Грипп a h1n1 лечение беременных

В 2009 году мир столкнулся с пандемией гриппа, вызванной вирусом H1N1. Случаи инфекции, вызванные вирусом гриппа A/H1N1, который легко передается среди людей, были впервые выявлены в США в апреле 2009 г. Анализ заболеваний, зарегистрированных в ходе данной вспышки, показал, что наиболее тяжелые формы заболевания встречаются среди беременных женщин и у младенцев. По своей выраженности заболевание протекает различно — от среднетяжелых до тяжелых форм. Вместе с тем наиболее достоверные свидетельства того, что грипп может протекать в более тяжелой форме у беременных женщин, основываются на наблюдениях, сделанных во время предыдущих пандемий, и на исследованиях, проведенных среди беременных женщин с сезонным гриппом. О неблагоприятных исходах беременности сообщалось при прошлых пандемиях гриппа, при этом имело место увеличение показателей спонтанных выкидышей и преждевременных родов, особенно среди женщин, имевших осложнения после перенесенного гриппа (пневмония).

Диагностика

Беременные женщины с признаками острых респираторных заболеваний обязательно должны проходить лабораторные исследования на грипп A/H1N1. Штамм H1N1 идентифицируется с помощью разработанной методики исследования обратной транскриптазы с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном масштабе времени. Достоверными считаются случаи острого респираторного заболевания с лабораторным подтверждением наличия штамма вируса H1N1 с помощью ПЦР либо культуральным методом.

Клиническая картина

У беременных женщин с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, регистрируются признаки типичного острого респираторного заболевания (например, боли в горле, ринорея) и высокая температура. Дополнительными являются такие симптомы, как: боли в теле, головная боль, тошнота, рвота и диарея. У многих беременных женщин наблюдается типичное течение неосложненного гриппа. Однако в некоторых случаях у беременных женщин заболевание стремительно прогрессирует и осложняется вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию. В связи с заболеванием беременной женщины может развиваться дистресс-синдром у плода. Сообщения о неблагоприятных исходах беременности и смертях матерей были в основном связаны с тяжелым течением заболевания.

Вместе с тем противовирусное лечение должно быть назначено сразу же после выявления симптомов заболевания и не откладываться до получения результатов лабораторного тестирования. Не следует также воздерживаться от лечения, если тестирование не проводилось. Это связано с тем, что противовирусное лечение наиболее эффективно в максимально короткие сроки после появления симптомов заболевания (т. е. в течение первых двух дней). Врачи должны иметь детальную информацию о циркуляции вируса гриппа A/H1N1 в своем районе и, не дожидаясь результатов тестирования, приступать к лечению гриппа у женщин.

Лечение

Для беременных женщин с признаками заболевания рекомендовано раннее назначение противовирусной терапии. Врачам не следует ожидать результатов анализов лабораторного исследования для начала терапии, поскольку медицинские препараты действуют наиболее эффективно, если их применение начато в максимально короткий срок после появления первых признаков заболевания. В соответствии с существующими рекомендациями противовирусное лечение должно быть начато в максимально кратчайшие сроки после появления клинических симптомов гриппа, оптимально — в течение первых 48 часов (двух суток).

Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа A/H1N1 чувствителен к противовирусным препаратам — ингибиторам нейраминидазы занамивиру (Relenza®) и осельтамивиру (Tamiflu®), но устойчив к противовирусным препаратам адамантанового ряда — амантадину (Symmetrel®) и римантадину (Flumadine®). Осельтамивир принимается внутрь, в результате чего происходит системная абсорбция, занамивир же применяется ингаляционно, в результате чего происходит более низкая системная абсорбция. Режимы лечения осельтамивиром и занамивиром, а также химиопрофилактики, рекомендованные беременным женщинам, являются теми же, что и рекомендованные для взрослых с сезонным гриппом.

Беременность не следует рассматривать в качестве противопоказания к использованию осельтамивира и занамивира. Беременные женщины могут быть подвержены более высокому риску возникновения серьезных осложнений от инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, и польза от лечения и химиопрофилактики занамивиром или осельтамивиром, вероятно, перевешивает теоретические риски от использования противовирусных препаратов. Хотя и поступали некоторые сообщения о неблагоприятных эффектах противовирусной терапии у беременных женщин, но связи между использованием данных препаратов и осложнениями противовирусной терапии установлено не было.

Беременным женщинам, входящим в ближайшее окружение лиц с подозреваемой или лабораторно-подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, CDC рекомендует проведение постконтактной противовирусной химиопрофилактики занамивиром, который является предпочтительным препаратом вследствие ограниченной системной абсорбции; однако следует учитывать респираторные осложнения, которые могут быть связаны с занамивиром в связи с его приемом внутрь в виде ингаляции, особенно у женщин, подверженных риску возникновения проблем с дыханием. Рекомендуемая продолжительность химиопрофилактики составляет 10 дней после последнего контакта с заболевшими гриппом A/H1N1. В ситуациях, при которых вероятны множественные контакты, например пребывание с семьей, общая продолжительность химиопрофилактики для беременных женщин может варьировать в зависимости от эпидемиологических данных.

Рекомендуется тщательный мониторинг гриппоподобных заболеваний у беременных женщин, состоявших в контакте с заболевшими. Один из наиболее хорошо изученных неблагоприятных эффектов гриппа — это гипертермия. Исследования показали, что гипертермия у беременных в течение первого триместра удваивает риск возникновения дефектов медуллярной трубки и может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами у плода. Имеющиеся данные позволяют предположить, что риск возникновения врожденных дефектов, связанных с температурой, может быть снижен путем применения жаропонижающих препаратов и/или мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту. Показано, что высокая температура у матери во время родов является фактором риска в плане неблагоприятных неонатальных последствий для развития ребенка, включая судороги у новорожденного, энцефалопатию, церебральный паралич и смерть новорожденного. Высокую температуру у беременных женщин необходимо снижать из-за угрозы развития осложнений для плода. Ацетаминофен (Парацетамол) представляется лучшим препаратом выбора для лечения гипертермии во время беременности. В связи с этим, как правило, рекомендуется лечение гипертермии с использованием ацетаминофена.

Меры профилактики для беременных

Один из важных компонентов профилактики заболеваемости новым вариантом гриппа — вакцинация по мере разработки и доступности вакцины. Принципиально вакцинация против гриппа, несмотря на небольшое количество данных о ее безопасности, не противопоказана во время беременности и, кроме того, обладает протективным влиянием не только в отношении матери, но и в отношении новорожденного.Вакцинация против гриппа Н1N1-2009 является важной мерой защиты для беременных женщин, также как и вакцинация против сезонного гриппа.

Несмотря на то, что мытье рук, нахождение на расстоянии от больных людей и другие меры могут помочь защитить беременных женщин от гриппа, вакцинация — это единственный наилучший способ защиты против гриппа. Есть два вида вакцины против гриппа. Беременные женщины должны вакцинироваться инъекционной формой вакцины против гриппа — это инактивированная вакцина (включающая фрагменты убитого вируса гриппа), которая вводится через игольную инъекцию, обычно в руку. Инъекционная форма вакцины против гриппа утверждена для использования среди беременных женщин. Другой вид вакцины против гриппа — это назальная форма вакцины против гриппа в виде спрея (живая аттенуированная вакцина против вируса гриппа). В настоящее время она не утверждена для применения среди беременных женщин.

Показано, что вакцина против сезонного гриппа (инъекционная форма) безопасна, и она уже рекомендована для беременных женщин. Вакцина против гриппа Н1N1-2009 будет производиться с применением тех же технологических процессов и мощностей, которые используются для производства вакцин против сезонного гриппа. Данных, говорящих о том, что использующийся консервант (тимеросал) в вакцинах вреден для беременных женщин или плода, нет. Однако в связи с тем, что многие обеспокоены возможном вредным воздействием со стороны консервантов во время беременности, производители будут изготавливать бесконсервантные вакцины против сезонного гриппа и гриппа Н1N1-2009 в однодозовых шприцах для беременных женщин и детей младшего возраста. CDC считает, что беременные женщины могут проходить вакцинацию против гриппа вакциной, как содержащей тимеросал, так и без него.

Однако риск инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A/H1N1, может быть уменьшен за счет принятия мер по снижению вероятности контакта с респираторными инфекциями. Эти меры включают в себя:

Вопросы грудного вскармливания новорожденных

Новорожденные, находящиеся на искусственном вскармливании, более уязвимы для инфекции в связи с тяжелым респираторным заболеванием. Женщинам, которые не больны гриппом, следует рекомендовать начинать кормление грудью раньше и кормить чаще. Младенцы должны получать большую часть питания грудным молоком. Необходимо ограничить применение ненужных добавок к питанию для того, чтобы младенец мог получать как можно больше материнских антител. Считается, что у новорожденных имеется повышенный риск развития тяжелых форм заболеваний, вызванных вирусом гриппа А/H1N1, и очень мало сведений о профилактике данной инфекции у младенцев. За младенцами, по возможности, должны ухаживать здоровые взрослые, включая кормление. Факты передачи вируса гриппа А/H1N1 через молоко не известны. Больным женщинам следует настоятельно рекомендовать выдавливать молоко для бутылочного кормления здоровыми членами семьи. Лечение или профилактика противовирусными препаратами не является противопоказанием к кормлению грудью. Тщательное соблюдение правил личной гигиены рук и при кашле является непременным условием профилактики заболеваний у новорожденных детей, особенно для тех больных женщин, у которых нет близких, кто мог бы помочь им в уходе за ребенком. Женщинам с гриппоподобным заболеванием рекомендуется использовать лицевые маски при уходе за ребенком и при кормлении.

Заключение

Наши данные наблюдения за беременными, заболевшими гриппом H1N1, продемонстрировали, что вирус представляет серьезную опасность даже и для абсолютно здоровых беременных. По сравнению с основным населением, большая часть беременных женщин, инфицированных вирусом гриппа Н1N1-2009, была госпитализирована. Кроме того, среди беременных женщин имели место случаи тяжелого заболевания.

Беременные относятся к группе повышенного риска в отношении развития осложнений во время пандемии гриппа, вызванного штаммом H1N1, и чаще нуждаются в госпитализации. Одно из обоснований необходимости стационарного лечения гриппа при беременности — высокая материнская смертность. Риск летального исхода среди беременных существенно превышает таковой в общей популяции. Во время сезонных эпидемий гриппа беременные в большей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний. Информация о безопасности противовирусных препаратов ограничена, однако их применение имеет очевидные преимущества, превышающие вероятный риск.

Влияние вируса гриппа H1N1 на плод и новорожденного до настоящего времени не установлено. Практически все новорожденные от матерей, перенесших грипп H1N1, не имели признаков инфекционного процесса, в то же время нельзя исключить какие-либо субклинические проявления инфекции. Влияние сезонных заболеваний гриппом на плод точно не установлено, причем при данных инфекциях редко развивается виремия и не отмечается трансплацентарный перенос вируса. В то же время, например, при птичьем гриппе А (штамм H5N1), установлен переход вируса через плаценту. Помимо непосредственного воздействия вируса на плод, отрицательное влияние могут оказывать клинические проявления инфекционного процесса, например, повышение температуры тела. Последнее может приводить к увеличению частоты пороков развития центральной нервной системы при воздействии в течение первого триместра, а также ряда других осложнений. Отрицательное воздействие нового вируса гриппа H1N1 на течение беременности, состояние плода и новорожденного может быть установлено на основании дальнейших дополнительных исследований.

- Соединенные Штаты, апрель - май 2009

Впервые СDC зарегистрировал случаи респираторной инфекции, вызванной новым вирусом гриппа типа А (H1N1), в Соединенных Штатах 15 и 17 апреля 2009. Во время эпидемии сезонного гриппа и предшествующих пандемий беременные женщины подвергались повышенному риску осложнений, связанных с инфекцией гриппа. В дополнение к этому, вирусная инфекция материнского гриппа и сопутствующая гипертермия подвергали плод риску таких осложнений, как врожденные пороки и преждевременное рождение. В качестве составной части надзора за инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа типа А (H1N1), CDC начал проводить надзор за беременными женщинами, зараженными новым вирусом. К 10 мая в общей сложности 20 случаев нового гриппа типа А (H1N1) было отмечено в США, включая 15 подтвержденных случаев и 5 подозрительных.* Среди 13 женщин, в отношении которых имелись данные, из 7 штатов средний возраст составлял 26 лет (диапазон: 15-39 лет); три женщины были госпитализированы, одна из них умерла. Данный отчет содержит предварительные данные о трех случаях нового вируса гриппа типа А (H1N1) у беременных женщин. Беременные женщины с подтвержденной, вероятной или подозреваемой инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), должны получать противовирусное лечение в течение пяти дней. Оселтамивир является предпочтительным препаратом для лечения беременных женщин, а его прием следует по возможности начать в течение 48 часов после появления симптомов. Беременные женщины, находящиеся в тесном контакте с лицом с подтвержденным, вероятным или подозреваемым случаем инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), должна получить десятидневный курс химиопрофилактики занамивиром и оселтамивиром.

Сообщения о случаях

Пациентка А. 15 апреля женщина 33 лет на 35 неделе беременности, с болями в мышцах в течение последних суток, сухим кашлем и невысокой температурой была осмотрена акушером-гинекологом. Женщина имела относительно хорошее самочувствие и не принимала лекарств за исключением витаминов для беременных, несмотря на то, что страдала псориазом и умеренной формой астмы. В последнее время пациентка не совершала поездок в Мексику. Результаты экспресс-диагностики гриппа, проведенной в кабинете врача, были положительными.

19 апреля женщина была осмотрена в местном отделении скорой помощи, отмечены усиление одышки, жар, влажный кашель. Женщина имела острое респираторное заболевание при кислородной сатурации, составляющей около 80% в комнатных условиях, и 30 вдохами в минуту. Рентгеновский снимок груди выявил двусторонние нодозные инфильтраты. Пациентке была проведена интубация и подсоединение к аппарату искусственной вентиляции легких.

19 апреля было произведено неотложное кесарево сечение, в результате которого на свет появилась девочка, которой были присвоены 4 балла по шкале Апгар спустя 1 минуту после рождения и 6 баллов через 5 минут после рождения; ребенок здоров и выписан из домой. 21 апреля у пациентки развился острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). 28 апреля пациентка начала принимать оселтамивир. Она также получала широкий спектр антибиотиков и оставалась на искусственной вентиляции легких. 4 мая пациентка умерла.

25 апреля анализ носоглоточного мазка пациентки А в Центральной лаборатории здравоохранения Сан Антонио указал на штамм вируса гриппа типа А с субтипом, не определяющимся посредством обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в реальном времени. Образец был направлен в Лабораторию подразделения по надзору и диагностике вирусов Подразделения гриппа CDC, где тестирование на новый вирус гриппа типа А (H1N1) не дало убедительных результатов. 30 апреля носоглоточный мазок был взят вторично, и его анализ в CDC методом ОТ-ПЦР в реальном времени дал положительный результат на новый вирус гриппа типа А (H1N1).

Пациентка В. Женщина 35 лет на 32 неделе беременности обратилась 20 апреля в местное отделение скорой помощи с следующими симптомами: одышка в течение последних суток, жар, кашель, диарея, головная боль, боль в мышцах, в горле, боль в груди при дыхании. У женщины была температура 38.7°C, пульс 128 ударов в минуту, частота дыхания 22 вдоха в минуту, с кислородной сатурацией >97% в комнатных условиях. Рентгеновский снимок груди отклонений не выявил. Результат экспресс-диагностики гриппа был отрицательным. Пациентка получила жаропонижающий нестеройдный препарат для беременных, ацетаминофен, ингаляции альбутерола и была отправлена домой. На следующий день женщина прошла обследование у акушера-гинеколога, где у нее был взят носоглоточный мазок и направлен на ОТ-ПЦР тестирование. Пациентка принимала антибиотики, препараты против тошноты, ацетаминофен и ингаляции кортикостероидов. Пациентка поправилась, беременность протекает нормально. Было установлено, что пациентка В находилась в Мексике в течение трех дней, до обращения в отделение скорой помощи. Несколько членов ее семьи в Мексике и Соединенных штатах недавно перенесли гриппоподобное заболевание, а сестра пациентки была госпитализирована с пневмонией. Анализ носоглоточного образца от пациентки В, взятого 21 апреля, в Военно-морской исследовательской лаборатории Сан-Диего показал наличие штамма вируса гриппа А с субтипом, не определяющимся посредством обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в реальном времени. Дополнительное тестирование в CDC подтвердило инфекцию, вызванную новым вирусом гриппа типа А (H1N1).

Пациентка С. 29 апреля у женщины 29 лет на 23 неделе беременности во время посещения клиники семейной медицины, где она проходила обследование по беременности, были отмечены следующие симптомы: кашель, боль в горле, озноб, ощущение жара, слабость. Пациентка страдает астмой, но не принимала никаких противоастматических препаратов. При сборе анамнеза заболевания было выявлено, что десятилетний сын женщины имел сходные симптомы за неделю до появления симптомов у матери. Второй сын семи лет заболел в тот же день и был направлен в клинику вместе с матерью. В клинике младший сын сильно кашлял, и персонал попросил его надеть маску. Экспресс-диагностика носоглоточного образца пациентки С, проведенная в клинике семейной медицины, дала положительный результат на грипп. Женщине был выписан оселтамивир, который она начала принимать в тот же день. Симптомы пациентки ослабевают без осложнений, беременность протекает нормально. Пациентка С не совершала последнее время поездки в Мексику. Ее сыну 29 апреля также был назначен оселтамивир, однако тестирования на грипп не проводилось. Врач, проводивший осмотр пациентки С, была также беременна (13 неделя беременности). Врач приступила к химиопрофилактике оселтамивиром, симптомов заболевания не наблюдается. Анализ носоглоточного образца от пациентки С, взятого 29 апреля в лаборатории здравоохранения штата Вашингтон, выявил штамм вируса гриппа типа А с субтипом, не определяющимся посредством обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в реальном времени. Дополнительное тестирование в CDC подтвердило инфекцию, вызванную новым вирусом гриппа типа А (H1N1).

От редакции:

Данный отчет содержит предварительные сведения по трем случаям инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1) у беременных женщин. Дополнительная информация по данным и другим случаям заболеваний у беременных женщин накапливается и обрабатывается CDC на основании отчетов из департаментов здравоохранения штатов. Все три беременные женщины, описанные в данном отчете, первоначально имели симптомы острого лихорадочного респираторного заболевания схожего по симптомам с инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), у небеременных женщин (температура, кашель, боль в горле); у одной из пациенток развился ОРДС, и наступила смерть.

Для определения факторов наиболее высокого риска осложнений от инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), данных пока недостаточно. Вместе с тем, эпидемии сезонного гриппа и предшествующие пандемии гриппа показали, что у беременных женщин риск заболевания гриппом и осложнений, приводящих к летальным исходам выше, чем у небеременных женщин. Считается, что повышенный риск осложнений связан с физиологическими изменениями, которые возникают во время беременности, включая перестройку сердечнососудистой, дыхательной и иммунной систем. Беременные женщины с такими заболеваниями, как астма, подвержены особенно высокому риску осложнений. Поскольку беременные женщины подвержены повышенному риску осложнений от гриппа, Консультативный комитет по правилам иммунизации Американского колледжа акушеров и гинекологов рекомендовал вакцинирование женщин трехвалентной инактивированной вакциной от гриппа.

Циркулирующий новый вирус гриппа типа А (H1N1) чувствителен к антивирусным препаратам, являющимся ингибиторами нейраминидазы - оселтамивиру и занамивиру. В ходе исследования методом случайной выборки с использованием плацебо, проведенного среди амбулаторных больных, данные медикаменты уменьшили тяжесть и продолжительность симптомов сезонного гриппа, когда препараты были назначены в течение 48 часов после начала заболевания. Данные обзорных исследований, касающихся госпитализированных больных с сезонным вирусом гриппа, показали, что оселтамивир способен снизить уровень смертности, даже если прием препарата начался спустя 48 часов после начала болезни. Кроме того, оселтамивир и занамивир оказались высоко эффективными при экстренной профилактике сезонного гриппа. По вопросу о безопасности и эффективности использования описанных медикаментов во время беременности имеется недостаточно информации. Таким образом, временное руководство CDC указывает на то, что беременные женщины с подтвержденными, вероятными или подозреваемыми случаями инфекции, вызванной гриппом типа А (H1N1), должны получать антивирусное лечение в течение 5 дней.

Хотя занамивир допустим при беременности, оселтамивир является более предпочтительным при лечении беременных женщин в связи с его системной абсорбцией. Теоретически, повышенная системная абсорбция способна более эффективно снизить вирусную нагрузку в других органах и тканях (например, в плаценте) и обеспечить лучшую защиту от передачи вируса от матери к ребенку. При этом, прием оселтамивира беременными должен быть начат как можно раньше, в течение первых 48 часов после проявления симптомов. Вместе с тем, каждая беременная женщина, госпитализированная с подтвержденным, вероятным или подозреваемым случаем инфекции, вызванной новым вирусом гриппа типа А (H1N1), должна принимать оселтамивир, даже если 48 часов с момента начала заболевания уже истекли. Исключительно важно начать лечение как можно раньше. Наряду с этим, важна борьба с высокой температурой у беременных женщин посредством ацетаминофена, поскольку гипертермия матери сопряжена с неблагоприятными эмбриональными и неонатальными последствиями (6).

Во всех клиниках, включая учреждения, оказывающие уход за беременными женщинами, пациенты при первом же контакте должны быть осмотрены на наличие признаков и симптомов лихорадочного респираторного заболевания, и такие пациенты должны быть незамедлительно изолированы и обследованы. Беременные женщины, состоящие в тесном контакте с лицом, представляющим подтвержденный, вероятный или подозреваемый случай заболевания, должны получить 10-тидневный курс химиопрофилактики занамивиром или оселтамивиром. Медикаменты, предпочтительные при лечении беременных пациенток, не определены. Хотя занамивир мог бы иметь преимущество ограниченной системной абсорбции, такие респираторные симптомы, как кашель или сильная заложенность носа могут ограничить его применимость в виду того, что он применяется ингаляционно. Беременный врач, ухаживавший за пациенткой С, приступил к химиопрофилактике вскоре после контакта с ней.

В связи с повышенным риском тяжелых осложнений, ответные действия системы здравоохранения, направленные на вспышки нового вируса гриппа типа А (H1N1), должны включать дополнительные мероприятия, касающиеся беременных женщин. Клинические работники должны сообщать о случаях инфекции у беременных женщин, вызванной новым вирусом гриппа типа А (H1N1), в департаменты здравоохранения штатов, местные департаменты здравоохранения или CDC.

Этот документ является обновленным временным руководством по лечению противовирусными препаратами беременных женщин, которые заболели гриппом А (H1N1). Наиболее приоритетная задача состоит в том, чтобы как можно скорее приступить к лечению беременных женщин с гриппоподобным заболеванием; не следует воздерживаться от лечения в ожидании результатов лабораторных исследований на грипп. Рекомендации по химиопрофилактике гриппа были обновлены в целях согласования их с рекомендациями CDC по химиопрофилактике в группах риска.

Случаи инфекции, вызванные вирусом гриппа А (H1N1), который легко передается среди людей, были впервые выявлены в апреле 2009 г. Анализ заболеваний, зарегистрированных в ходе данной вспышки показал, что наиболее тяжёлые формы заболевания встречаются среди беременных женщин и у младенцев, хотя в настоящее время эти данные не являются достоверными. Вместе с тем, наиболее достоверные свидетельства того, что грипп может протекать в более тяжелой форме у беременных женщин, основываются на наблюдениях, сделанных во время предыдущих пандемий, и на исследованиях, проведенных среди беременных женщин с сезонным гриппом. Об избыточном количестве летальных исходов, связанных с гриппом среди беременных женщин, сообщалось во время пандемий 1918-1919 гг. и 1957-1958 гг. О неблагоприятных исходах беременности сообщалось при прошлых пандемиях гриппа, при этом имело место увеличение показателей спонтанных выкидышей и преждевременных родов, особенно среди женщин, имевших осложнения после перенесенного гриппа (пневмония). Эпидемиологические исследования, проведенные в межпандемические периоды, указывают на то, что беременность является отягощающим фактом с точки зрения повышения риска возникновения осложнений гриппа у матери. Также не исключено, что беременность может увеличить риск возникновения неблагоприятных перинатальных исходов или осложнений при родах.

У беременных женщин с инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1), регистрируются признаки типичного острого респираторного заболевания (например, боли в горле, ринорея) и высокая температура. Дополнительными являются симптомы, такие как: боли в теле, головная боль, тошнота, рвота и диарея. У многих беременных женщин наблюдается типичное течение неосложненного гриппа. Однако, в некоторых случаях у беременных женщин заболевание стремительно прогрессирует и осложняется вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию. В связи с заболеванием беременной женщины может развиваться дистресс-синдром у плода. Сообщения о неблагоприятных исходах беременности и смертях матерей были, в основном, связаны с тяжелым течением заболевания.

Беременные женщины с признаками острых респираторных заболеваний, обязательно должны проходить лабораторные исследования на грипп А (H1N1). Вместе с тем, противовирусное лечение должно быть назначено сразу же после выявления симптомов заболевания и не откладываться до получения результатов лабораторного тестирования. Не следует также воздерживаться от лечения, если тестирование не проводилось. Это связано с тем, что противовирусное лечение наиболее эффективно в максимально короткие сроки после появления симптомов заболевания (т.е. в течение первых 2 дней). Врачи-клиницисты должны иметь детальную информацию о циркуляции вируса гриппа А (H1N1) в своем районе и, не дожидаясь результатов тестирования, приступать к лечению гриппа у женщин.

Для беременных женщин с признаками заболевания рекомендовано раннее назначение противовирусной терапии. Врачам-клиницистам не следует ожидать результаты анализов лабораторного исследования для начала терапии, поскольку медицинские препараты действуют наиболее эффективно, если их применение начато в максимально короткий срок после появления первых признаков заболевания. Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа А (H1N1) чувствителен к противовирусным препаратам-ингибиторам нейраминидазы занамивиру (Relenza®) и озелтамивиру (Tamiflu®), но устойчив к противовирусным препаратам адамантанового ряда – амантидину (Symmetrel®) и римантадину (Flumadine®). Озелтамивир принимается внутрь, в результате чего происходит системная абсорбция, занамивир же применяется ингаляционно, в результате чего происходит более низкая системная абсорбция. Режимы лечения озелтамивиром и занамивиром, а также химиопрофилактики, рекомендованные беременным женщинам, являются теми же, что и рекомендованные для взрослых с сезонным гриппом. Беременность не следует рассматривать в качестве противопоказания к использованию озелтамивира и занамирвира. Беременные женщины могут быть подвержены более высокому риску возникновения серьезных осложнений от инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1), и польза от лечения и химиопрофилактики занамивиром или озелтамивиром, вероятно, перевешивает теоретические риски от использования противовирусных препаратов. Хотя и поступали некоторые сообщения о неблагоприятных эффектах противовирусной терапии у беременных женщин, но связи между использованием данных препаратов и осложнениями противовирусной терапии установлено не было.

Рекомендации по химиопрофилактике для беременных, находившихся в контакте с больными

Беременным женщинам, входящих в ближайшее окружение лиц с подозреваемой или лабораторно-подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1), CDC рекомендует проведение постконтактной противовирусной химиопрофилактики Занамивиром, который является предпочтительным препаратом вследствие ограниченной системной абсорбции; однако следует учитывать респираторные осложнения, которые могут быть связаны с занамивиром в связи с его приемом внутрь в виде ингаляции, особенно у женщин, подверженных риску возникновения проблем с дыханием. Рекомендуемая продолжительность химиопрофилактики составляет 10 дней после последнего контакта с заболевшими гриппом А (H1N1). В ситуациях, при которых вероятны множественные контакты, например пребывание с семьей, общая продолжительность химиопрофилактики для беременных женщин может варьировать в зависимости от эпидемиологических данных. Рекомендуется тщательный мониторинг гриппоподобных заболеваний у беременных женщин, состоявших в контакте с заболевшими.

Борьба с высокой температурой

Один из наиболее хорошо изученных неблагоприятных эффектов гриппа – это гипертермия. Исследования показали, что гипертермия у беременных в течение первого триместра удваивает риск возникновения дефектов медуллярной трубки и может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами у плода. Имеющиеся данные позволяют предположить, что риск возникновения врожденных дефектов, связанных с температурой, может быть снижен путем применения жаропонижающих препаратов и/или мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту. Показано, что высокая температура у матери во время родов является фактором риска в плане неблагоприятных неонатальных последствий для развития ребенка, включая судороги у новорожденного, энцефалопатию, церебральный паралич и смерть новорожденного. Высокую температуру у беременных женщин необходимо снижать из-за угрозы, развития осложнений для плода. Ацетоминофен (Парацетамол) представляется лучшим препаратом выбора для лечения гипертермии во время беременности.

Способы уменьшения риска инфицирования для беременных женщин

Вакцины для профилактики инфекции, вызванной новым гриппом А (H1N1), пока не существует. Однако риск инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), может быть уменьшен за счет принятия мер по снижению вероятности контакта с респираторными инфекциями. Эти меры включают в себя:

Частое мытье рук.
Минимизация контактов с больными лицами.
Пребывание заболевших лиц дома
Прикрывание больными рта во время кашля
Ограничение посещений мест большого скопления людей в сообществах, где отмечены вспышки нового вируса гриппа А (H1N1).
Правильное использование лицевых масок и респираторов.

Вопросы, которые следует принять во внимание при кормлении младенцев

Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, более уязвимы для инфекции в связи с тяжелым респираторным заболеванием. Женщинам, которые не больны гриппом, следует рекомендовать начинать кормление грудью раньше и кормить чаще. Младенцы должны получать большую часть питания грудным молоком. Необходимо ограничить применение ненужных добавок к питанию для того, чтобы младенец мог получать как можно больше материнских антител.

Считается, что у младенцев имеется повышенный риск развития тяжелых форм заболеваний, вызванных вирусом гриппа А (H1N1), и очень мало сведений о профилактике данной инфекции у младенцев. За младенцами, по возможности, должны ухаживать здоровые взрослые, включая кормление. Факты передачи вируса гриппа А (H1N1) через молоко не известны. Больным женщинам следует настоятельно рекомендовать выдавливать молоко для бутылочного кормления здоровыми членами семьи. Лечение или профилактика противовирусными препаратами не является противопоказанием к кормлению грудью.

Тщательное соблюдение правил личной гигиены рук и при кашле является непременным условием профилактики заболеваний у новорожденных детей, особенно для тех больных женщин, у которых нет близких, кто мог бы помочь им в уходе за ребенком. Женщинам с гриппоподобным заболеванием рекомендуется использовать лицевые маски при уходе за ребенком и при кормлении.

Родителям и опекунам необходимо объяснить, как защитить своего ребенка от инфицирования вирусом гриппа А (H1N1):

Всегда следуйте правилам личной гигиены рук и при кашле
Держите детей вдали от больных лиц и людных мест.
Ограничьте общее использование игрушек и других предметов, которые находились во рту у младенцев. Тщательно вымойте водой с мылом любые предметы, которые находились во рту у новорожденных.

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2020 г.

Адрес: 629000, г. Салехард, ул. Титова, д. 10

Читайте также: