Хронический гепатит с при апластической анемии

Дата публикации: 19.12.2016 2016-12-19

Статья просмотрена: 1536 раз

Вирусные гепатиты остаются серьезной медицинской и социальной проблемой. В Узбекистане эпидемиологическая ситуация по вирусные гепатиты и в прошлом, и в настоящем остается неблагополучной.

При хроническом гепатите обычно в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы [6].

Изменения сердечно-сосудистой системы обычно выражены незначительно и выявляются нечасто. У ряда больных можно отметить приглушение тонов сердца, короткий систолический шум у верхушки, снижение артериального давления [2, 5]. В отдельных случаях определяется акцент II тона на легочной артерии.

При хроническом гепатите нередко возникают изменения кроветворной системы. Чаще всего отмечается умеренная анемия железодефицитного характера, связанная с нарушением гемопоэтической функции печени, угнетением функции костного мозга, недостатком железа, фолиевой кислоты и др [1, 2, 4, 6]. Нередки также тромбоцитопения и повышенная СОЭ. Эти изменения принято связывать с гиперспленизмом, но не исключается и аутоиммунный генез. При исследовании пунктатов костного мозга обнаруживают задержку созревания нейтрофилов и умеренную гиперплазию мегакариоцитарных элементов с понижением их тромбоцитообразующей функции. В редких случаях у больных хроническим гепатитом встречается апластическая анемия. Природа аплазии костного мозга окончательно не установлена [6]. Ведущее значение, по-видимому имеют аутоиммунные механизмы и непосредственное поражение костного мозга вирусами гепатитов В, С и дельта.

Изменения центральной нервной системы при хроническом гепатите характеризуются появлением у части больных таких симптомов, как головная боль, раздражительность, плаксивость, возбудимость, расстройство сна, снижение памяти, головокружение [2, 4, 5]. Электроэнцефалографические исследования обнаруживают изменения корковых процессов, наличие в коре головного мозга очагов торможения, снижение возбудимости и вовлечение в процесс подкорковых и стволовых структур. В редких случаях неврологические изменения бывают более выраженными и могут проявляться асимметрией тонуса, слабостью конвергенции, нистагмом. В других случаях изменения нервной системы больше указывают на поражение межуточных отделов головного мозга [3]. У таких детей в течение длительного времени может сохраняться повышенная температура тела, гинекомастия, извращение обмена веществ и, как следствие, возникает ожирение или, наоборот, похудание.

У больных хроническим гепатитом в фазе обострения может понижаться диурез, иногда развиваются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия. Не исключается прямое действие вируса на канальцевый аппарат почек, нельзя исключить и поражение почек за счет токсических метаболитов, но вероятнее всего изменения со стороны почек возникают ввиду поражения клубочков и канальцевого аппарата почек иммунными вируссодержащими комплексами [6].

Высокие показатели заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) и вирусным гепатитом В (ВГВ) на протяжении последних десятилетий отмечаются в республики. В этом отношении до сих пор актуальным вопросом является недостаточная изученность особенностей эпидемического процесса при ВГ, вариантов течения, клинических форм болезни у пациенты в регионах с высоким уровнем заболеваемости, к числу которых относится города Андижана.

Общеизвестно, что распространенность ВГ, клиника и исходы болезни зависят от комплекса факторов, касающихся как иммунного ответа, так и вида возбудителя. В ряду факторов, определяющих реактивность организма детей, их восприимчивость к возбудителям ВГ и оказывающих влияние на клиническое течение болезни, существенная роль принадлежит широко распространенным среди населения фоновым заболеваниям, в первую очередь железодефицитной анемии (ЖДА). Изучение роли железодефицитных состояний приобретает важное значение, в связи с высоким уровнем показателя анемизации населения, особенно в городе Андижана. Так, по данным общенациональной Программы медико-демографического исследования Узбекистана, в южном регионе среди пациенты показатель распространенности анемии была одной из высоких — 52,1 %, из них тяжелой степени — 17,6 %, выраженной степени — 12,8 % и умеренная анемия — 17,5 %.

При дефиците железа наряду с другими нарушениями, происходит резкое угнетение клеточного иммунитета, снижается сопротивляемость организма к различным биологическим агентам, следствием чего является повышение частоты и тяжести инфекционных заболеваний.

Цель:представить клиническую характеристику ВГ на фоне железодефицитной анемии для разработки практических рекомендаций по проведению лечебно-профилактических мероприятий с учетом фоновой патологии.

Материалы и методы исследования: Наши наблюдения проводились за 40 больными в возрасте от 14 до 55 лет, находившимися на лечении в отделениях терапии в клинике АГМИ.

Результаты исследования: на основании комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов обнаружения специфических маркеров 24 больных был поставлен диагноз ВГА, 16 — ВГВ (острый ВГВ — 7, затяжное течение ВГВ — 4, хронический ВГВ — 5).

При оформлении диагноза ВГ использовалась классификация, предложенная В. Ф. Учайкиным с разделами: этиология ВГ, маркерные данные, тяжесть, критерии тяжести, течение.

Анемия классифицировалась как тяжелая, выраженная и умеренная на основании критериев, установленных ВОЗ в зависимости от концентрации гемоглобина в крови.

Тяжелая анемия соответствовала концентрации гемоглобина ниже 7 г/дл; выраженная — концентрация гемоглобина 7,0–9,9 г/дл; умеренная — концентрация гемоглобина 10,0–11,9 г/дл.

В ходе нашего исследования выявлена ЖДА у больных ВГА и ВГВ (соответственно у 60,0 % и 40,0 % больных). При этом, из 40пациенты с сопутствующей ЖДА, степень тяжести анемии на основании клинико-лабораторных данных оценивалась как умеренная у 21(52,5 %) больных, что составило, выраженная — у 9 (22,5 %) и тяжелая –– у 10 (25,0 %) больных. У всех наблюдавшихся больных определялись такие характерные симптомы анемии, как бледность кожных покровов, ушных раковин, слизистых оболочек, сухость или шершавость кожи, утомляемость, слабость и раздражительность, нарушения аппетита и др.

Наши наблюдения показали, что железодефицитная анемия отрицательно влияет на клиническое течение ВГ у больных. Так, у больных гепатитом А, имеющих сопутствующую анемию, наблюдалось преимущественно течение преджелтушного периода по смешанному типу.

Выводы:

У больных ВГ в случаях нормального иммунного ответа, когда преморбидный фон не отягощен, заболевание протекает в типичной форме, острый период заканчивается в определенные сроки, применение дополнительных средств для иммунокоррекции не требуется. В случаях же, когда имеет место заведомо отягощенный преморбидный фон, после купирования остроты клинических проявлений, необходима дополнительно иммунокоррекция препаратами вышеописанными при ВГА. В случаях, когда имеет место атипичная форма ВГВ, а также затягивание процесса при типичной форме, длительное (более 1 месяца) персистирование HBeAg требуется интенсификация лечения введением короткоживущих препаратов-интерферонов.
Таким образом, наличие такого фонового заболевания как анемия у больных ВГ требует его коррекции уже в ранние сроки ВГ, после купирования токсического синдрома, а также интенсификации лечения введением препаратов улучающих метаболические процессы в клетках крови: липоевая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, пантотенат кальция, пиридоксина гидрохлорид, тиамина хлорид.

Руководство по инфекционным болезным у детей / В. Ф. Учайкин, — М.: ГЭОТАР-МЕД, — 2002, — 824 с.
Пирогов К. Т. Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.
Сиротко В. Л., Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008.
Сайнов О. Л. Внутренние болезни, Мн: БГМУ, 2008. — 715 с.
Павлов Э. А., Еременко М. А. Значение комплексного гематологического обследования для ранней диагностики дефицита железа и ЖДА // Гематол. и трансфуз. – 1991. – № 6.
Сучков А. В., Митирев Ю. Г. Анемия // Клин. мед. – 1997. – № 7. – С. 71–75.

Бюджетное учреждение здравоохранения

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

Апластическая анемия

Составитель: врач гематолог областной консультативной поликлиники

Апластическая анемия (АА) – заболевание системы крови, характеризующееся глубокой панцитопенией, развивающейся в результате угнетения костномозгового кроветворения и развития аплазии костного мозга.

Апластическая анемия встречается с частотой 2,0 на 1000000 населения в год при колебании этого показателя в зависимости от страны от 0,6 до 3,0 и более на 1 000 000 населения в год. Как нозологическая форма характеризуется прогрессирующим течением при отсутствии видимой причины.

Внешне сходную клиническую картину имеют многочисленные апластические синдромы вторичные, обусловленные цитостатическими воздействиями, ассоциированные с вирусными инфекциями (вирусы гепатита, парвовирусы, ВИЧ, ВЭБ, цитомегаловирус), клональными заболеваниями кроветворения (лейкозы, лимфопролиферативные заболевания, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), а также вторичные аплазии, развивающиеся на фоне опухолей, аутоиммунных процессов.

По характеру течения (в зависимости от глубины гранулоцито- и тромбоцитопении) выделяют формы апластической анемии:

- нетяжелая апластическая анемия;

- тяжелая АА (в периферической крови количество гранулоцитов не превышает 0,5х10*9\л, тромбоцитов 20х10*9\л;

- очень (сверх-) тяжелая апластическая анемия (количество гранулоцитов ниже 0,2х10*9\л.

Эта классификация позволяет прогнозировать течение болезни, ответ на лечение и необходимый объем иммуносупрессивной терапии.

В большинстве случаев АА установить наличие конкретного этиологического фактора, вызвавшего развитие болезни не удается. Очевидно, что определенную и очень важную роль в развитии костномозговой недостаточности при АА играет нарушение регуляции гемопоэза иммунокомпетентными и миелосупрессивными цитокинами. Активированные цитотоксические Т-лимфоциты, выявляемые в костном мозге и периферической крови больных АА, продуцируют ряд цитокинов, в частности, интерферон гамма и фактор некроза опухоли альфа, обладающих натипролиферативной активностью и стимулирующих апоптоз стволовых клеток крови.

Клиническая картина АА определяется развитием трехростковй цитопении (анемии, грануло- и тромбоцитпении) и проявляется в виде анемического и геморрагического синдромов, частых инфекционных осложнений ( от локальных воспалительных процессов – отит, ангина, пиелит, до пневмоний и сепсиса различной этиологии). При АА, как правило, лимфатические узлы, печень и селезенка не увеличены. Увеличение размеров печени и селезенки возможно в случаях апластических синдромов, связанных с лимфопролиферативными заболеваниями или гепатитом.

Диагноз АА устанавливается только после гистологического исследования костного мозга. Наличие аплазии по данным трепанобиоптата (преобладание жировой ткани над деятельным костным мозгом) в сочетании с трехростковой цитопенией (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения) и признаками угнетения кроветворения по данным миелограммы дает основание диагностировать АА.

Диагностика АА предусматривает проведение комплекса исследований с целью исключения ряда заболеваний, при которых возможно развитие вторичной АА или синдрома аплазии костного мозга:

- СКВ и другие коллагенозы;

- хронические гепатиты и другие вирусные инфекции

- пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

- острые лейкозы; МДС; лимфопролиферативные заболевания.

Принципы лечения апластической анемии:

- программная иммуносупрессивная терапия, включающая антитимоцитарный глобулин (АТГ), циклоспорин, спленэктомию;

- трансплантация костного мозга;

Иммуносупрессивная терапия используется с целью подавления функциональной активности определенных субпопуляций лимфоидных клеток как самостоятельный метод, так и в сочетании с ТКМ, способствующей количественному восстановлению пула клеток-предшественников нормального гемопоэза.

Для подавляющего большинства взрослых больных АА терапией выбора является комбинированная иммуносупрессивная терапия, которая предполагает последовательное применение нескольких методов иммуносупрессии. При этом ведущую роль в программах лечения АА играет АТГ. Механизм действия АТГ неоднозначен, основным и наиболее важным является его иммуносупрессивный эффект, обусловленный цитотоксическим действием, направленным против Т-лимфоцитов. Монотерапия АТГ может оказаться эффективной в среднем у 50% больных. Ответ на лечение зависит от тяжести болезни: в случае нетяжелой АА 5-6-летнюю выживаемость имеют 72-88% пациентов, при тяжелой АА эффективность лечения низкая – 5-6-летнюю выживаемость имеют лишь 38-48% больных. Наиболее рационально использование больших (40мг\кг\сутки) или средних (15-20мг\кг\сутки) доз АТГ в течение короткого курса ( 4-5 суток). Наиболее часто применяют Иммуноглобулин антитимоцитарный в\в капельно 20 мг\кг\сут в течение 5 суток. Токсичность АТГ контролируется ГКС и антигистаминными ЛС.

Вторым необходимым компонентом современных комбинированных программ иммуносупрессивной терапии при АА является циклоспорин, обеспечивающий интенсивную и длительную иммуносупрессию. Механизм действия циклоспорина связан с болкированием лимфоцитарной активности и подавлением иммунного ответа, реализуемого посредством ряда лимфокинов и в первую очередь интерлейкина-2. Циклоспорин эффективен у 50% больных АА, не ответивших ранее на терапию АТГ или при рецидивах заболевания. Эффективность лечения значительно повышается при использовании циклоспорина после курса АТГ или спленэктомии. Циклоспорин включают в программу ИСТ каждого больного после проведенного курса лечения АТГ ( на 14-ый день курса). Лучший ответ достигается при назначении первоначально высоких доз: Циклоспорин 10 мг\кг\сут. внутрь с последующим изменением дозы в зависимости от индивидуальной переносимости, длительность лечение до 18 месяцев и более.

Первые признаки положительного ответа появляются через 2-3 месяца от начала терапии. Прием циклоспорина должен контролироваться динамическим наблюдением за биохимическими показателями крови (креатинин, билирубин, трансаминазы, электролиты – калий, кальций, магний), а также определением содержания циклоспорина в сыворотке.

При отсутствии положительной динамики гематологических показателей через 3 месяца необходимо интенсифицировать проводимую ИСТ: повторные курсы АТГ или спленэктомия, если операция не была проведена на первом этапе.

Применение ГКС при АА ограничено использованием этих препаратов в курсах терапии АТГ с целью уменьшения токсичности АТГ, профилактики развития или лечения сывороточной болезни.

Трансплантация костного мозга проводится при наличии гистосовместимого донора молодым больным с тяжелей и очень тяжелой формой АА. ТКМ позволяет добиться длительной выживаемости большинства больных: 5-летняя выживаемость составляет 75-85%. Однако, как правило, гистосовместимого донора костного мозга имеют менее 25% больных.

Спленэктомия в настоящее время рассматривается как один из этапов программного лечения АА и должна выполняться больным, не ответившим на терапию АТГ и циклоспорином в течение 3-6 месяцев от начала ИСТ, а также в тех случаях, когда курс лечения АТГ не может быть реализован вследствие непереносимости ЛС или его отсутствии.

Эффективность ИСТ во много зависит от качества сопроводительной терапии:

адекватной и интенсивной терапии компонентами крови, своевременно начатой и достаточно длительной антибактериальной, противовирусной и противогрибковой терапии, назначенной с учетом выявленного инфекционного агента.

Эффективность лечения определяется динамикой клинических и лабораторных показателей: повышения уровней Нв, тромбоцитов и гранулоцитов; ослабление анемического синдрома; отсутствие геморрагических проявлений; отсутствие инфекционных осложнений; отсутствие или уменьшение зависимости от трансфузий компонентов крови.

Общая длительная выживаемость больных АА после интенсивной ИСТ составляет 70-80% ( по данным ГНЦ РАМН для больных тяжелой АА 68-70% и для больных нетяжелой АА 90%). В течение первых 2х лет после лечения у 36% больных АА наблюдается рецидив болезни.

Е.Н. Паровичникова, В.Г. Исаев, 2014г.

Воробьева А.И., 2009г.

Апластической анемией (АА) называют заболевание, при котором костный мозг больного перестает производить достаточные количества всех основных видов клеток крови – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Отсюда и название болезни: она сочетает в себе анемию (недостаточное число эритроцитов, низкий уровень гемоглобина) и аплазию кроветворения (угнетение выработки всех клеток крови).

Апластическая анемия – редкая болезнь: ее частота составляет порядка 2-6 случаев на миллион жителей в год. АА может возникнуть как у детей, так и у взрослых; считается, что пики заболеваемости наблюдаются в молодом возрасте (15-30 лет) и затем в пожилом (свыше 60 лет). Мужчины и женщины заболевают одинаково часто.

В подавляющем большинстве случаев причина заболевания неизвестна – в этом случае говорят об идиопатической АА. Но иногда развитие болезни связано с некоторыми врожденными патологиями или с внешними факторами: использованием определенных лекарств (хинин, хлорамфеникол и др.), работой с токсичными веществами (гербициды, инсектициды, некоторые растворители, включая бензол), облучением или перенесенными инфекциями (инфицирование вирусами гепатитов, вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ; возможно, также цитомегаловирусом).

Считается, что идиопатическая АА обычно имеет аутоиммунную природу, то есть возникает тогда, когда иммунная система организма по какой-то причине начинает бороться против его собственных клеток костного мозга.

Проявления апластической анемии связаны с панцитопенией – дефицитом всех разновидностей клеток крови.

Недостаток эритроцитов – бледность, слабость, одышка, учащенное сердцебиение, головокружения, головные боли.
Недостаток тромбоцитов – кровотечения, в том числе из носа и десен; появление синяков и петехий (мелких подкожных кровоизлияний).
Недостаток лейкоцитов – слабая сопротивляемость инфекциям. Могут возникнуть инфекционные заболевания, плохо поддающиеся терапии или часто повторяющиеся.

Апластическая анемия бывает разной степени тяжести: различают легкую, средней тяжести, тяжелую и сверхтяжелую формы АА.

Заподозрить АА можно при появлении у ребенка перечисленных жалоб и симптомов, а подтвердить – на основании результатов клинического анализа крови, где резко снижены количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Производятся также другие клинические и лабораторные исследования, но окончательный диагноз ставится только по результатам анализа образца костного мозга, полученного с помощью пункции и/или трепанобиопсии. Исследование костного мозга необходимо для того, чтобы исключить другие возможные причины дефицита клеток крови, такие как лейкоз, миелодиспластические синдромы, миелофиброз и др.

При апластической анемии исследование костного мозга указывает на аплазию или гипоплазию кроветворения – то есть костный мозг практически не производит клетки крови или же производит их, но существенно меньше нужного. Таким образом специалисты могут сделать вывод, что дефицит клеток крови связан именно с их недостаточным образованием в костном мозге, а не, например, с их ускоренным разрушением в крови.

В ходе диагностических исследований необходимо также надежно отличать АА от врожденной анемии Фанкони, так как лечение этих болезней (включая протоколы трансплантации костного мозга) заметно различается. Для подтверждения или исключения анемии Фанкони могут использоваться цитогенетические исследования.

Лечение тяжелой и сверхтяжелой АА должно быть начато сразу после постановки диагноза, так как состояние серьезного дефицита всех клеток крови опасно для жизни. Если развитие АА вызвано определенной внешней причиной (лекарства, радиация), то в первую очередь надо убрать эту причину. Однако, как уже говорилось, какой-то внешний фактор развития болезни удается установить лишь в очень небольшом числе случаев.

Для проведения курса иммуносупрессивной терапии АА обычно необходима госпитализация. Основные осложнения в ходе лечения – это инфекции и кровотечения. Если нет ответа на первый курс терапии, могут быть проведены повторные курсы. Иммуносупрессивная терапия эффективна приблизительно в 70% случаев. К сожалению, у части больных после нее возникают рецидивы болезни.

В ходе лечения АА нужна интенсивная заместительная терапия компонентами крови (переливания донорских тромбоцитов, эритроцитов, в случае тяжелых инфекций – иногда и гранулоцитов). Однако если планируется трансплантация костного мозга, то нужно помнить, что множественные переливания перед трансплантацией повышают вероятность отторжения трансплантата.

Очень важны профилактика и лечение бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, которые представляют большую опасность для больных АА. Для лечения применяют сочетания эффективных антибиотиков и противогрибковых препаратов, иногда на протяжении долгого времени.

В качестве дополнительной терапии используются также факторы роста – препараты, помогающие костному мозгу производить нужные клетки. Среди них можно назвать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (нейпоген, лейкостим, граноцит), который стимулирует выработку лейкоцитов, и эритропоэтин, стимулирующий выработку эритроцитов.

Без лечения больные тяжелыми формами апластической анемии погибают в течение нескольких месяцев. Однако при современном адекватном лечении прогноз достаточно хороший.

Как уже говорилось, во многих случаях эффективна иммуносупрессивная терапия. Больные после такой терапии могут продолжительное время чувствовать себя хорошо, однако у некоторых из них возникает рецидив (возвращение) болезни. Для своевременного обнаружения рецидива необходимы регулярные проверки, в первую очередь анализы крови.

Среди детей и молодых взрослых, получивших трансплантацию костного мозга от полностью совместимых родственных доноров, полностью излечиваются более 80%. При использовании неродственных доноров вероятность успеха в среднем ниже и зависит от многих факторов. Однако следует отметить, что в последние годы результаты неродственных трансплантаций при АА улучшились.

Костномозговая недостаточность, возникшая вследствие различных причин и ведущая к развитию панцитопении (не только анемии). Причиной чаще всего является аутоиммунная реакция Т-лимфоцитов на гемопоэтические стволовые клетки, реже — наследственные нарушения или приобретенные повреждения клеток, приводящие к торможению их деления и дифференцировки.

1) наследственная (20 % случаев) — анемия Фанкони, синдром Даймонда-Блекфена, синдром Дубовича, семейная апластическая анемия;

2) приобретенная (80 %) — идиопатическая форма (>70 %), перенесенный острый гепатит (5–10 %), ионизирующая радиация, химические вещества (бензол и другие органические растворители, тринитротолуол, инсектициды и гербициды), лекарственные препараты (цитостатики, фенилбутазон, хлорамфеникол, сульфаниламиды, соединения золота, хлорохин, хлорпропамид, фенитоин, аллопуринол, тиазиды), вирусные инфекции (ретровирусы, HAV, HBV, HCV, ВИЧ, ВЭБ, герпесвирусы, парвовирус В19, вирус Денге), системные заболевания соединительной ткани, тимома, другие болезни крови (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, МДС, апластические кризы при гемолитической анемии), беременность (очень редко).

АА может развиваться быстро (в течение нескольких дней) или медленно (несколько недель или месяцев). Субъективные и объективные симптомы являются следствием анемии, нейтропении →разд. 22.2.5 и тромбоцитопении →разд. 15.19. наверх

Дополнительные методы исследования наверх

1. Общий анализ периферической крови: нормоцитарная нормохромная анемия (редко макроцитарная), очень малое количество ретикулоцитов ( 2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: сниженное количество гемопоэтических клеток (цитоз 3, отсутствие злокачественных клеток, остальные клетки представлены в основном лимфоцитами и плазмоцитами.

3. Другие исследования: ≈50 % наличие клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) при проточной цитометрии →разд. 15.1.6, цитогенетическое обследование, уровень витамина В 12 и фолиевой кислоты, вирусологические исследования, оценка функции печени, обследование для выявления антиядерных антител и антител к dsDNA, рентгенография или КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости.

Цитопении (для ≥2 из 3 ростков) периферической крови и снижение плотности клеток костного мозга после исключения других причин →см. ниже. Критерии тяжелой АА: цитоз костного мозга Дифференциальная диагностика

Острые лейкозы, волосатоклеточный лейкоз, лейкемия с наличием больших зернистых лимфоцитов, МДС, тяжелая мегалобластная анемия, ПНГ, инфильтрация костного мозга (лимфомы и другие солидные новообразования, фиброз), инфекции (ВИЧ), гиперспленизм.

Устранить потенциальную причину заболевания. Пациенты с нетяжелой АА обычно не требуют лечения, а болезнь не угрожает их жизни. Больных с тяжелой АА следует немедленно направить в гематологический центр.

1. Исключительно в случае необходимости переливайте препараты крови со сниженным содержанием лейкоцитов: эритроциты, тромбоциты и возможно, гранулоцитарную массу →разд. 24.22 (только не от кровных родственников), в случае лечения антитимоцитарным глобулином (АТГ) либо алло-ТГСК переливайте исключительно препараты крови со сниженным содержанием лейкоцитов и облученные, мониторируйте и лечите вторичную перегрузку железом →разд. 7.9.2.

2. Рассмотрите показания для профилактического назначения антибактериальных и противогрибковых ЛС (обычно необходимо в случае нейтропении Этиотропное лечение

1. алло-ТГСК : метод выбора у пациентов 50 лет, либо алло-ТГСК от совместного по HLA донора у пациентов в возрасте 2. Иммуносупрессивная терапия: показана пациентам, которым не запланировано алло-ТГСК; позволяет достигнуть улучшения у 60–80 % больных. Рекомендуется использовать АТГ в сочетании с ГКС и циклоспорином. Больным, получающим АТГ, переливайте только облученные концентраты клеток крови.

3. Андрогены (оксиметолон, даназол): иногда эффективны при анемии Фанкони и приобретенной АА, в случае резистентности или противопоказаний к иммуносупрессивной терапии. Если нет улучшения после 4–6 мес., отмените лечение. При положительном эффекте постепенно отменяйте прием андрогенов.

4. Алемтузумаб — для рассмотрения у больных с резистентностью к иммуносупрессивному лечению.

5. Элтромбопаг: агонист рецептора тромбопоэтина; у больных с приобретенной тяжелой AA, у которых возникла резистентность к ранее применяемой иммуносупрессивной терапии, или которые раньше получали интенсивное лечение и не являются кандидатами на алло-ТГСК.

Без применения этиотропной терапии в течение 2 лет умирают 80 % пациентов с тяжелой АА. Наиболее частой причиной смерти являются тяжелые бактериальные или грибковые инфекции (особенно инвазивный аспергиллез легких →разд. 3.13.3.5). АА может трансформироваться в МДС, острый лейкоз или ПНГ.

Комплексное исследование с учетом количественного и качественного состава клеток, биохимических и гормональных показателей крови, которое позволяет диагностировать и уточнить патогенетический вариант анемии.

SLS (натрий лаурил сульфат) – метод, проточная цитофлуориметрия, иммунохемилюминесцентный анализ, колориметрический фотометрический метод, кинетический метод (метод Яффе), иммунотурбидиметрия, конкурентный твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ.

*10^9/л (10 в ст. 9/л), *10^12/л (10 в ст. 12/л), г/л (грамм на литр), % (процент), fL (фемтолитр), пг (пикограмм), пг/мл (пикограмм на миллилитр), мкмоль/л (микромоль на литр), г/л (грамм на литр), нмоль/л (наномоль на литр), кг/л (микрограмм на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
Исключить прием лекарственных препаратов, содержащих железо, в течение 72 часов до исследования.
Полностью исключить прием всех лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием (по согласованию с врачом).
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Анемия – патологическое состояние, характеризующееся снижением количества эритроцитов и/или гемоглобина в крови.

Эритроциты благодаря наличию в них гемоглобина выполняют функцию транспорта газов – кислорода к тканям и углекислоты из тканей. Уменьшение содержания кислорода и избыток углекислоты в организме неизбежно приводят к развитию гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов и нарушению метаболических процессов в тканях и органах. Появляются клинические симптомы гипоксии: головная боль, снижение памяти, сонливость, ощущение мелькания мушек перед глазами, головокружение, обмороки, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, боль в области сердца, мышечная слабость. Иногда наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр в связи с накоплением недоокисленных продуктов метаболизма в тканях.

Причины анемий разнообразны и тесно связаны с хроническими соматическими заболеваниями (патологией почек и печени, аутоиммунными, инфекционными и воспалительными заболеваниями, сахарным диабетом, опухолями), острой и хронической потерей крови, наследственными болезнями и неполноценным питанием, нехваткой витаминов и микроэлементов. Анемии возникают при недостаточном образовании эритроцитов в костном мозге (например, при дефиците железа, витаминов В12 и В6, истощении костного мозга) или преждевременном и чрезмерном разрушении эритроцитов в кровяном русле (например, при гемолизе). Для обеспечения нормального кроветворения, кроме запасов железа, витаминов В6 и В12, а также образования белка и альбумина, необходим достаточный синтез в почках гормона, стимулирующего эритропоэз (образование эритроцитов), – эритропоэтина.

В зависимости от механизмов возникновения и первичных причин существует несколько патогенетических вариантов анемий. Степень тяжести зависит от снижения уровня гемоглобина в крови и может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Лабораторно анемии различаются по размерам эритроцитов (микро-, макро- и нормоцитарные), по содержанию гемоглобина в эритроцитах (гипо-, гипер- и нормохромные) и по количеству предшественников эритроцитов – ретикулоцитов в крови (гипо-, гипер и норморегенераторные).

Железодефицитная анемия является наиболее распространенной формой малокровия и связана с хроническими кровопотерями, нарушением всасывания или повышенным расходованием железа. Лабораторно проявляется микроцитарной гипохромной анемией со снижением количества железа крови и насыщения железом трансферрина, повышением уровня общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и трансферрина.

Острая постгеморрагическая анемия возникает в связи с наружным или внутренним кровотечением. Её диагностируют обычно при осмотре и инструментальном исследовании. В лабораторных анализах обнаруживают нормохромную нормоцитарную анемию. На 5-7-е сутки после кровотечения отмечается повышение количества ретикулоцитов и эритропоэтина. При потере больших объемов крови и железа появляются микроцитарные и гипохромные эритроциты.

Мегалобластная (пернициозная) анемия, связанная с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, лабораторно проявляется макроцитарной гиперхромной гипорегенераторной анемией с повышенным содержанием железа в крови и сниженной ОЖСС.

При гемолитических анемиях (талассемии, серповидноклеточной анемии, гемолизе под воздействием медикаментов, токсинов и аутоантител) в анализах выявляется нормохромная (гипохромная – только при талассемии), гиперрегенераторная анемия. Для данного варианта анемии важно определить морфологию эритроцитов и уточнить этиологию преждевременного и избыточного разрушения клеток крови.

Гипопластическая (апластическая) анемия связана с резким угнетением костномозгового кроветворения. В анализах выявляется панцитопения (нормохромная гипорегенераторная анемия, уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов).

Анемия при хронических заболеваниях обусловлена недостаточным синтезом эритропоэтина (при патологии почек) или ответом костного мозга на воздействие данного гормона (при хронических воспалениях, инфекциях, аутоиммунной патологии), а также перераспределением железа крови, без уменьшения его запасов, и фиксацией в очагах воспаления. Лабораторные изменения при данном типе анемии зависят от первичной этиологии заболевания и требуют внимательной дифференциальной диагностики.

Для чего используется исследование?

Дифференциальная диагностика анемий;
исследование вероятных причин и механизма развития анемии;
диагностика нарушений кроветворения;
обследование лиц с высоким риском развития анемии.

Когда назначается исследование?

При наличии клинических признаков недостаточности железа в организме (бледность и/или желтушность кожных покровов, общая слабость, утомляемость, сонливость, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, обмороки);
при снижении количества эритроцитов и/или гемоглобина по данным клинического анализа крови;
при обследовании пациентов с истощением и тяжелыми хроническими заболеваниями, нарушением кроветворения.

Что означают результаты?

Общий анализ крови

1) Количество эритроцитов

эритремия;
хроническая сердечная и легочная недостаточность;
стресс, физические нагрузки, пребывание в высокогорье;
синдром Кушинга.

анемии различного генеза;
острые и хронические лейкозы;
лимфомы;
миелодиспластический синдром;
лучевая болезнь;
почечная недостаточность;
гипотиреоз;
прием цитостатиков.

эритроцитоз;
полицитемия;
обезвоживание;
ожоги;
синдром Кушинга;
кисты почек;
рак печени;
сердечная недостаточность;
хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью.

анемии различного генеза;
кровопотеря;
миелодиспластический синдром;
болезнь Аддисона;
гипергидратация;
острые и хронические лейкозы, лимфомы;
множественная миелома;
цирроз;
хроническая инфекция;
гипотиреоз;
болезни почек;
беременность;
аутоиммунные заболевания;
дефицит витаминов В6, В12.

Причины повышения (макроцитоза):

мегалобластная анемия;
миелодиспластический синдром;
болезни печени;
беременность;
гипотиреоз;
алкоголизм;
лечение эстрогенами, барбитуратами.

Причины снижения (микроцитоза):

анемии (микросфероцитарная, железодефицитная, сидеробластная, талассемия);
анемии при хронических заболеваниях;
гипогидратация;
алюминиевая интоксикация.

4) Дисперсия распределения эритроцитов по объему (RDW)

Причины повышения (анизоцитоза):

анемии (гемолитические, железодефицитная, мегалобластная);
остеомиелофиброз.

5) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

Причины повышения (гиперхромии):

мегалобластная анемия;
цирроз печени;
период новорождённости.

Причины снижения (гипохромия):

железодефицитная анемия;
талассемия;
сидеробластная анемия.

6) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

мегалобластная анемия;
микросфероцитоз;
продолжительная гипогидратация;
период новорождённости.

Причины снижения (абсолютная гипохромия):

железодефицитная анемия;
талассемия;
сидеробластная анемия;
гидремия.

7) Гематокрит обычно снижается при анемиях различной этиологии.

8) Количество тромбоцитов может быть увеличено при железодефицитной анемии и гемолитическом кризе, снижено при апластической или мегалобластной анемии.

9) Количество лейкоцитов снижается при мегалобластной или апластической анемии.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

анемии различного генеза;
нефротический синдром;
болезни печени, печеночная недостаточность;
гемодилюция;
острое и хроническое воспаление;
аутоиммунные заболевания;
новообразования;
беременность, роды;
травмы, операции.

истинная полицитемия;
симптоматические эритроцитозы.

Причины повышения (гиперрегенерации):

анемии (гемолитическая, острая постгеморрагическая);
эффективное лечение анемий, вызванных дефицитом железа, фолиевой кислоты, витаминов В12 и В6 (на 6-10-й день);
выход из состояния гипоплазии костного мозга после терапии цитостатиками;
спленэктомия;
малярия.

Причины снижения (гипорегенерации):

анемии (гипо- или апластические, мегалобластные);
анемия хронической болезни;
миелодиспластический синдром;
острые лейкозы;
лучевая болезнь;
арегенераторный криз при гемолитических анемиях;
патология почек;
прием цитостатиков.

Железо в сыворотке

анемия (апластическая, гемолитическая, пернициозная), талассемия;
полицитемия;
острый гепатит, повреждение печени;
гемохроматоз;
гемосидероз;
нефрит;
отравление свинцом;
избыточный прием препаратов железа.

хроническое воспаление;
железодефицитная анемия
кровопотеря;
ожоги;
злокачественные новообразования;
ревматоидный артрит;
инфаркт миокарда;
нефроз;
мальабсорбция;
беременность;
уремия.

Железосвязывающая способность сыворотки

анемия железодефицитная;
беременность (поздние сроки).

анемия при хроническом заболевании (при аутоиммунных, онкологических заболеваниях);
анемия (гемолитическая, мегалобластная, серповидноклеточная);
цирроз, патология печени;
гемохроматоз;
гипертиреоз;
гипопротеинемия;
нефротический синдром.

железодефицитная анемия;
беременность;
прием эстрогенов.

острое воспаление;
анемия при хронических заболеваниях;
гипопротеинемия (при хронических инфекциях, хронических заболеваниях почек, печени, новообразованиях, ожогах и неполноценном питании);
генетические дефекты;
гемохроматоз;
перенасыщение организма железом.

Процент насыщения трансферрина железом

железодефицитная анемия;
новообразования;
ревматоидный артрит;
уремия.

Альбумин в сыворотке

острый холецистит;
сахарный диабет;
нефротический синдром;
заболевания печени, печеночная недостаточность;
болезнь Ходжкина;
гипертиреоз;
воспаление;
лейкоз;
недостаточное питание;
мальабсорбция;
язвенная болезнь;
язвенный колит;
системная красная волчанка;
ревматоидный артрит;
саркоидоз;
стресс;
беременность.

Белок общий в сыворотке

макроглобулинемия;
множественная миелома;
саркоидоз.

тяжелые заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, рак и метастазы опухолей в печень, печеночная недостаточность);
синдром мальабсорбции (на фоне энтероколита, энтерита, панкреатита);
онкологические заболевания;
патология почек (гломерулонефрит, нефротический синдром);
голодание или длительное соблюдение безбелковой диеты.

Витамин В12 (цианокобаламин)

сахарный диабет;
лейкоз;
застойная сердечная недостаточность;
болезни печени, метастазы в печени;
ожирение;
уремия.

мегалобластная (пернициозная) анемия;
апластическая анемия;
злокачественные новообразования;
дефицит фолиевой кислоты;
гемодиализ;
гипотиреоз;
воспалительные заболевания толстой кишки;
мальабсорбция;
гельминтоз;
панкреатит;
неполноценное питание, вегетарианство;
табакокурение.

анемия (апластическая, гемолитическая);
эритропоэтин-вырабатывающие опухоли;
миелодиспластический синдром;
вторичная полицитемия;
беременность.

анемия при хронических заболеваниях;
хроническая болезнь почек;
эритремия;
СПИД;
ревматоидный артрит.

Что может влиять на результат?

Факторы, искажающие результат:

переливание крови и её компонентов;
использование рентгеноконтрастных внутривенных препаратов незадолго до исследования;
гемодиализ;
прием препаратов, содержащих железо;
применение гормональных препаратов, а также других лекарственных средств, влияющих на отдельные показатели теста.

Большинство анемий являются осложнениями других заболеваний, поэтому важно выяснить первичную причину нарушения кроветворения или чрезмерного разрушения клеток крови. Диагностика должна быть комплексной и сочетаться с клиническими данными и результатами дополнительных инструментальных методов. В сложных диагностических случаях рекомендовано проведение пункции костного мозга и анализ миелограммы.
Неправильная диагностика патогенетического варианта анемии приводит к неадекватному лечению и прогрессированию болезни. Оценка исследований и подбор терапии должны осуществляться только врачом.

66 Лабораторная диагностика железодефицита

66 Биохимические показатели - билирубин (общий, прямой, непрямой)

319 Лабораторное обследование почек

64 Лабораторная диагностика гемохроматоза

3 Общий анализ мочи с микроскопией осадка

2 Анализ кала на скрытую кровь

23 С-реактивный белок, количественно

20 Латентная железосвязывающая способность сыворотки

25 Витамин B9 (фолиевая кислота)

19 Раковый эмбриональный антиген (РЭА)

11 α-фетопротеин (альфа-ФП)

Кто назначает исследование?

Гематолог, терапевт, врач общей практики

Использованнаялитература

Читайте также: