Холангит в сочетании с гепатитом
По этиологии и патогенезу выделяют следующие формы хронического гепатита:
- хронический вирусный гепатит В,
- хронический вирусный гепатит С,
- хронический вирусный гепатит D,
- аутоиммунный гепатит,
- лекарственный гепатит,
- криптогенный хронический гепатит.
Кроме того, ряд других заболеваний печени может иметь клинико-лабораторные и гистологические признаки хронического гепатита - это болезнь Вильсона-Коновалова, альфа 1-антитрипсиновая недостаточность, начальные стадии первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита.
Хронический вирусный гепатит В, С - воспалительное заболевание печени, обусловленное инфекцией вируса гепатита В (HBV) или С (HCV), способное прогрессировать до цирроза печени. Хронический гепатит В развивается приблизительно у 5% больных с желтушной формой острого гепатита. НСV -инфекция является причиной 70% случаев хронического вирусного гепатита, 40% - цирроза печени и 60% - гепатоцеллюлярной карциномы в мире. Основные пути передачи HBV и HCV-инфекций - парентеральный (контакт с кровью или инфицированным медицинским инструментарием), половой, перинатальный.
Хронический вирусный гепатит В и С характеризуется клиническими проявлениями, складывающимися из поражения печени и/или признаков внепеченочных поражений. Первые клинические симптомы часто проявляются спустя годы или десятилетия после инфицирования. Выделяют астенический, диспепсический, желтушный синдромы, увеличение печени и селезенки. Среди внепеченочных проявлений определяется кожная пурпура, артриты, миалгии, нефротический и мочевой синдромы и другие.
Аутоиммунный гепатит - хронический процесс в печени неизвестной этиологии, механизм развития которого связан с агрессией собственной иммунной системы против компонентов ткани печени.
Аутоиммунный гепатит характеризуется пери-портальным или более обширным воспалительным процессом, наличием гипер- g -глобулинемии и тканевых аутоантител, который в большинстве случаев отвечает на иммунносупрессивную терапию. В качестве основного фактора патогенеза аутоиммунного гепатита рассматривается генетическая предрасположенность. Для реализации процесса необходимы запускающие агенты - вирусы, лекарственные препараты и другие факторы окружающей среды. Выделяют аутоиммунный гепатит 3 типов соответственно профилям выявляемых аутоантител. Аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром клинических проявлений - от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или отсутствием внепеченочных признаков. При первичном обследовании клинические признаки цирроза печени обнаруживают у 25% больных. Внепеченочные проявления аутоиммунного гепатита - лихорадка, кожные васкулиты, артралгии и артриты, миалгии, полимиозит, лимфоаденопатия, плеврит, перикардит, миокардит, тиреодит Хашимото, гломерулонефрит, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия и др.
Дефицит α1-антитрипсина является первым по частоте врожденным метаболическим дефектом с аутосомно-кодоминантным типом наследования, вызывающим поражение печени с холестазом и цирроз печени у детей.
Дефицит ингибитора трипсина α1-антитрипсина приводит к повышению активности протеаз, что вызывает повреждение тканей легких, поджелудочной железы, почек. Механизм хронического поражения печени при дефиците α1 -антитрипсина до конца не изучен, его связывают с накоплением α1 -антитрипсина в ткани печени.
Дефицит α1 -антитрипсина клинически характеризуется следующими симптомами - гепатомегалия, реже спленомегалия, желтуха в раннем возрасте. В ряде случаев выявляется патология со стороны легких, поджелудочной железы, почек.
Дефицит α1 -антитрипсина - диагностика:
- исследование функциональных проб печени;
- определение 1-антитрипсина, α1 -глобулинов в сыворотке крови;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- гистологические исследование биоптата печени;
- выявление мутаций гена, ответственного за дефицит α1 -антитрипсина в гомозиготном состоянии при приведении генетического исследования.
Цирроз печени - хроническое диффузное прогрессирующее заболевание печени. Анатомически характеризуется фиброзом, образованием узлов-регенератов, нарушающих дольковую архитектонику органа, и перестройкой внутрипеченочного сосудистого русла.
Этиологические факторы цирроза печени следующие:
- вирусы гепатита В,С, D;
- генетически обусловленные метаболические нарушения - гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α1 -антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, наследственная тирозинемия;
- длительный внутри- и внепеченочный холестаз;
- нарушение венозного оттока из печени - синдром Бада-Киари, вено-окклюзионная болезнь и др.;
- токсины и лекарства;
- шунтирующие операции на кишечнике с выключением значительной части тонкой кишки.
Первичный билиарный цирроз представляет собой хроническое воспалительное холестатическое заболевание печени неизвестной (предположительно иммунной) этиологии, ведущее к прогрессирующей необратимой деструкции мелких внутридольковых и септальных желчных протоков. Как и другие аутоиммунные заболевания, первичный билиарный цирроз ассоциируется с внепеченочными аутоиммунными синдромами - тиреоидитом, коллагеновыми болезнями, гломерулонефритом, язвенным колитом. Клинически первичный билиарный цирроз проявляется гепатос-пленомегалей, астеническим синдромом, кожным зудом, позднее желтухой, гиперпигментацией кожных покровов с ксантелазмами и ксантомами.
Первичный склерозирующий холангит - хроническое холестатическое заболевание печени предположительно аутоиммунной природы, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков. Поражение желчных протоков является необратимым и приводит к выраженному холестазу, формированию цирроза печени и развитию печеночной недостаточности. Первичный склерозирующий холангит может осложняться бактериальным холангитом, стриктурами желчных ходов, желчно-каменной болезнью, высок риск развития холангиокарциномы. Клинически первичный склерозирующий холангит характеризуется астено-вегетативными проявлениями, кожный зудом, желтухой. Первичный склерозирующий холангит более чем у 75% больных сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника: язвенным колитом или болезнью Крона.
Семейные случаи аутоиммунного гепатита и первичного билиарного холангита встречаются редко – по данным литературы, около 1%. В статье представлены семейные случаи аутоиммунных заболеваний печени у сибсов. Во всех случаях диагностирован синдром перекреста – сочетание аутоиммунного гепатита и первичного билиарного холангита.
Семейные случаи аутоиммунного гепатита и первичного билиарного холангита встречаются редко – по данным литературы, около 1%. В статье представлены семейные случаи аутоиммунных заболеваний печени у сибсов. Во всех случаях диагностирован синдром перекреста – сочетание аутоиммунного гепатита и первичного билиарного холангита.
Первичный билиарный холангит (ПБХ) и аутоиммунный гепатит (АИГ) относят к аутоиммунным заболеваниям печени. Несмотря на общность патогенеза, клинические особенности этих нозологий, а также течение болезни и ответ на терапию различны.
Первичный билиарный холангит (прежнее название – первичный билиарный цирроз) – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующим асептическим деструктивным воспалением мелких внутрипеченочных желчных протоков, их дальнейшим разрушением и исчезновением с последующим формированием фиброза и его конечной стадии – цирроза печени. Заболевание преобладает у женщин в постменопаузальном периоде, в 95% – в возрасте от 30 до 65 лет [1]. Семейные случаи ПБХ редки – 1–6%. В литературе указывается связь семейных случаев заболевания с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA) – DR8, который является фактором развития ПБХ [2]. Терапия урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) замедляет прогрессирование болезни.
АИГ – хроническое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется активным воспалением и гепатоцеллюлярным некрозом, с возможным развитием цирроза печени. Заболевание чаще встречается у молодых женщин, определены характерные аутоантитела и иммуногенетический фон с участием HLA-B8, DR3 или DR4 [2]. Семейные случаи АИГ редки. АИГ развивается у пациентов с семейным анамнезом только в 1% случаев [2].
Клинический случай 1
При установлении диагноза в 2012 г. исключены вирусные гепатиты, болезни накопления, выявлены аутоантитела – АНА, АМА и ГМА в диагностических титрах. Биопсия печени не проводилась, поскольку этиология цирроза печени сомнений не вызывала.
Результаты лабораторных исследований (таблица) показали гиперспленизм (анемия, лейкопения), незначительный цитолиз (аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 61 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 81 ЕД/л), синдром холестаза (щелочная фосфатаза (ЩФ) – 219 ЕД/л, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) – 78 ЕД/л, общий билирубин – 64,8 мкмоль/л), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (34 мм/с), повышение уровней С-реактивного белка (12 мг/л), иммуноглобулина (Ig) M (4,75 мг/мл), IgG (17,09 мг/мл), гамма-глобулинов (34,2%), синдром печеночно-клеточной недостаточности – гипопротеинемия (содержание общего белка – 58,8 г/л, альбумина – 44,4%), снижение протромбина по Квику (45%). Выявлены ВРВП.
Пациентке назначили преднизолон 7,5 мг утром, внутрь, УДХК 750 мг/сут, анаприлин 15 мг/сут под контролем пульса, омепразол 20 мг внутрь, L-орнитин по одному пакетику два раза в день, внутрь, лактулозу 20 мл утром, внутрь, курсы жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К).
Клинический случай 2
У пациента С. 65 лет, родного брата пациентки С. (клинический случай 1), в 2013 г., через год после установления диагноза сестре, наблюдалось повышение СОЭ до 25–30 мм/ч. Однако больной не обследовался. В 2014 г. его беспокоили жалобы на общую слабость, иктеричность склер, темный цвет мочи, снижение массы тела на 7 кг за год. Выявлены изменения функциональных проб печени (ФПП). Пациент прошел обследование в ГАУЗ РКБ МЗ РТ, где ему диагностировали синдром перекреста: аутоиммунная холангиопатия (АМА – результат отрицательный), аутоиммунный гепатит (SP-100, gp-210 – положительно). При установлении диагноза выявлены аутоантитела SP-100, gp-210 в диагностических титрах, АНА, LKM, АМА – результат отрицательный. Болезни накопления исключены (значения церулоплазмина в норме, отсутствие колец Кайзера – Флейшера, уровни гемоглобина, сывороточного железа и ферритина в норме). Больному назначили УДХК 750 мг/сут.
Результаты лабораторных исследований (таблица): синдром цитолиза легкой степени (АЛТ – 66 ЕД/л, АСТ – 56 ЕД/л), синдром холестаза (ЩФ – 375 ЕД/л, ГГТП – 241 ЕД/л), печеночная желтуха – гипербилирубинемия за счет обеих фракций (общий билирубин – 41,3 мкмоль/л, прямой билирубин – 17,4 мкмоль/л), синдром мезенхимального воспаления (СОЭ – 37 мм/с, С-реактивный белок – 8 мг/л, IgG – 20 мг/мл, гамма-глобулины – 28,9%).
Ультразвуковое исследование показало наличие гепатомегалии.
При фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) определена картина атрофического гастрита, OLGA – 1-я степень, H. рylori – результат положительный.
Биопсия печени подтвердила хронический гепатит с выраженной активностью, неполный портальный цирроз.
Диагностирован синдром перекреста: аутоиммунная холангиопатия (АМА – отрицательно), аутоиммунный гепатит (SP-100, gp-210 – положительно) легкой степени активности с выраженным холестазом. Хронический атрофический гастрит (OLGA – 1-я степень), ассоциированный с H. pylori, в стадии обострения. Рекомендованы прием УДХК 750 мг/сут, контроль ФПП один раз в три месяца, курсы жирорастворимых витаминов А, D, Е, К, эрадикационная терапия после нормализации ФПП.
Клинический случай 3
Пациентка Б. 62 лет поступила в ГАУЗ РКБ МЗ РТ с жалобами на невыраженный кожный зуд, сонливость, быструю утомляемость. С 2013 г. наблюдалась в ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом синдрома перекреста: первичный билиарный холангит (АМА – положительно) и аутоиммунный гепатит 1-го типа (АНА – положительно). Назначена терапия УДХК 1000 мг/сут, преднизолон 15 мг/сут. Пациентка отказалась от приема преднизолона. Сопутствующее заболевание – аутоиммунный тиреоидит выявлен два года назад. Больная ежедневно принимает L-тироксин 50 мкг. В целях подбора терапии и проведения биопсии печени госпитализирована в ГАУЗ РКБ МЗ РТ.
Результаты лабораторных исследований (таблица): синдром цитолиза легкой степени (АЛТ – 60 ЕД/л, АСТ – 40 ЕД/л), холестаз (ЩФ – 254 ЕД/л, ГГТП – 104 ЕД/л), синдром мезенхимального воспаления (СОЭ – 30 мм/с, IgG – 20 мг/мл).
ФГДС: эрозии в антральном отделе желудка, H. pylori – результат отрицательный.
Биопсия печени подтвердила признаки хронического гепатита с минимальной активностью, фиброзом в пределах отдельных портальных трактов. Установлен клинический диагноз синдрома перекреста: первичный билиарный холангит (АМА – положительно) в сочетании с аутоиммунным гепатитом 1-го типа (АНА – положительно). Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз. Хронический эрозивный гастрит антрального отдела, не ассоциированный с H. pylori, в стадии обострения. Билиарный сладж.
Назначены УДХК 750 мг/сут, омепразол 20 мг два раза в день, внутрь, L-тироксин 50 мкг утром, внутрь.
Клинический случай 4
Пациентка К. 55 лет, родная сестра пациентки Б. (клинический случай 3), поступила в ГАУЗ РКБ МЗ РТ с жалобами на кожный зуд в области живота и груди, усиливающийся к вечеру и ночью, усталость, нарушение сна (прерывистый сон), снижение массы тела на 8 кг за год. Впервые появление кожного зуда отмечала в 2015 г., спустя два года от момента установления диагноза синдрома перекреста родной сестре. Обследовалась в ГАУЗ РКБ МЗ РТ, диагностирован синдром перекреста: первичный билиарный холангит (АМА – результат положительный), аутоиммунный гепатит 1-го типа (АНА – результат положительный). Получала плазмаферез (пятикратно), УДХК 750 мг/сут с положительной динамикой (снижение выраженности кожного зуда, улучшение показателей ФПП).
Результаты лабораторных исследований (таблица): синдром цитолиза легкой степени (АЛТ – 74 ЕД/л, АСТ – 52 ЕД/л), выраженный синдром холестаза (ЩФ – 518 ЕД/л, ГГТП – 212 ЕД/л), синдром мезенхимального воспаления (СОЭ – 39 мм/с, IgM – 3,1 мг/мл, IgG – 18,45 мг/мл, гамма-глобулины – 31,4%), признаки гиперспленизма (лейкопения – 3,3 × 10 9 /л, эритропения – 4,04 × 10 12 /л, тромбоцитопения – 124/л), гипоальбуминемия (41,6%).
ФГДС: поверхностный гастрит, инфекция H. pylori не выявлена.
Клинически диагностирован цирроз печени в исходе синдрома перекреста: первичный билиарный холангит (АМА – результат положительный), аутоиммунный гепатит 1-го типа (АНА – положительно), класс А по шкале Чайлда – Пью, с синдромом цитолиза, холестаза, спленомегалии с явлениями гиперспленизма (панцитопения). Хронический гастрит, не ассоциированный с H. pylori, в стадии обострения.
Назначены УДХК 750 мг/сут, длительно, преднизолон 10 мг утром, внутрь, курсы жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К), контроль ФПП один раз в два месяца.
Согласно данным литературы, семейные случаи аутоиммунных заболеваний редки – от 1 до 19% [3].
В рассмотренных клинических ситуациях в каждой семейной паре у второго сибса заболевание развивалось в более раннем возрасте: в первой паре сибсов сестра заболела в возрасте 61 год, брат – в 59 лет, во второй паре – в 57 и 52 года соответственно. У второго сибса, несмотря на наличие аутоиммунного заболевания печени у близкого родственника, скрининг не проводился, диагноз установлен только после появления клинических симптомов. В первой семейной паре у брата, несмотря на увеличение СОЭ, своевременное дообследование не выполнялось.
На сегодняшний день аутоиммунные заболевания печени – АИГ, ПБХ, первичный склерозирующий холангит представляют собой многофакторные аутоиммунные болезни, предположительно возникающие в результате сочетания генетических факторов и факторов окружающей среды [1, 4]. За последние несколько лет ассоциация общегеномных исследований (GWAS) и связанные с ними генетические исследования значительно расширили понимание генетической составляющей этих трех заболеваний. В многочисленных исследованиях были определены основные локусы, отвечающие за развитие аутоиммунных заболеваний печени. За ПБХ ответственны DENND1B, STAT4, CD80, NFKB1, IL7R, CXCR5, TNFRSF1A, RAD51L1, CLEC16A, MAP3K7IP1, PLCL2, RPS6KA4, TNFAIP2, за развитие первичного склерозирующего холангита – MST1, IL2RA, GPR35, TCF4. С АИГ 1-го типа связаны HLA, SH2B3 [5].
Все четыре клинических случая представлены синдромом перекреста, то есть сочетанием АИГ с ПБХ и АИГ с аутоиммунным холангитом. Из всех пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени больные синдромом перекреста имеют наиболее выраженную генетическую предрасположенность. Наличие синдрома перекреста повышает риск развития аутоиммунных заболеваний печени [2, 3]. В ряде работ показан более высокий риск развития аутоиммунных заболеваний печени у пациентов с синдромом перекреста – от 2,1 до 19% [3, 6, 7].
Данные клинические примеры демонстрируют вероятность развития семейных случаев аутоиммунных заболеваний печени. Наиболее высоким риском их развития характеризуются пациенты с синдромом перекреста. На наш взгляд, можно рекомендовать скрининг сибсов в клинической практике.
Резюме. Практические рекомендации для врачей, медицинских сестер и пациентов
Терапия при первичном билиарном холангите включает урсодезоксихолевую кислоту и обетихолевую кислоту наряду с экспериментальными и ранее одобренными фармацевтическими средствами. Лечение ориентировано на применении урсодезоксихолевой кислоты и стратификации риска на основе исходных и терапевтических факторов, включая ответ на лечение. При непереносимости урсодезоксихолевой кислоты или высоком риске заболевания, о чем свидетельствует неэффективность лечения с применением урсодезоксихолевой кислоты (обычно проявляющаяся повышением уровня щелочной фосфатазы >1,67 × верхнюю границу нормы и/или повышением концентрации билирубина в крови), возможна терапия второй линии, включающая обетихолевую кислоту.
Характеристиками первичного билиарного холангита являются устойчивое повышение (продолжительностью более 6 мес) уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови, довольно часто наличие гранулематозного воспаления портальных трактов, сопутствующим лимфоцитарно опосредованным повреждением (и деструкцией) мелких внутрипеченочных желчных протоков, холестазом и типичным набором сывороточных и секреторных аутоантител. У большинства пациентов описанное состояние прогрессирует с развитием билиарного фиброза и, в конечном счете — цирроза. Скорость цирротических изменений вариабельна и поддается модификации путем применения урсодезоксихолевой кислоты.
Первичный билиарный холангит соответствует критериям редких заболеваний (распространенность менее 50 на 100 тыс. населения) во всех изученных популяциях. Осведомленность об этой патологии коррелирует с распространенностью, показатель которой обычно стабилизируется после нескольких лет роста. Заболеваемость характеризуется асимметричностью с более высокими показателями среди женщин (в 10 раз выше, чем среди мужчин). Первичный билиарный холангит чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста (средний возраст выявления заболевания — 65 лет). Самый молодой пациент с зарегистрированным первичным билиарным холангитом — девочка в возрасте 15 лет. Существуют потенциально важные различия в клиническом проявлении первичного билиарного холангита между мужчинами и женщинами и между пациентами пожилого и более молодого возраста, хотя базовый подход к управлению одинаков во всех демографических группах. Семейная история первичного билиарного холангита характерна для прочих аутоиммунных процессов. Более половины пациентов имеют еще одно аутоиммунное состояние (целиакию, склеродермию, заболевание щитовидной железы, синдром Шегрена и др.), что отражает общую генетическую предрасположенность.
Первичный билиарный холангит этиологически является иммуноопосредованным повреждением билиарных путей в результате взаимодействия иммуногенетических и экологических триггеров с наличием точек кластеризации болезни. Подтвержденными факторами риска являются курение и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Холестаз и/или зуд в период предыдущей беременности также связан с повышением риска развития первичного билиарного холангита. Необходимо документировать рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и связанные с беременностью холестазы, а также рекомендовать прекращение курения, учитывая его прямую взаимосвязь с прогрессированием заболевания.
Диагностическая точность сочетания холестатических сывороточных тестов и специфических серологических маркеров достигает >95% по своей чувствительности и специфичности, поэтому анализ крови лежит в основе диагностики первичного билиарного холангита. Подозрение на первичный билиарный холангит справедливо по отношению к пациентам с иначе необъяснимым повторным повышением щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также гамма-глутамилтрансферазы.
Во всех подобных случаях следует проверять наличие аутоантител с помощью теста ELISA в соответствии с местной практикой, что является достаточным для подтверждения диагноза у большинства пациентов без применения биопсии. При подозрении на альтернативное аутоиммунное заболевание тест ELISA может обладать большей чувствительностью и менее подвержен неспецифичной реактивности, возникающей в результате высокого титра поликлональных иммуноглобулинов IgM, наблюдаемого при первичном билиарном холангите. Наличие специфических антинуклеарных или антицентромерных антител чаще всего бывает достаточным для диагностики серонегативного первичного билиарного холангита, однако достоверно о наличии серонегативного заболевания можно судить лишь при наличии материалов биопсии.
Учитывая доброкачественный прогноз при наличии антимитохондриальных антител и нормальных результатов печеночных проб, для таких пациентов не рекомендуется ни биопсия, ни применение урсодезоксихолевой кислоты. Однако рекомендуется ежегодно на первичном медико-санитарном уровне проводить повторные печеночные пробы.
Нет никаких доказательств того, что концентрация антимитохондриальных антител, превышающая диагностический порог, имеет какое-либо прогностическое значение. Поэтому после установления четкого диагноза повторное измерение не рекомендуется. Кроме того, титр аутоантител может снижаться под влиянием урсодезоксихолевой кислоты. Иммунофлуоресцентный метод, также используемый для диагностики первичного билиарного холангита, позволяет выявить тонкие вариации специфичности аутоантител.
Роль визуализации в диагностике первичного билиарного холангита в значительной степени исключает альтернативные диагнозы. Для большинства пациентов достаточно скрининга ультразвуковой визуализации. Особое внимание уделяется исключению первичного склерозирующего холангита и похожих на него заболеваний у пациентов с серонегативным холангитом при помощи магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Наличие желчных камней у пациентов с первичным билиарным холангитом довольно часто является потенциальной причиной задержки диагностики. На терминальной стадии первичного билиарного холангита визуализация цирротических осложнений выполняется так же, как при циррозе печени любой другой этиологии.
Адекватность любой биопсии обусловлена клинической задачей, но в целом биопсийный материал печени должен иметь достаточный объем для визуализации паренхимы и количества портальных трактов (предлагается более 11). Картина первичного билиарного холангита включает деструктивный гранулематозный лимфоцитарный холангит, ведущий к прогрессирующей потере желчных протоков, а также хроническому холестазу, фиброзу и циррозу. Другие видимые особенности включают лимфоцитарную активность, паренхиматозное некротизирующее воспаление и узловатую регенеративную гиперплазию. Точные критерии прогностической биопсии печени при первичном билиарном холангите еще предстоит установить, равно как и роль конкретных систем оценки.
Биопсия периферических лимфатических узлов, увеличение которых довольно часто отмечают при первичном билиарном холангите (и вообще при заболеваниях печени), обычно выявляет наличие реактивно-воспалительных изменений, которые предположительно являются частью основного патологического процесса.
Определение диагноза первичного билиарного холангита обычно вызывает небольшую путаницу из-за специфичности и чувствительности аутоантител. Следует проявлять осторожность при серонегативном типе холангита, для которого основным дифференцируемым заболеванием является первичный склерозирующий холангит. Другие возможные диагнозы включают саркоидоз, болезнь трансплантата против хозяина, идиопатическое нарушение кровообращения, вызванное лекарственным повреждением печени, и варианты генетических холестатических синдромов. Также следует осторожно интерпретировать низкий титр антимитохондриальных антител из-за возможности ложной позитивности аутоантител при воспалительных состояниях, в частности неалкогольной жировой болезни печени.
Первичный билиарный холангит в основном ассоциирован с другими аутоиммунными состояниями, отражающими общую иммуногенетическую восприимчивость (наиболее сильная ассоциация с синдромом Шегрена). У пациентов с выраженной слабостью следует учитывать наличие заболеваний щитовидной железы (присутствует у 25% пациентов) или анемии с иммунной/аутоиммунной этиологией (включая пернициозную анемию, аутоиммунную гемолитическую анемию и целиакию).
Остеопороз также часто отмечают при первичном билиарном холангите, хотя его правильнее рассматривать в качестве осложнения метаболических изменений, наблюдаемых при холестазе, включая снижение абсорбции жирорастворимых витаминов.
До сих пор не установлено, связаны ли повторные инфекции мочевыводящих путей при первичном билиарном холангите с основным заболеванием или агрессивное лечение инфекции мочевыводящих путей оказывает влияние на естественную историю первичного билиарного холангита. Однако рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей являются потенциальной причиной снижения качества жизни.
Наличие у пациента антимитохондриальных или специфических антиядерных антител в титре 1:40 или выше (при соответствующих признаках холестаза по биохимическим показателям и отсутствии альтернативного объяснения) обычно является достаточным основанием для установления диагноза первичного билиарного холангита (сильные рекомендации с высоким уровнем доказательности).
Все пациенты с первичным билиарным холангитом нуждаются в пожизненном наблюдении, причем различное течение болезни у разных пациентов может потребовать различной интенсивности наблюдения (сильные рекомендации, умеренный уровень доказательности).
Оценка риска должна учитывать тяжесть заболевания и его активность в начальном и последующих этапах, молодой возраст наступления болезни (младше 45 лет) и мужской пол. При этом рекомендуется комплексное исследование: печеночные пробы, ультразвуковая визуализация для выявления открытого цирроза и спленомегалии, переходная эластография (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
Выявление пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания осуществляется на основании показателей биохимического анализа после одного года терапии с применением урсодезоксихолевой кислоты (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
Предполагается, что если пациенты при лечении урсодезоксихолевой кислотой имеют уровень щелочной фосфатазы в крови >1,67 × верхнюю границу нормы и/или повышенную концентрацию билирубина 1,67 × верхнюю границу нормы и/или концентрацией билирубина в сыворотке крови 1,67 × верхнюю границу нормы и/или содержанием билирубина 50 мкмоль/л (включая тех, которые принимали урсодезоксихолевую кислоту), или доказательством декомпенсированного заболевания печени, необходимо рассмотреть вопрос о трансплантации печени (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
Читайте также:
