Иммунопатогенез при гепатите в
Вирусный гепатит А-острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутрь клеток. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вируса выделяются в желчные канальцы, далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Эти процессы лежат в основе развития трех основных клинико-биохимических синдромов: цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического. К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся: повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и аспартатаминотрансферазы), уровня железа в сыворотке крови, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь, прежде всего АлАТ - фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ - ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением уровня бета- и гаммаглобулинов, изменением коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение тимоловой пробы). Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновых тел в моче. Вследствие комплексных иммунных механизмов (усиление интерферонопродукции, активизации естественных киллеров, антителопродукции и активности антителозависимых киллеров) репликация вируса прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в случаях ко-инфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц же с генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1-го типа
Вирусный гепатит В Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Сам вирус гепатита В проникнув в клетку, оставляет свой антиген на поверхности гепатоцита. Эти клетки опознаются Т-лимфоцитами как чужеродные и подвергаются агрессии. Таким образом, поражение клеток печени при гепатите В является иммуннообусловленными. Кроме этого при хроническом гепатите В в процесс вовлекаются Т-супрессоры. Они находятся в подавленном состоянии и поэтому формируются условия для развития аутоиммунных реакций, направленных против собственных клеточных антигенов.Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями .
При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера); в более тяжелых случаях - субмассивные и массивные некрозы печени, которые, как и распространенные "мостовидные" и мультилобулярные некрозы, являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них "желчных тромбов", увеличением содержания билирубина в гепатоцитах.
В патогенезе ГВ, кроме репликативной, выделяют также интегративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или его фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
Вирусный гепатит С После проникновения в организм человека ВГС, обладая гепатотропностью, реплицируется преимущественно в гепатоцитах. ВГС обладает слабой иммуногенностью, что определяет замедленный, неинтенсивный Т-клеточный и гуморальный ответ иммунной системы на инфекцию. Так, в острой стадии ГС сероконверсия возникает на 1-2 мес. позже появления признаков цитолиза гепатоцитов (повышения активности АлАТ). Лишь через 2-10 нед. от начала заболевания в крови больных начинают определяться антитела к ядерному антигену классов M, затем G. Однако они обладают слабым вируснейтрализующим действием. Антитела же к неструктурным белкам ВГС в острой фазе инфекции обычно не выявляются. Зато в крови в течение острой стадии болезни (и при реактивации - в хронической) определяется присутствие РНК вируса. Устойчивость ВГС к специфическим факторам иммунитета обусловлена его высокой способностью к "ускользанию" из-под иммунологического надзора. Таким образом, слабость иммунного реагирования и мутационная изменчивость вируса во многом обусловливают высокий хрониогенный потенциал данного заболевания.
Вирусный гепатит Е изучен недостаточно. Большинство исследователей полагают, что центральным звеном патогенеза является цитопатическое действие вируса. Не исключается и участие иммунных механизмов в некробиотических изменениях печеночной ткани.
Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Понежева Ж. Б.
В статье приводятся результаты собственных исследований иммунологических аспектов патогенеза при хроническом вирусном гепатите С в зависимости от стадии заболевания и генотипа HCV. Изучены клинико-иммунологические особенности хронического вирусного гепатита С у 264 больных путем исследования показателей клеточного, гуморального иммунитета и цитокинового статуса при различных генотипах вируса гепатита С. Выявлены статистически значимые различия в иммунологических показателях у больных хроническим вирусным гепатитом С, корреляции ключевых цитокинов и показателей иммунитета с рядом клинико-лабораторных синдромов в зависимости от генотипа. Определены иммунные нарушения, ассоциированные с прогрессирующим течением заболевания и предложены иммунологические критерии оценки течения и прогноза хронического вирусного гепатита С.
Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Понежева Ж. Б.
FEATURES IMMUNOPATHOGENESIS AT THE CHRONIC HEPATITIS WITH
The article presents the results of our studying immunological aspects of pathogenesis at chronic virus hepatitis C (CHC) in dependence on the stage of disease and genotype HCV. Clinico-immunological features of CHC at 264 patients were studied by researching the indices of cellular and humoral immunity and cytokine status at various genotypes of virus hepatitis C. statistically significant distinctions in immu-nological indices at patients with CHC correlation of key cytokine and immunity indices with a number of clinico-laboratory syndromes depending on a genotype. The immune dysfunctions associated with the progressing course of disease are defined and immunological criteria of estimating CHС course and prognosis are offered.
принимали участие почти 13 тыс. пациентов, было показано, что у одной трети больных за 5 лет наблюдения отмечалось ухудшение функции почек . При этом степень снижения клиренса креатинина была больше у лиц черной расы, у пожилых и у больных тяжелой АГ. Возраст сам по себе является фактором, приводящим к ухудшению функции почек, и почечная недостаточность чаще встречается у пожилых. Актуальность данной проблемы связана с достаточно большим числом пациентов, у которых имеются особые показания к назначению препаратов с нефропротективными свойствами. Так, среди больных сахарным диабетом (СД) через 20 лет болезни 20-27% имеют нефропатию в стадии макроальбуминурии, для которых актуальна уже не проблема профилактики, а лечение почечных осложнений. При этом как при первом, так и втором типе СД доля больных с почечной недостаточностью за 5 лег после появления протеинурии возрастает до 75%. Антигипертензивную терапию получают, по данным ВОЗ, 48% больных СД типа 1 и 65% больных СД типа 2, имеющих протеинурию, что еще раз подчеркивает важность рационального выбора такой терапии. Вышеизложенное, на наш взгляд, представляет собой достаточную мотивировку для выделения (в виде отдельного курса лекций или тематических семинаров) вопросов профилактики случаев внезапной смерти больных гипертонией, особенно на курортах российского Причерноморья, характеризующихся погодными окклюзиями в условиях субтропиков.
1. Оганов, Р.Г. Диагностика ишемической болезни сердца. Оценка болевого синдрома и данных анамнеза / Р. Г. Оганов // Украинский терапевтический вестник.- 2010.- №2.- С. 47-52.
2. Чазов, Е.И. Основы государственного регулирования в сфере развития отечественной медицины / Е.И. Чазов // Новый терапевтический вестник.- 2010.- № 6.- С.6-12.
3. I.B. Wilkinson. Progression of the culprit lesion in unstable coronary artery disease with warfarin and aspirin versus aspirin alone: preliminary Study. J Am Coll Cardiol. 2010; 30:364 -369.
SCIENTIFIC RATIONALE FOR THE METHODOLOGY OF PREVENTION OF SUDDENDEATH IN THE SANATORIUM PATIENTS WITH HYPERTENSION
Research Institute of Neuroorthopaedy and Rehabilitative Medicine, Clinical Department
The article presents the contemporary analysis of the factors to be included in a separate lecture course in professional training doctors of municipal network of health protection and sanatoria dealing with sudden death prevention in patients with hypertension. The author gives statistically reliable evidence of effective implementation of non-medical drug and prevention of sudden death from hypertension at the level of observation in an important Russian resort.
Key words: prevention of death in patients with hypertension in resorts.
ОСОБЕННОСТИ ИММУНОПАТОГЕНЕЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С
В статье приводятся результаты собственных исследований иммунологических аспектов патогенеза при хроническом вирусном гепатите С в зависимости от стадии заболевания и генотипа HCV. Изучены клинико-иммунологические особенности хронического вирусного гепатита С у 264 больных путем исследования показателей клеточного, гуморального иммунитета и цитокинового статуса при различных генотипах вируса гепатита С. Выявлены статистически значимые различия в иммунологических показателях у больных хроническим вирусным гепатитом С, корреляции ключевых цито-кинов и показателей иммунитета с рядом клинико-лабораторных синдромов в зависимости от генотипа. Определены иммунные нарушения, ассоциированные с прогрессирующим течением заболевания и предложены иммунологические критерии оценки течения и прогноза хронического вирусного гепатита С.
Ключевые слова: хронический гепатит С, генотип 3а и 1b, иммунитет В настоящее время хронический гепатит С (ХГС) пред-
* Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербеко-ва, 360004, КБР, г. Нальчик, улица Чернышевского, 175
ставляет актуальную медико-социальную проблему ввиду его повсеместного распространения, возможности развития серьезных осложнений, значительного экономического ущерба, нерешенности многих вопросов противовирусной терапии, недостаточной ее эффективности и высокой стоимости [3]. Несмотря на большие достижения в изучении патогенеза ХГС, остается много нерешенных вопросов в области диагностики, профилактики и лечения этой инфекции [6]. Многие вопросы, касающиеся механизмов повреждающего действия гепатотропных вирусов на печень, роли иммунной системы в прогрессировании патологии, остаются открытыми [5]. Дальнейшее уточнение иммунопатоге-неза ХГС и идентификация иммунологических критериев про-грессирования и критериев благоприятного ответа на терапию является актуальной медицинской проблемой.
Цель исследования — определение иммунных нарушений, ассоциированных с прогрессирующим течением ХГС в зависимости от генотипа НСУ.
Материалы и методы исследования. На базе кафедры инфекционных болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета (КБГУ) в клинике Республиканского Центра Инфекционных болезней (РЦИБ) обследовано 264 больных ХГС в возрасте от 18 до 60 лет, средний возраст 33,4± 2,1; из них мужчин 167 (63,3%) и женщин - 97(36,7%). Диагноз ХГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и подтверждался выявлением специфических серологических маркеров методом ИФА (апй-НСУ ^М, О, О+М; апй-НСУсог ^М, О, О+М) при отсутствии маркеров вирусов гепатита А, В, О, а также детекцией РНК ВГС у всех пациентов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), у части больных (197) ПЦР-диагностика в количественном варианте и у всех пациентов с ПЦР(+) анализом генотипирование НСУ.
ЫК-Т-клетки СБ3+СБ56+ 4,5±1,1 4,9± 0,9 Р>0,05 7,9 ± 0,9 Р 0,05 8,9± 1,9 Р>0,05 Р1>0,05 11,7± 1,1 Р 0,05 17,2± 2,1* Р 0,05 1,61 ± 0,1 Р 0,05 1,5 ± 0,1 Р 0,05 12,9± 0,8 Р>0,05 Р1 0,05 2,2 ± 0,2 Р>0,05 Р1>0,05 2,2 ± 0,2 Р>0,05 Р1>0,05 2,31 ± 0,18 Р>0,05 Р>0,05
^М, г/л 1,3 ± 0,2 1,3 ± 0,2 Р>0,05 1,35± 0,2 Р>0,05 Р1>0,05 1,54± 0,18 Р>0,05 Р1>0,05 1,7 ± 0,3 Р 0,05 13,9 ± 0,3 Р 0,05 15,1 ± 0,5 Р 0,05 17,2 ± 0,5* Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Рис. Значимые корреляции между генотипом ИСУ и клинико-иммунологическими параметрами.
Корреляционный анализ между иммунологическими показателями в зависимости от генотипа ВГС выявил, что у больных с 1Ь генотипом иммунные изменения достоверно коррелирует со степенью фиброза и повышением АЛТ. При этом выявлено, что возраст пациентов этой группы имел достоверную корреляцию с уровнем ^М и повышением Т-цитотоксических лимфоцитов в сыворотке крови. Вероятно, что эти изменения и вызывают повреждение печени, прогрессирование ХГС и ухудшение прогноза с возрастом у больных с 1Ь генотипом.
Больные с 3а генотипом имеют статистически значимые обратные связи уровня АЛТ и количеством Т-лимфоцитов, при этом отмечено, что при повышении АЛТ у пациентов этой группы снижается уровень Т-цитотоксических лимфоцитов (СБ8) и фагоцитарное число. По мнению некоторых исследователей такие изменения уменьшают прогрессирование заболевания и улучшают прогноз при ХГС с 3а генотипом. При этом отмечено, что в группе больных ХГС с генотипом 3а выявлена статистически значимая прямая корреляция между возрастом и уровнем МК-клеток. По нашему мнению, увеличение количества у пациентов с генотипом 1Ь с возрастом является повреждающим фактором печени и способствует прогрессированию заболевания.
Корреляционный анализ у больных с генотипом 1Ь между степенью фиброза и иммунными показателями выявил достоверные прямые связи с количеством МК-Т-клеток (г=0,57; р=0,02), концентрацией ФНО-а (г=0,51; р=0,021) и уровнем ЦИК (г=0,74; р=0,01). В группе больных ХГС с 3а генотипом выявлены статистически значимые обратные связи степени фиброза только с количеством (СБ3СБ25) активированных Т-лимфоцитов (г=0,47; р=0,049). Ранее было указано, что Ф 2-3 степени чаще, а Ф4 выявлен только в группе с 1Ь генотипом, возможно, что значимые отличия связаны не только с генотипом, но и со степенью выраженности фиброза в печени. Высокий уровень вирусной нагрузки при ХГС с 1Ь генотипом имеет прямую корреляцию с повышенным уровнем активированных В- и Т-лимфоцитов, концентрацией ИФН-у. В тоже время у больных ХГС с 3а генотипом повышение вирусной нагрузки сопровождается снижением концентрации ЦИК и высоким уровнем СБ4. У больных ХГС с 1Ь генотипом выявлены значимые прямые корреляционные связи между активностью АЛТ и количеством СБ8, СБ3СБ56, ^А при обратной корреляции с апоптозом клеток, а при 3а генотипе повышение АЛТ сопровождалось снижением общих Т-лимфоцитов и СБ8. В ходе исследований полученные данные свидетельствуют о более выраженных изменениях в группе больных ХГС с 1Ь генотипом. Корреляционные связи между показателями Т-клеточного иммунитета и выраженностью фиброза (п=70) обнаружены только по уровню Ж-Т-клеток (г=0,27; р=0,039).
1. У больных ХГС с генотипом 1Ь ИСУ нарушения иммунитета характеризуются значимым повышением уровня МКТ-клеток (СБ3+СБ56+), активированных Т-лимфоцитов (СБ3+СБ25+), циркулирующих иммунных комплексов и прямой корреляционной связью этих показателей со степенью фиброза печени.
2. Для ХГС характерно повышение уровней ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а при значимом снижении концентрации ИЛ-2 и индуцированной продукции интерферонов. Выраженная прямая корреляция уровней цитокинов ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-6, ИЛ-4, ФНО-а с выраженностью стадии фиброза позволяет использовать эти показатели как дополнительные критерии прогрессии ХГС, а прямая корреляция высокой степени концентраций ИЛ-1р, ИЛ-10, ИЛ-12 с уровнем АЛТ предполагает, что эти
показатели могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики течения ХГС.
3. Прогрессирование ХГС сопровождается повышением уровня В-лимфоцитов (CD 19+), всех групп иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), ЦИК и еще большей депрессией киллерных механизмов цитотоксической активности (CD 16+), повышением уровня NKT-клеток (CD3+CD56+), Т-клеточного ответа с активацией их функций (CD4CD25+) при незначительном снижении процессов апоптоза (CD3CD95+) и достоверным нарастанием концентраций ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-12.
2. Матанина, Н.В. Роль апоптоза при вирусных гепатитах А, В и С / Матанина Н.В. //Инфекционные болезни.- 2005.- Т.3.-№1.- С.51-54.
4. Нагоев, Б. С. Роль цитокиновой системы в патогенезе хронического вирусного гепатита С / Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. //Инфекционные болезни.- 2009.-Т.7.- №4.- С.8-11.
5. Покровский В.И. ХГС: современные представления о па-то- и морфогенезе. Концепция антивирусной стратегии гепатоци-тов / Покровский В.И., Непомнящих Г.И., Толокнянская Н.П. // Бюл. Экспер. Биологии и мед.- 2003.- Т.135.- №4.- С.364-376.
6. Вирусные гепатиты в РФ / Шахгильдян И.В. [и др.]// Инфекционные болезни.- М.- 2009.- Т.7., приложение №1.- С. 234-235.
7. Kanto, T. Immunopathogenesis of C virus infec-tion:multifaseted strategies subverting innate and adaptive immunitety // intern.med.- 2006.- Vol.45.- N4.- P.183-191.
FEATURES IMMUNOPATHOGENESIS AT THE CHRONIC HEPATITIS WITH
ZH.B. PONEZHEVA Kabardino-Balkaria State University after Kh.M. Berbekov
The article presents the results of our studying immunological aspects of pathogenesis at chronic virus hepatitis C (CHQ in dependence on the stage of disease and genotype HCV. Clinico-immunological features of CHС at 264 patients were studied by researching the indices of cellular and humoral immunity and cytokine status at various genotypes of virus hepatitis C. statistically significant distinctions in immu-nological indices at patients with CH^ correlation of key cytokine and immunity indices with a number of clinico-laboratory syndromes depending on a genotype. The immune dysfunctions associated with the progressing course of disease are defined and immunological criteria of estimating CHС course and prognosis are offered.
Key words: chronic hepatitis C, genotypes 3а and 1b, immunity.
АВТОРСКИЕ СХЕМЫ НАЗНАЧЕНИЯ АЭРОТЕРАПИИ, ГЕЛИОПРОЦЕДУР, ТЕРРЕНКУРОВ И ДОЗИРОВАННЫХ МОРСКИХ КУПАНИИ БОЛЬНЫМ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ
Актуальность немедикаментозных схем санаторной реабилитации больных красным плоским лишаем (Ь 43 по МКБ-Х) определяется не только упорным течением названной патологии дермы, но и тем фактом, что современная фармакотерапия не является высокоэффективной вследствие быстрого привыкания больного к современным терапевтическим мероприятиям [3]. В
Основные факты
- Вирус гепатита D (HDV) представляет собой вирус, для репликации которого необходим вирус гепатита B (HBV). Инфицирование HDV происходит только одновременно с HBV или в виде суперинфекции по отношению к HBV.
- Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
- Вертикальная передача от матери ребенку происходит редко.
- Не менее 5% всех людей с хронической инфекцией также инфицированы HDV. Другими словами, во всем мире число инфицированных HDV составляет 15-20 млн. человек. Тем не менее, это только приблизительная цифра, поскольку многие страны не ведут учета распространенности гепатита D.
- С 1980 г. наблюдается снижение общего числа случаев инфекции гепатита D в мире. Эта тенденция, главным образом, связана с успехами глобальной программы вакцинации против гепатита В.
- Коинфекция HDV-HBV считается самой тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от болезней печени и гепатоклеточной карциномы.
- В настоящее время показатели эффективности курсов лечения, в целом, невысоки.
- Инфекцию гепатита D можно предотвратить посредством иммунизации против гепатита В.
Гепатит D — это болезнь печени, протекающая как в острой, так и хронической форме, вызываемая вирусом гепатита D (HDV), для репликации которого необходим вирус HBV. Заражение вирусом гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита B. Коинфекция HDV-HBV считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от болезней печени и гепатоклеточной карциномы.
Единственным способом предотвращения инфекции HDV является вакцина против гепатита B.
Острый гепатит: одновременное инфицирование HBV и HDV может приводить к гепатиту в умеренной или тяжелой форме или даже к фульминантному гепатиту, но обычно за этим следует полное выздоровление, и хронический гепатит D развивается редко (менее чем в 5% случаев острого гепатита).
Суперинфекция: HDV может инфицировать человека, уже имеющего хроническую инфекцию HBV. Суперинфекция HDV при хроническом гепатите B ускоряет развитие более тяжелых форм болезни в любом возрасте у 70-90% людей. Суперинфекция HDV ускоряет развитие цирроза почти на 10 лет по сравнению с моноинфекцией HBV, несмотря на то, что HDV подавляет репликацию HBV. Механизм, ввиду которого HDV вызывает более тяжелый гепатит и ускоренное развитие фиброза по сравнению с моноинфекцией HBV остается неясным.
Риску инфицирования HDV подвержены хронические носители HBV.
Люди, у которых нет иммунитета к HBV (как естественного после болезни, так и в результате иммунизации вакциной против гепатита B), подвергаются риску инфицирования HBV, что сопряжено с риском инфицирования HDV.
Высокая распространенность гепатита D среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, указывает на то, что употребление наркотиков является серьезным фактором риска коинфекции HDV.
Сексуальные контакты с высоким уровнем риска (например, у работников секс-индустрии) – также фактор повышенного риска инфекции HDV.
Миграция из стран с высокой распространенностью HDV в страны с низкой его распространенностью может оказывать влияние на эпидемиологическую ситуацию в принимающей стране.
Инфекция HDV диагностируется путем выявления высоких титров иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина M (IgM), антител к HDV, и подтверждается путем выявления РНК HDV в сыворотке.
Однако широкий доступ к диагностике HDV отсутствует, как и стандартизированный подход к анализу на наличие РНК HDV, который используется для мониторинга ответа на противовирусную терапию.
При отсутствии возможности количественного анализа РНК HDV целесообразным маркером для мониторинга реакции на лечение является HBsAg. Снижение титра HBsAg часто свидетельствует об исчезновении поверхностного антигена и клиренсе HDV, хотя исчезновение поверхностного антигена редко встречается при лечении.
В текущих руководствах обычно рекомендуется прием пегилированного интерферона альфа в течение как минимум 48 недель независимо от форм ответа на лечение. Общий уровень устойчивого вирусологического ответа низкий, однако это лечение является независимым фактором, ассоциированным с меньшей вероятностью прогрессирования заболевания.
Для пациентов с фульминантным гепатитом и болезнью печени на последних стадиях может рассматриваться возможность трансплантации печени. Необходимы новые терапевтические средства и стратегии. Новые препараты, такие как ингибитор пренилирования или ингибиторы входа HBV, дали предварительные положительные результаты.
ВОЗ не публиковала конкретных рекомендаций в отношении гепатита D. Тем не менее, рекомендованные меры по предотвращению передачи HBV, такие как иммунизация против гепатита B, безопасная практика инъекций, обеспечение безопасности крови и услуги по снижению вреда, заключающиеся в предоставлении стерильных игл и шприцев, эффективны для предотвращения передачи HDV.
В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую “Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.”. В этой стратегии подчеркивается решающая роль всеобщего охвата услугами здравоохранения, а задачи стратегии находятся в соответствии с задачами в рамках Целей в области устойчивого развития. Главной целью стратегии является ликвидация вирусного гепатита в качестве проблемы общественного здравоохранения, и это отражено в глобальных задачах по сокращению числа новых случаев инфекции вирусного гепатита на 90% и сокращению смертности от вирусного гепатита на 65% к 2030 году. Действия, которые должны проводить страны и Секретариат ВОЗ для выполнения этих задач, изложены в стратегии.
Для оказания поддержки странам в ходе выполнения глобальных целей по гепатиту в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ проводит работу по следующим направлениям:
- повышение осведомленности, укрепление партнерств и мобилизация ресурсов;
- разработка основанной на фактических данных политики и сбор данных для информационного обеспечения практических действий;
- предотвращение передачи инфекции;
- расширение услуг в области скрининга, ухода и лечения.
Кроме того, ежегодно 28 июля ВОЗ проводит Всемирный день борьбы с гепатитом для повышения осведомленности о вирусном гепатите и более глубокого осмысления связанных с ним проблем.
Возбудитель. HAV – РНК-содержащий вирус из группы Picornaviridae (подкласс Hepatovirus), не имеющий оболочки, диаметром 27-28 нм, с кубической симметрией (рис. 3.2). Белки капсида образуют 60 центромер. Одноцепочечная линейная молекула РНК кодирует структуру белков капсида, протеаз Р2, Р3 и РНК- полимеразы. Идентифицирован один серотип и несколько генотипов HAV.
Рис. 3.2. Схематическое изображение строения вируса гепатита А
Эпидемиология. Источником заражения является больной ОВГ А. Вирус выделяется в течение одной-двух недель преджелтушного и, по меньшей мере, одной недели желтушного периода. HAV обладает устойчивостью во внешней среде.
Механизм передачи инфекции - преимущественно фекально-оральный. Вклад парентерального (при переливании крови инфицированного донора) и полового пути (у гомосексуалистов, рассматриваемый как фекально-оральный) в общее число случаев заражения небольшой. Нельзя полностью исключить возможность воздушно-капельной передачи. Вертикальная передача вируса (от матери плоду) не установлена.
Восприимчивость к инфекции высокая. Уровень заболеваемости значительно отличается в разных регионах. В странах Восточной Европы он составляет в среднем 250 случаев на 100.000 населения в год. В северных широтах выражена сезонность заболеваемости с нарастанием в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спорадически, в виде вспышек, или в виде эпидемий. Эпидемии наблюдаются в развивающихся странах с 4-5 летней периодичностью.
Основные факторы риска развития ОВГ А: перенаселенность в условиях несоблюдения правил гигиены, поездки за рубеж, контакты с больным в быту, гомосексуальные контакты, контакты с детьми из детских садов, наркомания.
Инкубационный период длится в среднем 30 дней (15-50 дней).
Патогенез. Из желудочно-кишечного тракта вирус попадает в печень. Вирионы реплицируются в цитоплазме гепатоцита и выделяются в желчь (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Репликация HAV в клетках печени
Лизис гепатоцитов опосредован иммунным ответом на инфекцию при участии цитотоксических Т-лимфоцитов и/или механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Предполагается, что HAV не обладает значительной прямой цитопатогенностью.
Клиническая картина. Субклиническое течение, часто под маской острого гастроэнтерита, наблюдается особенно часто у детей (до 90% случаев). У взрослых ОВГ А обычно протекает в манифестной форме. В продромальном периоде возможно появление лихорадки (до 39°С). С появлением желтухи характерно улучшение самочувствия. В острый период может наблюдаться кореподобная или сходная с крапивницей кожная сыпь. В целом, частота внепеченочных проявлений существенно ниже, чем при ОВГ В или С. В фазе реконвалесценции у незначительного числа больных появляется преходящий асцит, не являющийся неблагоприятным прогностическим признаком, а также преходящая протеинурия и гематурия. Происхождение этих симптомов не установлено.
Для ОВГ А наиболее характерно развитие холестатических форм с мучительным кожным зудом. Чаще, чем при других ОВГ, наблюдаются рецидивы, особенно в детском возрасте. Они развиваются спустя 30-90 дней от начала болезни, что связано, как предполагается, с повторным заражением или реактивацией первичной инфекции. Картина рецидива напоминает первую атаку, с повторным выделением вируса. Рецидивы заканчиваются выздоровлением, изредка сопровождаются артритом, васкулитом, криоглобулинемией. Предсказать развитие рецидива можно по отсутствию тенденции к снижению уровня АЛТ.
Серологическая диагностика (рис. 3.4). В крови, кале, дуоденальном содержимом в острый период может быть обнаружен HAAg с использованием реакции иммунофлюоресценции, метода фиксации комплемента, радиоиммунного метода или ELISA. Однако в клинической практике эти методики не нашли широкого применения.
 Показатели острой инфекции: наличие Ig M анти- появление Ig G анти-HAV, Рис. 3.4. Изменения серологических показателей при ОВГ А Высокоспецифичные для ОВГ А анти-HAV класса IgM обнаруживаются в сыворотке на протяжении всей острой фазы болезни и в течение следующих 3-6 мес. (до года в низком титре). Анти-HAV класса IgG, по всей вероятности, обеспечивают стойкий иммунитет и сохраняются в течение всей жизни. Течение и прогноз. Длительность заболевания в среднем составляет 6нед. Как правило, больные выздоравливают без специального лечения. Вероятность летального исхода не превышает 0,001%. Хронизация инфекции не наблюдается. Функция и гистологическая картина печени обычно нормализуется в течение 6мес. Среди осложнений описано развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Имеются отдельные данные о пусковой роли ОВГ А в патогенезе аутоиммунного гепатита I типа у лиц с нарушением функции Т-супрессоров. Профилактика. Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и контактировавших с ними лиц на протяжении двух последних недель преджелтушного и одной недели желтушного периода, дезинфекцию предметов пользования больного, мытье рук, соответствующую кулинарную обработку пищи в течение всего срока болезни. Иммунопрофилактика. Профилактические меры до контакта с больным (“отсроченный эффект”). Инактивированная HAV- вакцина. Вакцинация проводится в областях с низким и средним уровнем заболеваемости лицам, входящим в группы риска: выезжающим в эндемичные районы; пациентам, часто прибегающим к инъекциям лекарств; детям и молодым людям, проживающим в условиях скученности; военнослужащим; пациентам с хроническими заболеваниями печени; работникам лабораторий, контактирующим с HAV; гомосексуалистам; иногда - работникам детских учреждений и пищевой промышленности. Режим введения: взрослым старше 19 лет - два введения по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом в 6-12 мес. Детям старше 2 лет вакцинация осуществляется по трехэтапному режиму - 360 EU c перерывом в 1 и 6-12 мес. или по двухэтапному режиму - 720 EU с перерывом в 6-12 мес. Однократная вакцинация обеспечивает иммунитет в течение одного года, повторная (“усиливающая”) в течение 5-10 лет. Профилактическая эффективность - 95-100%. Иммуногенность: почти у 100% здоровых вакцина пациентов вызывает продукцию анти-HAV (у 85% пациентов в течение 15 дней). Переносимость хорошая. Нет опасности заражения других лиц после вакцинации. Живая аттенуированная вакцина служит эффективным способом профилактики ОВГ А. Однако она еще не нашла широкого применения. Профилактические меры после контакта с больным (“немедленный эффект”). Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином. Показания: внутрисемейные и близкие контакты с больным ОВГ А (иммунизируются в т.ч. грудные дети). Не применяется при случайных спорадических контактах вне дома. Иммунизация больших групп оправдана при реальной опасности эпидемий. Режим иммунизации: 0,02 мл/кг вводятся в дельтовидную мышцу не позднее 14 дней после контакта с больным. Может также использоваться для быстрой иммунизации лиц, выезжающих в эндемичные районы, в дозе 0,06 мл/кг (предварительно желательно определить анти-HAV). При сохранении напряженной эпидемиологической обстановки возможна повторная иммунизация. Эффективность - 100% в предупреждении клинически манифестных форм ОВГ А при введении до контакта и 80-90% - при введении в пределах 6 дней после контакта. Переносимость хорошая. Возможно одновременное применение активной и пассивной иммунизации с контралатеральным введением (при выезде в эндемичные районы), а также одновременная активная вакцинация против гепатитов А и В. Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|