Хронический гепатит невирусной этиологии что это такое

Гепатит – это воспаление печени. В случае если воспалительный процесс длится менее 6 месяцев, гепатит является острым, если более 6 месяцев – хроническим.

Причиной гепатита могут стать различные факторы. Выделяют инфекционные и неинфекционные гепатиты. Среди инфекционных самыми частыми являются вирусные, однако встречаются гепатиты, вызванные бактериями и паразитами. Неинфекционные могут быть вызваны токсическими веществами, в том числе алкоголем, заболеваниями других органов и систем организма. Хронический алкоголизм – одна из основных причин неинфекционных гепатитов: приблизительно у 20 % пациентов, страдающих алкоголизмом в течение 5-6 лет, развиваются алкогольные поражения печени.

Как правило, острый гепатит заканчивается полным выздоровлением. Иногда заболевание переходит в хроническую форму, которая может продолжаться месяцами или годами, а также в некоторых случаях приводит к циррозу или раку печени.

Неинфекционный гепатит, алкогольный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, жировой гепатоз, лекарственный гепатит, токсический гепатит, токсико-аллергический гепатит, идиопатический гепатит, аутоиммунный гепатит, реактивный гепатит, хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, некротизирующий гепатит, лобулярный гепатит, неонатальный гепатит, острый гепатит, хронический гепатит.

Синонимы английские

Acutehepatitis, chronichepatitis, nonviral hepatitis, noninfectious hepatitis, non-alcoholic hepatitis, non-alcoholic steatohepatitis, NASH, toxic hepatitis, autoimmune hepatitis, neonatal hepatitis, d-induced hepatitis, alcoholic hepatitis.

На начальных стадиях гепатит может протекать незаметно. Первые признаки заболевания обычно неспецифичны. Интенсивность симптомов зависит от причины гепатита, активности и длительности патологического процесса. Основными симптомами гепатита являются:

• слабость, недомогание;
• желтушность кожи, склер;
• боли в мышцах и суставах;
• потеря аппетита;
• тошнота, рвота, тяжесть в животе;
• лихорадка.

Общая информация о заболевании

Печень – один из самых важных органов человека. Она находится в правой верхней части брюшной полости, граничит с диафрагмой, правой почкой, петлями кишечника, желудком и состоит из двух основных долей (правой и левой), которые образованы тысячами долек. Дольки состоят из гепатоцитов – клеток, ответственных за выполнение основных функций печени. К печени идут печеночная артерия, по которой течет богатая кислородом кровь, и воротная вена, несущая кровь от органов желудочно-кишечного тракта. Отток крови осуществляется по печеночной вене. Есть еще сложная система желчных протоков, по которым синтезируемая желчь попадает в желчный пузырь, где накапливается, и в кишечник.

Печень выполняет ряд жизненно важных функций: синтезирует белки (альбумины, факторы свертывания), холестерол, ферменты, гормоны, желчь, очищает кровь от избытка гормонов, продуктов обмена веществ, токсинов и микроорганизмов, попадающих в кровь через пищеварительную систему, участвует в обмене углеводов, витаминов, микроэлементов.

Воздействие ряда факторов может привести к повреждению печени и нарушению ее работы. При гепатите ткань печени воспаляется, в ней накапливаются лейкоциты, могут возникать зоны некроза (омертвения), появляется небольшое количество соединительной фиброзной ткани. Однако в целом, в отличие от цирроза, структура долек печени не нарушается. Воспаление сопровождается застоем желчи и нарушением функций гепатоцитов.

В зависимости от причины возникновения выделяют следующие виды неинфекционных гепатитов.

• Алкогольный гепатит. Формируется в результате многолетнего злоупотребления алкоголем, который нарушает обмен веществ в гепатоцитах, приводя к их разрушению.
• Неалкогольный стеатогепатит. Это состояние, при котором изменения в печени напоминают алкогольный гепатит, однако не связаны с приемом алкоголя. Неалкогольный стеатогепатит может сочетаться с болезнями обмена веществ: ожирением, сахарным диабетом. В некоторых случаях встречается у людей без сопутствующих заболеваний и даже у детей.
• Лекарственный гепатит. Прием ряда лекарственных препаратов – антибиотиков, противотуберкулезных средств, оральных контрацептивов – иногда приводит к гепатиту. Вероятность токсического действия лекарств на печень определяется индивидуальной переносимостью препаратов.
• Токсический гепатит. Бывает вызван ядовитыми грибами, суррогатами алкоголя, соединениями мышьяка, толуолом, бензолом, свинцом и другими веществами, оказывающими прямое разрушающее действие на клетки печени.
• Аутоиммунный гепатит. При этом заболевании нарушается работа иммунной системы, которая начинает разрушать собственные, нормальные клетки печени. Механизм развития аутоиммунного гепатита до конца не изучен.
• Метаболический гепатит. Вызывается наследственными болезнями обмена веществ, например гемохроматозом (повышенным всасыванием железа в кишечнике с отложением его в тканях организма) или болезнью Вильсона (нарушением обмена меди с отложением ее в печени и других органах).
• Реактивный гепатит. Может формироваться в результате воздействия токсинов и продуктов обмена, попадающих в кровь при заболеваниях других органов (при язве желудка, панкреатите, эндокринных и аутоиммунных болезнях).
• Первичный билиарный гепатит. Связан с нарушением проходимости желчных протоков, нарушением оттока желчи, что приводит к повреждению ткани печени.

Клетки печени при гепатите могут повреждаться не только в результате прямого воздействия токсических веществ, но и из-за патологической активности клеток собственной иммунной системы организма. В результате работа печени нарушается, что приводит к характерным симптомам гепатита: печень увеличивается в размерах, возникает ощущение тяжести в животе, замедляется отток желчи, необходимой для переваривания жиров, из-за чего появляются тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула (понос или запоры). Нарушение синтеза белка (альбуминов) приводит к уменьшению осмотического давления крови и выходу жидкости в ткани, что вызывает отеки. Уменьшение количества факторов свертывания приводит к повышенной кровоточивости. Нарушается очищение крови от токсичных веществ, что проявляется слабостью, недомоганием, лихорадкой. Желтушность кожи и слизистых обусловлена увеличением уровня билирубина. Он образуется при разрушении эритроцитов, связывается в печени с глюкуроновой кислотой (образуется прямой, связанный билирубин) и выводится с желчью. При гепатите этот процесс нарушается и прямой билирубин попадает в кровь.

Кто в группе риска?

• Злоупотребляющие алкоголем.

• Страдающие ожирением.
• Пациенты с хроническими аутоиммунными, эндокринными заболеваниями.
• Пациенты, которым необходим длительный прием лекарств, обладающих токсическим действием на печень.
• Контактирующие с высокими дозами токсичных химических веществ.

Проявления гепатита зависят от непосредственной причины, вызвавшей повреждение печени. В ряде случае гепатит может иметь неспецифические симптомы или даже протекать бессимптомно. Тщательный опрос и осмотр пациента помогают врачу заподозрить гепатит, однако для окончательной постановки диагноза необходимы дополнительные исследования.

• Общий анализ крови. Повышенный уровень лейкоцитов является признаком инфекционной природы гепатита.
• Протромбиновый индекс. Это отношение времени свертывания крови здорового человека ко времени свертывания больного. Протромбин – предшественник тромбина, участвует в свертывании крови. Анализ используют, чтобы оценить скорость свертываемости крови. На начальных стадиях гепатита протромбиновый индекс соответствует норме, при тяжелом течении болезни может быть снижен.
• Фибриноген. Фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани фибриноген бывает снижен.
• АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза). Печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При гепатитах могут быть повышены.
• Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ). Печеночный фермент, количество которого увеличивается при повреждении печени и желчных путей.
• Щелочная фосфатаза. Фермент, который содержится во всех тканях организма, но в наибольшем количестве в костях, почках и печени. При гепатитах может быть повышена.
• Билирубин общий. Билирубин при гепатитах бывает повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции.
• Общий белок сыворотки. При гепатитах уровень общего белка может быть снижен за счет уменьшения количества альбуминов.
• Холестерол общий. Это вещество, которое синтезируется в печени и является элементом клеточных мембран, предшественником желчных кислот и некоторых гормонов. При гепатитах может быть понижен, что указывает на нарушение синтетической функции печени.
• Анализы на гепатит В, С, D. Определяется наличие в организме вирусов гепатита как возможной причины болезни.
• Ферритин, трансферрин. Ферритин – это белок, который связывает железо в печени, а трансферрин – белок, который транспортирует железо от кишечника к печени. Их уровень может быть повышен при гемохроматозе.
• Медь, церулоплазмин. Уровень этих веществ измеряется при подозрении на болезнь Вильсона, при которой снижается концентрация церулоплазмина и повышается концентрация меди.
• Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. Определение соединений, которые могли стать причиной гепатита.

• УЗИ органов брюшной полости. Используется для определения размеров и структуры печени. При гепатитах печень может быть увеличена.
• Рентгенография, КТ, МРТ. Помогает определить размеры, структуру печени, исключить другие ее заболевания.
• Ретроградная холангиография. Это рентгенологическое исследование, которое проводится после введения в желчные пути контрастного вещества, видимого на снимке. Используется для оценки проходимости желчных путей.
• Биопсия печени. Взятие образца ткани печени с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после предварительной анестезии. Проводится под контролем УЗИ. При микроскопии взятого образца определяется воспаление ткани печени, скопление лейкоцитов, небольшое количество соединительной ткани при сохранении структуры долек печени.

Лечение острого гепатита основано, в первую очередь, на прекращении воздействия патологического фактора на печень и направлено на то, чтобы предотвратить переход заболевания в хроническую форму. Большая часть острых гепатитов полностью излечивается. Хронический гепатит в зависимости от причины и активности процесса может длиться от 6 месяцев до нескольких лет. Длительное течение подразумевает регулярные обследования, четкое следование рекомендациям врача, изменение образа жизни пациента – это необходимо для профилактики цирроза печени, печеночной недостаточности, рака печени.

• Отказ от алкоголя и наркотиков.
• Следование инструкции и рекомендациям врача при приеме лекарств.
• Использование средств защиты при работе с токсичными химическими веществами.
• Борьба с лишним весом.

Что такое гепатит

Гепатиты – воспалительные заболевания печени. Поражение печени могут возникать при токсикозах беременных, обширных ожогах, при заболеваниях, вызванных паразитами человека (описторхиями, гельминтами, лямблиями и т.д.) Заболевания печени часто сопровождаются поражением желчевыводящих путей, желчного пузыря.

Вирусный гепатит – самое распространенное заболевание печени. Ежегодно в мире только от острого вирусного гепатита погибает 1-2 млн. людей. Причинами могут быть вирусы гепатитов А, В, С, D, G, TTV и другие вирусные инфекции (герпес, аденовирус, вирус Эпштейна-Барра и др.)

Наиболее заметным симптомом заболевания печени является желтуха кожи и слизистых. Часто беспокоят немотивированная слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли или чувство тяжести в правом подреберье или эпигастрии, боли в суставах, темный цвет мочи и посветление стула; могут отмечаться гриппоподобные явления, повышение температуры. Специфические симптомы хронических гепатитов отсутствуют. При поражении печени нередко отмечают высыпания на коже, кожный зуд, аллергические реакции и, особенно, солнечная аллергия. Прогрессирование заболевания приводит к развитию осложнений в виде варикозного расширения вен пищевода и желудка, при котором возможно кровотечение из них, а также отеков на ногах, энцефалопатии.

К сожалению, часто гепатиты протекают длительное время бессимптомно, что затрудняет их раннее выявление и своевременное лечение. Вирусный гепатит считается хроническим, если заболевание продолжается более 6 месяцев и иммунная система не может с ней справиться.

Откуда приходит болезнь

Источником инфекции является больной человек. При вирусном гепатите А заражение происходит через немытые овощи и фрукты, грязные руки, зараженную посуду, воду; значительно реже при переливании крови инфицированного донора и половым путем у гомосексуалистов. Распространение вирусных гепатитов В, С, G происходит при переливаниях крови и ее компонентов, при некоторых медицинских вмешательствах и недостаточной обработке инструментов, гемодиализе; нарушении целостности кожи и слизистых (татуировки, пирсинг, маникюр и педикюр, пользование общими лезвиями, ножницами и зубными щетками), половым путем, при внутривенном введении наркотиков.

В последние годы увеличился процент выявления вирусных гепатитов G и вируса ТТ (гепатит TTV), в первую очередь, благодаря совершенствованию методов диагностики. Часто выявляется сочетание нескольких вирусов (В + С, С + G и др.), что ведет к более быстрому прогрессированию заболевания. При вирусном гепатите В и G существует, так называемый, вертикальный путь заражения - от матери через плаценту к плоду.

Появление специфических противовирусных препаратов позволяет не только тормозить заболевание, но и полностью освободиться от вируса у значительной части больных, предотвращая тяжелые поздние осложнения. Отсутствие лечения в течение многих лет приводит к развитию цирроза печени и гепатокарциноме. В настоящее время заболевания гепатитом А и В можно предотвратить с помощью вакцинации (прививки), которая является самым эффективным и безопасным методом защиты.

Невирусные источники гепатита

При употреблении алкогольных напитков развивается алкогольная болезнь печени. При алкогольном гепатите накапливаются токсические вещества, нарушается дыхание клеток печени (гепатоцитов), появляются жировые включения, наступает некроз клеток, что приводит к циррозу печени. Заражение вирусами гепатита у лиц, злоупотребляющих алкоголем, также приводит к более быстрым грубым изменениям. Первым и обязательным условием лечения является полное прекращение употребление алкоголя, в противном случае прогрессирование заболевания почти неизбежно.

При нарушении липидного и углеводного обмена у людей с ожирением, сахарным инсулинонезависимом диабете, при несбалансированном питании по углеводам и жирам, быстрой потере веса, при длительном употреблении некоторых лекарственных препаратов также происходит накопление капель жира, жировых включений в клетках печени, развивается стеатогепатит.

При многих инфекционных заболеваниях могут обнаруживаться признаки вовлечения в процесс печени от умеренных изменений печеночных тестов до появления желтухи и печеночной недостаточности. Бактериальные инфекции (стафилококк, сальмонеллы, иерсинии и др.), сифилис, паразитарные болезни (токсоплазмоз, малярия, глистные инвазии ит.д.) вызывают разнообразные изменения в печени. Лекарственная терапия почти при всех невирусных инфекциях печени и паразитарных заболеваниях оказывается эффективной. Поэтому важно установить диагноз и провести специфическое лечение.

Берегите печень!

Состояние печени необходимо исследовать перед хирургическими вмешательствами, чтобы провести адекватную предоперационную подготовку и уменьшить риск развития послеоперационных осложнений.

Высоким риском заболевания является женский пол, ожирение, беременность, быстрое снижение массы тела, неправильное питание. Своевременная диагностика и лечение могут предотвратить хирургическое вмешательство.

Учитывая вышесказанное, исследование функции печени является отправным пунктом для диагностики и выявления заболевания печени.

Среди хронических заболеваний печени самое распространенное - хронический гепатит. К неинфекционным хроническим гепатитам относятся алкогольные и лекарственные поражения печени, желтуха беременных, токсический гепатит у наркоманов, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона-Коновалова и др.

У всех этих заболеваний сходные проявления:

• общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности
• тошнота, чувство горечи и сухости во рту, снижение аппетита, неустойчивый стул, вздутие живота, похудание;
• тупая боль в правом верхнем квадранте живота и в подложечной области, возникающая после еды, физической нагрузки и переохлаждения;
• длительная или перемежающаяся боль в суставах без их деформаций и ограничений объема движений;
• периодическая или длительная лихорадка неясного происхождения;
• кровотечения из носа, десен, подкожные кровоизлияния;
• зуд кожи, потемнение мочи, осветление кала, стойкая или перемежающаяся желтуха, дерматит;
• желтушность склер и кожи;
• болезненность печени при пальпации.

Хронический гепатит неинфекционный – это длительное (более 6 месяцев) поражение печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом (замещением ткани печени фиброзной, то есть соединительной тканью) и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени.Наибольшее значение имеет вирусное, токсическое и токсико-аллергическое поражение печени при вирусных гепатитах, промышленных, бытовых, хронических отравлениях (алкоголь, хлороформ, соединения свинца, тринитротолуол, атофан, аминазин, изониазид, метилдофа и др.). Хронический гепатит также может быть вызван определенными лекарствами (производные фенотиазина, метилтестостерон и его аналоги и т. д.). Причиной могут стать также вирусы инфекционного мононуклеоза, герпеса, цитомегалий.

Хронический гепатит часто наблюдается при затяжном септическом эндокардите, висцеральном лейшманиозе, малярии.

Хронический холестатический гепатит может возникнуть из-за закупорки камнем или рубцовым сдавлением общего желчного протока, рака головки поджелудочной железы.

Помимо хронических гепатитов, представляющих собой самостоятельное заболевание, встречаются также хронические гепатиты, возникающие на фоне хронических инфекций (туберкулеза, бруцеллеза и др.), различных хронических заболеваний пищеварительного тракта, заболеваний соединительной ткани и т. д. Надо сказать, что во многих случаях причина хронического гепатита остается невыясненной.

Чтобы диагностировать заболевание, имеющее не всегда ясно выраженные симптомы, необходим целый букет обследований: лабораторные биохимические и иммунологические тесты для оценки функционального состояния печени; для этиологической расшифровки заболевания и установления фазы вирусной инфекции - выявление серологических маркеров вирусов гепатитов; УЗИ с чрескожной биопсией печени, с последующим гистологическим исследованием пунктата для уточнения диагноза и определения степени активности иммуно-воспалительного процесса, а также стадии развития заболевания.

Особенность хронического гепатита в том, что он может часто возникать снова даже из-за таких незначительных факторов, как малейшая погрешность в диете, переутомление и т. д. А частые рецидивы могут привести к значительным поражениям печени и развитию цирроза. Поэтому необходимо серьезное лечение. При обострении - госпитализация, постельный режим. Глюкоза по 25-30 г внутрь, витаминотерапия (особенно витамины В1, В12, никотиновая, фолиевая и аскорбиновая кислоты). Возможно назначение анаболических стероидных гормонов, в острых случаях назначаются в небольших дозах кортикостероидные гормоны, а также длительный прием иммунодепрессантов в небольших дозах. Проводят также лечение экстрактами и гидролизатами печени. При гепатитах лекарственные растения являются хорошим дополнительным средством к медикаментозному лечению. Фитотерапия действует на воспалительные и дистрофические процессы в тканях печени, а препараты на основе растений могут уменьшить вероятность осложнений, ускорить выздоровление. К травам, воздействующим на патологии печени относят: бессмертник песчаный, мята перечная, фенхель, календула, ромашка, кукурузные рыльца, череда, донник лекарственный, брусничник (листья), корень валерианы, аир болотный, пижма.

При хроническом холестатическом гепатите основное внимание должно быть направлено на выявление и устранение причины холестаза (застой желчи в желчных протоках), тогда лечение будет успешным.

Необходимо ограничение тяжелой физической нагрузки, освобождение от работ, связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания. Больных агрессивным гепатитом с быстрым прогрессированием процесса переводят на инвалидность.

Страдающие хроническим гепатитом вне обострения должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жареной пищи. Рекомендуется творог (ежедневно по 100-150 г), неострый сыр, нежирная рыба в отварном виде (треска и др.).

При токсических и токсико-аллергических гепатитах чрезвычайно важно полное прекращение контакта с соответствующим токсическим веществом, при алкогольных гепатитах — прием алкоголя, в необходимых случаях показано лечение от алкоголизма.

Прежде всего, это – борьба с алкоголизмом. Кроме того, нужно исключить возможность производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, а также своевременно начинать лечение острого и подострого гепатита.

Около 350 млн человек в мире, чаще молодого возраста, являются носителями вируса гепатита В и 500 млн человек — гепатита С. Согласно данным мировой статистики, HBV-инфекция за счет хронических форм входит в первые 10 причин смертности населения земли. В России заболеваемость хроническим гепатитом В составляет 2—7 %, чаще болеют мужчины, аутоиммунный гепатит наблюдают преимущественно у молодых женщин. Почти в 50 % случаев ХГ протекают бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Выявляют ХГ при тщательном обследовании перенесших острый вирусный гепатит или носителей HBsAg, а также у лиц, страдающих алкоголизмом или подвергнутых обследованию по поводу заболеваний других органов.

Первичные ХГ могут быть инфекционной и неинфекционной природы. Протекают они как самостоятельные заболевания с развитием воспалительных изменений в паренхиме печени и требуют дифференцированной терапии. Вторичные реактивные гепатиты, возникающие на фоне хронических заболеваний желудка, кишечника, желчевыводящих путей и очаговые гепатиты, связанные с развитием гранулематозного процесса в печени при некоторых инфекциях и инвазиях, протекают с преимущественной воспалительной реакцией мезенхимы печени.

Основной причиной формирования вирусных ХГ являются гепатотропные вирусы В, С, B+D, F, G и TTV. Заражение вирусом гепатита В происходит преимущественно парентеральным, реже половым путем, переход в хроническую форму происходит у 8—10 % больных. Заражение гепатитом С происходит парентеральным путем, ему свойственна высокая частота перехода в хроническую форму. Вирус гепатита D является вирусом-спутником, его репликация происходит только в присутствии вируса гепатита В. Наличие вируса гепатита D утяжеляет течение гепатита В. Заражение вирусом гепатита D может произойти одновременно с заражением гепатитом В, возможна и суперинфекция, т. е. заражение на фоне имеющегося гепатита В.

Этиологическими факторами хронических невирусных гепатитов являются алкоголь, гепатотоксические яды (четыреххлористый углерод, фосфор, хлороформ, бензол, свинец, ртуть, мышьяк и др.), лекарства (метилдофа, сульфаниламиды, тетрациклин, метотрексат, изониазид, допегит, нитрофураны и др.). К хроническим гепатитам неинфекционной природы относят аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона — Коновалова, лекарственный гепатит, желтуху беременных, токсический гепатит у наркоманов.

Наиболее часто ХГ вызывается сочетанием инфицирования вирусами гепатита В, С или D и чрезмерного употребления алкоголя. При микст-гепатите (В+С, B+D и другие сочетания вирусов), как правило, имеет место суперинфекция, реже — коинфекция с последовательной или одновременной активностью нескольких гепато- тропных вирусов. Важную роль в возникновении ХГ играет генетическая предрасположенность.

Механизм формирования ХГ состоит из повреждения и некрозов гепатоцитов и воспалительной инфильтрации портальных трактов. Этому способствуют затяжное течение острого вирусного гепатита, сочетанная вирусная инфекция (гепатит В + гепатит D), перенесенный вирусный гепатит С, принадлежность пациента к группе риска острых и хронических вирусных гепатитов (ХВГ), позднее и неадекватное лечение острого гепатита, врожденные и приобретенные дефекты иммунной системы. Хронический гепатит В чаще развивается у больных с прогредиентным течением острого гепатита В, сочетающегося с высокой репликативной активностью HBV и первичной хронизацией HBV-инфекции. При ХГ повреждение гепатоцитов происходит с участием Т-лимфоцитов. В ткани печени присутствуют поверхностный и ядерный антиген гепатита В. В сыворотке крови этих больных циркулируют различные аутоантитела — гладкомышечные, митохондриальные, тиреоидные и др., а также иммунные комплексы. Снижение комплемента за счет гепатодепрессии делает иммунные комплексы особенно агрессивными. У ряда больных ХВГ В наблюдают суперинфекцию вирусом гепатита D.

По МКБ-10: В18. Хронический гепатит; В 18.0. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом; В 18.1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента; В 18.2. Хронический вирусный гепатит С; В 18.8. Другой хронический вирусный гепатит; В 18.9. Хронический вирусный гепатит неуточненный.

По формам: 1. Хронический персистирующий гепатит (ХПГ). 2. Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ). 3. Хронический агрессивный гепатит (ХАГ). Варианты: люпоидный (аутоиммунный), холестатический.

По этиологии: 1. Хронический вирусный гепатит В, С, D. 2. Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом). 3. Хронический гепатит не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный. 4. Аутоиммунный гепатит. 5. Лекарственный гепатит. 6. Первичный склерозирующий холангит. 7. Болезнь Вильсона — Коновалова. 8. Болезнь печени, вызванная недостаточностью a- j-антитрипсина. 9. Первичный билиарный ЦП.

По стадиям: без фиброза; слабо выраженный фиброз (перипортальный); умеренно выраженный фиброз (порто-портальные септы); тяжелый фиброз (порто-центральные септы).

По фазам: обострение; ремиссия. При вирусных гепатитах: фаза репликации; фаза интеграции.

По степени активности: минимальная (повышение активности АлАТ и АсАТ в 1,5—2 раза больше нормы); низкая (в 2—5 раз); умеренная (в 5—10 раз); выраженная (более чем в 10 раз).

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: печеночная кома, ЦП, рак печени.

Клинические проявления ХГ полиморфны и включают симптомы, связанные с поражением других органов и систем, главным образом, вследствие формирования иммунных комплексов и развития аутоиммунных реакций. Характерны астенический синдром (слабость, утомляемость, раздражительность, снижение настроения, работоспособности) и диспептический синдром (тошнота, усиливающаяся после еды и приема лекарственных препаратов, рвота, горечь во рту, отрыжка, диарея), связанный с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патологией 12-перстной кишки, поджелудочной железы, желчевыводящей системы.

В периоды обострений больных хроническим персистирующим гепатитом беспокоят умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Вне обострения болезни самочувствие больных удовлетворительное. У некоторых больных выявляют ладонную эритему. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий. У небольшой части больных незначительно увеличена селезенка.

При обострении хронического лобулярного гепатита лишь некоторые больные жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость. Вне обострения болезни больные обычно жалоб не предъявляют. Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень чаще умеренно увеличена, незначительно уплотнена, край ее гладкий. Селезенка увеличена незначительно у 1/5 больных.

Хронический агрессивный гепатит (ХАГ) чаще развивается постепенно в течение

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования (табл. 3.21).

Диагноз хронического невирусного гепатита основывается на данных клинического обследования больного, биохимических анализов крови, УЗИ печени и селезенки, КТ органов брюшной полости, ЭФГДС, биопсии печени. ХВГ диагностируют

Таблица 3.21. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики ХГ

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование

Общий (клинический) анализ крови, мочи

УЗИ поджелудочной железы

Исследование концентрации общего белка в крови

Исследование концентрации альбумина в крови

Исследование концентрации общего билирубина в крови

Исследование концентрации свободного и связанного билирубина в крови

Исследование активности аспартат-трансаминазы в крови

Исследование активности аланин-трансаминазы в крови

Исследование активности у-глютаминтрансферазы в крови

Исследование активности щелочной фосфатазы в крови

Исследование концентрации фибриногена в крови

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме

Серологические реакции на различные инфекции, вирусы

по данным дополнительного исследования на серологические маркеры вирусов гепатита.

Диагноз вирусного гепатита в современных клинических условиях без уточнения его этиологии неправомерен. В последние годы задача этиологической диагностики усложнилась дополнительным выделением вирусных гепатитов F, G, TTV. Кроме того, строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-ге- патитов. С наибольшей частотой регистрируют сывороточные микст-гепатиты HBV/HDV, HBV/HCV, HCV/GBV-C, возможен и НВV/HDV/HCV гепатит. При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить хроническое ее течение и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Ко-инфекция соответствует сочетанному заражению обоими вирусами, суперинфекция — наслоению новой инфекции.

Большое значение в диагностике вирусных гепатитов имеет определение мани- фестности инфекционного процесса. Клинически манифестные формы диагностируют на основании выявления у больных характерных для вирусных гепатитов симптомов и лабораторных данных.

Субклинические формы вирусных гепатитов устанавливают при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических и индикаторных ферментов, маркеров вирусов, а также характерных патоморфологических изменений в печени.

Вирусоносительство устанавливается путем выявления специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических тестов развития инфекционного процесса. Истинное вирусоносительство всегда непродолжительно, транзиторно. Длительное носительство вирусов — более 6 месяцев соответствует развитию ХГ соответствующей этиологии.

• • клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфо- питоз;
• • общий анализ мочи: появление желчных пигментов, уробилина;
• • биохимический анализ крови:
• • синдром цитолиза: повышение активности АлАТ, АсАТ;
• • синдром холестаза: повышение активности ЩФ, у-глутамилтранспептидазы, содержания холестерина, общего билирубина;
• • синдром мезенхимального воспаления: повышение содержания иммуноглобулинов, тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы;
• • синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, повышение общего билирубина (за счет непрямого билирубина);
• • маркеры ХВГ: хронический гепатит В: HB_sAg, HBeAg, HBV-ДНК; хронический гепатит С: анти-HCV, HCV-PHK, определение вирусной нагрузки HCV, определение генотипа HCV; хронический гепатит D: анти-HDV IgM, HDV-PHK;
• • анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления желчи в кишечник;
• • концентрация в крови а-фетопротеина: при подозрении на гепатопеллюляр- ную карциному.

Другие лабораторные тесты: маркеры аутоиммунного гепатита, концентрация церулоплазмина и суточная экскреция с мочой меди, концентрация ферритина, степень насыщения трансферрина и др. Их выполняют для проведения дифференциальной диагностики.

• • УЗИ печени и селезенки: повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени;
• • КТ органов брюшной полости: проводят для уточнения диагноза и при подозрении на объемные процессы в печени;
• • ЭФГДС: проводят для исключения сопутствующей патологии в верхних отделах ЖКТ, выявления расширенных вен пищевода.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Хронический вирусный персистирующий гепатит В, фаза репликации, умеренной активности.

Алкогольная болезнь печени. У 30 % больных жалоб не отмечается. Часто выявляют гепатомегалию с гладкой поверхностью, иктеричность склер, гипербилирубинемию, гиперлипидемию, снижение экскреторной функции печени, нерезкое повышение аминотрансферазной активности и у-глютамилтранспептидазы. Жировая дистрофия печени подтверждается данными УЗИ.

Гемохроматоз. Характерны гиперпигментация кожи, особенно открытых частей тела, подмышечных впадин, ладоней, половых органов и старых кожных рубцов, принимающей серо-бурый или коричневатый цвет, увеличенная плотная печень; наличие СД; высокий уровень железа в сыворотке крови и накопление железа в печени. Гиперферремию выявляют до гиперпигментации кожи и увеличения печени. Нередко отмечаются признаки недостаточности половых желез.

Болезнь Гоше. Наследственное заболевание с характерными проявлениями: увеличение размеров печени и селезенки, анемия, тромбоцитопения, хронические боли или внезапные приступы сильнейших болей в костях (костные кризы), сопровождающиеся лихорадкой и местными острыми воспалительными явлениями (отек, покраснение). Реже болезнь может манифестировать переломом кости вследствие незначительной травмы.

Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация). Характерны: низкий уровень церулоплазмина в крови, симптомы поражения ЦНС (тремор, ригидность мышц, ослабление памяти); отложение зеленовато-бурого пигмента по периферии роговицы на ее внутренней поверхности.

Дефицит а- 1-антитрипсина. Проявляется холестазом, в сыворотке крови обнаруживается резкое снижение содержания или полное отсутствие а-1-антитрипсина.

Цирроз печени. В отличие от ХГ характерны гепатолиенальный синдром, тромбоцитопения, анемия, повышение температуры тела, желудочно-кишечные расстройства, поражения ЦНС, портальная гипертензия, эндокринные нарушения. Диагноз подтверждается данными пункционной биопсии печени.

• • эрадикация вируса (В, С. D);
• • замедление прогрессирования заболевания;
• • уменьшение риска развития гепатоциллулярной карциномы.

• • немедикаментозное лечение;
• • лекарственная терапия.

При обострении ХГ в зависимости от тяжести состояния больного необходимо соблюдение постельного или полупостельного режима. На фоне физиологической строго сбалансированной диеты № 5 с исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи ежедневно рекомендуют употребление 100—150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов). Требуется исключить алкоголь. Целесообразна безопасная и эффективная вакцинация против гепатита А, который у больных ХГ протекает тяжело.

Противовирусная терапия пациентов с хроническим вирусным гепатитом В.

Включает интерферон альфа и ламивудин. Эффективность препаратов примерно одинакова, выбор конкретного препарата проводят в индивидуальном порядке (переносимость, доступность, предпочтение). Критерии эффективности терапии — норТаблица 3.22. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ХГ (из расчета на 1 месяц)