Показатель излечиваемости оказался на очень высоком уровне. По результатам анализа всех участников, у 97% удалось достичь стойкого вирусологического ответа (у 99% с генотипом 1а, у 100% с генотипом 1b и 2 и у 97% с генотипом 3). Уровень излечиваемости среди лиц с генотипом 6 был несколько ниже и составил 81%.
Скотт Джонсон (Scott Johnson) на Международном конгрессе заболеваний печени 2018. Фотограф Лиз Хайлимэн При начале ВГС-терапии на стадиях фиброза печени F0 / F1, пожизненный риск развития декомпенсированного цирроза составит всего 4%. Этот показатель повысится до 11,6%, если терапия будет начинаться на стадии F4 фиброза. Отсрочка лечения даже до появления признаков фиброза F2 приведет к повышению риска декомпенсированного цирроза до 8,9%. Повышение пожизненного риска развития гепатоцеллюлярного карциномы (ГЦК) и смертельного исхода особенно четко будет прослеживаться среди лиц, начинающих терапию в стадии F4 фиброза. Модель показала, что риск развития ГЦК и риск смертельного исхода по причине любых печеночных осложнений в этой группе населения составит 35,2% и 41,1% соответственно. Затраты на медицинское обслуживание пациентов, начинающих терапию на стадии F0/F1, составит £32 966. Отсрочка терапии до стадии F4 приведет к повышению затрат до £60 963 за счет дополнительных затрат, необходимых для лечения цирроза печени. Проведение терапии будет высокоэкономичным при начале терапии на стадиях фиброза F0/F1 или F2/F3.
Алисон Бойле (Alison Boyle) на Международном конгрессе заболеваний печени 2018. Фотография из архива: @katjc1 Успешное лечение случаев ВГС генотипа 3 может быть завершено в течение 8 недель у лиц без признаков цирроза - по данным трех исследований, представленных на Конгрессе.
Маркус Корнберг на Международном конгрессе заболеваний печени 2018. Фотограф Лиз Хайлимэн Предварительные результаты были доступны у 314 участников из группы 8-недельной терапии, у которых к этому времени уже были получены результаты контрольного анализа на 4 неделе после завершения терапии (СВО4) и у 44 участников, у которых уже были доступны окончательные результаты контрольных анализов СВО12. В каждой группе, только у одного представителя на этом этапе определялся рецидив заболевания, что по данным СВО4 и СВО12 приравнивался к уровню излечиваемости 99,7% и 97,7% соответственно.
|
