Hbeag негативный гепатит в что это

Оглавление диссертации Ибрагимова, Мария Михайловна :: 2004 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Определение HBeAg-негативного ХГ В.

1.1.1. Строение генома HBV.

1.1.2. Мутации генома HBV, выявляемые при HBeAg-негативном ХГ В.И

1.1.3. Отбор HBeAg-негативных мутантов в процессе естественного течения хронической HBV-инфекции.

1.1.4.1. Эпидемиология HBeAg-негативного ХГ В.

1.1.4.2. Эпидемиология рге-соге и core promoter мутантов.

1.1.5. Критерии диагноза. Дифференциальный диагноз.

1.2. Клиническая характеристика HBeAg-негативного ХГ В.

1.3. Лечение HBeAg-негативного ХГ В.

1.3.3. Другие противовирусные препараты.

1.3.4. Комбинированная терапия.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Характеристика больных по полу и возрасту.

3.2. Эпидемиологическая характеристика больных.

3.3. Клинические проявления.

3.4. Результаты лабораторного обследования.

3.5. Вирусологическая характеристика.

3.6. Внепеченочные проявления.

3.7. Результаты морфологического исследования печени.

3.8. Характеристика естественного течения и тяжести заболевания.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Ибрагимова, Мария Михайловна, автореферат

Вирус гепатита В (HBV) широко распространен во всем мире, к 2000 г. число хронически инфицированных достигло 400 млн. человек. Ежегодно от заболеваний, связанных с HBV-инфекцией, умирает свыше 1 млн. человек. Заболевания, вызванные HBV, занимают 9 место среди всех причин смерти [24].

Несмотря на разработку эффективной вакцины, в ряде регионов, в том числе и России, отмечается рост заболеваемости острым и хроническим гепатитом В. В России число хронически инфицированных составляет более 5 млн., при этом за последнее десятилетие заболеваемость гепатитом В увеличилась вдвое [3].

В последние годы благодаря достижениям молекулярной биологии появились новые методы исследования генома вируса гепатита В. Это привело к открытию вариантов вируса, образующихся вследствие его генетической изменчивости. Некоторые варианты HBV имеют важное клиническое значение.

Данная работа посвящена изучению HBeAg-негативного хронического гепатита В (ХГ В), который, как правило, является фазой естественного течения HBV-инфекции, наступающей после сероконверсии HBeAg в НВеАЬ при условии доминирования в популяции HBV штамма, не способного синтезировать HBeAg. В настоящее время известно несколько мутаций, затрагивающих core promoter и/или pre-core области генома HBV, в результате которых вирус теряет способность синтезировать HBeAg, сохраняя жизнеспособность.

HBeAg-негативный ХГ В наблюдается повсеместно. Наиболее часто он встречается в регионах с высоким распространением HBV-инфекции (более 2% популяции) и преобладанием перинатального пути заражения - в Средиземноморье и Азии. Среди лиц, у которых выявляется HBsAg, удельный вес больных HBeAg-негативным ХГ В составляет 14-33% [1, 80]. 4

Основные клинические исследования, посвященные изучению HBeAg-негативного ХГ В, проведены в странах Средиземноморья [27, 33, 36, 98, 186]. Описаны эпидемиологические, вирусологические и морфологические различия HBeAg-негативного и HBeAg-позитивного ХГ В, предопределяющие разные подходы к лечению. В России HBeAg-негативный ХГ В изучен недостаточно, что определяет актуальность исследования.

Изучить клинико-морфологическую картину и особенности течения HBeAg-негативного хронического гепатита В для улучшения диагностики и результатов лечения.

1. Изучить особенности эпидемиологического анамнеза у больных HBeAg-негативным ХГ В.

2. Сопоставить клинико-лабораторные проявления заболевания (печеночные и системные) у больных HBeAg-негативным и HBeAg-позитивным ХГ В.

3. Исследовать уровень виремии у больных HBeAg-негативным ХГ В.

4. Охарактеризовать особенности естественного течения HBeAg-негативного ХГВ.

5. Изучить морфологические признаки поражения печени при хроническом HBeAg-негативном гепатите В с полуколичественной оценкой степени активности и выраженности фиброза.

6. Оценить эффективность противовирусной терапии у больных HBeAg-негативным и HBeAg-позитивным ХГ В.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для HBeAg-негативного ХГ В характерны следующие эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности: низкая частота желтушной формы острого вирусного гепатита, длительное латентное течение, низкий уровень виремии, высокая частота гипербилирубинемии (в том числе при синдроме холестаза) и периодов спонтанной нормализации уровня аминотрансфераз.

3. № системных проявлений HBeAg-негативного ХГ В наиболее часто наблюдаются суставной синдром, кожная пурпура, хронический гломерулонефрит и полимиалгический синдром. При этом чаще, чем у больных HBeAg-позитивным ХГ В, встречается кожная пурпура.

4. Данные морфологического исследования ткани печени и выживаемость больных HBeAg-негативным ХГ В в сравнении с HBeAg-позитивным ХГ В свидетельствуют о более тяжелом и прогностически неблагоприятном течении заболевания, при котором требуется длительное лечение препаратами ИФН-а в высоких дозах, в том числе в комбинации с аналогами нуклеозидов.

Впервые в отечественной клинической практике проведено изучение HBeAg-негативного ХГ В. Охарактеризованы эпидемиологические данные, клинические проявления болезни, вирусологические и морфологические критерии, особенности естественного течения и результаты противовирусной терапии. Проведено сопоставление HBeAg-негативного и HBeAg-позитивного ХГ В.

Изучен спектр системных проявлений HBeAg-негативного ХГ В, показана их частота. Анализ клинико-лабораторной картины позволил выявить такие особенности больных HBeAg-негативным ХГ В по сравнению t с больными HBeAg-позитивным ХГ В, как большая частота кожной пурпуры и гипербилирубинемии, в том числе при синдроме холестаза.

Приведены результаты исследования уровня виремии и обследования на наличие рге-соге и core promoter мутаций HBV у больных HBeAg-негативным и HBeAg-позитивным ХГ В. Установлено, что для больных HBeAg-негативным ХГ В характерна менее активная репликация HBV. Показано, что у ряда больных HBeAg-позитивным ХГ В выявляется рге-core/core promoter мутант.

Проведено исследование активности воспаления и выраженности фиброза ткани печени при HBeAg-негативном и HBeAg-позитивном ХГ В полуколичественным методом (по Ishak K.G. et al., 1995 г.). Показано наличие признаков более длительного и тяжелого поражения у HBeAg-негативных больных.

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения ИФН-а и ламивудином у больных HBeAg-негативным ХГ В.

Результаты проведенного исследования демонстрируют необходимость диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими желтушную форму ОВГ и относящимися к группе риска заражения вирусами гепатита, с целью своевременного установления диагноза. Это особенно важно, так как показано, что для HBeAg-негативного ХГ В характерны длительный латентный период и установление диагноза при случайном обследовании. Следует подчеркнуть, что нередко диагноз устанавливается уже на стадии цирроза печени.

Автор выражает признательность научному руководителю -академику РАМН, профессору Н.А. Мухину, большую благодарность профессору П.Е. Крель, д.м.н. Д.Т. Абдурахманову, коллективу кафедры терапии и профессиональных болезней и клиники им Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова, а также доценту кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова Т.П. Некрасовой и заведующему лабораторией ПЦР-диагностики ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ к.м.н. А.Е. Гущину.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хронический HBеAg-негативный гепатит В: клинико-морфологическая характеристика, особенности течения"

1. Для HBeAg-негативного ХГ В в отличие от HBeAg-позитивного характерен ряд особенностей: низкая частота желтушной формы острого вирусного гепатита (3,3% против 23,3%), более длительное латентное течение (15,5±11,9 года против 12,3±12,2 года), высокая частота периодов спонтанной нормализации уровня аминотрансфераз (46,7% против 30%), гипербилирубинемии за счет прямой фракции (63,3% против 26,7%), в том числе при синдроме холестаза (36,7% против 13,3%).

3. Среди основных системных проявлений HBeAg-негативного ХГ В (суставной синдром у 23,3% больных, кожная пурпура у 20% больных, хронический гломерулонефрит у 10% больных, полимиалгический синдром у 10% больных) достоверно чаще, чем при HBeAg-позитивном ХГ В встречалась кожная пурпура (20% против 3,3%).

4. При сравнительном морфологическом исследовании ткани печени с полуколичественной оценкой фиброза установлено, что у больных HBeAg-негативным ХГ В по сравнению с больными HBeAg-позитивным ХГ В среднее значение степени фиброза выше и стадия цирроза диагностируется значительно чаще (30,4% против 4,5%).

5. Лечение больных HBeAg-негативным ХГ В показало, что лучшие результаты получены при использовании препаратов ИФН-а - как в виде монотерапии, так и в комбинации с аналогами нуклеозидов.

1. Для установления диагноза HBeAg-негативного ХГ В рекомендуются следующие критерии:

• Обнаружение HBsAg в сыворотке крови в течение не менее 6 месяцев

• Отсутствие HBeAg в сыворотке в течение не менее 6 месяцев

• Наличие признаков воспалительно-некротического процесса в печени (биохимических и/или морфологических)

• Обнаружение HBV DNA (при использовании метода полимеразной цепной реакции предлагаемый пороговый уровень —104 копий/мл)

• Отсутствие других причин поражения печени: инфицирования вирусами гепатита D или С, злоупотребления алкоголем, употребления гепатотоксичных препаратов, болезни Вильсона-Коновалова, аутоиммунного гепатита и др.

3. Больным HBeAg-негативным ХГ В необходимо проводить длительную (не менее 12 месяцев) терапию ИФН-а в высоких дозах (5 млн. ME ежедневно), в том числе в комбинации с аналогами нуклеозидов. Монотерапия ламивудином малоэффективна.

HBeAg – маркер вирусного гепатита В, указывающий на активное размножение вируса в организме.

HBе-антиген вируса гепатита В, антиген е вируса гепатита В.

Hepatitis Be Antigen.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Вирусный гепатит В (HBV) – инфекционное заболевание печени, вызванное ДНК-содержащим вирусом гепатита В. Среди всех причин развития острого гепатита и хронической вирусной инфекции HBV считается одной из самых распространенных в мире. Действительное количество инфицированных неизвестно, так как у многих людей гепатит протекает без выраженных симптомов и за медицинской помощью они не обращаются. Нередко вирус обнаруживают при профилактических лабораторных исследованиях. По приблизительным подсчетам, в мире около 350 миллионов человек поражено вирусом гепатита В и ежегодно от его последствий умирает 620 тысяч. В России количество носителей HBV превышает 5 миллионов человек, чаще всего заболевают в 15-30 лет.

Источник инфекции – больной HBV или бессимптомный вирусоноситель. HBV передается с кровью и другими биологическими жидкостями. Инфекция может передаваться при незащищенном половом контакте, использовании нестерильных шприцов, переливании крови и пересадке органов, а также от матери ребенку во время или после родов (через трещины в сосках). В группу риска входят медицинские работники, у которых возможен контакт с кровью пациента; пациенты на гемодиализе, инъекционные наркоманы, люди с беспорядочными половыми связями, дети, рождённые от матерей с HBV.

Инкубационный период заболевания составляет от 4 недель до 6 месяцев. Вирусный гепатит В бывает как в легких формах, длящихся несколько недель, так и в виде хронической инфекции с многолетним течением. Основные симптомы гепатита: желтушность кожных покровов, лихорадка, тошнота, быстрая утомляемость, в анализах – признаки нарушения функции печени и специфические антигены вируса гепатита В. Острое заболевание может протекать быстро, с летальным исходом, перейти в хроническую инфекцию или привести к полному выздоровлению. Считается, что после перенесенного HBV формируется стойкий иммунитет. Хронический вирусный гепатит В связан с развитием цирроза и рака печени.

Есть несколько специфических тестов для выявления существующего или перенесенного вирусного гепатита В. Для подтверждения инфекции и уточнения периода заболевания используют определение антигенов вируса и антител к ним.

Вирус гепатита В обладает сложной структурой. Основными антигенами, имеющими значение в лабораторной практике, являются HBsAg (антиген оболочки вируса), HBcAg и HBeAg (антигены, находящиеся в ядре вируса). Выявление HBeAg указывает на активное размножение вируса и высокую инфекционность (заразность) его носителя. Ген, кодирующий HBeAg, подвержен мутациям, вследствие чего изменяется структура данного антигена и иммунная система зараженного организма не всегда успевает своевременно и адекватно справиться с инфекционным процессом. Это в свою очередь способствует переходу инфекции в хроническую форму.

HBeAg появляется в крови больного острым гепатитом В одновременно с HBsAg или вслед за ним и исчезает раньше, чем он. Обнаружить его можно только одновременно с антигеном оболочки вируса. Обычно HBeAg сохраняется в крови 3-6 недель и свидетельствует о риске передачи вируса с кровью, при половом контакте и "вертикально" – ребенку, рождённому в этот период. Инфекционность HBeAg-положительной сыворотки в 3-5 раз больше, чем когда положительный только тест на HBsAg. Выявление HBeAg в крови более 8-10 недель свидетельствует о переходе заболевания в хроническую форму. При отсутствии репликативной активности вируса во время хронической инфекции HBeAg не выявляется. Его появление же свидетельствует о реактивации вируса, что чаще происходит на фоне иммуносупрессии.

При лечении вирусного гепатита В исчезновение HBeAg и появление антител к HBe-антигену свидетельствует об эффективности терапии.

Для чего используется исследование?

Для контроля за течением вирусного гепатита В.
Чтобы определить потенциальную опасность больного вирусным гепатитом В для окружающих.
Чтобы оценить эффективность противовирусной терапии и разработать дальнейшую тактику лечения.

Когда назначается исследование?

При выявлении у пациента HBsAg.
При мониторинге течения вирусного гепатита В.
До, во время и после лечения вирусного гепатита В.

Что означают результаты?

Отношение S/CO (signal/cutoff): 0 - 1.

Причины положительного результата:

острый или хронический вирусный гепатит В с активным размножением вируса.

Причины отрицательного результата:

инкубационный период, начало острой фазы вирусного гепатита В;
острый или хронический вирусный гепатит В с низкой репликативной активностью вируса;
период выздоровления от вирусного гепатита В;
отсутствие вируса гепатита В в организме (при отрицательных результатах тестов на другие маркеры гепатита В).

Отдельно тест на HВeAg в диагностике не используется, его назначают совместно с другими маркерами вируса гепатита В.
Необходимо учитывать возможность мутации вируса гепатита В и сохранение его заразности при положительном анализе на anti-HВе.
При некоторых штаммах вируса гепатита В HBеAg не образуются, что достаточно часто наблюдается у жителей Среднего Востока и Азии.

Кто назначает исследование?

Инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог, терапевт, врач общей практики.

Литература

Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3х т. - К.: Здоровье, 2000/ – Т.1.: 601-654.
Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 th ed. NY: McGraw-Hill; 2005: 1822-1855.

Хроническое (>6 мес.) заболевание печени, характеризующееся некротически-воспалительными изменениями, вызванное персистирующей инфекцией HBV →разд. 7.1.2. ДНК HBV интегрируется в геном гепатоцитов и других клеток; присутствует также в виде сссДНК HBV, который является матрицей репликации HBV. Хроническое инфицирование приводит к гепатоцеллюлярной карциноме.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Симптомы : первоначально обычно без симптомов, большинство больных долго не предъявляют жалоб. Субъективные симптомы: наиболее распространенным является чувство усталости, довольно часто — подавленное настроение. Объективные симптомы: наверх

1) часто незначительное увеличение печени, в тяжелых случаях желтуха средней тяжести (постоянно или периодически);

2) у некоторых пациентов первые симптомы связаны с:

а) уже развитым циррозом печени →разд. 7.12 и портальной гипертензией (в частности увеличение селезенки);

б) внепеченочными осложнениями, вызванными наличием иммунных комплексов: узелковый периартериит, лейкоцитокластический васкулит, гломерулонефрит.

2. Естественное течение : зависит от динамики фиброза, который приводит к циррозу печени. В случае персистирующей активной инфекции могут возникать периодические обострения, напоминающие острый вирусный гепатит (увеличение активности АЛТ >10 × ВГН, ≥2-кратно выше обычно регистрированного уровня). После фазы интенсивной репликации с положительным HBeAg — HBsAg(+), HBeAg(+), повышенная виремия HBV (ДНК >10 6 копий МЕ/мл) — наступает фаза иммунореактивности (меньшая концентрация ДНК HBV, периодически повышенная активность АЛТ, некротически-воспалительные изменения и фиброз разной степени интенсивности); это состояние может длиться многие недели или месяцы и окончиться исчезновением HBeAg с сероконверсией (у 2–15 % больных; у ≈4 % больных снова появляется HBeAg). Чем чаще происходят периоды обострений, тем более усиливается фиброз печени. При неактивном носительстве HBV гистопатологические изменения зависят от частоты и тяжести предыдущих повреждений. Редко (1–3 %/год) происходит исчезновение HBsAg с образованием антител анти-HBs. У 25 % пациентов происходит реактивация инфекции ( HBeAg-негативный хронический гепатит) с наличием анти-HBe и, повышением количества копий ДНК HBV, увеличением активности АЛТ и тяжести гистопатологических изменений в печени. Периоды обострений чередуются с периодами ремиссий. При латентной инфекции ( HBsAg отрицательной) — ДНК HBV не обнаруживается. либо присутствует в крови в очень небольшом количестве; присутствуют антитела анти‑HBc, также может определяться анти‑HBs. Исчезновение HBsAg снижает риск цирроза печени и печеночной недостаточности, но не снижает риск гепатоцеллюлярного рака. Состояние иммуносупрессии может привести к реактивации вируса.

Диагностические критерии разных фаз хронической HBV инфекции →табл. 7.2-1.

Таблица 7.2-1. Диагностические критерии хронической HBV инфекции

хронический вирусный гепатит B

2) HBeAg(–), анти-HBe(+)

3) ДНК HBV в сыворотке 4 копий/мл

4) постоянная активность АЛТ

5) низкая концентрация HBsAg

6) биопсия печени: возможны незначительные признаки хронической инфекции б

хроническое носительство HBsAg (инфекция неактивна)

2) HBeAg(–), анти-HBe(+)

3) ДНК HBV в сыворотке 4 копий/мл

4) низкая концентрация HBsAg

5) постоянно правильная активность АЛТ

6) биопсия печени: возможны незначительные признаки хронической инфекции б

перенесенный вирусный гепатит B

2) анамнез: задокументирован перенесенный острый или хронический вирусный гепатит B или анти-HBc(+) ± анти-HBs(+)

3) ДНК HBV в сыворотке не обнаруживается в

4) постоянная активнос ть АЛТ

a ≈20 000 МЕ/мл б Биопсия печени не обязательна. в Очень низкая концентрация (скрытая инфекция) может быть обнаружена с помощью ПЦР.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные и серологические исследования: как при остром вирусном гепатите B →разд. 7.1.2 и табл. 7.1-1; активность аминотрансфераз обычно умеренно повышена ( АСТ; в более запущенных случаях постоянная или периодическая гипербилирубинемия (смешанная).

2. Вирусологические исследования: определение ПЦР ДНК HBV в сыворотке крови качественное и количественное, а также количественное определение HBs антигена позволяет оценить усиление репликации вируса (виремии), изменяющейся в зависимости от периода инфицирования.

3. Морфологическое исследование печени (биопсия): проводится с целью оценки степени фиброза и воспаления печени. Обнаруживается инфильтрация мононуклеарными клетками портальных полей, некроз гепатоцитов, фиброз. Интенсивность фиброза также можно определять неинвазивно — эластография, фиброскан, фибротест, но биопсия печени является референтным методом.

1) острый гепатит, хронический вирусный гепатит С или сопутствующее инфицирование HDV (вирусный гепатит D);

2) аутоиммунный гепатит, первичный холангит, первичный склерозирующий холангит;

3) лекарственное поражение печени, алкогольная болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит;

4) болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, цирроз печени

Запрет на употребление алкоголя. Проведение вакцинаций против HAV. наверх

Нет противопоказаний для продолжения трудовой деятельности (за исключением должностей, связанных с особой физической нагрузкой), участия в рекреационных мероприятиях и занятий спортом.

1. Цель: стойкое исчезновение HBV, а затем элиминация HBsAg с целью предотвращения развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Конкретные цели зависят от степени тяжести изменений:

1) хроническое воспаление без цирроза — регрессия, либо задержание или замедление воспалительных изменений и фиброза печени;

2) компенсированный цирроз — задержание прогрессии в декомпенсированный цирроз;

3) декомпенсированный цирроз и противопоказания к трансплантации печени — продление продолжительности жизни.

1) нормализация биохимических показателей гепатита;

2) у больных HBeAg(+) сероконверсия к анти-HBe.

2. Критерии отбора к лечению — как больным HBeAg(+), так и HBeAg(–) — необходимо присутствие HBsAg через ≥6 мес. и наличие ≥2 из 3 критериев:

1) ДНК HBV >2000 МЕ/мл (≈10 000 копий/мл);

3) гистологические изменения в печени — признаки хронического воспаления или фиброз.

К лечению, предотвращающему рецидивы скрытого инфицирования HBV, также проводите отбор всех пациентов перед или во время противоопухолевой химиотерапии или иммуносупрессии, у которых выявлен HBsAg или только анти-HBc, даже при неопределяемой ДНК HBV (принципы лечения →см. ниже).

3. Л екарственные средства :

1) интерфероны α (п/к, не вызывают резистентности HBV): натуральный и рекомбинантные (ИФН-α2a, ИФН-α2b). ЛС первого выбора среди интерферонов является Пег-ИФН-α2a (применяется на протяжение 48 нед. 1 × в нед.). Противопоказания: аутоиммунные заболевания (в т. ч. нелеченый гипертиреоз), глубокая депрессия (не поддающаяся лечению), тяжелая сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени, состояние после трансплантации органа, тромбоцитопения ( нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) (аналоги нуклеозидов/нуклеотидов), применяемые п/o: адефовир (в РФ не зарегистрирован), энтекавир, ламивудин, телбивудин, дизопроксил тенофовира и алафенамид тенофовира. Обычно хорошо переносятся, только в случае адефовира и тенофовира редко встречается нефротоксичность (необходим мониторинг почечной функции). НИОТ первого выбора это энтекавир и тенофовир; ламивудин очень часто (до 70 % после 5 лет) приводит к селекции устойчивых штаммов.

4. Принципы и продолжительность лечения

1) больные ранее не леченные → монотерапия ПегИФН-α2a (1 раз в нед.; особенно при инфицировании генотипом А, либо энтекавиром или дизопроксилом тенофовира; в случае неудачи лечения ПегИФН-α2a, примените один из этих НИОТ;

2) подозрение на резистентность к ЛС у пациентов, получавших НИОТ → необходимы исследования на наличие специфических мутаций HBV. У пациентов, ранее леченных ламивудином, в случае возникновения резистентности, отмените его и замените дизопроксил или алафенамид тенофовира либо ПегИФН-α2a.

3) больные с циррозом печени и выявленным ДНК HBV должны пройти экстренное лечение, независимо от активности АЛТ → энтекавир или дизопроксил либо алафенамид тенофовира;

4) больные с декомпенсированным циррозом печени в анамнезе (класс A по классификации Чайлд-Пью) и отобранные к трансплантации или после трансплантации печени → бессрочно энтекавир или дизопроксил тенофовира;

5) продолжительность лечения — лечение продолжайте (за исключением пункта 4) до достижения элиминации HBsAg, но в случае применения ПЕГ-ИФН-α2a не менее 48 нед. Поскольку исчезновение HBsAg происходит редко, в практике лечение ведется беспрерывно (с определением HBsAg и ДНК HBV ежегодно). Не всегда удается отменить ЛС — часто лечение длится в течение многих лет, а иногда даже до конца жизни.

6) носители HBs перед иммуносупрессивной терапией либо в процессе такого лечения → начните профилактическое лечение дизопроксилом тенофовира или энтекавиром и продолжайте до окончания химиотерапии или иммуносупрессии, дополнительно в течение 6–12 мес.

Мониторинг направлен на выявление гепатоцеллюлярной карциномы →разд. 7.17.4 наверх

Мониторинг толерантности к антивирусному лечению наверх

1. Лечение ИФН: первоначально через неделю, затем через каждые 4 нед. контролируйте количество лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов — в случае снижения, необходимо уменьшить дозу ЛС или пропустить одну дозу. Тяжелая лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения ( 2. Лечение НИОТ: во время лечения адефовиром или тенофовиром каждые 3 мес. (у пациентов с повреждением почек чаще) проверяйте концентрацию креатинина в сыворотке и выделение фосфатов с мочой. Лечение обычно очень хорошо переносится и является безопасным.

1. Цирроз печени развивается в течение 5 лет у 8–20 % больных хроническим вирусным гепатитом В. Факторы риска: интенсивная репликация HBV, сопутствующее инфицирование HCV и ВИЧ, средний или пожилой возраст, мужской пол, частые обострения, употребление алкоголя.наверх

2. Гепатоцеллюлярная карцинома: встречается как у больных с циррозом печени (2,2 % больных/год при компенсированном циррозе, до 10 %/год при декомпенсированном [максимальная оценка]), так и без цирроза (1 %/год); чаще у больных в возрасте >45 лет и с положительным семейным анамнезом.

3. Заболевания, вызванные иммунными комплексами: редко, чаще всего гломерулонефрит, узелковый периартериит и смешанная криоглобулинемия.

Через год от начала лечения ПегИФН у ≈30 % больных происходит сероконверсия к анти-HBe. Исчезновение HBsAg с появлением антител анти-HBs определяется у 3–5 % больных по истечении 12 мес. терапии и макс. у 30 % через несколько лет после окончания лечения. У >90 % больных, принимающих тенофовир и энтекавир, по истечении 3–5 лет ДНК HBV не определяется.

Серьезные осложнения (цирроз, печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная карцинома) развиваются у 15–40 % хронически инфицированных HBV. В течение 5 лет умирает 14–20 % больных с компенсированным циррозом, а с декомпенсированным — до >80 %.

Как при остром вирусном гепатите В →разд. 7.1.2. наверх

Yes_MD

Entries by tag: HBeAg-негативный хронический гепатит В

Итак, теперь мы вплотную подошли к заключительным стадиям течения хронического гепатита В. В предыдущем посте мы уже говорили о том, что длительность II стадии (иммунного клиренса) может определять прогноз хронического гепатита В, чем позднее наступает сероконверсия HBeAg, тем выше риск развития цирроза печени. Сам процесс конверсии HBeAg (т.е. клиренс HBeAg и появление HBeAb) не следует рассматривать как одномоментный, последние наблюдения с использованием чувствительных методик показали, что процесс идет по типу медленного замещения. Другими словами, появление и последующий постепенный рост титра HBeAb происходит одновременно с уменьшением и далее в большинстве случаев полным клиренсом HBeAg.

Развитие спонтанной сероконверсии HBeAg в большинстве случаев ведет к ремиссии гепатита В - значительно уменьшается степень вирусологической и клинической активности, поэтому эта стадия носит название "иммунного контроля". Однако, в меньшем количестве случаев появление HBeAb не не влечет за собой ремиссию, развивается HBeAg-отрицательный (негативный) гепатит В. Отличительной особенностью этого состояния является сохранение активности заболевания: виремии, хотя и на меньшем уровне чем при иммунном клиренсе (в пределах 1000-10 млн копий/мл), повышенного уровня АЛТ и картины воспаления в печени по данным гистологического исследования. Считается, что следующие факторы способствуют развитию HBeAg-негативного гепатита В: мужской пол, генотип C и D, возраст старше 40 лет, виремия более 10000 копий/мл.

Стадия иммунного контроля именуется "неактивным носительством HBsAg". Этой стадии характерны следующие черты:
- наличие HBsAg в крови более 6 месяцев;
- отсутствие HBsAg и присутствие HBeAb в сыворотке крови;
- уровень HBV DNA менее 10000 копий/мл;
- нормальный уровень АЛТ;
- индекс гистологической активности равен или ниже 4 баллов по шкале Knodell.

Так как HBeAg-негативному гепатиту также присущи некоторые из этих черт, то во имя избежания неправильной диагностики стадии заболевания, а значит и тактики лечения, рекомендуется уровень АЛТ уточнять каждые 3 месяца в течение 1-го года наблюдения, далее каждые 6 месяцев вместе с УЗИ и анализом на альфафетопротеин. Этот простой алгоритм на самом деле очень важен, так как буквально ежедневно встречаю людей, которые совершенно спокойны за свое здоровье в общем и печень в частности, так как "у меня неактивное носительство HBsAg уже давно, а это ведь не болезнь, всего лишь носительство, да и ничего не беспокоит". К сожалению, очень часты случаи, когда стадия заболевания диагностируется на основании однократного обследования, это является грубейшей ошибкой и нет этому прощения, потому что прогноз HBeAg-негативного гепатита и неактивного носительства HBsAg различается кардинально. Соли добавляет еще и то, что течение HBeAg-негативного гепатита как правило флюктуирующее, как настроение женщины - то да, то нет, то хочу то не хочу :), но динамический контроль в течение года все-таки позволяет достоверно определить диагноз.

В посте использованы материалы из "Hepatology 2010 2nd edition", монографии Абдурахманова Д.Т. "Хронический гепатит В и дельта", и еще множества статей, которые очень долго перечислять.

7 мая 2010 года в журнале Gastroenterology группой итальянских ученых из университетской клиники г. Пизы, Италия, были опубликованы результаты очень важного на мой взгляд исследования.

Введение в исследование в двух словах: сегодня гепатологи часто встречаются с ситуацией, когда для дифференциальной диагностики неактивного носительства HBsAg от HBeAg -негативного хронического гепатита В необходимо динамическое наблюдение, чаще всего в течение года. На настоящий момент нет диагностического инструмента, позволяющего достоверно тотчас же отдифференцировать эти два кардинально различающиеся по прогнозу состояния. Ну или не было, с учетом этого исследования :)

“Комбинация определения уровня HBV DNA и HBsAg является (на сегодняшний день) наиболее точным диагностическим инструментом в идентификации неактивных носителей … даже однократный анализ”, говорит руководитель исследования Maurizia Rossano Brunetto . “Полученные нами данные применимы только в отношении пациентов с генотипом D вируса и дифференциальный порог HbsAg может варьировать в зависимости от генотипа”, однако предупреждает она.

В проспективное исследование были включены 209 человек, носителей HBsAg , все с генотипом вируса D (56 пациентов с неактивным носительством HBsAg и 153 пациента с HBeAg -негативным хроническим гепатитом В), средний возраст исследуемых составил 48 лет. Среднее время наблюдения 29 месяцев, диапазон 12-110 месяцев, анализы крови проводились ежемесячно в течение первого года, и каждые 3 месяца в течение последующего времени.

Сывороточный уровень HBsAg был почти в 50 раз (62.12/3029) ниже у неактивных носителей по сравнению с активными носителями (пациентов с HBeAg -негативным хроническим гепатитом В); в свою очередь среди 153 активных носителей уровень HBsAg был ниже у пациентов с виремией стабильно ниже 20000 МЕ/мл (31 человек) по сравнению с 122 пациентами, у кого виремия варьировала с превышением уровня 20000 МЕ/мл. Репликация HBV DNA была менее всего продуктивна у неактивных носителей, чуть выше у активных носителей с уровнем виремии менее 20000 МЕ/мл и значительно выше у активных носителей с уровнем виремии более 20000 МЕ/мл (соотношение log 10 HBV DNA /сывороточный уровень HBsAg 0.25, 0.49 и 2.06 соответственно в трех вышеперечисленных группах). Единовременное однократное определение уровня HBV DNA (менее 2000 МЕ/мл) и HBsAg (менее 1000 МЕ/мл) позволяло идентифицировать неактивных носителей HBsAg с диагностической аккуратностью 94.3%, чувствительностью 91.1%, специфичностью 95.4%, положительной прогностической ценностью 87.9% и негативной прогностической ценностью 96.7% по сравнению с наблюдением в течение года с ежемесячным контролем показателей. За все время исследования было отмечено, что уровень сывороточного HBsAg оставался относительно стабильным у активных носителей, а у неактивных носителей снижался (усредненное ежегодное снижение -0.0120 против -0.0768 log 10 МЕ/мл соответственно, Р HBsAg .

Выводы, напрашивающиеся в связи с вышеизложенным:

1. 1. В настоящее время зачастую проведение адекватного дифференциального диагноза между двумя принципиально разными формами хронического гепатита В: 1) неактивным носительством HBsAg , являющимся относительно доброкачественной формой хронического гепатита В и соответственно не требующим лечения и 2) HBeAg -негативным хроническим гепатитом В, в большинстве случаев требующим лечения, затруднительно. Новый диагностический инструмент, предложенный итальянскими учеными, несомненно, будет важным дополнением к диагностике.

2. 2. Попытка применения одновременного определения уровня HBV DNA и HBsAg логична, ведь если уровень ДНК отражает репликацию вируса гепатита В, то уровень HBsAg отражает транскрипцию внутрипеченочного cccDNA ( covalently closed circular DNA ).

3. 3. Время эйфории от этого научного открытия откладывается на некоторое время, потому как в исследовании участвовали ТОЛЬКО пациенты с генотипом D HBV и соответственно результаты касаются только их. Но не для нас :) учитывая то, что генотип D является превалирующим на территории РФ, это исследование имеет к нам прямое отношение.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.