Hbsag негативный хронический гепатит

Оглавление диссертации Ибрагимова, Мария Михайловна :: 2004 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Определение HBeAg-негативного ХГ В.

1.1.1. Строение генома HBV.

1.1.2. Мутации генома HBV, выявляемые при HBeAg-негативном ХГ В.И

1.1.3. Отбор HBeAg-негативных мутантов в процессе естественного течения хронической HBV-инфекции.

1.1.4.1. Эпидемиология HBeAg-негативного ХГ В.

1.1.4.2. Эпидемиология рге-соге и core promoter мутантов.

1.1.5. Критерии диагноза. Дифференциальный диагноз.

1.2. Клиническая характеристика HBeAg-негативного ХГ В.

1.3. Лечение HBeAg-негативного ХГ В.

1.3.3. Другие противовирусные препараты.

1.3.4. Комбинированная терапия.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Характеристика больных по полу и возрасту.

3.2. Эпидемиологическая характеристика больных.

3.3. Клинические проявления.

3.4. Результаты лабораторного обследования.

3.5. Вирусологическая характеристика.

3.6. Внепеченочные проявления.

3.7. Результаты морфологического исследования печени.

3.8. Характеристика естественного течения и тяжести заболевания.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Ибрагимова, Мария Михайловна, автореферат

Вирус гепатита В (HBV) широко распространен во всем мире, к 2000 г. число хронически инфицированных достигло 400 млн. человек. Ежегодно от заболеваний, связанных с HBV-инфекцией, умирает свыше 1 млн. человек. Заболевания, вызванные HBV, занимают 9 место среди всех причин смерти [24].

Несмотря на разработку эффективной вакцины, в ряде регионов, в том числе и России, отмечается рост заболеваемости острым и хроническим гепатитом В. В России число хронически инфицированных составляет более 5 млн., при этом за последнее десятилетие заболеваемость гепатитом В увеличилась вдвое [3].

В последние годы благодаря достижениям молекулярной биологии появились новые методы исследования генома вируса гепатита В. Это привело к открытию вариантов вируса, образующихся вследствие его генетической изменчивости. Некоторые варианты HBV имеют важное клиническое значение.

Данная работа посвящена изучению HBeAg-негативного хронического гепатита В (ХГ В), который, как правило, является фазой естественного течения HBV-инфекции, наступающей после сероконверсии HBeAg в НВеАЬ при условии доминирования в популяции HBV штамма, не способного синтезировать HBeAg. В настоящее время известно несколько мутаций, затрагивающих core promoter и/или pre-core области генома HBV, в результате которых вирус теряет способность синтезировать HBeAg, сохраняя жизнеспособность.

HBeAg-негативный ХГ В наблюдается повсеместно. Наиболее часто он встречается в регионах с высоким распространением HBV-инфекции (более 2% популяции) и преобладанием перинатального пути заражения - в Средиземноморье и Азии. Среди лиц, у которых выявляется HBsAg, удельный вес больных HBeAg-негативным ХГ В составляет 14-33% [1, 80]. 4

Основные клинические исследования, посвященные изучению HBeAg-негативного ХГ В, проведены в странах Средиземноморья [27, 33, 36, 98, 186]. Описаны эпидемиологические, вирусологические и морфологические различия HBeAg-негативного и HBeAg-позитивного ХГ В, предопределяющие разные подходы к лечению. В России HBeAg-негативный ХГ В изучен недостаточно, что определяет актуальность исследования.

Изучить клинико-морфологическую картину и особенности течения HBeAg-негативного хронического гепатита В для улучшения диагностики и результатов лечения.

1. Изучить особенности эпидемиологического анамнеза у больных HBeAg-негативным ХГ В.

2. Сопоставить клинико-лабораторные проявления заболевания (печеночные и системные) у больных HBeAg-негативным и HBeAg-позитивным ХГ В.

3. Исследовать уровень виремии у больных HBeAg-негативным ХГ В.

4. Охарактеризовать особенности естественного течения HBeAg-негативного ХГВ.

5. Изучить морфологические признаки поражения печени при хроническом HBeAg-негативном гепатите В с полуколичественной оценкой степени активности и выраженности фиброза.

6. Оценить эффективность противовирусной терапии у больных HBeAg-негативным и HBeAg-позитивным ХГ В.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для HBeAg-негативного ХГ В характерны следующие эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности: низкая частота желтушной формы острого вирусного гепатита, длительное латентное течение, низкий уровень виремии, высокая частота гипербилирубинемии (в том числе при синдроме холестаза) и периодов спонтанной нормализации уровня аминотрансфераз.

3. № системных проявлений HBeAg-негативного ХГ В наиболее часто наблюдаются суставной синдром, кожная пурпура, хронический гломерулонефрит и полимиалгический синдром. При этом чаще, чем у больных HBeAg-позитивным ХГ В, встречается кожная пурпура.

4. Данные морфологического исследования ткани печени и выживаемость больных HBeAg-негативным ХГ В в сравнении с HBeAg-позитивным ХГ В свидетельствуют о более тяжелом и прогностически неблагоприятном течении заболевания, при котором требуется длительное лечение препаратами ИФН-а в высоких дозах, в том числе в комбинации с аналогами нуклеозидов.

Впервые в отечественной клинической практике проведено изучение HBeAg-негативного ХГ В. Охарактеризованы эпидемиологические данные, клинические проявления болезни, вирусологические и морфологические критерии, особенности естественного течения и результаты противовирусной терапии. Проведено сопоставление HBeAg-негативного и HBeAg-позитивного ХГ В.

Изучен спектр системных проявлений HBeAg-негативного ХГ В, показана их частота. Анализ клинико-лабораторной картины позволил выявить такие особенности больных HBeAg-негативным ХГ В по сравнению t с больными HBeAg-позитивным ХГ В, как большая частота кожной пурпуры и гипербилирубинемии, в том числе при синдроме холестаза.

Приведены результаты исследования уровня виремии и обследования на наличие рге-соге и core promoter мутаций HBV у больных HBeAg-негативным и HBeAg-позитивным ХГ В. Установлено, что для больных HBeAg-негативным ХГ В характерна менее активная репликация HBV. Показано, что у ряда больных HBeAg-позитивным ХГ В выявляется рге-core/core promoter мутант.

Проведено исследование активности воспаления и выраженности фиброза ткани печени при HBeAg-негативном и HBeAg-позитивном ХГ В полуколичественным методом (по Ishak K.G. et al., 1995 г.). Показано наличие признаков более длительного и тяжелого поражения у HBeAg-негативных больных.

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения ИФН-а и ламивудином у больных HBeAg-негативным ХГ В.

Результаты проведенного исследования демонстрируют необходимость диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими желтушную форму ОВГ и относящимися к группе риска заражения вирусами гепатита, с целью своевременного установления диагноза. Это особенно важно, так как показано, что для HBeAg-негативного ХГ В характерны длительный латентный период и установление диагноза при случайном обследовании. Следует подчеркнуть, что нередко диагноз устанавливается уже на стадии цирроза печени.

Автор выражает признательность научному руководителю -академику РАМН, профессору Н.А. Мухину, большую благодарность профессору П.Е. Крель, д.м.н. Д.Т. Абдурахманову, коллективу кафедры терапии и профессиональных болезней и клиники им Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова, а также доценту кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова Т.П. Некрасовой и заведующему лабораторией ПЦР-диагностики ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ к.м.н. А.Е. Гущину.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хронический HBеAg-негативный гепатит В: клинико-морфологическая характеристика, особенности течения"

1. Для HBeAg-негативного ХГ В в отличие от HBeAg-позитивного характерен ряд особенностей: низкая частота желтушной формы острого вирусного гепатита (3,3% против 23,3%), более длительное латентное течение (15,5±11,9 года против 12,3±12,2 года), высокая частота периодов спонтанной нормализации уровня аминотрансфераз (46,7% против 30%), гипербилирубинемии за счет прямой фракции (63,3% против 26,7%), в том числе при синдроме холестаза (36,7% против 13,3%).

3. Среди основных системных проявлений HBeAg-негативного ХГ В (суставной синдром у 23,3% больных, кожная пурпура у 20% больных, хронический гломерулонефрит у 10% больных, полимиалгический синдром у 10% больных) достоверно чаще, чем при HBeAg-позитивном ХГ В встречалась кожная пурпура (20% против 3,3%).

4. При сравнительном морфологическом исследовании ткани печени с полуколичественной оценкой фиброза установлено, что у больных HBeAg-негативным ХГ В по сравнению с больными HBeAg-позитивным ХГ В среднее значение степени фиброза выше и стадия цирроза диагностируется значительно чаще (30,4% против 4,5%).

5. Лечение больных HBeAg-негативным ХГ В показало, что лучшие результаты получены при использовании препаратов ИФН-а - как в виде монотерапии, так и в комбинации с аналогами нуклеозидов.

1. Для установления диагноза HBeAg-негативного ХГ В рекомендуются следующие критерии:

• Обнаружение HBsAg в сыворотке крови в течение не менее 6 месяцев

• Отсутствие HBeAg в сыворотке в течение не менее 6 месяцев

• Наличие признаков воспалительно-некротического процесса в печени (биохимических и/или морфологических)

• Обнаружение HBV DNA (при использовании метода полимеразной цепной реакции предлагаемый пороговый уровень —104 копий/мл)

• Отсутствие других причин поражения печени: инфицирования вирусами гепатита D или С, злоупотребления алкоголем, употребления гепатотоксичных препаратов, болезни Вильсона-Коновалова, аутоиммунного гепатита и др.

3. Больным HBeAg-негативным ХГ В необходимо проводить длительную (не менее 12 месяцев) терапию ИФН-а в высоких дозах (5 млн. ME ежедневно), в том числе в комбинации с аналогами нуклеозидов. Монотерапия ламивудином малоэффективна.

Гепатит и HBsAg

Итак, антиген HBsAg – один из компонентов оболочки вируса гепатита В (HBV). В контексте лабораторных исследований он является маркёром (индикатором) вируса.

Если говорить о составе капсида (внешняя оболочка вируса) гепатита В подробнее, то это сложная комбинация белков, гликопротеинов, липопротеидов и липидов клеточного происхождения. HBsAg в данном случае отвечает за процесс адсорбции вируса клеткой, то есть обеспечивает поглощение HBV гепатоцитами – клетками печени. Как и любой другой вирус, после внедрения в благоприятную среду, он начинает реплицировать (продуцировать) новые ДНК и протеины, необходимые для дальнейшего размножения (копирования) вируса. Фрагменты вируса, в нашем случае – HbsAg, поступают в кровоток, по которому распространяются дальше.

Возбудитель гепатита В относится к гепаднавирусам ( Hepadnaviridae ), само название которых указывает на их отношение к печени ( hepa ) и к ДНК ( DNA ). Таким образом, HBV – это гепатотропный вирус, при этом единственный среди всех вирусов гепатита, содержащий ДНК. Его активность (контагиозность и вирулентность) зависит от многих факторов:

возраста (например, до 1 года – ≈90%, до 5 лет – ≈20–50%, старше 13 лет – ≈5%);
индивидуальной восприимчивости;
штамма вируса;
инфицирующей дозы;
гигиенических условий жизни и труда;
эпидемиологической обстановки.

Но в целом контагиозность вируса гепатита B невысокая, ниже средней, если только полностью не пренебрегать всеми правилами безопасной половой жизни и гигиены.

Но как же передается вирус гепатита B? Процесс инфицирования происходит посредством крови и биологических жидкостей следующими путями:

Парентеральным , то есть при попадании напрямую в кровь или слизистую оболочку, минуя защитные барьеры организма, такие как кожный покров или желудочно-кишечный тракт. Примерами такого инфицирования может служить нестерильный шприц или любой хирургический инструмент.
Вертикальным – трансплацентарным, то есть внутриутробно от матери к ребенку, во время родов, после них.
Половым (во всех его формах).
Бытовым , то есть через предметы личной гигиены (бритвы, расчески, зубные щетки), при нанесении татуировок, пирсинге и др.

По окончании инкубационного периода наступает так называемая продромальная фаза заболевания, предшествующая острому периоду и предвещающая его. Тогда проявляются первые признаки болезни в виде общего недомогания, слабости, усталости, лихорадки с температурой на грани 37°C, понижения аппетита, тошноты, нарушений стула, суставно-мышечных болей, чувства сдавленности и тяжести в правом подреберье, раздражительности и апатии, кожных высыпаний в области суставов и зуда. Здесь следует отметить, что все эти симптомы могут быть выражены в разной степени у различных людей, вовсе отсутствовать или оставаться незамеченными. Продромальный, или преджелтушный, период может длиться от 1 до 30 дней. О его окончании свидетельствуют увеличенная печень и селезенка (30–50% случаев), повышенный уробилиноген в моче, обесцвечивание кала, а в сыворотки крови можно обнаружить рост концентраций АлАт и АсАт, пониженное содержание лейкоцитов, хотя в целом лейкоцитарная формула в норме.

Желтушность кожного покрова и иктеричность склер (желтая пигментация белковой оболочки глаз) знаменуют вступление в острую фазу , или в период разгара гепатита B. Повышение содержания общего и прямого билирубина в сыворотке крови нарастает первую неделю-две желтушного периода заболевания, достигая своего максимума, после чего происходит стагнация и постепенный спад в пигментации кожи вплоть до полного исчезновения желтой окраски, на что может уйти до 180 дней и даже более.

В пиковых точках болезни в большинстве случаев фиксируют брадикардию, пониженное артериальное давление, ослабление сердечных тонов. Кроме того, если гепатит протекает в тяжелой форме, обнаруживаются:

угнетение центральной нервной системы;
выраженные нарушения в работе ЖКТ;
склонность к кровотечениям в слизистых оболочках (сильно понижен протромбиновый индекс);
концентрация АлАт выше АсАт;
пониженная сулемовая проба, реакция СОЭ – 2–4 мм/час, лейкопения;
лимфоцитоз.

После острого периода (не путать с тяжелой формой!) болезнь развивается по одному из следующих сценариев (см. рис . 1 и 2):

наступает период реконвалесценции (выздоровления) , с постепенным снижением (исчезновением) признаков гепатита B на клиническом, биохимическом и морфологическом уровнях;
присоединяется суперинфекция в виде гепатита D и/или заболевание переходит в фульминантную форму, в так называемый молниеносный тяжелый гепатит (менее 1% случаев);
болезнь переходит в активную хроническую форму :
- a. выздоровление;
- b. цирроз печени (20%), карцинома (1%);
болезнь переходит в состояние устойчивой ремиссии ( стабильная хроническая форма ):
- a. излечение;
- b. внепеченочные патологии.

Рис. 1. Прогноз развития гепатита B

С точки зрения нагрузки на организм, врачи определяют три основных формы протекания острого гепатита B: легкая, средняя и тяжелая. С позиций выраженности симптомов заболевания, выделяют его желтушную (типичную), безжелтушную и субклиническую (атипичные) формы. В типичном варианте болезнь протекает в точности, как описано выше, однако это только 35% от всех случаев. Примерно 65% приходится на атипичные формы, когда не происходит пигментации кожных покровов и слизистой, а другие симптомы выражены слабо (безжелтушный вариант), или когда любые клинические проявления отсутствуют вовсе (субклиническая форма).

Рис. 2. Исход болезней при инфецировании HBV

Диагностические критерии бессимптомного носительства следующие:

антиген HBsAg определяется в крови после 180 дней;
маркёр HBeAg ( см. таблицу ) в сыворотке не обнаруживается;
анти- HBe ( см. таблицу ) – присутствует;
уровень HBV ДНК в сыворотке крови менее 105 копий/мл;
концентрации АлАт/АсАт показывают норму при повторных анализах;
при биопсии печени гистологический индекс активности (МГА) воспалительно-некротического процесса в печени обычно ниже 4.

Как можно увидеть, серологический маркер HBsAg является первым, основным, самым надежным, но далеко не единственным показателем инфекции гепатита B, кроме него требуют определения в сыворотке крови следующие антигены, антитела и молекулы ДНК вируса:

HBeAg

указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую активность вируса в крови и высокий риск перинатальной передачи вируса

HBcAg

маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется

анти-НВс (total) (НВсАb)

суммарные антитела к HBcAg, выявляются через 7–14 дней после HBsAg

важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики гепатита B и при неверифицированных гепатитах, определяют НВсАg без разделения на классы

IgM анти-НВс (НВсАb IgM)

антитела класса М к ядерному антигену , присутствуют в крови от 60 до 540 дней

один из наиболее ранних сывороточных маркеров гепатита В, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени

анти-НВе (HBeAb)

может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение – мутантная форма HBV)

анти-HBs (HBsАb)

защитные антитела к поверхностному антигену HBV

указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции >10 МЕ/л); обнаружение же антител в первые недели гепатита В прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного гепатита В

HBV-DNA

ДНК вируса ГВ

маркер наличия и репликации HBV

Вышеуказанные маркёры появляются и исчезают в определенной последовательности в соответствии с этапами прохождения заболевания. Некоторые из них, такие как IgG анти-НВс, остаются на всю жизнь. Полную и достоверную диагностическую картину дает только весь набор маркёров. Кроме того, для острого, хронического, фульминантного и смешанного гепатитов существуют свои серологические профили (об этом ниже).

Нельзя не затронуть такое редкое, но чрезвычайно опасное явление, как параллельное инфицирование гепатитом D (HDV), оно может возникнуть в двух вариантах:

HDV – это своеобразный паразит вируса гепатита B, его сателлит, он не может реплицироваться в отсутствие HBV , поскольку синтез белков его внешней оболочки невозможен без наличия в гепатоцитах вируса гепатита B. Таким образом, переболеть гепатитом B можно и без дельта-инфекции, а вот наоборот не получится. Присоединение HDV вызывает в 30% случаев молниеносный (фульминантный) гепатит с развитием острой печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии, которые нарастают стремительно, в 60% случаев приводя к летальному исходу. Однако общий исход гепатита B в фульминантную форму находится в пределах 0,4–1% случаев. Поэтому при положительном результате на антиген HBsAg в обязательном порядке следует проводить диагностику дельта-инфекции. Для этого используются серологические маркеры:

IgM анти-HDV

антитела класса М к вирусу гепатита D

маркируют репликацию HDV в организме

IgG анти-HDV

антитела класса G к вирусу гепатита D

свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции

HDAg

антиген вируса гепатита D

маркер наличия HDV в организме

HDV-RNA

РНК вируса гепатита D

маркер наличия и репликации HDV

Анализ может быть сдан любым желающим, но есть определенные категории лиц, у которых подобное тестирование проводится обязательно:

сотрудники медицинских учреждений, в особенности те, которые работают с кровью пациентов: медицинские сестры манипуляционных кабинетов, гинекологи, хирурги, фельдшеры, стоматологи;
лица с повышенным уровнем ферментов АсАт и АлАт;
больные, которым предстоит хирургическое вмешательство;
потенциальные доноры крови;
лица, являющиеся носителями вируса гепатита B, больные с хронической формой данного заболевания;
беременные женщины.

Кроме того, исследование рекомендуется делать при наличии таких симптомов, как тошнота, рвота, потеря аппетита, изменение цвета мочи и кала, желтушность – то есть всех тех признаков гепатита B, которые были описаны в начале статьи. Но в целом каждый человек, если подходит к своему здоровью ответственно, должен делать серологическое исследование на HBsAg один раз в год.

Сегодня существует уже три поколения методов серологической диагностики HBsAg , и самые информативные и чувствительные из них, способные выявлять концентрации до 0,05 нг/мл, постепенно вытеснили своих предшественников.

Реакция преципитации в геле, РПГ (Gel precipitation test)

Встречный иммуноэлектрофорез, ВИЭФ (Counter immunoelectrophoresis),

Реакция связывания комплемента, РСК (Complement fixation test)

Реакция латекс-агглютинации, РЛА (Latex agglutination test)

Метод флюоресцирующих антител, МФА (Immunofluorescence)

Иммуноэлектронная микроскопия, ИЭМ (Immune electron microscopy)

III

Реакция обратной пассивной гемагглютинации, РНГА (Indirect hemagglutination test)

Радиоиммунный анализ, РИА (Radioimmunoassay)

Иммуноферментный анализ, ИФА (Enzyme immunoassay)

Почему ИФА и РИА более информативны в сравнении с предшественниками? Дело в том, что они способны выявлять IgM и IgG по отдельности, что позволяет делать определенные выводы о динамике инфекционного процесса или о состоянии реконвалесценции.

Качественные и количественные варианты ДНК-зондирования методом ПЦР имеют 100% точность и могут использоваться на самых ранних сроках после заражения. С помощью ПЦР выявляют персистирующие вирусы, которые находятся в клетке, продолжающей выполнять свои функции, а потому они с трудом обнаруживаются или не обнаруживаются другими методами.

Подобную диагностику можно проводить уже через 1–3 недели с момента предполагаемого заражения. Для такого тестирования используется венозная кровь (5–10 мл), которая берется натощак. Для получения ответа требуется один день.

НВsAg -качественный тест указывает лишь на наличие либо отсутствие заболевания. Очевидно, что отрицательный результат означает отсутствие заболевания, а положительный – наличие патологии. Последнее также может свидетельствовать о ранее перенесенном заболевании или носительстве. Любые сомнения подобного рода снимаются проведением количественного исследования на определение HBV-DNA методом ПЦР. Таблицы с трактовками маркеров острого и хронического гепатита B мы приводим ниже:

Yes_MD

Entries by tag: HBeAg-негативный хронический гепатит В

Итак, теперь мы вплотную подошли к заключительным стадиям течения хронического гепатита В. В предыдущем посте мы уже говорили о том, что длительность II стадии (иммунного клиренса) может определять прогноз хронического гепатита В, чем позднее наступает сероконверсия HBeAg, тем выше риск развития цирроза печени. Сам процесс конверсии HBeAg (т.е. клиренс HBeAg и появление HBeAb) не следует рассматривать как одномоментный, последние наблюдения с использованием чувствительных методик показали, что процесс идет по типу медленного замещения. Другими словами, появление и последующий постепенный рост титра HBeAb происходит одновременно с уменьшением и далее в большинстве случаев полным клиренсом HBeAg.

Развитие спонтанной сероконверсии HBeAg в большинстве случаев ведет к ремиссии гепатита В - значительно уменьшается степень вирусологической и клинической активности, поэтому эта стадия носит название "иммунного контроля". Однако, в меньшем количестве случаев появление HBeAb не не влечет за собой ремиссию, развивается HBeAg-отрицательный (негативный) гепатит В. Отличительной особенностью этого состояния является сохранение активности заболевания: виремии, хотя и на меньшем уровне чем при иммунном клиренсе (в пределах 1000-10 млн копий/мл), повышенного уровня АЛТ и картины воспаления в печени по данным гистологического исследования. Считается, что следующие факторы способствуют развитию HBeAg-негативного гепатита В: мужской пол, генотип C и D, возраст старше 40 лет, виремия более 10000 копий/мл.

Стадия иммунного контроля именуется "неактивным носительством HBsAg". Этой стадии характерны следующие черты:
- наличие HBsAg в крови более 6 месяцев;
- отсутствие HBsAg и присутствие HBeAb в сыворотке крови;
- уровень HBV DNA менее 10000 копий/мл;
- нормальный уровень АЛТ;
- индекс гистологической активности равен или ниже 4 баллов по шкале Knodell.

Так как HBeAg-негативному гепатиту также присущи некоторые из этих черт, то во имя избежания неправильной диагностики стадии заболевания, а значит и тактики лечения, рекомендуется уровень АЛТ уточнять каждые 3 месяца в течение 1-го года наблюдения, далее каждые 6 месяцев вместе с УЗИ и анализом на альфафетопротеин. Этот простой алгоритм на самом деле очень важен, так как буквально ежедневно встречаю людей, которые совершенно спокойны за свое здоровье в общем и печень в частности, так как "у меня неактивное носительство HBsAg уже давно, а это ведь не болезнь, всего лишь носительство, да и ничего не беспокоит". К сожалению, очень часты случаи, когда стадия заболевания диагностируется на основании однократного обследования, это является грубейшей ошибкой и нет этому прощения, потому что прогноз HBeAg-негативного гепатита и неактивного носительства HBsAg различается кардинально. Соли добавляет еще и то, что течение HBeAg-негативного гепатита как правило флюктуирующее, как настроение женщины - то да, то нет, то хочу то не хочу :), но динамический контроль в течение года все-таки позволяет достоверно определить диагноз.

В посте использованы материалы из "Hepatology 2010 2nd edition", монографии Абдурахманова Д.Т. "Хронический гепатит В и дельта", и еще множества статей, которые очень долго перечислять.

7 мая 2010 года в журнале Gastroenterology группой итальянских ученых из университетской клиники г. Пизы, Италия, были опубликованы результаты очень важного на мой взгляд исследования.

Введение в исследование в двух словах: сегодня гепатологи часто встречаются с ситуацией, когда для дифференциальной диагностики неактивного носительства HBsAg от HBeAg -негативного хронического гепатита В необходимо динамическое наблюдение, чаще всего в течение года. На настоящий момент нет диагностического инструмента, позволяющего достоверно тотчас же отдифференцировать эти два кардинально различающиеся по прогнозу состояния. Ну или не было, с учетом этого исследования :)

“Комбинация определения уровня HBV DNA и HBsAg является (на сегодняшний день) наиболее точным диагностическим инструментом в идентификации неактивных носителей … даже однократный анализ”, говорит руководитель исследования Maurizia Rossano Brunetto . “Полученные нами данные применимы только в отношении пациентов с генотипом D вируса и дифференциальный порог HbsAg может варьировать в зависимости от генотипа”, однако предупреждает она.

В проспективное исследование были включены 209 человек, носителей HBsAg , все с генотипом вируса D (56 пациентов с неактивным носительством HBsAg и 153 пациента с HBeAg -негативным хроническим гепатитом В), средний возраст исследуемых составил 48 лет. Среднее время наблюдения 29 месяцев, диапазон 12-110 месяцев, анализы крови проводились ежемесячно в течение первого года, и каждые 3 месяца в течение последующего времени.

Сывороточный уровень HBsAg был почти в 50 раз (62.12/3029) ниже у неактивных носителей по сравнению с активными носителями (пациентов с HBeAg -негативным хроническим гепатитом В); в свою очередь среди 153 активных носителей уровень HBsAg был ниже у пациентов с виремией стабильно ниже 20000 МЕ/мл (31 человек) по сравнению с 122 пациентами, у кого виремия варьировала с превышением уровня 20000 МЕ/мл. Репликация HBV DNA была менее всего продуктивна у неактивных носителей, чуть выше у активных носителей с уровнем виремии менее 20000 МЕ/мл и значительно выше у активных носителей с уровнем виремии более 20000 МЕ/мл (соотношение log 10 HBV DNA /сывороточный уровень HBsAg 0.25, 0.49 и 2.06 соответственно в трех вышеперечисленных группах). Единовременное однократное определение уровня HBV DNA (менее 2000 МЕ/мл) и HBsAg (менее 1000 МЕ/мл) позволяло идентифицировать неактивных носителей HBsAg с диагностической аккуратностью 94.3%, чувствительностью 91.1%, специфичностью 95.4%, положительной прогностической ценностью 87.9% и негативной прогностической ценностью 96.7% по сравнению с наблюдением в течение года с ежемесячным контролем показателей. За все время исследования было отмечено, что уровень сывороточного HBsAg оставался относительно стабильным у активных носителей, а у неактивных носителей снижался (усредненное ежегодное снижение -0.0120 против -0.0768 log 10 МЕ/мл соответственно, Р HBsAg .

Выводы, напрашивающиеся в связи с вышеизложенным:

1. 1. В настоящее время зачастую проведение адекватного дифференциального диагноза между двумя принципиально разными формами хронического гепатита В: 1) неактивным носительством HBsAg , являющимся относительно доброкачественной формой хронического гепатита В и соответственно не требующим лечения и 2) HBeAg -негативным хроническим гепатитом В, в большинстве случаев требующим лечения, затруднительно. Новый диагностический инструмент, предложенный итальянскими учеными, несомненно, будет важным дополнением к диагностике.

2. 2. Попытка применения одновременного определения уровня HBV DNA и HBsAg логична, ведь если уровень ДНК отражает репликацию вируса гепатита В, то уровень HBsAg отражает транскрипцию внутрипеченочного cccDNA ( covalently closed circular DNA ).

3. 3. Время эйфории от этого научного открытия откладывается на некоторое время, потому как в исследовании участвовали ТОЛЬКО пациенты с генотипом D HBV и соответственно результаты касаются только их. Но не для нас :) учитывая то, что генотип D является превалирующим на территории РФ, это исследование имеет к нам прямое отношение.

Читайте также: