Холестатическое течение гепатита а

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ наверх

1. Этиологический фактор : вирус гепатита А (HAV). Виремия развивается в инкубационном периоде болезни и до 30 дней острой фазы. Первоначально болезнь является следствием разрушения гепатоцитов в результате цитопатического действия вируса, а затем реакцией клеточного иммунитета на его антигены.

2. Источники и пути передачи : люди (единственный источник); HAV в больших количествах выделяется с калом. Инфицирование чаще всего через желудочно-кишечный тракт; инфицирование также возможно во время полового контакта и через загрязненные иглы (в основном у наркоманов).

3 . Эпидемиология: встречается во всем мире, эндемически в районе Средиземноморья, в странах Восточной Европы и России, а также в развивающихся странах (с низким гигиеническим стандартом). Заболевание носит спорадический и групповой характер (вызвано зараженной пищей или привезено из эндемичных регионов, в основном из Египта); в настоящее время заболеваемость небольшая (в 2015 г. 0,13 на 100 000 населения). Факторы риска : пребывание в эндемическом регионе, близкий контакт с больным (напр. домочадцы), тесный контакт (домашний или профессиональный) с детьми, посещающими ясли или детский сад, употребление в пищу морепродуктов (особенно моллюсков и сырых устриц), анальные сексуальные контакты мужчин, утилизация бытовых отходов и жидких нечистот, а также техническое обслуживание устройств для этих целей. Эпидемии возможны в случае употребления загрязненных продуктов питания и воды.

4. Инкубационный период и контагиозность : инкубационный период 15–50 дней (в ср. 30). Вирус выделяется с калом в течение 1–2 нед. перед появлением клинических симптомов и ≈1 нед. после их появления (заразный период).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Часто течение бессимптомное или субклиническое (особенно у детей). В случаях симптоматических форм: безжелтушная (чаще всего у детей), желтушная или холестатическая.

Субъективные признаки: чаще всего усталость, тошнота, рвота, боли в животе, мышцах и суставах. При холестатической форме доминирует зуд кожи. В продромальном периоде возможно незначительное увеличение печени, при желтушной форме — потемнение мочи и осветление кала. У пациентов с предыдущим повреждением печени возможна (очень редко) фульминантная форма с острой печеночной недостаточностью →разд. 7.13. Более тяжелое течение также у людей в возрасте старше 50 лет и истощенных.

Острые симптомы исчезают через несколько дней, а повышенная активность аминотранфераз сохраняется в среднем 3–4 нед. Бывают рецидивы до 3 мес. после первого эпизода. У больных с желтухой болезнь длится в среднем 6 нед., и редко симптомы сохраняются >3 мес. (холестатическая форма). HAV не вызывает хронического гепатита. При неосложненном гепатите А полное возвращение к нормальной жизненной активности и работе в течение Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования : повышение активности АЛТ и АСТ (с преобладанием AЛT) в плазме крови, гипербилирубинемия (чаще всего смешанная — повышение концентрации свободного и связанного билирубина); при холестатической форме дополнительно увеличение активности ЩФ и ГГТП и доли связанного билирубина.

2. Серологические исследования : основой для диагностики этиологии является иммуноферментный анализ (ИФА) — наличие анти-HAV на IgM в сыворотке крови свидетельствует об инфицировании вирусом (может сохраняться до 4–6 мес.), в дальнейшем заменяются на анти-HAV IgG (наличие сохраняется в течение всей жизни пациента).

3. Биопсия печени проводится только в сомнительных случаях.

Острый вирусный гепатит другой инфекционной этиологии: вирусной (HBV, HDV, HCV, вторично гепатотропные вирусы), бактериальной (лептоспироз, листериоз, бруцеллез, туляремия, бартонеллез, туберкулез); обострение хронического гепатита; токсическое повреждение печени (лекарственное, алкогольное, отравление бледной поганкой); холедохолитиаз; цирроз печени; аутоиммунный гепатит; неалкогольный стеатогепатит; болезнь Вильсона-Коновалова; острая ишемия печени; острый жировой гепатоз беременных; метастазы опухолей в печень.

Нет этиологического лечения. В случаях более тяжелого течения или с осложнениями может быть необходима госпитализация. Целью лечения является поддержание соответствующего питания и гидратации.

1. Физическая нагрузка : ограничение физической активности во время острого периода и в течение месяца ранней реконвалесценции.

2. Диета и гидратация : диета, соответствующая энергетической потребности (обычно 2000 ккал/сут, 70 % легко усвояемых углеводов, 10–20 % жиров и 10 % белков), постепенно расширяется в соответствии с индивидуальной переносимостью. Возвращение к обычной диете в течение полугода. В случае сильной рвоты и симптомов обезвоживания необходима гидратация и питание через зонд (желудочный или кишечный) или парентеральное. Необходимо запретить употребление алкоголя в течение полугода и значительно ограничить в течение года.

3. Противозудное лечение →табл. 1.19-1.

4. Исключение препаратов, метаболизируемых в печени или вызывающих холестаз — в остром периоде и реконвалесценции.

Необходимо контролировать протромбиновое время (ПВ) еженедельно или чаще в случае необходимости — повышение ПВ на >5 сек. предполагает развитие острой печеночной недостаточности . Еженедельная клиническая оценка в остром периоде заболевания (в том числе наличия симптомов энцефалопатии). После окончания острого периода ежемесячный клинический контроль, контроль активности аминотрансфераз и — если это необходимо — уровня билирубина в сыворотке крови, до нормализации результатов.

1) сверхострый или фульминантный гепатит (острая печеночная недостаточность): очень редко (≈0,2 % случаев), чаще у людей в возрасте старше 50 лет или с хроническим заболеванием печени;

2) редко повреждение почек иммунными комплексами или аутоиммунный гепатит

Вакцинация и пассивная иммунопрофилактика →разд. 18.11.

1. Соблюдение стандартов гигиены. В случае больных, использующих пеленки или с недержанием кала → изоляция в течение недели после появления симптомов. В течение недели после появления клинических симптомов больной не должен готовить пищу для других или вступать в половой контакт. Во время болезни можно кормить грудью.

2. Обязанность уведомления соответствующей территориальной санитарно-эпидемиологической станции.

Основные факты

• Гепатит А — это вирусное заболевание печени, течение которого может быть разным, от легкого до тяжелого.
• Передача вируса гепатита А (ВГА) происходит в результате приема зараженных пищевых продуктов или воды или при непосредственном контакте с инфицированным лицом.
• Почти у всех пациентов с гепатитом А достигается полное излечение и формируется пожизненный иммунитет. Однако в очень редких случаях заражение вирусом гепатита А может приводить к фульминантному гепатиту с летальным исходом.
• По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита А умерло приблизительно 7 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).
• Риск заражения гепатитом А связан с отсутствием безопасной воды, а также с плохой санитарией и несоблюдением правил гигиены (например, гигиены рук).
• В странах с низким риском заражения гепатитом А через пищевые продукты и воду вспышки инфекции отмечаются у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), и лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).
• Эпидемии могут быть продолжительными и наносить значительный экономический ущерб.
• Для профилактики гепатита А имеется безопасная и эффективная вакцина.
• Самыми эффективными средствами борьбы с этой болезнью являются безопасное водоснабжение, безопасные пищевые продукты, улучшение санитарии, мытье рук и вакцина против гепатита А. Представители групп высокого риска, например лица, совершающие поездки в страны с высокой распространенностью инфекции, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и потребители инъекционных наркотиков могут пройти вакцинацию.

Гепатит А — заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространяется главным образом при потреблении неинфицированным (и невакцинированным) лицом продуктов питания или воды, загрязненных фекалиями зараженного человека. Это заболевание тесно ассоциируется с зараженной водой или продуктами питания, плохой санитарией, несоблюдением правил личной гигиены и анально-оральным сексом.

В отличие от гепатитов B и C , гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени и редко приводит к летальному исходу, но может вызывать тяжелые симптомы и фульминантный гепатит (острую печеночную недостаточность), который часто является смертельным. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. всего в мире от гепатита А умерло 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).

Во всем мире гепатит А возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин пищевой инфекции. Эпидемии, связанные с загрязненной пищей или водой, могут иметь взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 г., от которой пострадало порядка 300 000 человек 1 . Они также могут быть продолжительными, затрагивая отдельные местные сообщества в течение нескольких месяцев в результате передачи инфекции от человека к человеку. Вирус гепатита А выживает в окружающей среде и может оставаться жизнеспособным даже несмотря на воздействие различных способов обработки пищевых продуктов, обычно используемых для инактивации бактериальных патогенов и/или борьбы с ними.

Это заболевание может иметь серьезные социально-экономические последствия для населения. Лицам, которые выздоравливают после болезни, могут потребоваться недели или месяцы для возвращения к работе, учебе или повседневной жизни. Значительный ущерб может быть нанесен предприятиям общественного питания, которые в представлении населения могли стать причиной эпидемии, и производительности труда на местном уровне в целом.

Эпидемиологическая ситуация

Районы географического распространения можно подразделить на территории с высоким, средним или низким уровнем инфицирования гепатитом А. Однако заражение не означает болезнь, поскольку инфицированные дети младшего возраста не испытывают никаких выраженных симптомов.

В странах с низким и средним уровнем дохода, в которых санитарные условия и санитарно-гигиенические нормы не отвечают надлежащим требованиям, инфекция широко распространена и большинство детей (90%) заражается вирусом гепатита А в возрасте до 10 лет, чаще всего без симпт Районы с высоким уровнем инфицирования омов2. Эпидемии — нетипичное явление, потому что дети более старшего возраста и взрослые, как правило, обладают иммунитетом. В этих районах показатели заболеваемости с клиническими симптомами находятся на низком уровне, а вспышки заболевания являются редкостью.

В странах с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями показатели инфицирования являются низкими. Заболевание может возникать среди подростков и взрослых из групп высокого риска, таких как потребители инъекционных наркотиков, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, выезжающие в районы с высокой эндемичностью, а также среди изолированных групп населения, таких как закрытые религиозные общины. В Соединенных Штатах Америки большие вспышки заболеваний были зарегистрированы среди бездомных.

В странах со средним уровнем дохода и районах с различными санитарно-гигиенические условиями многие лица не подвергаются заражению в раннем детстве и достигают взрослого возраста без иммунитета. Таким образом, улучшение экономических и санитарно-гигиенических условий иногда приводит к увеличению числа взрослых лиц, которые никогда не были инфицированы и не обладают иммунитетом. Тем самым в таких районах повышенная восприимчивость в старших возрастных группах может приводить к более высокому уровню заболеваемости и крупным вспышкам заболевания.

Вирус гепатита А передается главным образом фекально-оральным путем; то есть при употреблении неинфицированным лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями зараженного лица. В семьях это случается через грязные руки при приготовлении пищи для членов семьи инфицированным лицом. Вспышки инфекции, передающейся через воду, случаются не часто и обычно связаны с загрязнением воды канализационными стоками или неадекватной очисткой воды.

Вирус также может передаваться при тесном физическом контакте (например, при анально-оральном сексе) с инфицированным лицом, при этом бытовые контакты не способствуют распространению вируса.

Симптомы

Инкубационный период гепатита А обычно составляет 14–18 дней.

Симптомы гепатита А могут быть различны — от легких до тяжелых — и могут включать в себя лихорадочное состояние, недомогание, потерю аппетита, диарею, тошноту, ощущения дискомфорта в области брюшной полости, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и белков глаз). Не у всех инфицированных лиц будут проявляться все симптомы.

Риск развития симптоматической формы инфекции в результате инфицирования ВГА напрямую связан с возрастом. Тяжесть заболевания и смертность увеличиваются в более старших возрастных группах. У детей в возрасте до 6 лет инфекция обычно носит бессимптомный характер, и только у 10% развивается желтуха. У других детей и взрослых инфекция обычно протекает с появлением клинических симптомов, желтуха наблюдается в более чем 70% случаев. Гепатит А иногда рецидивирует. Сразу после перенесенной болезни пациент заболевает вновь и переносит еще один острый эпизод. Тем не менее за этим следует выздоровление.

Кто подвержен риску?

Вирусом гепатита А могут заразиться лица, которые не прошли вакцинацию или ранее не были инфицированы ВГА. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью), большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит в раннем детстве. Факторы риска включают в себя:

• плохую санитарию;
• отсутствие безопасного водоснабжения;
• проживание в семье с инфицированным лицом;
• сексуальное партнерство с лицом, инфицированным острым гепатитом А
• рекреационное использование психоактивных веществ;
• сексуальные контакты между мужчинами;
• поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации.

Диагностика

Случаи гепатита А клинически не отличаются от других видов острого вирусного гепатита. Конкретный диагноз ставится путем выявления в крови антител иммуноглобулина G (IgM), специфичных для ВГА. Дополнительные исследования включают в себя полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита А и могут потребовать привлечения специализированных лабораторий.

Лечение

Специального лечения гепатита А не существует. Восстановление после симптомов инфекции может быть медленным и занимать несколько недель или месяцев. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты не показаны.

При отсутствии острой печеночной недостаточности госпитализация не требуется. Лечение направлено на поддержание комфорта и надлежащего баланса питания, включая восполнение потерь жидкости, вызываемых рвотой и диареей.

Профилактика

Наиболее эффективные средства борьбы с гепатитом А — это улучшение санитарии, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией.

Распространение гепатита А можно снизить при помощи следующих мер:

• обеспечение достаточного снабжения безопасной питьевой водой;
• надлежащее удаление сточных вод внутри населенных пунктов; и
• соблюдение правил личной гигиены, таких как регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

На международном рынке имеются несколько инактивированных инъекционных вакцин против гепатита А. Все они похожи друг на друга в плане эффективности и набора побочных эффектов. Ни одна вакцина не была лицензирована для детей возраста младше одного года. В Китае также применяется живая оральная вакцина.

Почти 100% населения вырабатывает защитный уровень антител в течение одного месяца после одной дозы вакцины. Даже после контакта с вирусом одна доза вакцины, введенная в течение двух недель после контакта, вызывает защитное действие. Тем не менее производители рекомендуют две дозы для обеспечения долгосрочной защиты в течение 5–8 лет после вакцинации.

На данный момент миллионы лиц во всем мире были вакцинированы инактивированной инъекционной вакциной против гепатита А без серьезных нежелательных явлений. Вакцина может вводиться в рамках плановых программ иммунизации детей, а также с другими вакцинами, рекомендуемыми при поездках.

Вакцинация населения

Вакцинация против гепатита А должна быть частью комплексного плана по профилактике вирусного гепатита и борьбе с ним. При планировании крупномасштабных программ вакцинации следует проводить тщательную оценку экономической эффективности и рассматривать альтернативные или дополнительные меры профилактики, такие как улучшение санитарии, а также санитарное просвещение в целях более эффективного соблюдения правил гигиены.

Вопрос о целесообразности включения вакцины в программу плановой вакцинации детей зависит от местных условий. Следует учитывать долю восприимчивых к инфекции людей в популяции и уровень воздействия вируса. В целом всеобщая вакцинация детей наиболее целесообразна в странах со средним уровнем эндемичности. Страны с низкой эндемичностью могут рассмотреть возможность вакцинации отдельных групп высокого риска среди взрослого населения. В странах с высокой эндемичностью использование вакцины ограничено, поскольку большинство взрослых обладает естественным иммунитетом.

По состоянию на май 2019 г. 34 страны использовали или планировали внедрить вакцину против гепатита А в рамках плановой вакцинации детей из определенных групп риска.

В то время как во многих странах используется двухдозовый курс иммунизации инактивированной вакциной против гепатита А, другие страны могут рассмотреть возможность включения в свои графики вакцинации одну дозу такой вакцины. Кроме того, в некоторых странах вакцинация рекомендуется лицам, подверженным высокому риску заболевания гепатитом А, в том числе:

• потребителям рекреационных наркотиков;
• лицам, отправляющимся в страны, в которых вирус эндемичен;
• мужчинам, имеющим половые отношения с мужчинами; и
• пациентам с хроническими заболеваниями печени (по причине повышенного риска серьезных осложнений при заражении гепатитом А).

В отношении иммунизации в целях реагирования на вспышки рекомендации по вакцинации против гепатита А также должны составляться с учетом местных особенностей. Необходимо также провести оценку практической осуществимости быстрого проведения широкомасштабной кампании иммунизации.

Кампании по вакцинации для борьбы со вспышками в компактно проживающих группах являются наиболее эффективными в небольших группах населения на ранних стадиях вспышек при достижении высокого охвата нескольких возрастных групп. Работа по вакцинации должна сопровождаться санитарным просвещением в целях улучшения санитарии, соблюдения правил гигиены и повышения безопасности пищевых продуктов.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами организует ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

• An epidemic of hepatitis A attributable to the ingestion of raw clams in Shanghai, China.
  Halliday ML1, Kang LY, Zhou TK, Hu MD, Pan QC, Fu TY, Huang YS, Hu SL. J Infect Dis. 1991 Nov;164(5):852-9.
• Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005.
  Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005. Vaccine 28 (2010) 6653–6657.
  

Оглавление диссертации Гришкина, Наталья Анатольевна :: 2003 :: Санкт-Петербург

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Клиника острого вирусного гепатита А (ОВГ А).

1.2 Лабораторная диагностика острого вирусного гепатита А.

1.3 Холестатический синдром у больных острым вирусным гепатитом А.

1.4 Лечение больных острым вирусным гепатитом внутривенным капельным вливанием дезинтоксикационных растворов.

1.5 Использование математических методов и компьютерных программ в инфекционной патологии.

Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

3.1 Клинико-лабораторные особенности острого вирусного гепатита А у взрослых.

3.2 Холестатический синдром у больных ОВГ А.

3.3 Холестатический компонент острого вирусного гепатита А.

3.4 Холестатический вариант острого вирусного гепатита А.

Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОВГ А ВНУТРИВЕННЫМ ВЛИВАНИЕМ

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Гришкина, Наталья Анатольевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: До середины 90-х годов XX столетия вирусный гепатит А относился к числу наиболее распространенных в России заболеваний, частота его регистрации в течение года колебалась от 120 до 284 на 100 тысяч населения, а по объему экономического ущерба, причиняемого стране, он занимал третье место (Шаханина И.Л. с соавт., 1996) после гриппа и острых респираторных заболеваний. Крайне неблагоприятная динамика заболеваемости гепатитами В и С в России в 1995-1999 (Рахманова А.Г. и соавт., 1999; Журкин А.Т. и соавт., 1999; Яковлев A.A. и соавт., 2002) годах способствовала концентрации внимания врачей и населения на эти болезни. Одновременно был несколько утрачен интерес к вирусному гепатиту А, чему способствовала прямо противоположная тенденция показателей его распространения, особенно в последние 4 года. Никогда ранее в течение периода регистрации этой инфекции показатели ее распространения не сокращались до такого низкого уровня, как в 1998-1999 годах - 31-34 на 100 тысяч населения (Шляхтенко Л.И., 2001).

Острому вирусному гепатиту А свойственна периодичность эпидемического процесса. Периоды подъема и устойчивого снижения заболеваемости ОВГ А в городских условиях укладываются в 25-30-летний цикл (Дунаевский O.A., 2000). После многолетнего снижения заболеваемости вирусным гепатитом А с 2000 года зарегистрирован очередной периодический подъем заболеваемости. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (2001), уровень заболеваемости гепатитом А в 2000 году в сравнении с 1999 годом увеличился на 83%, в общей структуре вирусных гепатитов доля гепатита А также возросла с 31% в 1999 году до 45% в 2000 году.

Таким образом, в Российской Федерации вирусный гепатит А относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям. В возрасте 30-40 лет у 70-80% населения в крови обнаруживаются общие антитела к вирусу гепатита А, что свидетельствует об уже перенесенном остром вирусном гепатите А.

Изучение холестатического синдрома, его патогенеза, клинических проявлений и дифференциальной диагностики относится к числу первостепенных вопросов гепатологии (Блюгер А.Ф. и соавт., 1988; Максимова JI.A. и соавт., 1988). Важно также выяснить значение выраженности холестатического синдрома в проявлениях особенностей течения ОВГ А у больных разных возрастов, в том числе у взрослых больных.

Основная сложность клинической оценки холестатического синдрома у больных острыми вирусными гепатитами заключается в скудности клинических проявлений этого синдрома. Поэтому в настоящее время холестатический синдром в большинстве случаев определяют по присутствию кожного зуда и интенсивности желтухи. При этом, по мнению O.A.

Дунаевского (2000), очень важно определение степени выраженности кожного зуда, так как значительно возрастает информативность этого признака. Нас также заинтересовала возможность выявления других клинических признаков, имеющих значение для оценки холестатического синдрома. Учитывая скудность клинических проявлений при холестатическом синдроме, большое значение имеет комплексная характеристика клинических и лабораторных данных, в той или другой степени отражающих выраженность холестаза.

Несмотря на появление новых противовирусных препаратов, большие трудности представляет лечение больных острыми вирусными гепатитами. В связи с отсутствием широко доступных по цене эффективных этиотропных лекарств в лечении таких больных важным является использование различных патогенетических средств. В качестве патогенетического средства при лечении гепатитов наиболее широко используются внутривенные капельные вливания дезинтоксикационных растворов. Однако, как показывает клиническая практика, этот метод лечения не всегда достаточно обоснован и часто назначения внутривенных инфузий неадекватны тяжести состояния пациента. Одной из задач нашего исследования было обосновать необходимость показаний для назначения внутривенной капельной дезинтоксикационной терапии и индивидуального подхода к ее проведению при лечении взрослых больных ОВГ А. Поскольку накопленные в литературе данные свидетельствуют о том, что все методы лечения вирусных гепатитов кроме положительных имеют и свои негативные стороны, то в каждом конкретном случае необходимо стремиться осуществлять индивидуальный подход к выбору средств и методов лечения больных ОВГ, поэтому имеет значение дифференцированная оценка холестатического синдрома. Клиническая практика показывает, что необходимо более аргументировано относится к назначению больным терапии, обосновывая ее оценкой всех доступных лечащему врачу клинических и лабораторных данных.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Целью настоящей работы являлось выявление клинических и лабораторных особенностей течения заболевания у взрослых больных острым вирусным гепатитом А, подтвержденным специфическими серологическими маркерами, и определение у них степени выраженности холестаза. В работе поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические и лабораторные особенности заболевания у взрослых больных острым вирусным гепатитом А, подтвержденным специфическими серологическими маркерами.

3. Изучить особенности холестатического синдрома у взрослых больных острым вирусным гепатитом А и показать возможности выявления наличия или отсутствия холестатического компонента и холестатического варианта у взрослых больных ОВГ А.

4. Обосновать необходимость показаний для назначения внутривенной капельной дезинтоксикационной терапии и индивидуального подхода к ее проведению при лечении взрослых больных острым вирусным гепатитом А.

1. Впервые будет показана степень выраженности холестатического синдрома при различных формах тяжести течения острого вирусного гепатита А, подтвержденного специфическими серологическими маркерами у взрослых больных.

2. Впервые будет дана комплексная оценка выраженности холестаза и будет показано значение холестатического синдрома для определения формы тяжести перенесенного ОВГ А у взрослых.

3. С помощью компьютерной оценки тяжести состояния больных будет продемонстрирована необходимость учета индивидуальных показаний для внутривенной капельной дезинтоксикационной терапии при лечении взрослых больных острым вирусным гепатитом А.

Практическая ценность работы заключается в следующем:

1. Определение выраженности холестатического синдрома у каждого больного острым вирусным гепатитом А позволит более объективно оценивать тяжесть течения болезни с учетом не только выраженности цитолитического синдрома, но и степени выраженности холестаза.

2. Комплексная оценка выраженности холестатического синдрома у больных ОВГ А позволит выявлять его при отсутствии важнейшего клинического признака - кожного зуда.

3. Комплексная, количественная оценка выраженности холестатического синдрома у больных острым вирусным гепатитом А с учетом тяжести состояния даст возможность более объективно, по индивидуальным показаниям, подходить к назначению внутривенной капельной дезинтоксикационной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. ОВГ А у взрослых имеет много общих клинических черт с ОВГ В, однако выявленные различия в клинике не позволяют достоверно устанавливать диагноз ОВГ А без специфического серологического подтверждения.

2. Выраженный холестатический синдром (2 степени) у больных в разгаре острого вирусного гепатита А более выражен, чем у больных ОВГ В. Холестатический компонент и холестатический вариант течения болезни чаще наблюдается у больных ОВГ А.

3. Комплексная оценка степени выраженности холестатического синдрома при ОВГ А позволяет выявлять его даже в случаях отсутствия наиболее информативного признака холестаза - кожного зуда.

4. Оценка степени выраженности тяжести течения ОВГ А позволяет более аргументированно назначать каждому больному инфузионную дезинтоксикационную терапию.

Гепатит А – вирусная инфекция, одна из наиболее распространенных причин воспаления печени во всем мире.

Гепатит А — болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита A. Вирус гепатита А отличает рекордная устойчивость к внешним воздействиям: кипячение – инактивация вируса происходит только через 5 мин. Хлор – 30 мин. Формалин – 72 часа. 20%-й этиловый спирт – не инактивируется. Кислая среда (рН 3.0) – не инактивируется, выживание в воде (температура 20 о С) – 3 дня.

Вирус гепатита А распространяется в основном при употреблении неинфицированным (или невакцинированным) человеком пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Вирус может также передаваться при тесном физическом контакте с инфицированным человеком, но при случайных контактах людей гепатит не передается. Болезнь тесно связана с отсутствием безопасной воды, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной. Источниками вируса являются заболевшие люди.

Болезнь может приводить к значительным экономическим и социальным последствиям в отдельных сообществах. На восстановление здоровья людей для возвращения на работу, в школу и к повседневной жизни могут уходить недели и месяцы.

Причины развития гепатита А

Заражение происходит в основном через загрязненные продукты питания и воду. Играют роль непосредственный контакт с больным, а также пользование одной посудой и общим туалетом. Вирус может сохраняться на руках человека несколько часов, а на пище при комнатной температуре еще дольше.

Вирус также может передаваться через моллюсков, которые ранее обитали в воде, зараженной сточными водами или на фруктах или сырых овощах, загрязненных во время обработки.
Термическая обработка полностью убивает вирус гепатита А, но еда может загрязняться после приготовления. Вирус может распространяться среди людей из-за недостаточных навыков гигиены и тесного контакта в районах с плохими санитарными условиями и перенаселенностью.

Заболевание встречается часто во всех развивающихся странах, и достаточно редко в развитых, где навыки гигиены и вакцинация контролируют распространение заболевания.
Любой человек, не вакцинированный и не инфицированный ранее, может заразиться гепатитом А. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью) большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит среди детей раннего возраста. В число факторов риска входят следующие:

• плохая санитария;
• отсутствие безопасной воды;
• совместное проживание с инфицированным человеком;
• поездки в районы с высокой эндемичностью по гепатиту А без предварительной иммунизации.

Симптомы гепатита А

Гепатит А начинается с температуры продолжительностью от 4 до 10 дней, ощущения слабости и недомогания, потери аппетита, тошноты и рвоты и боли в мышцах. В следующей стадии заболевания, когда в процесс вовлекается печень, моча темнеет. Еще день или два спустя, белок глаза и кожа желтеют (желтуха) и стул становится бесцветным. В это время изначальная лихорадка и тошнота исчезают. Больной может ощущать генерализованный зуд и боль в животе.

У некоторых людей, особенно у детей, гепатит А может протекать бессимптомно, и поэтому заболевание может быть неправильно диагносцировано или вообще остаться незамеченным.
Гепатит А не оказывает тяжелого длительного повреждающего действия на печень, но в редких случаях тяжелая печеночная недостаточность может привести к коме и смерти. Большинство пациентов с острым гепатитом А полностью излечиваются от инфекции (в отличие от гепатитов В и С, которые вызывают хроническое устойчивое воспаление печени).

У людей, полностью выздоровевших от этого заболевания, вырабатываются антитела к гепатиту А и формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Инкубационный период гепатита А длится в среднем 28 дней. Симптомы заболевания могут быть как легкими, так и тяжелыми. Они могут включать повышенную температуру, недомогание, потерю аппетита, диарею, рвоту, неприятные ощущения в животе, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и глазных белков). Не у всех инфицированных людей проявляются все эти симптомы.

Признаки и симптомы гепатита А у взрослых людей наблюдаются чаще, чем у детей, а вероятность развития тяжелой формы и смерти выше в пожилом возрасте. У инфицированных детей в возрасте до шести лет обычно не наблюдается каких-либо заметных симптомов, и лишь у 10% развивается желтуха. Среди детей более старшего возраста и взрослых гепатит А протекает с более тяжелыми симптомами, а желтуха развивается свыше, чем в 70% случаев заболевания.

В отличие от гепатитов В и С, гепатит А не вызывает развития хронической формы заболевания.

Что можете сделать вы

Риск развития гепатита А во время путешествий колеблется в зависимости от частоты заболеваемости гепатитом А в посещаемом районе, условий проживания, соблюдения правил гигиены при приготовлении пищи, длительности пребывания в стране.
Риск при путешествиях в развитых странах очень небольшой. Однако путешествующие по сельским районам развивающихся стран и употребляющие сомнительные с точки зрения гигиены воду и пищу находятся в группе риска. Путешествуя по странам, в которых риск больше, старайтесь не пить воду, которая может быть заражена (включая лед в напитках). Не ешьте сырых моллюсков, а также сырые овощи и фрукты, с которых не снята кожура и которые приготовлены в неудовлетворительных санитарных условиях. Если возникают сомнения, лучше есть только ту еду, которую вы приготовили сами. При подозрении на гепатит следует срочно обратиться к врачу.

Что может сделать врач

Врач должен направить в больницу, где точно установят диагноз. Лечение легких форм гепатита А прежде всего направлено на облегчение симптомов. Чтобы избежать осложнений от повреждения печени, необходим отдых и полупостельный режим. В 98% случаев происходит полное выздоровление.
Специфического лечения гепатита А нет. Выздоровление от симптомов, вызванных инфекцией, может происходить медленно и занимать несколько недель или месяцев. Терапия направлена на поддержание комфорта и надлежащего сочетания питательных веществ, включая возмещение теряемой в результате рвоты и диареи жидкости.

Профилактика гепатита А

Помимо гигиенических мер предосторожности вакцинация остается наиболее эффективным подходом к профилактике вирусного гепатита А. Вакцинация против гепатита А рекомендована всем путешествующим в страны со средней и высокой частотой заболеваемости (особенно это касается развивающихся стран). Ваш врач или врачи вакцинального центра подскажут, необходима ли вакцинация при поездке в ту или иную страну. Иммуноглобулины как рутинный метод профилактики гепатита А у путешественников более не рекомендуются.
Вакцина против гепатита А доступна в формах выпуска для взрослых и детей старше двух лет.

Рецидив гепатита А, наблюдаемый через 4-15 недель от начала симптомов, холестатический гепатит A, характеризующийся желтухой и зудом, фульминантный гепатит А (характеризуется высокой лихорадкой, сильной болью в животе, рвотой, желтухой в сочетании с судорогами).

Эффективность вакцинации

После вакцинации иммунитет против вируса гепатита А формируется у 95% людей уже через 2 недели после первой инъекции и у 100% – после введения второй дозы вакцины. Даже в случае воздействия вируса одна доза вакцины имеет защитный эффект в течение двух недель после контакта с вирусом. Тем не менее, производители рекомендуют две дозы вакцины для обеспечения более длительной защиты – в течение примерно 5-8 лет после вакцинации.

Вакцины

На международном рынке доступны несколько вакцин против гепатита А. Все они схожи с точки зрения надежности защиты людей от вируса и побочных эффектов. Для детей в возрасте до одного года лицензированных вакцин нет. Все инактивированные вакцины представляют собой инактивированные формалином и теплом вирусы гепатита А и используются в мире наиболее широко, и живые аттенуированные вакцины, которые производятся в Китае и используются в нескольких других странах.

Во многих странах применяется двухдозовая схема вакцинации с использованием инактивированной вакцины против гепатита А, однако в других странах может быть предусмотрено включение в графики иммунизации одной дозы инактивированной вакцины против гепатита A.