Грипп при перенесенном инфаркте миокарда

Знаете ли вы, что для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями грипп примерно в шесть раз опаснее, чем для здоровых? Осложнения на сердце после гриппа тоже далеко не редкость, поскольку болезнь запускает системное воспаление – в том числе и внутренних органов. У некоторых оно бывает настолько сильным, что способно спровоцировать инфаркт.

Клинический кардиолог Кливлендской клиники Чет Эзи-Нлиам разъясняет, кто подвержен осложнениям, связанным с гриппом, и как защитить себя и своих близких.

Насколько вероятен инфаркт после гриппа?

Это далеко не самая серьезная проблема. Наиболее вероятные осложнения касаются в основном легких – это так называемая вторичная пневмония, как правило, бактериальная. Они может привести к дыхательной недостаточности и смерти.

Собственно говоря, вирус гриппа не единственное, что представляет опасность. Точно так же опасные осложнения могут развиться после простуды, или китайского коронавируса. Поэтому любая простудная опасность тем сильнее, чем серьезнее у пациента проблемы с сердцем.

Осложнения на сердце после гриппа включают в себя:

Миокардит (воспаление сердечной мышцы);

Острую сердечную недостаточность;

При этом они наиболее вероятны для людей с уже имеющимися хроническими заболеваниями. Есть исследование, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии в 2018 году, которое выводит корреляцию между гриппом и вероятным инфарктом миокарда в течение одного года после перенесенной инфекции.

Почему возможны осложнения на сердце после гриппа?

Как мы уже сказали, вирусная инфекция запускает воспалительный процесс, который затрагивает все органы и системы человека. Иммунитет реагирует на вторжение резким подъемом температуры, повышением давления. Увеличивается частота сердечных сокращений и, соответственно, возрастает нагрузка на сердце.

Кроме того, сам вирус, активно размножаясь, губит здоровые клетки. При неправильном лечении или его отсутствии последствия могут быть любыми. Собственно говоря, миокардит является одним из них.

Кто подвержен наибольшему риску развития осложнений гриппа?

Первыми в группе риска идут, конечно, сердечники. Следом идут люди со слабой иммунной системой – как правило, младенцы и старики (от 65 лет). Опасен грипп и для беременных, поскольку иммунитет женщины во время вынашивания ребенка также часто ослаблен.

Самая большая проблема при лечении осложнений на сердце после гриппа

Известно, что некардиологические осложнения после гриппа тоже значительно влияют на здоровье сердца. Пневмония и дыхательная недостаточность довольно сложны для лечения, поскольку требуют серьезной комбинации препаратов. В особо тяжелых случаях пациенту требуется помещение в реанимацию и подключение к ИВЛ.

Как мне избежать гриппа и осложнений на сердце?

Лучший метод – это проактивная профилактика.

Обязательно сделайте сезонную прививку от гриппа. Делать её нужно всем, у кого есть хронические заболевания, вроде ревматоидного артрита, ССЗ или сахарного диабета;

В период эпидемии соблюдайте личную гигиену. Практика чистых рук – краеугольный камень в этом деле;

Держите сердце под контролем. Если вы осведомлены о своем диагнозе, то регулярно замеряйте давление, вовремя принимайте все назначенные врачом препараты. Также будет нелишней умеренная физическая нагрузка (естественно, по рекомендации кардиолога);

Не отвергайте любые гриппоподобные симптомы, особенно если находитесь в группе риска. При первом же недомогании записывайтесь на прием к врачу;

Если все-таки заболели – отдыхайте и ни в коем случае не пытайтесь переболеть на ногах. Как показывает практика, именно этим пунктом люди пренебрегают чаще всего, и именно он является главным фактором осложнений на сердце после гриппа.

При этом распознать его довольно непростая задача. Вам понадобится пройти тщательное обследование:

Сдать общий анализы крови (особое внимание на лейкоциты и СОЭ) и биохимический анализ (C-реактивный белок, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа);

Пройти рентгенограмму и снять ЭКГ;

Также будет нелишне сделать суточный тест ЭКГ и ЭхоКГ.

Можно ли делать прививку от гриппа с больным сердцем?

Сердечники действительно опасаются прививаться от гриппа из-за побочных эффектов. Однако общие преимущества для здоровья многократно перекрывают редкие и довольно легкие симптомы.

Другие напротив полагают, что прививка от гриппа бесполезна. Это опровергают ежегодные данные статистики. Так, Центры по контролю и профилактике заболеваний США отмечают, что сезонная вакцинация снижает заболеваемость на 40–60% ежегодно. Да, стопроцентной гарантии вакцина не дает, но уж точно помогает перенести грипп легче и без серьезных последствий.

Грипп – острая вирусная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

• Инкубационный период – от нескольких часов до 3 суток, в среднем 48 часов.

• Период опасности инфицирования от источника – первые 2–3 дня от начала заболевания до 7–10 дней.

• Формы – молниеносный (первичная вирусная пневмония) и типичный (5–7 дней).

• Осложнения (респираторные, сердечно-сосудистые, неврологические, почечные, гастроэнтерологические, офтальмологические, судороги и др. У детей – острый отит, круп, бронхит).

Грипп – не просто простуда

Резкое начало лихорадки и озноба

Преобладание общих (системных) симптомов над местными

– Артралгия (боли в суставах)

– Миалгия (боли в мышцах)

– Анорексия (отсутствие аппетита)

Более длительный период выздоровления.

Невыраженная лихорадка (или ее отсутствие), выделения из носа, боль в горле, кашель - признаки обычной простуды.

Склоняюсь к тому, чтобы сделать прививку от гриппа. Люди уже начинают заболевать. Нужна ли какая-то особая подготовка к процедуре? И можно ли привить бабушку?

Анна, 23 года, Москва

Ирина Лыткина, д. м. н., начальник эпидемотдела управления Роспотребнадзора по г. Москве:

– Анна, приятно, что вы в столь молодом возрасте проявляете такую ответственность. Если человек в принципе здоров, то, кроме визита к врачу и измерения температуры, ничего делать перед прививкой не надо. Единственное, если он находится в контакте с инфекционным больным, все-таки стоит немного подождать с прививкой. Нельзя делать ее и в период обострения у пациента хронического заболевания.

Какие методы профилактики против гриппа лучше?

Сергей Геннадьевич, Курск

– Есть специфическая профилактика и неспецифическая. Первая связана с прививками, так как вакцина содержит специфические антитела. Вводя ее, мы защищаемся только от гриппа.

Неспецифическая направлена на повышение общих защитных сил организма. Она включает в себя и здоровый образ жизни, и применение препаратов (растительных, химических, синтетических), которые направлены на разные механизмы, но все – на повышение защитной функции организма.

Мы провели опрос, в результате которого выяснилось, что большинство населения верит, что от гриппа можно защититься – как лекарствами, так и народными средствами. Почти 70% опрошенных верят, что помогут прививки. Но, к сожалению, 21% уверены, что защищаться от гриппа нужно именно антибиотиками.
А ведь антибиотики борются с бактериями, а не вирусами! И их нужно применять только тогда, когда уже развивается осложнение (например пневмония).

Можно ли прививаться от гриппа беременным?
Софья, Тверская область

Елена Бурцева, д. м. н., руководитель лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа ФГУ НИИ вирусологии им. Ивановского Минздравсоцразвития РФ:

– Нужно! Недавно мы выделили новую группу риска, для которой необходима вакцинация от гриппа – беременные. Среди тех, которые были госпитализированы со средней и тяжелой формами, смертность составила до 10%. Кроме того, у беременных может развиваться лейкемия (онкозаболевание крови), а у ребенка, чья мать во время беременности переболела гриппом, может развиться шизофрения во взрослом состоянии. Наблюдаются также легочные осложнения у беременных и отставание в развитии рожденных детей.

С 2011 г. в России ежегодная вакцинация детей в возрасте
от 6 месяцев внесена в Националь-ный календарь профилакти-ческих прививок.

Факт

Расходы на лечение гриппа в 6 раз выше, чем на вакцинацию.

Уже несколько эпидсезонов в США регистрируется от 80 до 130 случаев смерти детей от лабораторно подтвержденного гриппа. От вакцин дети не умирают, а от гриппа – ежегодно.

Правда ли, что страшен не столько сам грипп, сколько его осложнения, например инфаркт?

Александра Ивановна, Донецк

– Это правда. Грипп не обычная простуда. Существует много ОРВИ (более 200), которые вызывают сходные симптомы. Но именно к гриппу приковано такое внимание, и вакцину делают именно от гриппа. Потому что это наиболее тяжелая ОРВИ.

По данным США (в России таких данных нет), грипп забирает намного больше жизней, чем принято считать. И чаще всего эти случаи связаны с дыхательными и сердечно-сосудистыми причинами. Болеют чаще дети и школьники, а умирают от гриппа чаще пожилые: через несколько дней после перенесенного гриппа – якобы от инсульта, инфаркта миокарда и других патологий. Считается, что с гриппом это не связано. А на самом деле как раз связано. После перенесенного гриппа возрастает риск возникновения инфаркта миокарда (запускается в организме цепочка механизмов, которые увеличивают свертываемость крови, вероятность разрыва атеросклеротических бляшек). В первые три дня после заболевания риск этот увеличивается в 5 раз и остается повышенным 3 месяца.

Говорят, от прививки можно заболеть. Так ли это?

Василиса, г. Железнодорожный

– Далеко не все, что происходит после вакцинации, связано с ней. На физическое состояние человека влияет и его психология.

В США проводили исследование: часть добровольцев получили вакцину от гриппа (инактивированную, то есть содержащую неживой вирус, разрушенный так основательно, что он не может размножаться в человеке), а часть – просто физраствор. Через 7 дней сравнили результаты. Оказалось, что в большинстве реакция не отличалась: температура наблюдалась в обоих случаях в 9%. Как и одинаковая частота жалоб на озноб, насморк, кашель, головную боль, покраснение глаз, боль в животе. Единственное реальное отличие: привитые вакциной чаще испытывали небольшую мышечную боль, а также болезненность и покраснение в месте инъекции.

То есть люди считают: если мне сделали прививку, то после этого мне должно быть плохо. И часто они и правда чувствуют себя плохо. Забывая при этом, что инактивированная вакцина не может вызвать грипп! Да, вакцины могут вызвать побочные реакции, но эти реакции не идут ни в какое сравнение с настоящей вирусной гриппозной инфекцией.

Не поздно ли в декабре делать прививку от гриппа?

Маша, Москва

Михаил Костинов, д. м. н., зав. лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова:

– Прививаться можно круглый год, поскольку эпидемия гриппа может длиться до мая. Но лучше и эффективнее делать это до начала эпидемсезона, за 2–4 недели (после этого времени человек защищен). Кстати, эта вакцина на 20% защищает и от разных ОРВИ. Но если сезон гриппа уже в разгаре, то вакцина может и не спасти. Правда, сейчас пока эпидемии, так что можно спокойно прививаться – иммунитет будет держаться до полутора лет.

Как же уберечься от гриппа? Выводы

Общеизвестные народные средства от простуды, такие как лук, чеснок или лимон, а также закаливание, медицинские иммуномодулирующие и гомеопатические препараты, санитарно-гигиенические меры (проветривание помещений, мытье рук) недостаточны для защиты от гриппа. Сегодня единственный способ профилактики заболевания, рекомендованный ведущими международными и российскими органами здравоохранения, – вакцинация. Современные противогриппозные вакцины содержат убитые вирусы, поэтому не могут вызвать грипп. Они – одни из самых безопасных среди всех вакцин. Специалисты утверждают: вакцинация против гриппа безопасна даже для детей с 6 месяцев, беременных женщин, пожилых людей и лиц с хроническими заболеваниями. Более того, она им необходима.

Прививку можно делать в любое время в течение всего осенне-зимнего периода. Полноценный иммунитет формируется в течение 2 недель после инъекции. Через 6–12 месяцев иммунитет к вирусам гриппа снижается и уже не может защитить от инфекции. Поэтому врачи рекомендуют повторять вакцинацию каждый год, даже если состав вакцины не изменился.

По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в сезоне 2011–2012 гг. вакцина будет содержать 3 штамма гриппа: A/Калифорния/7/2009 (H1N1), A/Перт/16/2009 (H3N2), B/Брисбен/60/2008.

В тему

Споры о прививках идут очень давно. Широко распространились они после выхода в свет брошюры об оспе английского врача Дженнера. Но задолго до появления этой книги российская императрица Екатерина Вторая привилась от оспы сама и привила своего сына Павла. Так что Россия и тогда была впереди планеты всей. А оспа, кстати, стерта с лица земли.

Наш эксперт – терапевт, врач высшей категории Анна Белокопытова.

Существуют общие для всех рекомендации для профилактики гриппа: в опасный сезон чаще мыть руки, реже бывать в толпе, носить маску. А также общие советы по лечению: соблюдать постельный режим, много пить, чтобы выводились токсины, принимать противовирусные препараты. Но люди с проблемным сердцем должны учитывать еще ряд факторов.

Примите меры для защиты

Хотя вакцинация против гриппа не защищает от вируса на сто процентов, привитые люди переносят болезнь легче. Благодаря этому уменьшается нагрузка в том числе и на сердечно-сосудистую систему. Это особенно важно при ишемической болезни сердца, после перенесенных инфарктов и инсультов, для людей с тяжелыми формами аритмии и кардиостимулятором. Однако быть начеку следует всем. Дело в том, что грипп крайне опасен при атеросклерозе. Он вызывает воспаление в сосудах, которое может привести к отрыву бляшки и закупорке кровотока. Многие люди живут с той или иной степенью этого заболевания, зачастую не зная об этом. Решением может стать анализ крови на холестерин: если его уровень будет высоким, стоит сделать прививку.

Если прививку вы не делали, в гриппозный сезон стоит принять экстренные меры профилактики. После консультации с врачом можно применять средства из группы иммуноглобулинов, а также противовирусные препараты.

Сбивайте температуру

Распространенная рекомендация при гриппе – терпеть жар, если только столбик термометра не поднимается выше 38,5 градусов. Высокая температура, мол, создает невыносимые условия для вируса, и он быстрее уничтожается. Это вполне справедливо, но только для здоровых людей. При заболеваниях сердца вред жара зачастую значительно превышает пользу от него.

Когда температура тела поднимается, ткани больше нуждаются в кислороде. Получить его они могут, если будет ускорен обмен веществ, а для этого организму требуется усилить сердцебиение. В среднем при повышении температуры на 1°С пульс увеличивается на 10 ударов в минуту. Для здорового человека – это небольшая проблема. А вот если сердце и сосуды не в порядке, такая нагрузка может привести к печальным последствиям. Среди них аритмия, обмороки, а порой и такие угрожающие жизни состояния, как сердечная недостаточность или инфаркт. Вот почему людям с ишемической болезнью сердца, а также гипертонией третьей степени терпеть жар нельзя ни в коем случае. При более низких степенях гипертонии это допустимо, но лучше все-таки не рисковать. Используйте жаропонижающие препараты.

Скорректируйте прием препаратов

В последние годы врачи активно призывают пациентов не принимать при гриппе аспирин. Дело в том, что вирус неблагоприятно действует на сосуды – повышает их проницаемость, они становятся похожи на решето и пропускают кровь. Неслучайно при гриппе наблюдаются так называемые геморрагические явления – кровоизлияния в слизистые оболочки, склеры глаз, кровотечения из носа. Аспирин разжижает кровь, так что при гриппе она еще проще проходит сквозь стенки сосудов. Это может привести к геморрагическим отекам, а в некоторых случаях – и к внутренним кровотечениям. У сердечников в данном случае риск особый, ведь многие из них принимают аспирин каждый день в небольших дозах – для профилактики образования тромбов. По идее во время болезни препарат следует отменять. Однако и это не всегда безопасно, потому что вирус одновременно увеличивает риск тромбоза. Так что решение должно приниматься в индивидуальном порядке и обязательно вместе с врачом.

Следует проконсультироваться со специалистом и по поводу приема гипотензивных средств. Их ежедневно принимают многие гипертоники. Однако течение гриппа нередко сопровождается понижением давления, так что дозировку лекарств необходимо сокращать, иначе снижение будет слишком сильным, а это значительно ухудшит самочувствие.

Болезни сердца и сосудов занимают одно из первых мест среди причин смертности в мире. Инфаркт миокарда является наиболее опасным заболеванием, на фоне острого инфекционного процесса он часто возникает и развивается внезапно, оставаясь нераспознанным. Организация инфаркта миокарда (ИМ) является очень сложным, комплексным процессом, начиная с первых минут коронарной атаки и заканчивая формированием соединительнотканного рубца [1].

Лихорадка денге (ЛД) – вирусная трансмиссивная инфекция, протекающая с выраженной интоксикацией, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, поражением суставов, позвоночника и, преимущественно, суставов нижних конечностей. На территории РФ все случаи заболевания являются завозимыми, а география в 96% случаев представлена странами Южной и Юго-Восточной Азии. По оценкам ВОЗ, ежегодно более 2,5 миллиарда человек подвергаются риску заражения ЛД, 50–100 миллионов заболевают, из них 500 тысяч – в тяжелой форме [2]. За последние 10-15 лет в мире значительно ухудшилась эпидемиологическая ситуация по заболеваемости лихорадкой денге. Более 70% больных регистрируется в Бирме, Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана [3]. Применение комплекса клинико-эпидемиологических и лабораторно-диагностических исследований позволяет своевременно выявлять больных лихорадкой денге, что особенно актуально при развитии туристического бизнеса и доступности отдыха в азиатском регионе у россиян [4]. В нашей стране регистрируются только завозимые случаи, число которых растет с каждым годом: в 2010-2012 гг. – 71 случай, в 2013 году – 170, в 2014 году – 105 случаев, в 2015 году – 136, в 2016 году – 140 (по данным Роспотребнадзора). Наибольшее количество заболевших выявлено в гг. Москве, Санкт-Петербурге, в Новосибирской области и Хабаровском крае [5].

Традиционно в классификации выделяются три формы ЛД: классическая, геморрагическая и шоковый синдром денге [6]. В 2009 г. эксперты ВОЗ предложили классифицировать ЛД на нетяжелую и тяжелую [2]. Геморрагическая форма лихорадки денге развивается у лиц, перенесших классическую форму болезни. В генезе геморрагической формы лихорадки денге значительную роль играют иммунные комплексы, вызывая повреждение эпителия капилляров. Роль капиллярного русла в патогенезе ИМ в настоящее время широко обсуждается. Это связано, в первую очередь, с доказанной ролью сохраняющейся обструкции капилляров даже при восстановлении магистрального кровотока [1]. Трудности диагностики ЛД обусловлены недостатком необходимых знаний врачами первого звена клиники завозимых инфекционных заболеваний. Если исходить из этой концепции, то большую настороженность должны вызывать пациенты, ранее посещавшие эндемичные районы, даже при отсутствии в анамнезе лихорадочных состояний, ассоциированных с прошлыми поездками [7]. Кроме того, наличие хронической соматической патологии может приводить к более тяжелому течению любого инфекционного заболевания, в том числе и ЛД. Распознавание безболевой формы инфаркта миокарда на фоне экзотического тяжелого инфекционного заболевания является крайне сложным, если не учитывать в анамнезе наличия хронических сопутствующих заболеваний.

Целью исследования явился анализ клинического случая повторного инфаркта миокарда на фоне тяжелого инфекционного заболевания с геморрагическим синдромом.

Полученные результаты и их обсуждение. При эпидемическом анализе было установлено, что пациент вместе с женой посетил Таиланд. Отмечали при посещении зоопарков укусы обезьян и укусы комаров. Ранее пациент неоднократно посещал Таиланд по роду трудовой деятельности, после посещений отмечал периодически гриппоподобные заболевания, по поводу которых за медицинской помощью не обращался. В течение десяти лет больной страдал гипертонической болезнью, принимал гипотензивные препараты. Иногда после стрессовой нагрузки отмечал непродолжительные боли за грудиной, по поводу которых за медицинской помощью не обращался. Ежегодно проходил диспансеризацию по роду своей деятельности. Диагноз ишемической болезни сердца был установлен два года назад. Пациент вел малоподвижный образ жизни, злоупотреблял жирной пищей, статины не принимал. В июне 2017 года пациент прошел диспансеризацию, при которой проводилась ЭКГ, патологии не было выявлено. Заболевание началось 13.12.2017 г. в Пхукете, через неделю после приезда. Внезапно повысилась температура тела, появился озноб, боли в позвоночнике и крупных суставах, однократно отмечал жидкий стул, обратился к врачу в гостинице Таиланда, врач диагностировал грипп. Пациент самостоятельно принимал ципрофлоксацин, жаропонижающие препараты, 14.12.2017 г. заметил на голенях сыпь. 15.12.2017 г. появилась боль в эпигастрии, наросла головная боль, тошнота. 16.12.2017 г., по возвращении домой, вызвал бригаду скорой помощи. Был осмотрен врачом, поставлен диагноз: острая пневмония, геморрагический синдром, тяжелое течение, больной был доставлен в инфекционный стационар. Врач приемного покоя, осмотрев больного и собрав эпидемические данные, заподозрила лихорадку Денге. При поступлении пациент предъявлял жалобы на головную боль, сухой кашель, одышку, боль вверху живота, сыпь, резкую слабость. Состояние пациента было расценено как тяжелое, при осмотре на коже нижних конечностей была обильная петехиальная сыпь, при аускультации в легких выслушивалось ослабленное дыхание. Больной был направлен в отделение интенсивной терапии. Была назначена противовирусная, антибактериальная, дезинтоксикационная и патогенетическая терапия. В гемограмме от 16.12. 2017 г. эритроциты составили 4,24 · 10 12 , тромбоциты - 74 · 10 9 /л, лейкоциты - 4,2 · 10 9 /л, нейтрофилы - 82%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) была 6 мм/час. Биохимическое исследование крови от 16.12. 2017 г. установило: АСТ 104,77 ед./л, АЛТ 117,75 ед./л, креатинкиназа МВ 34,5 ед./л, билирубин общий 10,13мкмоль/л. Проведена рентгенография органов грудной клетки 18.12.2017 г., диагностирована двусторонняя полисегментарная плевропневмония, малый гидроторакс справа, кардиомегалия 1 ст.

17.12 2017 г. методом ПЦР выделена РНК вируса лихорадки Денге 2 типа.

Ввиду сохраняющейся одышки проведена ЭКГ от 18.12. 2017 г., у пациента заподозрен острый инфаркт миокарда по задней и переднеперегородочной области и верхушке левого желудочка. В динамике в гемограмме усилилась тромбоцитопения. От 18.12.2017 г. данные анализа крови составили 82%, СОЭ - 23 мм/час. Проведено повторное биохимическое исследование крови: креатинфосфокиназа составила 1046 ед/л, креатиназа МВ - 96.0 ед./л, С-реактивный белок - 62.9 мг/л, АЛТ - 96.0 ед./л, АСТ - 78,0 ед/л, ПТИ - 75%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 34 секунды. Самочувствие больного не соответствовало изменениям на ЭКГ, в связи с чем 20.12.2017 г. была проведена эхокардиография, при которой выявлены изменения в миокарде левого желудочка, дилатация ствола легочной артерии, трикуспидальная недостаточность второй степени, дилатация левого желудочка.

В инфекционном стационаре лихорадка сохранялась до пяти дней, одышка в покое и тошнота исчезли, кашель стал влажным. Боль в эпигастрии сохранялась до семи дней. В динамике в гемограмме тромбоцитопения исчезла, лейкоциты составили 8,3 · 10 9 /л, нейтрофилы - 39%, СОЭ - 30 мм/час.

После консультации кардиолога больной был переведен в кардиологическое отделение городской больницы с диагнозом: острый инфаркт миокарда левого желудочка. К моменту выписки из инфекционного стационара лихорадка исчезла, высыпания на коже конечностей угасли, боль в эпигастрии не повторялась. При поступлении в кардиологическое отделение 25.12.17 г. пациент предъявлял жалобы на слабость, одышку при физической нагрузке. Ангинозные боли и боли в грудной клетке отмечал периодически в течение трех недель. Кожные покровы были бледными, с участками гиперпигментации по всему телу. Отмечались отеки стоп, лица. В гемограмме от 26.12 эритроциты составили 4,2 · 10 12 , уровень тромбоцитов значительно увеличился и составил 354 * 10 9 , лейкоциты - 8,8 · 10 9 /л, СОЭ - 22 мм/час. Данные коагулограммы: нормализовалось АЧТВ до 34 секунд, протромбиновый индекс повысился до 100%, фибриноген составил 3,3 г/л. В биохимических показателях снизились уровни трансаминаз: АСТ до 47 ЕД/л, АЛТ до 83 ЕД/л, нормализовался уровень С- реактивного белка. Уровень ГГТП оставался высоким и составил 221 ед./л, а уровень КФК МВ снизился до 26 ед./л.

Проведенная повторно электрокардиография 25.12.17 г. выявила закономерную динамику повторного переднего острого инфаркта миокарда на фоне рубцовых изменений по передней и задней стенке левого желудочка. Учитывая перечисленные данные, пациент был переведен в отделение кардиореанимации и интенсивной терапии. Крупноочаговые изменения по передней и задней стенке левого желудочка при отрицательных маркерах некроза были расценены как перенесенный крупноочаговый распространенный передний инфаркт миокарда, произошедший в период с июня по декабрь 2017 года. В стационаре у пациента был верифицирован повторный не-Q-мелкоочаговый инфаркт миокарда, осложненный развитием двусторонней интерстициальной пневмонии, двустороннего гидроторакса. 27.12.17 г. больному была проведена коронарография. На видеограмме установлен правый тип кровоснабжения. Выявлен стеноз в среднем отделе передней межжелудочковой артерии до 90%, в огибающей артерии в среднем отделе выявлена окклюзия на протяжении 3 см, дистальнее с контрастированием по внутрисистемным коллатералям. В правой коронарной артерии выявлена неровность контура. Была проведена коронарная ангиопластика со стентированием передней межжелудочковой артерии. При контрольном контрастировании целевой стеноз был устранен. Решено было выполнить попытку реканализации окклюзии огибающей артерии, однако баллон в окклюзию завести не удалось, поэтому, учитывая малый диаметр артерии 2.0 мм, хронический характер окклюзии, от дальнейших попыток ангиопластики огибающей артерии решено было отказаться. Через сутки нахождения в отделении кардиореанимации больной был переведен в отделение, где ему проводилось консервативное лечение. При назначении стандартной двойной дезагрегантной терапии было учтено разрешение геморрагического синдрома, повышение уровня тромбоцитов до нормы. Пациенту назначены ацетилсалициловая кислота, клопидогрель. Продолжена терапия конкором, розувастатином, спироналактоном, панангином. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, ангинозные боли и боли в грудной клетке не повторялись, сердечная и дыхательная недостаточность не нарастали. Одышки в покое не было, однако сохранялась одышка при умеренной физической нагрузке. На эхоэлектрокардиограмме (ЭХО КГ) в контроле определялись зоны гипокинезии, акинезии по передней стенке и передней перегородочной области левого желудочка. Сократительная функция миокарда была снижена. Диастолическая функция была по первому типу, аорта - умеренно уплотнена. При дальнейшем при компьютерной томографии 6.01.17 г. в теле левого надпочечника обнаружено новообразование, что потребовало дальнейшего обследования. Также были выявлены признаки лимфоаденопатии внутригрудных лимфоузлов. Обнаружен индуцированный очаг в сегменте S₂ левого легкого. Проведено холтер-мониторирование от 09.01.18 г. За время обследования наблюдался синусовый ритм, наджелудочковая экстрасистолия (всего 8), одиночная полиморфная желудочковая экстрасистолия (всего 3). Проведена оценка ишемических изменений на фоне исходных данных, значимых изменений сегмента ST не выявлено. Интервал QT удлинен в ночное время. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с заключительным диагнозом ИБС (ишемическая болезнь сердца), не-Q-повторный мелкоочаговый острый инфаркт миокарда от 16.12.17 г. тип 1, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда по передней стенке левого желудочка и задней стенке левого желудочка неизвестной давности). Проведена коронарография 27.12.17 г. и коронарная ангиопластика со стентированием межжелудочковой артерии.

Диагностированы ишемическая кардиопатия (фракция выброса 49% по Симпсону), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2А, функциональный класс 2. Лихорадка Денге 2 типа с геморрагическим синдромом, формированием двусторонней пневмонии, двустороннего малого гидроторакса. Дыхательная недостаточность (ДН) 0.

Данный клинический случай представляет профессиональный интерес, поскольку лихорадка Денге - редкое заболевание, нехарактерное для жителей РФ, а особенно северного региона. Развитие геморрагического синдрома при инфекционном заболевании влияет на течение инфаркта миокарда. Течение такого инфаркта не является типичным. У пациента при нашем клиническом наблюдении отмечались периодически возникающие боли в эпигастрии и однократный жидкий стул, которые были расценены врачами как проявление инфекционного заболевания. Учитывая дальнейшее течение болезни, вышеперечисленные симптомы можно расценить как клинические признаки инфаркта задней стенки левого желудочка. При анализе научных работ особого внимания заслуживает атипичное течение инфаркта миокарда, в частности его абдоминальная форма, которая встречается в 1,8-2,5% случаев и сопровождается клинической симптоматикой острых заболеваний органов брюшной полости. При абдоминальной форме инфаркта миокарда наиболее часто происходит трансмуральное поражение задней либо нижне-диафрагмальной стенки миокарда [8]. Следует отметить, что болевой синдром может быть следствием как абдоминальной патологии, так и иррадиации при патологии других органов, в том числе и сердца. Дифференциальная диагностика между кардиогенными болями и острыми заболеваниями брюшной полости весьма затруднительна [8; 9].

Лечение пациента с инфарктом миокарда после инфекционного заболевания с геморрагическим синдромом представляет сложности. Клиническое наблюдение показывает, что тромболитическая терапия, являясь золотым стандартом терапии пациентов с инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST, может способствовать увеличению числа разрывов сердца. Предиктором надвигающегося разрыва является появление идиовентрикулярного ритма. Если в течение ближайших 1,5-2 часов возможно проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства, то следует предпочесть баллонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий [8; 9]. Таким образом, хронические фоновые заболевания могут рассматриваться как факторы, способствующие тяжелому течению ЛД [10]. В нашем клиническом наблюдении оказалось, что на фоне лихорадки Денге у пациента развился повторный инфаркт миокарда. О перенесенном трансмуральном первичном перенесенном инфаркте сам больной даже не подозревал. На момент установления диагноза у пациента был геморрагический синдром с выраженной тромбоцитопенией, поэтому от тромболитической терапии пришлось отказаться. Так как был разгар инфекционного заболевания, с сопутствующей пневмонией и пневмотораксом, инвазивные методы лечения стеноза коронарных сосудов были невозможны. Полноценная инфузионная терапия была невозможна из-за риска развития острой сердечной недостаточности [11]. Была выбрана выжидательная тактика, которая себя оправдала. После разрешения геморрагического синдрома больной был переведен в кардиореанимацию. Ему было проведено стентирование коронарных сосудов, после чего назначена двойная дезагрегантная терапия. В дальнейшем отмечалась стойкая положительная динамика, о чем свидетельствовало полное восстановление функции сердца с отсутствием ангинозных болей, исчезновение одышки. В удовлетворительном состоянии больной был выписан домой 11.01.18 г. В дальнейшем пациент наблюдался в сердечно-сосудистом центре, где ему была продолжена дезагрегантная терапия. В настоящее время состояние пациента удовлетворительное, активных жалоб не предъявляет, получает терапию. Сочетание двух заболеваний (ЛД и инфаркта миокарда) привело к значительным трудностям в постановке диагноза и лечении данного пациента.

Таким образом, клиническое наблюдение повторного инфаркта миокарда на фоне лихорадки денге свидетельствует о целесообразности выжидательной тактики ведения больного в период разгара инфекционного заболевания с повреждением сосудов и раннем применении стандартной двукомпонентной дезагрегантной терапии с кардиохирургическим вмешательством в периоде ранней реконвалесценции этой инфекции.