Грипп как вби в

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Осидак Л.В., Дриневский В.П., Данини Г.В., Мурадян А.Я., Румель Н.Б.

Изучена частота развития и этиологическая структура внутрибольничных инфекций (ВБИ) среди 21772 детей , госпитализированных в 3 детские больницы С.-Петербурга. Показано, что наиболее частым (в 22% случаев) возбудителем респираторных ВБИ являлся коронавирус , но наиболее тяжело протекающие ВБИ, в том числе и с неблагоприятным исходом, как правило, обусловлены аденовирусом (микст) и грамотрицательной бактериальной флорой (клебсиелла пневмонии, ацинебактер, синегнойная палочка). Доказана коррелятивная связь между выраженностью клинических проявлений ВБИ и активностью факторов специфической и неспецифической защиты организма ребенка. Снижению частоты ВБИ способствовало соблюдение требований санэпидрежима и использование иммуномодуляторов. Представлена клиническая характеристика коронавирусной ВБИ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Осидак Л.В., Дриневский В.П., Данини Г.В., Мурадян А.Я., Румель Н.Б.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И РОЛЬ КОРОНАВИРУСОВ В ИХ ВОЗНИКНОВЕНИИ

Л. В. Осидак, В. П. Дриневский, Г. В. Ланини, А. Я. Мурадян, Н. Б. Румель

Научно-исследовательский институт гриппа РАМН

Изучена частота развития и этиологическая структура внутрибольничных инфекций (ВБИ) среди 21 772 детей, госпитализированных в 3 детские больницы С.-Петербурга. Показано, что наиболее частым (в 22% случаев) возбудителем респираторных ВБИ являлся коронавирус, но наиболее тяжело протекающие ВБИ, в том числе и с неблагоприятным исходом, как правило, обусловлены аденовирусом (микст) и грамотрицательной бактериальной флорой (клебсиелла пневмонии, ацинебактер, синегнойная палочка). Доказана коррелятивная связь между выраженностью клинических проявлений ВБИ и активностью факторов специфической и неспецифической защиты организма ребенка. Снижению частоты ВБИ способствовало соблюдение требований санэпидрежима и использование иммуномодуляторов. Представлена клиническая характеристика коронавирусной ВБИ.

Ключевые слова: дети, внутрибольничные респираторные инфекции, коронавирус, иммунитет, этиология, клиническая симптоматика.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) и разработка способов борьбы с ними являются одной из приоритетных проблем современной медицины во всем мире, что обусловлено их широким распространением, а также большим социально-экономическим и медицинским ущербом, причиняемым здоровью людей. В детских больницах ВБИ развиваются примерно у каждого третьего — четвертого госпитализированного ребенка, в отделениях новорожденных — нередко у каждого второго [1, 2].

Наиболее частыми причинами ВБИ, регистрируемых по форме № 85 Госсаэпиднадзора Рф, являются гнойно-септические инфекции, которые служат основной причиной летальных исходов от массивных пневмоний и сепсиса [3—5]. Вторыми по частоте, особенно у детей, являются кишечные инфекции различной этиологии, в том числе и вирусной [6, 7].

Респираторные ВБИ, в отличие от вышеназванных групп заболеваний, официально не регистрируются, но работы, касающиеся данной патологии, имеются, тем более, что существует такое понятие, как госпитальная пневмония, занимающая одно из ведущих мест среди причин летальных исходов (до 15%), а значимость респираторных вирусов как этиологического фактора в их развитии велика [8—10]. Кроме того, вирусные возбудители сами нередко являются причиной внутрибольничных респираторных инфекций, как спорадических случаев, так и протекающих в виде вспышек [11, 12]. В последние годы появились зарубежные сообщения о ВБИ, обусловленных коронавиру-сами [13, 14].

Целью настоящего исследования явилось изучение закономерностей развития респираторных ВБИ у детей и определение значимости коронавирусов в их структуре.

Материалы и методы

Частота ВБИ была изучена у 21 772 детей различного возраста, госпитализированных в разнопрофильные отделения трех городских больниц Санкт-Петербурга (базовых для НИИ гриппа РАМН), в зависимости от сезона года, дня развития инфекции после госпитализации, числа детей в палате, наличия или отсутствия антибактериальной терапии.

Этиологию ВБИ устанавливали с помощью различных методов (РИф, ИфА, РНГА, РТГА, РСК) в материалах от больных (парные сыворотки крови, смывы из носа), собранных в день поступления, через 10—14 дней (перед выпиской), и в момент возникновения клинических признаков ВБИ или контакта с заболевшим. Для более точного определения момента внутрибольнично-го инфицирования использовали метод определения антител разного класса (1д М и 1д С) в парных сыворотках крови.

Состояние иммунологической реактивности больных оценивали по функциональной активности лимфоцитов — в реакции бласттрансформации с фитогемаг-глютинином (РБТЛ с ФГА), нейтрофилов — по показателям лизосомально-катионного теста (ЛКТ), а также по содержанию сывороточного интерферона (СИфН) и уровню в1дА в носовых секретах. Проанализирована значимость ВБИ при летальных исходах от ОРЗ и пневмонии у 154 детей.

Результаты и их обсуждение

Многолетние наблюдения показали, что клинически выраженные формы ВБИ регистрировались во все сезоны, доминируя в холодное время года (в среднем в 10,5% случаев) среди детей, госпитализированных с различными заболеваниями, как соматическими, так и инфекционными (таблица 1). Их частота бы-

ла более высокой у детей, находившихся на лечении в отделениях для респираторных инфекций (примерно у каждого пятого ребенка) и в отделении патологии новорожденных (у каждого второго ребенка), причем, некоторые дети, находясь в стационаре, болели неоднократно.

Максимальное число случаев ВБИ развивалось после 5-го дня от момента госпитализации, особенно если ребенок задерживался в стационаре дольше 8-го дня. Независимо от профиля отделения, в структуре ВБИ преобладали заболевания с поражением верхних

дыхательных путей, а осложненные формы (отиты, си-нуиты, пневмонии) чаще наблюдались у лиц с первичными кишечными инфекциями или их сочетанием с респираторными. Примерно у каждого пятого ребенка с ОРЗ имелись те или иные кишечные проявления.

Значительно увеличивалось число суперинфекций при скученности госпитализированных в палатах и несоблюдении правил эпидрежима, в том числе при играх и прогулках в коридорах, а также при выполнении консультаций и взятии материалов для лабораторных исследований в местах скопления детей. При разме-

Таблица 1. Характеристика ВБИ у детей в разнопрофильных отделениях по сезонам года

Сезон Отделение Число детей Число детей с ВБИ Частота ВБИ День развития ВБИ после госпитализации (%) Нозологический диагноз ВБИ (%)

абс. % 1—5 6—7 8 и > ОРЗ ОРЗ + осложнения ОКИ

Зима 1 987 25 31 3,1* 29,0 25,8 45,2 93,5 3,5 3,2

2 462 47 57 12.3 26,3 28,1 45,6 91,2 3,5 5,3

3 1540 109 162 10,5 27,9 15,6 56,6 72,9 17,0 10,6

4 327 28 35 10,7 14,3 34,3 51,4 80,0 17,3 5,7

5 2137 187 401 18,8* 4,3 15,5 80,2 81,8 9,1 9,1

6 838 90 90 10,7 17,8 21,1 72,2 84,4 5,6 10,0

7 255 129 129 50,6* 9,3 13,2 77,5 93,0 5,4 1,6

Всего 6546 615 905 13,8* **

Весна 1 2045 19 19 0,9* 26,3 52,6 21,1 94,7 0 5,3

2 506 51 54 10,7 14,8 25,9 59,3 88,9 0,2 9,3

3 1064 89 89 11,2 20,2 24,4 55,4 84,0 11,8 4,2

4 155 14 17 11,0 5,9 41,2 52,9 82,3 12,6 0

5 1507 124 194 12,3 9,6 19,2 71,2 84,0 11,7 4,3

6 656 48 68 10,0 33,3 33,3 33,4 77,1 8,3 14,6

7 253 139 139 54,9* 8,6 18,0 73,4 95,7 3,6 0,7

Всего 6186 484 580 9,4

Лето 1 476 6 6 1,3* 66,7 0 33,3 33,3 33,3 33,3

2 221 12 12 5,4* 8,3 50,0 41,7 83,3 0 16,7

3 1144 88 104 9,1 21,2 14,4 64,4 73,1 11,5 15,4

4 184 15 15 8,2 16,7 33,3 50,0 46,7 20,0 33,3

5 981 41 41 4,2 12,2 24,4 63,4 87,8 4,9 7,3

6 378 40 40 10,6 35,0 25,0 40,0 95,0 5,0 0

7 178 74 74 41,6* 18,9 21,6 59,5 95,9 4,1 0

Всего 3562 276 292 8,2

Осень 1 961 18 18 1,9* 5,5 27,8 66,7 83,3 0 16,7

2 370 39 39 10,5 41,2 23,5 35,3 85,3 0 14,7

3 1242 97 110 8,8 23,6 19,1 57,3 89,1 5,6 5,5

4 177 15 22 12,4* 18,2 13,7 68,1 63,6 18,2 18,2

5 1799 162 182 10,1 11,0 23,2 65,8 89,0 3,6 7,4

6 640 48 48 7,5 18,8 18,8 62,4 87,4 6,9 6,3

7 289 86 86 29,8* 7,0 11,6 81,4 95,4 2,3 2,3

Всего 5478 465 505 9,2

Итого 21772 1840 2282 10,5**

1 — хирургия (4469 человек); 2 — нефрология (1559); 3 — ОКИ (4990); 4 — ОКИ + ОРВИ (843); 5 — ОРВИ (6424); 6 — сте-нозирующих ларинготрахеитов (2512); 7 — патологии новорожденных (975). * — р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

с поступления кишечным синдромом отитом пневмонией

абс. % абс. % абс. % абс. %

ОРЗ АБ+ 258 30 11,6* 6 20,0* 4 13,3 1 3,3

АБ- 156 7 4,5 0 0 1 14,3 0 0

Бронхит АБ+ 470 87 18,5* 14 16,1* 8 9,2 4 4,6

АБ- 155 4 2,6 0 0 0 0 0 0

Пневмония АБ+ 213 53 25,8* 18 32,7* 9 16,3* 4 7,2

АБ- 14 0 0 0 0 0 0 0 0

* — р 22 40,9* 45,5 17 41,2 5,9* 10 10,0 20,0*

Всего 50 26,0 60,0 62 24,2 36,0 67 17,9 44,8

> 20 0—2 15 20,0 40,0 15 40,0 13,3 8 25,0 37,5

4 6 30,0 30,0 1 0 0 3 33,3 66,7

8 и > 16 56,3* 12,5 7 57,1 28,6 6 50,0 0*

Всего 37 37,8 27,0** 23 43,4 18,9** 17 35,3 29,4

А — минимальная или отсутствие; В — максимальная; * — р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показано, что тяжесть и выраженность клинической симптоматики ВБИ, в том числе и коронавирус-ной этиологии, зависела от уровня соответствующих специфических антител в крови и секретах верхних дыхательных путей. Так, наличие защитных титров специфических антител, особенно секреторных, как правило, препятствовало возникновению или способствовало более легкому течению инфекции (таблица 3). Наиболее тяжелые формы ВБИ любой этиологии наблюдались у детей с низким содержанием антител, особенно секреторных, в норме полностью или частично нейтрализующих респираторные инфекты в носоглотке, что уменьшает как риск заболевания каждого индивидуума, так и его эпидемиологическую опасность для окружающих.

Немаловажную роль в возникновении ВБИ играют и факторы неспецифической резистентности. Выявлена коррелятивная связь между их содержанием и частотой развития клинически выраженных форм ВБИ, достоверно чаще наблюдавшихся у детей с низким содержанием сывороточного интерферона, со сниженными показателями з1дА в носовых ходах и функциональной активности как нейтрофилов (по величине среднего цитохимического коэффициента катионных белков), так и лимфоцитов (по их активности в реакции

снимает риск заболевания гриппам и ОРВИ в период эпидемии & 7,5 раз

предупреждает развитие осложнений

> снижает тяжесть течения заболевания

- уменьшает риск обострения хронических заболеваний

Применяется с 2-летнего возраста

вол очна и Ри 0.05 и 0.1 г № ю

• Прямое противовирусное действие

Таблица 4. Частота ВБИ у детей с различным уровнем показателей иммунного статуса

Показатели Число обследованных детей Число ВБИ

наименование величина абс. %

ЛКТ (СЦК КБ) 1,5 31 3 9,7*

РБТЛ с фГА (%) 50 45 2 4,4*

Б1дА (мкг/мл) 30 98 8 8,0*

СИфН (МЕ/мл) 20 36 2 5,5*

* — р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

бласттрансформации с фитогемагглютинином) (таблица 4).

Анализ причин летальных исходов от ОРЗ у 154 детей показал, что в их развитии основополагающую роль играет суперинфицирование с доминированием госпитальных патогенов, наиболее частым из которых является сочетание аденовируса (микст) с грамотрица-тельной бактериальной флорой (клебсиелла пневмонии, цитробактер или синегнойная палочка) (таблица 5). При этом у всех детей выявлено резкое снижение резистентности и развитие вторичного иммунодефицита: лейкопения, уменьшение абсолютного содержания

лимфоцитов и их функциональной активности, снижение уровня у-глобулиновой фракции сывороточных белков и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Проведено изучение основных способов профилактики ВБИ. Оказалось, что ранняя выписка, вопреки данным некоторых авторов [15], препятствуя возникновению очага новой инфекции для оставшихся в палате детей, не предупреждает развитие суперинфекции у ребенка; он заболевает дома и очень часто вновь поступает в стационар.

Значительно реже суперинфекции возникали у детей, находящихся в отдельных боксах, что действительно является, при соблюдении всех требований санэпидрежима, самой радикальной мерой профилактики.

Кроме того, было показано, что развитие клинически выраженных форм нозокомиальных инфекций предупреждает прием иммунокорректоров. Включение в терапию различных форм ОРЗ, в том числе и осложненных, арбидола, чигаина, гриппферона или фи-толона способствует повышению неспецифической резистентности у детей и предупреждает возникновение у них суперинфекций (таблица 6).

Таким образом, внутрибольничные респираторные инфекции являются серьезной проблемой для педиатрических стационаров, особенно для отделений патологии новорожденных и респираторных инфекций. В этиологической структуре ВБИ одно из основных мест занимает коронавирусная инфекция, очень часто протекающая с кишечным синдромом, хотя причиной повторного инфицирования в стационаре могут быть и другие респираторные возбудители. Клинические проявления суперинфекционных ОРЗ имеют различный характер, который, хотя и определяется их этиологией,

Таблица 5. Характеристика случаев ОРЗ с летальным исходом у госпитализированных детей

Продолжительность периода заболевания (в днях) Инфекция — причина гибели,% Обследовано умерших В том числе возбудители выявлены

от госпитализации до смерти / п от начала заболевания до госпитализации^ первичная (амбулаторная) наслоение второй: всего с + резуль-латом,% моновирусная инфекция,% микст-инфекция,%

3— > амбулаторной госпитальной всего вирусно-вирусная вирусно-бактериальная бактериально-бактериальная

69 44,8 14,5 85,5 8,7 21,7 69,6 42 90,9 18,1 72,8 18,2 45,6 9,0

р1—3 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Блатум Л. Некоторые аспекты госпитальной инфекции // Врач. — 1998. — № 1. — С. 3—5.

2. Семина Н. А. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения / Н. А. Семина, Е. П. Ковалева, Л. А. Генчиков // Педиатрия. — 1995. — № 4. — С. 74—76.

3. Венцел Р. П. Внутрибольничная инфекция: Пер. с англ. — М. — Медицина, 1990. — 654 с.

4. Внутрибольничные инфекции как проблема детских стационаров / Е. П. Ковалева и др. // Сб. мат. VI Всеросс.

съезд микробиол., эпидемиол. и паразитологов. — М., — 1991. — Т. I. — С. 180—181.

5. Абдукахарова М. Ф. Эпидемиологическая характеристика хирургических раневых инфекций в детских больницах / М. Ф. Абдукахарова, Н. А. Семина, И. Т. Соколовская // Сб. мат. VII съезда Всеросс. Общества эпидемиол. и паразитологов. — М., 1997. — Т. 2. — С. 160—161.

7. Акимкин В. Г. Нозокомиальный сальмонеллез как самостоятельная нозологическая форма инфекционной патологии человека // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиологии. — 1998. — № 4. — С. 106—110.

8. Пеннингтон Д. Е. Внутрибольничная пневмония // В кн. Внутрибольничные инфекции. Пер. с англ. — М.: Медицина, — 1990. — С. 212—239.

9. Самсыгина Г. А. Больничные пневмонии у детей. Этиология и клиникоморфологические особенности / Г. А. Самсыгина и др. // Междунар. ж. мед. практики. — 2000. — 34. — С. 27—28.

10. Broughton W. A. Nosocomial pneumonia / Broughton W.A., Fouer B.J., Bass J.В. // Postgraduate medicine. — 1996. — 99(3) : 221—42.

11. Outbreak of respiratory syncytial virus infection in a neonatal intensive care unit / Amir J. et al.// J. Med. Sci. — 1984. — Dec. — V. 20. — № 12. — P. 1199—1201.

12. Nosocomial epidemic episode of acute respiratory disease due to para-influenza virus type 3 / G. Teodorovici et al. // Revista MedicoChirurgicala a Societatii de Medici Si Naturalisti Din lasi. — 1984. — 88(3) — P. 499—501.

13. Neonatal nosocomial respiratory infection with coronavirus: a prospective study in a neonatal intensive care unit /J. Sizun et al. // Acta Paediatrica. — 1995. — 84(6): 617—20.

14. Stott E. J. Respiratory disease: rhinoviruses, adenovirus and coronaviruses/ E. J. Stott, D. J. Garves // Topley and Wilsons Principles of Bacteriology, Virology and Immunity. — V. 4. Virology. — 7 thed. — London. — 1984. — P. 345—375.

рекомбинантный интерферон альфа-2 ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ И ГРИППА У ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА И ВЗРОСЛЫХ.

ГРИППФЕРОН® незаменим как средство экстренной профилактики в организованных коллективах (детские учреждения, школы, лечебно-профилактические учреждения, предприятия).

Особо эффективен как лечебное средство на ранних стадиях заболевания и как средство, предупреждающее осложнения (пневмонии, бронхиты, отиты).

Производитель: ЗАО "ФИРН М" т.(095) 956-1543, ф.(095) 956-1330

Внутрибольничные инфекции в ожоговом стационаре

Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными, процессами различной локализации. Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ожоговых стационарах имеет направленность к снижению и характеризуется нерегулярными колебаниями. Подробнее о внутрибольничных инфекциях для журнала "Дело Жизни" рассказала заведующая эпидемиологическим отделом РКБ, врач высшей категории Глушакова Ирина Александровна.

Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ожоговых стационарах имеет направленность к снижению и характеризуется нерегулярными колебаниями. Такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса и адекватным эпидемиологическим надзором.
Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-септических инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе. О том, как построена работа по предупреждению развития инфекции в ожоговом отделении, мы поговорили с заведующей эпидемиологическим отделом РКБ врачом высшей категории Глушаковой Ириной Александровной.

— Ирина Александровна, расскажите, пожалуйста, как влияют внутрибольничные инфекции на лечение больных.
— Внутрибольничные инфекции (ВБИ) – инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебном учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность ВБИ в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). ВБИ представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают продолжительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов в 5 раз.
Пациенты с ВБИ находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз – риск летального исхода.
Экономический ущерб, причиняемый данными инфекциями, значителен. Только в Российской Федерации, по самым скромным подсчетам, эта цифра может достигать 10-15 млрд рублей в год (для сравнения – ежегодный экономический ущерб в Европейском союзе составляет 7 млрд евро, а в США – 6,5 млрд долларов).
ВБИ существенно снижают качество жизни пациента, а также приводят к потере репутации учреждения здравоохранения. Основными возбудителями ВБИ выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии ВБИ велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и так далее.
Также ВБИ могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).
— Как обеспечивается профилактика инфекций в ожоговом стационаре? И в чем особенности работы медиков с ожоговыми больными?
— Частота инфекционных осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни столь велика, что от решения вопросов борьбы с инфекцией во многом будет зависеть прогресс в лечении в целом. Инфекция является одним из ведущих звеньев патогенеза ожоговой болезни, обуславливающим ее клинические проявления, течение и исход. Ведущее место занимает инфекция в структуре летальности тяжело обожженных.
Ожоговая травма нарушает целостность кожи и слизистых оболочек, что приводит к массивной микробной инвазии, а отделяемое ожоговой раны является идеальной средой для развития микроорганизмов. Нарушения микроциркуляции приводят к затруднению поступления в рану фагоцитов, антител, кислорода, снижаются хемотаксис и фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов раны, уменьшается потребление нейтрофильными лейкоцитами кислорода, в организме снижается выработка гуморальных факторов неспецифической резистентности. Значительно страдает иммунная система.
Микрофлора ожоговых ран представлена, как правило, ассоциациями условно патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При этом наиболее часто выделяется ассоциация метициллинрезистентного стафилококка и беталактамо-продуцирующих штаммов синегнойной палочки с энтерококками, протеем, кишечной палочкой, грибами и ацинетобактериями. Проведенные нами исследования титров антител к микроорганизмам, выделяемым из ожоговых ран, с целью выявления основного возбудителя инфекции показали главенствующую роль в ее этиологии штаммов S.aureus и P.aeruginosa.
Серьезной проблемой является рост резистентности возбудителей ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам. Высокая антибиотикоустойчивость возбудителей ожоговой инфекции создает значительные трудности в подборе средств местной и общей антибактериальной терапии, микробная инвазия госпитальными штаммами микроорганизмов приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений.
Решение проблемы профилактики и лечения инфекции и инфекционных осложнений у обожженных может быть только комплексным. Необходима разработка системы мер, направленных на раннее и адекватное оказание помощи пострадавшим от ожогов на местах, профилактику госпитальной инфекции в ожоговых стационарах.
Контроль инфекции в ожоговом стационаре требует обязательного системного подхода, мероприятия которого можно подразделить на:

организационные;
эпидемиологические;
диагностические;
лечебно-профилактические.

Организационные мероприятия проводятся администрацией лечебно-профилактического учреждения, на базе которого располагается ожоговый стационар, и включают в себя:

рациональное планирование строительства ожоговых центров;
создание центрального стерилизационного отделения;
организацию бактериологической службы;
обеспечение возможности проведения иммунологических, цитологических и гистологических исследований.

Создание в стационаре комиссии по профилактике госпитальной инфекции, состоящей из компетентных лиц, представляющих все госпитальные службы.
Эпидемиологические мероприятия:

строгое соблюдение асептики всеми сотрудниками ожогового центра при работе в палатах, перевязочных и операционных;
регулярная уборка всех помещений ожогового центра с использованием современных дезинфицирующих средств;
ограничение доступа к зонам лечения;
ограничение посетителей;
наличие и своевременная смена спецодежды персоналом отделения;
изоляция больных с инфекцией.

В профилактике госпитальных инфекций большое значение имеет организация работы медицинского персонала. При работе с больными сотрудники должны выполнять все установленные правила гигиены, асептики и антисептики, соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием.
Большое значение в профилактике ВБИ имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники лечебно-профилактического учреждения подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов.
Предупредить возникновение и распространение ВБИ позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

— В чем суть дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, проводимых в ожоговом отделении?

— В целях профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, лечебными учреждениями выполняются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, повышение эффективности которых предусматривает:

организацию в учреждении централизованного стерилизационного отделения отвечающего современным требованиям;

разработку стратегии и тактики обоснованного выбора и применения дезинфицирующих средств в конкретной медицинской организации с учетом ее типа и структуры, целей и задач дезинфекции, эпидемиологической ситуации и особенностей циркулирующих возбудителей ВБИ;
создание стратегических запасов дезинфицирующих средств из разных химических групп с учетом необходимости ротации и целевого назначения, особенностей циркулирующих возбудителей ВБИ;
разработку мероприятий, направленных на предупреждение формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, устойчивых к дезинфицирующим средствам;
систематическое проведение профилактической дезинсекции и дератизации эффективными и малотоксичными средствами, рекомендованными для использования в организациях здравоохранения.

Интенсивное развитие высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля.
В заключение можно сказать, что неотъемлемой составляющей системы оказания медицинских услуг населению является эпидемиологическая деятельность лечебного учреждения, направленная на создание безопасных условий и предотвращение инфицирования пациентов и медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.

Журнал "Дело Жизни"
Ольга Пелепец

Глушакова Ирина Александровна

Заведующая эпидемиологическим отделом РКБ, врач высшей категории

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются четвертой по частоте причиной летальности пациентов стационаров после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов. ВБИ приводят к увеличению времени госпитализации, существенно снижают качество жизни и приводят к потере репутации лечебного учреждения.

В 2010 году в Ямало-Ненецком автономном округе по данным отчетных форм зарегистрировано 98 случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ). Показатель на 1000 населения составил 0,2. Заболеваемость осталась на уровне прошлого года (2009г.- 0,2) и не отражает истинного положения дел.

В лечебно-профилактических учреждениях Ямала продолжается недоучет инфекций мочевыводящих путей, пневмоний внутрибольничных и ГГСИ новорожденных, родильниц и оперированных больных.

Клиническая структура внутрибольничных инфекций по ЯНАО 2010г. (в %)

Гнойно-септические инфекции новорожденных

Гнойно-септические инфекции родильниц

Инфекции мочевыводящих путей

Острые кишечные инфекции*

Другие инфекционные заболевания носительство возбудителей инфекционных заболеваний

В структуре ВБИ последние три года доминируют послеоперационные гнойно-септические инфекции (32,65%), на втором месте ГГСИ новорожденных - 17,35%, на третьем месте постинъекционные инфекции - 14,29%, на четвертом месте пневмонии - 13,27%, на пятом месте гнойно-септические инфекции родильниц -10,2%.

Регистрация ГГСИ в акушерских стационарах введена в Российской федерации еще в 90-е годы. Однако до настоящего времени наблюдается большой разрыв в показателях регистрируемой и истинной заболеваемости, что не позволяет в системе эпидемиологического надзора осуществлять качественную эпидемиологическую диагностику. Учет гнойно-септических инфекций остается неполным, несмотря на внедрение в практику стандартного определения случая этих инфекций.

В родовспомогательных учреждениях среди новорожденных зарегистрировано 16 случая внутрибольничных инфекций, показатель на 1000 новорожденных составил 1,9. Заболеваемость регистрировалась на 4 территориях из 13 муниципальных образований (г. Салехарде, г. Ноябрьске, г. Новый Уреногой и в Ямальском районе).

Отсутствие системного доступного и качественного обследования на инфекции TORCH-комплекса приводит к рождению детей с инвалидизирующими заболеваниями ЦНС вследствие текущих внутриутробных инфекций, не диагностируемых у женщин во время беременности и у новорождённых в ранний неонатальный период. Данные обстоятельства диктуют необходимость углубленного обследования на ВУИ скринингового характера беременных женщин и новорождённых детей.

С 2006г. в России внедрена регистрации внутриутробных инфекций (ВУИ), в прошедшем году в родовспомогательных учреждениях автономного округа было зарегистрировано 69 случаев против 39 случаев внутриутробной инфекции в 2009 году.

Соотношение внутрибольничных инфекций к внутриутробным инфекциям в 2010г. составило как 1: 1,3.

В прошедшем году внутриутробных инфекций зарегистрировано в 2 раза больше чем в 2009г, регистрировались на шести территориях из 13. В г. Надыме- 34 случая, г. Ноябрьске - 18, в г. Салехарде -7, в г. Лабытнанги - 6, в Губкинском районе - 3, в Пуровском районе -1, В остальных МУЗ случаи внутриутробных инфекций не регистрировались.

В ЯНАО, как и в целом по России в родовспомогательных учреждениях основной удельный вес в структуре ВБИ занимают гнойно-септические инфекции новорожденных.

Показатели заболеваемости ГГСИ среди новорожденных на 1000 в 2006 - 2010гг.

Размах показателей ВБИ новорожденных в муниципальных образованиях колеблется от 0,6 в г. Ноябрьске до 8,0 случаев на 1000 родов в Ямальском районе, это связано с разным уровнем оснащения диагностическим оборудованием лечебно-профилактических учреждений МО округа.

Основной удельный вес в структуре ВБИ новорожденных занимают гнойно-септические инфекции: конъюнктивиты (47,1%), сепсис (17,6%), пиодермия и омфалиты (по 5,9%).

В 2010 году среди родильниц в ЯНАО зарегистрировано 10 случаев ГГСИ, против 16 случаев в 2009 году. Показатель заболеваемости ГГСИ среди родильниц составил 1,9 (при среднегодовом показателе по РФ-2,4). Заболеваемость была зарегистрирована только на четырех территориях, в том числе в родильных отделениях г. Салехард - 5 (6,3 на 1000 родов-), г. Ноябрьск - 3 (2,0 случая на 1000 родов), г. Надым -1 (1,08 на 1000 родов), г. Новый Уренгой -1 (0,5 случая на 1000 родов).

Наиболее часто ВБИ регистрируются в хирургических стационарах ЯНАО - 35,7%, на втором месте в родовспомогательных учреждениях ЯНАО - 29,8%, ВБИ, в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 10%, в детских стационарах зарегистрировано -2,04% ВБИ, в прочих -22,4%.

Основными причинами ГСИ в акушерских стационарах остаются:

• неудовлетворительное качество эпиднадзора за ВБИ, в том числе отсутствие полноценного выявления, регистрации и учета ГГСИ;
• несоблюдение санитарных норм по составу и площадям основных и вспомогательных помещений;
• перегруженность стационаров;
• удлинение сроков пребывания в стационаре;
• недостаточная оснащенность современным оборудованием и инвентарем;
• использование в практике малоэффективных хлорсодержащих дезсредств;
• несоблюдение цикличности заполнения палат;
• неудовлетворительное качество проведения плановой и текущей дезинфекции;
• некачественная обработка рук персонала и оборудования;
• перебои в обеспечении холодной и горячей водой;
• несвоевременная изоляция заболевших новорожденных и родильниц;
• задержка в проведении противоэпидемических мероприятий

Значительное место в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями занимает микробиологический мониторинг. Вместе с тем существующие его организационные формы направлены только на оценку качества дезинфекционных мероприятий и не нацелены на своевременное выявление внутрибольничных штаммов (эковаров), которые и определяют эпидемическую ситуацию в стационарах.

Существенные экономические затраты при проведении микробиологического мониторинга и отсутствие должной эффективности диктуют необходимость его оптимизации в части совершенствования лабораторных методов диагностики случаев ГСИ и активного поиска внутрибольничных штаммов.

До сих пор остаются нерешенными проблемы раннего выявления послеродовых ГСИ у женщин и новорожденных, профилактики их инфицирования и предотвращения его реализации в манифестацию инфекционного процесса. Как правило, среди родильниц и новорожденных диагностируются признаки уже развившейся ГСИ, требующей длительного медикаментозного лечения.

Микробиологический пейзаж в родильных отделениях ЯНАО - удельный вес преобладающих групп микроорганизмов в % (2009-2010гг.)