Госпиталь с-петербурга по лечению гепатита с у военных

Центр по лечению хронических вирусных гепатитов является амбулаторным структурным подразделением ГБУЗ ИКБ№1 ДЗМ и курирует проблему хронических вирусных гепатитов в Москве.

Заведующая консультативно-диагностическим отделением
Центра по лечению хронических вирусных гепатитов

Блохина Наталья Петровна

Образование высшее
В 1975 году окончила Московский Государственный медико-стоматологический университет по специальности "Лечебное дело"
Действующий сертификат "Инфекционные болезни" 2016 год
Профессор. Высшая категория
Доктор медицинских наук
Отличник здравоохранения

Старшая медицинская сестра

Гончарова Ирина Владимировна

Центр по лечению хронических вирусных гепатитов

Хронические гепатиты В и С относятся к разряду социально-значимых заболеваний и являются одними из наиболее актуальных проблем здравоохранения в мире. Тяжелые последствия гепатитов могут приводить к потере трудоспособности, к инвалидности и смерти. В среднем цирроз печени формируется у каждого 5-го больного через 20-25 лет, а на фоне цирроза у 5-10% больных развивается рак печени. Кроме того, инфицированные лица могут служить источником заражения здоровых и способствуют, таким образом, дальнейшему распространению инфекций. С этой точки зрения, эффективное лечение пациентов служит не только средством сохранения здоровья инфицированных лиц, но и решает задачу профилактики распространения инфекций среди населения.

В структуру Центра по лечению хронических вирусных гепатитов входят: консультативно-диагностическое отделение с кабинетом ультразвуковой диагностики, лаборатория ПЦР-диагностики вирусных гепатитов. Материально-техническая база Центра позволяет обеспечить качественный диагностический процесс, включающий в себя:

пункционную биопсию печени
фиброэластометрию
ультразвуковые исследования
гастро- и колоноскопию
качественное и количественное определение вирусов гепатитов В и С, их генотипирование при помощи полимеразной цепной реакции
различные виды клинических и биохимических исследований крови

В Центре по лечению хронических вирусных гепатитов ИКБ №1 ведут прием 8 врачей-специалистов, из них - 3 кандидата медицинских наук, 5 врачей имеют высшую квалификационную категорию. Заведует консультативно-диагностическим отделением Центра кандидат медицинских наук, врач-инфекционист Русанова Марина Геннадьевна. Является одним из ведущих специалистов в области диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов. Участвует в организации, проведении и читает лекционные материалы на различных научно-практических конференциях. Имеет международный сертификат исследователя стандарта GCP.

Работая с пациентами с хроническими вирусными гепатитами более двадцати лет, специалисты центра имеют уникальный профессиональный опыт по диагностике и лечению хронических вирусных гепатитов. Ежегодно в Центр по лечению хронических вирусных гепатитов ИКБ №1 за консультативной помощью впервые обращается около пяти тысяч вновь выявленных пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Обратившись в Центр по лечению хронических вирусных гепатитов ИКБ №1, каждый пациент может рассчитывать на получение высокопрофессиональной и эффективной специализированной медицинской помощи.

С 2007г на базе Инфекционной клинической больницы №1 ведется работа по противовирусному лечению пациентов, имеющих право на получение набора социальных услуг. В рамках этой программы современную противовирусную терапию получают ежегодно примерно 300-400 больных. В настоящее время, в соответствии с Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 26.12.12г №1511, пациенты льготных категорий (инвалиды, участники боевых действий) при наличии у них показаний к лечению хронических вирусных гепатитов В и С получают в Центре льготные рецепты , по которым обеспечиваются препаратами в выделенной для этих целей аптеке. Детальная информация предоставляется в ходе консультации специалиста Центра.

С 2016 г. в Центре проводится лечение пациентов с хроническим гепатитом С в рамках целевой региональной программы «Лекарственное обеспечение пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, не имеющих право на социальную помощь" (то есть не относящихся к льготным категориям населения). Это позволит обеспечить лечением примерно 1500-2000 пациентов в год с эффективностью, превышающей 95%.

Помимо большой практической деятельности Центр аккредитован на проведение и участвует в международных клинических исследованиях наиболее современных лекарственных препаратов для лечения гепатитов В, С и Д.

В связи с переходом ГБУЗ ИКБ №1 ДЗМ (в состав которой входит Центр) в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), с января 2017 г Центр оказывает консультативную помощь для пациентов, имеющих прикрепление к поликлиникам г. Москвы, работающих в системе ОМС.

Для получения консультации (при необходимости углубленного обследования) в Консультативно-диагностическом отделении Центра в рамках ОМС при себе необходимо иметь:

1. Направление терапевта или инфекциониста поликлиники г Москвы, к которой прикреплен пациент, выданное в текущем году

(на направлении должны быть: печати поликлиники, указаны номер направления, цель направления в Центр; специальность и фамилия врача, выдавшего направление, дата выдачи, подпись зав отделения)

2. Документы (и желательно их копии): паспорт, медицинский страховой полис, СНИЛС

3. Результаты обследования: общий анализ крови (с тромбоцитами), биохимический анализ крови, маркеры вирусных гепатитов, УЗИ органов брюшной полости (желательно).

Консультации оказываются в плановом порядке по записи, ежедневно, кроме субботы, воскресенья и праздничных дней, с 8:30 до 15:00 час.

Записаться на консультацию к врачу можно в регистратуре (кабинет №1) с 08:00 до 16:00 часов, а также по телефонам:

Запись по телефону осуществляется:

на первичную консультацию - с 08:00 до 16:00 час:
- первичные пациенты (ранее не обращавшиеся в Центр)
- пациенты, у которых с момента последнего визита в Центр прошло более года,
- пациенты, которым врачом Центра было рекомендовано наблюдение в поликлинике по месту жительства (прикрепления)
на повторную консультацию - с 14:00 до 16:00 час.

Консультации на платной основе оказываются без предварительной записи в день обращения (регистратура по оказанию платных услуг – кабинет №16) с 08:30 до 15:00 час. ежедневно, кроме субботы, воскресенья и праздничных дней.

По подсчетам специалистов кафедры инфекционных болезней СПбГУ, инфекционными болезнями (в том числе гепатитом С) страдают от 130 до 160 тыс. человек в Петербурге, в основном люди от 20 до 40 лет. Вирусный гепатит С — хроническая инфекция, при которой поражается печень. Это заболевание на протяжении многих лет протекает незаметно и часто выявляется случайно, при лечении других болезней. Без лечения у заболевшего может развиться цирроз печени или ее онкологическое поражение. Вирус изменчив, и вырабатываемые организмом антитела не успевают приспособиться к этим изменениям; вероятность самоизлечения низка. Это свойство препятствует созданию вакцины, говорит врач–инфекционист Медицинского центра "XXI век" Алексей Рязанов.

Где лечить

Лечением больных хроническим гепатитом С в городе занимаются Боткинская больница, Городской центр по борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Городской гепатологический центр, а также НИИ им. Пастера, Областной центр по борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Клиника инфекционных болезней Военно–медицинской академии. Наблюдение в этих организациях позволяет получить курс лечения со скидкой за счет государственных субсидий или принять участие в клинических исследованиях новых препаратов. Возможно лечение и в нескольких десятках частных медицинских учреждений. "Здесь определяющим фактором является опыт и профессионализм конкретного врача, его знакомство с современными схемами обследования и лечения таких пациентов", — говорит медицинский директор лабораторной службы "Хеликс" Дмитрий Денисов. Он считает, что лечить гепатит С лучше в крупных специализированных лечебных учреждениях, обладающих всем необходимым для диагностики и терапии этого заболевания. Это не только лабораторная диагностика, но и инструментальные, и лучевые методы, такие как УЗИ, сцинтиграфия. "Помощь в частном медцентре эффективна, только если выдерживаются стандарты лечения. А при возникновении осложнений от лечения противовирусными препаратами требуется госпитализация больного в госучреждение", — отмечает главный врач СПб ГУЗ "КИБ им. С. П. Боткина" Алексей Яковлев.

Как провериться

"Если человек подозревает, что болен гепатитом С, нужно обратиться в любую медицинскую лабораторию и сдать кровь на ПЦР (качественный анализ) с РНК HCV", — говорит Алексей Рязанов. Можно также сделать исследование на антитела к вирусному гепатиту С, а лучше всего — оба метода. Для самостоятельной первичной диагностики заболевания этого достаточно. Если какой–то из показателей отличается от нормы, необходимо обратиться к врачу, который определит дальнейший план обследования, говорит Алексей Рязанов. "Любому человеку хотя бы раз в год желательно сдавать анализы крови на антитела к вирусу гепатита С и так называемые печеночные ферменты — трансаминазы", — уверена врач поликлиники "Эксперт" Евгения Зиновьева.

Лечение хронического гепатита С — это противовирусная терапия, то есть прием двух–трех наименований противовирусных препаратов. Весь курс лечения проходит амбулаторно, госпитализация обычно не требуется. Продолжительность курса — от 24 до 48 недель. Препаратами, которые сейчас продаются в России, полностью эту болезнь не победить, но можно улучшить состояние, говорит Алексей Яковлев. Хотя за рубежом уже разработаны противовирусные препараты, которые справляются полностью с болезнью, они пока не зарегистрированы в России.

Стоимость лечения от гепатита С может достигать 1 млн рублей, говорит Алексей Яковлев. Даже самая дешевая схема лечения только двумя отечественными препаратами стоит не меньше 70 тыс. рублей в месяц. Система ОМС не предполагает бесплатного предоставления лекарств для болеющих гепатитом С. Из федерального бюджета выделяются средства на лекарства в полном объеме только для инвалидов. Для остальных жителей Петербурга городские власти компенсируют только 50% от затрат на покупку лекарств.

Услуги по лечению гепатита С складываются из стоимости противовирусной терапии, стоимости первичной диагностики и динамического наблюдения и консультаций.

Стоимость полноценного обследования при гепатите составляет 20–25 тыс. рублей. Наблюдение в ходе лечения, лабораторные исследования и консультации лечащего врача — еще около 60–90 тыс. рублей. Плюс стоимость препаратов.

В городе уже около 60 тыс. больных ХГС, 80% из которых показана противовирусная терапия. Таким образом, только на противовирусные препараты для их лечения нужно более 20 млрд рублей в год с учетом цены одного курса противовирусной терапии 300–600 тыс. рублей. "Вот приблизительный "рынок противовирусных препаратов", без учета платежеспособности потребителей и без применения последнего поколения противовирусных средств", — резюмирует Алексей Рязанов.

Госпиталь МСЧ является многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением (структурным подразделением МСЧ), организованным для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи лицам, имеющим право на медицинское обслуживание в лечебно-профилактических учреждениях Министерства внутренних дел Российской Федерации.

В госпитале работают следующие отделения:

терапевтическое;
неврологическое;
кардиологическое;
гастроэнтерологическое;
хирургическое (с коечным фондом: общая хирургия, урология, гинекология);
травматолого-ортопедическое;
оториноларингологическое.

Диагностические отделения и кабинеты:

отделение функциональной диагностики
рентгеновское отделение
кабинет ультразвуковой диагностики
кабинет нейрофизиологических исследований
эндоскопический кабинет
кабинет экстракорпоральной терапии

Справочное госпиталя тел: (812) 558-43-48

Госпиталь МСЧ является клинической базой нескольких учебных заведений Санкт-Петербурга: Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, Северо-западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

Для консультативной работы привлекаются ведущие специалисты из числа профессорско-преподавательского состава вышеуказанных учреждений, а также НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова РАМН, НИИ пульмонологии.

Начальник клинического госпиталя МСЧ:
Давыдов Денис Александрович

Прием граждан по личным вопросам, каб. 303:

вторник – с 16:00 до 19:30;

Приемная начальника, каб.304, тел/факс: 8(812) 559-58-33.

Заместитель начальника Клинического госпиталя по медицинской части, врач–гастроэнтеролог, инфекционист, гепатолог, ВОП.

Ниязов Рустам Мурадович 1969 г.р.

тел.: (812) 559-00-10.

Прием граждан по личным вопросам, каб. 305:

четверг с 16:00 до 18:00.

В 1995 г. закончил Военно Медицинскую академию, II факультет подготовки врачей, в 1996 г. интернатуру в ВМедА по специальности – Терапия.

Имеет специализации по: организации здравоохранения, инфекционным болезням, гастроэнтерологии, общей врачебной практике.

14 лет проработал в ЦСПИД и ГГЦ. Большой опыт лечения пациентов как терапевтического (гастроэнтерологического) профиля, так и инфекционного (вирусные гепатиты, циррозы, герпесвирусы).

На руководящих должностях с 2010 г.

Заместитель начальника (по клинико-экспертной работе)

Панков Андрей Владимирович

тел.: (812) 558-43-98.

Приемное время, каб 306:

среда с 16:00 до 18:00.

Главная медицинская сестра

Лечицкая Надежда Викторовна

тел.: (812) 558-04-73;

Основными задачами госпиталя МСЧ являются:

Оказание круглосуточной квалифицированной и, с учетом профиля коек, специализированной медицинской помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим внутренних войск МВД России , членам их семей, федеральным государственным служащим, работникам и пенсионерам системы МВД России, а также лицам, соответствующее обеспечение которых, на основании законодательства Российской Федерации, возложено на МВД России, включая случаи поступления или обращения в приемное отделение КГ МСЧ лиц, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям.
Проведение госпитальной военно-врачебной экспертизы сотрудникам МВД России, Федеральной миграционной службы Российской Федерации, Управления Государственной противопожарной службы Министерства по чрезвычайным ситуациям Российской Федерации, Государственной Фельдъегерской службы России, военнослужащим внутренних войск МВД России по направлению их руководства и кадровых аппаратов с целью определения годности к дальнейшему прохождению службы.
Проведение стационарной диспансеризации лиц из числа руководящего состава органов, подразделений и организаций системы МВД России, дислоцированных на территории г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, территориальных органов МВД России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области на районном уровне.
Анализ структуры заболеваемости пролеченных лиц, изучение ее причин, разработка рекомендаций по профилактике наиболее распространенных заболеваний с учетом характера служебной деятельности.
Внедрение передовых технологий в лечебно-диагностический процесс.
Пропаганда здорового образа жизни, медицинских и гигиенических знаний, обучение сотрудников приемам оказания первой медицинской помощи.
Обеспечение высокого качества и культуры обслуживания больных, организация работы личного состава КГ МСЧ в соответствии с требованиями медицинской этики и деонтологии.
Медицинское обеспечение сотрудников ГУ МВД России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области , командируемых в Северо-Кавказский регион, а также сотрудников обеспечивающих общественный порядок и безопасность массовых мероприятий, проводимых в городе.

Адрес: 194291, Санкт-Петербург, Культуры пр., 2

Оценит ли Министерство обороны жизнь ВИЧ-инфицированного офицера в миллион евро?

ср, 22 авг. 2007 00:00:00

Это дело может стать поворотным во всей российской медицине. Особенно – медицине военной. Во вторник, 21 августа, в Пушкинском гарнизонном военном суде Санкт-Петербурга возобновилось слушание дела капитана Вячеслава Темникова, которого во время операции и переливания крови в военном госпитале заразили ВИЧ-инфекцией. Офицер требует от Министерства обороны без малого миллион евро на пожизненное лечение. Военное ведомство держит круговую оборону. Уже почти шесть лет.

Вначале военные медики чуть не залечили молодого офицера до смерти. А потом, исправляя свои же ошибки, во время экстренного переливания крови в военном госпитале заразили его ВИЧ-инфекцией и гепатитом С.

Пять раз военная прокуратура отказывала в возбуждении уголовного дела. В 2003 году ГВП дело-таки возбудила по статье 122 УК РФ (заражение ВИЧ-инфекцией), но в декабре 2004-го оно было закрыто в последний, пятый раз. Военные эскулапы твердили свое: нет никаких оснований утверждать, что Темников заразился в госпитале в 2001 году, он мог позже подхватить заразу сам: ну, скажем, вдруг героином баловался внутривенно…

В конце 2005 года началось уже гражданское дело по иску Темникова к военному госпиталю. В январе 2006-го оно было приостановлено — до получения заключения судебно-медицинской экспертизы. И вот в суд поступило заключение экспертов, где черным по белому: офицер заразился именно в военном госпитале.

Из заключения судебно-медицинской экспертизы:

О страшном диагнозе Вячеслав узнал ровно через год, когда попал на плановое обследование. Эти двенадцать месяцев — ключевые в деле. Именно на этом базируется позиция военных медиков. Мол, мало ли что могло за этот год случиться.

Однако вот что сказано на этот счет в заключении судмедэкспертизы:

Выводы экспертной комиссии однозначны:

Под этим заключением — девять подписей: членкоры и академики РАМН, в том числе такие авторитеты, как директор НИИ переливания крови Владимир Городецкий и руководитель Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадим Покровский.

Только что консилиум врачей под руководством главного инфекциониста Петербурга Азы Рахмановой пришел к выводу, что предпринятый в прошлом году курс лечения не дал ожидаемых результатов, нужен новый, еще более сложный и дорогостоящий. (Прошлогодний годовой курс стоил более миллиона рублей.)

Кстати, о деньгах. Кое-кто упрекает Темникова в сутяжничестве: мол, запросил в иске почти миллион евро, чтобы разбогатеть за счет государства. Но судите сами.

История Темникова, описанная сухим языком юриспруденции, уже давно живет сама по себе, перетекая в канцелярских папках из кабинета в кабинет. В этом бумагообороте нет эмоций. Нет отчаяния, безысходности, жути, что неотступно преследуют человека.

— Знаете, когда я говорю, что мне нужна квартира в Петербурге, надо мной просто издеваются, — вздыхает Вячеслав. — Тебе же, говорят, дали квартиру, что тебе еще? Да, дали, в Сиверской, получил в марте 2006-го. Но только это два с половиной часа на электричке и перекладных от Питера, чтобы съездить на процедуры. Вы мне дайте жилье там, где лечение! К тому же там меня буквально каждая собака знает. Все сторонятся, разве что пальцами не показывают.

Итак, 21 августа состоялось первое после длительного перерыва судебное заседание. Вячеслав Темников рассказал суду о том, что военные врачи под любыми предлогами отказывают ему в лечении, ссылаясь на отсутствие в военном госпитале нужных препаратов, ну а для их закупки персонально для Темникова у военно-медицинского ведомства, мол, денег нет – слишком дорого. И выходит, что единственный выход для Вячеслава – получить с военных требуемую сумму через суд и лечиться самостоятельно, у гражданских специалистов.

Представитель военного госпиталя (ответчик по этому делу) доводы Темникова отверг. По его мнению, все, что надо, военврачи делают, а суждения пациента необъективны.

В целом позиция руководства Гатчинского авиационного военного госпиталя – войсковой части 12110, сформулированная еще в декабре 2005 года и приобщенная к материалам дела, незыблема: никакого вреда здоровью Темникова в госпитале причинено не было.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронические вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение, наблюдение и экспертиза в военно-медицинских учреждениях

На правах рукописи

КОЗЛОВ Константин Вадимович

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, НАБЛЮДЕНИЕ И ЭКСПЕРТИЗА В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

14.01.09 - инфекционные болезни

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских паук профессор Ноиомарен "" олаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронические вирусные гепатиты (ХВГ), занимающие лидирующие позиции в структуре всех заболеваний печени, являются одной из наиболее важных и сложных проблем мирового здравоохранения. Данная ситуация связана с их повсеместным распространением, высоким уровнем заболеваемости, а также существенными экономическими затратами на диагностический и лечебный процессы [Жданов К. В., 2000, Лобзин Ю. В., 2002, Онищенко Г. Г., 2003, Гриневич В. Б., 2005, Бацков С. С., 2014, Яковлев' А. А., 2015, Lok A .S. F., 2001, Pol S., 2013, Romeo R., 2014, Trepo C., 2014].

Хронический гепатит D (XTD), несмотря на то что в большинстве регионов России встречается редко (менее 10% от всех, больных ХГВ), является одним из самых тяжелых в связи с неблагоприятным течением и исходами инфекционного процесса и низкой эффективностью существующей противовирусной терапии (ПВТ) [Rizzeto M, 1990, Yurdaydin С, 2007, Hughes S A, 2011, Dastgerdi E. S., 2012, Abbaz Z.,2013, Noureddin M, 2014].

Для Вооруженных Сил (ВС), составляющих неотъемлемую часть нашего общества, проблема ХВГ не менее актуальна. За период с 1997 по 2009 г. в ВС РФ заболеваемость ими выросла с 0,26 до 2,3 на 1000 военнослужащих. А по расчетным данным профессора П. И. Огаркова (2001), ежедневно до двух рот военнослужащих не участвовали в боевой подготовке по причине заболевания вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи [Огарков П. И., 1996, 2001]. Дм сравнения, в вооруженных силах США в период с 2000 по 2010 г. было выявлено 1484 случая ХГВ и 2738 ХГС, что свидетельствовало, по мнению американских экспертов, о чрезвычайной актуальности данных заболеваний, как наносящих социально-экономический ущерб государству, так и снижающих в конечном итоге его обороноспособность [Medicai surveillance monthly report US Army, 2011, Blachier M., 2013, Karahasanoglu F. В., 2013, Sublette V. A., 2013, Thomas D. L., 2013, Kretzer I. F., 2014, Stahmeyer J. T., 2014].

Другой немаловажный фактор, подчеркивающий актуальность ХВГ для медицинской службы ВС РФ, — колоссальные затраты на медицинское обеспечение данной категории больных. Так, только на проведение ПВТ за первые полгода работы нештатного центра по лечению ХВГ МО РФ было потрачено 56079700 руб. [Жданов 1С В., 2013].

Кроме эпидемиологической и экономической значимости для военного здравоохранения актуальность ХВГ также определяется решением серьезных задач клинического и организационного характера. Так, проблема синтропии между поражением ЖКТ (в первую очередь тонкой кишки) и течением ХВГ по-прежнему остается недостаточно изученной. Установлено, что важной особенностью течения ХГС у лиц молодого возраста является часто встречающаяся (у 40-60% больных) патология органов пищеварения, обусловленная в первую очередь дисбиотическими изменениями в тонкой кишке, которые клинически проявляются синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) [Маев И. В., 2011, Сукачев В. С., 2012, Куртуков М. В., 2013, Е1-гауас11 А.-Я., 2009, ОиРоШ А. \У., 2011]. В этой связи, а также учитывая анатомо-физиологическое единство, обуславливающее целостность пищеварительной системы, можно предположить, что наличие патологического процесса в печени способствует развитию заболеваний тонкой кишки, как, впрочем, и наоборот [Уголев А. М., 1995, Саблин О. А., 2002, Гриневич В. Б., 2005, Окутал О. А., 1999].

В ВС РФ в рамках ежегодного углубленного медицинского осмотра обследуются практически 100% личного состава, что позволяет заподозрить и достаточно быстро диагностировать ХВГ на ранних стадиях. В то же время в силу эпидемиологических, клинических, фармакоэкономических особенностей для госпитального звена медицинской службы не сформирована понятная единая, стандартизированная система оказания медицинской помощи военнослужащим с вирусными заболеваниями печени. В этой связи чрезвычайную важность приобретает оптимизация старых и разработка новых принципов медицинского мониторинга конкретного больного, его индивидуальное сопровождение на всех этапах диагностики и лечения во всех военных лечебных учреждениях МО РФ. На сегодняшней день необходимо создание универсальной модели медицинского сопровождения военнослужащих, больных ХВГ, способной эффективно функционировать в современных быстро меняющихся условиях.

Степень разработанности темы исследования.

В рамках научных интересов школы кафедры инфекционных болезней ВМедА хорошо изучена фоновая патология верхних отделов ЖКТ. Результаты проведенных исследований легли в основу диссертационного исследования М. В. Яременко (2003). Полученные результаты свидетельствовали о частом сопутствующем поражении ЖКТ у больных ХГС не старше 30 лет (77%). При этом хронический гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в 85% случаев протекали бессимптомно и

ассоциировались с обнаружением Н. ру1огу (80%). Дисфункция жалчевыводящих путей и хронический некалькулезный холецистит встречались у 48,9% больных, носили преимущественно функциональный характер (69%) и сочетались с преобладанием в желчи калсульных бактероидов вида Рга^Нз (73,3%) [Яременко М.В., 2003]. Кроме того, в исследовании Д. А. Гусева (2006) показано увеличение частоты выявления органической патологии гепатобилиарной зоны (хронический гастродуоденит, хронический панкреатит, хронический холецистит) по мере прогрессировшшя ХГС (до 100% к стадии Р4) [Гусев Д. А., 2006].

Таким образом, в ходе разработки проблемы ХВГ у военнослужащих были установлены взаимосвязи между течением хронического инфекционного процесса в печени, поражением верхних отделов ЖКТ и некоторыми заболевашмми органов гепатобилиарной зоны у лиц молодого возраста. При этом взаимовлияние часто встречающейся патологии нижних отделов ЖКТ (в первую очередь сицдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке) и ХВГ (В, С, Э, микст) остается изученным недостаточно.

Итак, к настоящему времени накоплено достаточно много сведений об этиологии, патогенезе, естественном течении и терапии ХВГ. Имеется значительный опыт в организации оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных. Вместе с тем остаются неуточненными сведения о комплексной оценке течения ХВГ у военнослужащих. На сегодняшней день показано, что патология гастродуоденальной зоны и желчевыводящих путей довольно часто встречается при ХВГ у лиц молодого возраста. В то же время литературные данные свидетельствуют о неполном изучении патогенетического влияния сопутствующих заболеваний тонкой кишки, клинически проявляющихся СИБР, на течение ХВГ. Не сформулированы четкие принципы оказания медицинской помощи военнослужащим, больным ХВГ в военно-медицинских учреждениях. Нуждаются в коррекции подходы к диагностике, наблюдению, терапии и экспертной оценке военнослужащих с ХВГ. Вышеприведенные доводы диктуют необходимость дальнейшего совершенствования организации оказания медицинской помощи военнослужащим, больным ХВГ, прежде всего, в контексте их адекватного медицинского сопровождения (слаженного, своевременного, централизованного осуществления как организационных, так и клинических мероприятий под руководством ведущих профильных специалистов МО РФ).

Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования. На основании установленного клинического течения и прогноза заболеваний, изучения существующей системы оказания медицинской помощи военнослужащим с хроническими вирусными гепатитами научно обосновать систему диагностики, лечения, динамического наблюдения и экспертизы в военно-медицинских учреждениях.

1. Провести комплексный анализ клинико-лабораторных (клинико-эпидемиологических, биохимических, вирусологических, генетических) и инструментальных показателей у военнослужащих с хроническими вирусными гепатитами.

2. Изучить эффективность и безопасность современной этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов у военнослужащих.

3. Оценить частоту встречаемости синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и его влияние на течение хронических вирусных гепатитов В и С.

4. Оценить патогенетическую терапию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

5. Проанализировать заболеваемость и систему организации оказания медицинской помощи военнослужащим, больным хроническими вирусными гепатитами в

Вооруженных силах РФ 6 Научно аргументировать систему диагностики, рациональной терапевтической тактики, диспансерного наблюдения и экспертной оценки военнослужащих с хроническими вирусными гепатитами в военно-медицинских учреждениях.

Гипотеза исследования Хронические вирусные гепатиты у лиц молодого возраста, протекающие на фоне синдрома избыточного бактериального роста, характеризуются более выраженными сдвигами в клинико-лабораторных и морфологических показателях, отражающих функциональное состояние печени. Это необходимо учитывать при оказании медицинскои помощи военнослужащим, больным хроническими вирусными гепатитами, которая требует существенной оптимизации и совершенствования.

Научная новизна исследования

Показано, что в ВС РФ заболеваемость ХВГ ежегодно сохраняется на стабильно высоком уровне. В структуре всей инфекционной патологии доля ХВГ увеличивалась в период с 2007 по 2009 г (1 5-2,3%о), стабилизировалась и начала снижаться с 2010 по 2013 г. (1,2-1,03%о). Наиболее актуальными являются ХГС (71,5% в структуре заболеваемости хроническими вирусными гепатитами) и ХГВ (23,9%). Установлено, что крайне неблагоприятные в отношении прогнозирования исхода заболевания и эффективности ПВТ ХП), микст-гепатиты В + С, В + С + О в структуре хронических вирусных гепатитов в ВС РФ составляют 0,8%, 1/о, и 0,3/о соответственно, а ХГВ (НВеА^) в струюуре заболеваемости ХГВ не превышают 0,97%.

На основании комплексного клинико-лабораторнош и морфологического обследования дана характеристика течения ХВГ у военнослужащих МО РФ на различных стадиях заболевания. До стадии компенсированного цирроза печени данные гепатиты протекают латентно, а терминальная стадия хронической НВУ-инфекции по сравнению с хроническим гепатитом С характеризуется клинически более выраженным угнетением основных функций печени.

Установлено, что однонуклеотидные полиморфизмы гена, кодирующего 1Ь-28В, Ы2979860 СС и ге8099917 ТТ, предрасполагающие к высокой эффективности противовирусной терапии пегилированным интерфероном в сочетании рибавирином, у военнослужащих с ХГС регистрируются в 23,1% и 50,9% соответственно.

При оценке экспрессии шЗ-белка вируса гепатита С в слизистои оболочке двенадцатиперстной кишки впервые продемонстрирована достоверно более высокая частота обнаружения пациентов с циррозом печени (82,3%), у которых данный протеин множественно обнаруживается в гистобиоптате кишки. При этом выявление пяЗ в ткани печени у больных ХГС статистически значимо уменыпалается по мере прогрессирования инфекционного процесса. Данное наблюдение может свидетельствовать о снижении влияния внугрипеченочной репликации ВГС на поздних стадиях заболевания и возрастании значимости внепеченочных пулов НСУ, особенно на стадии цирроза печени. Это может быть одной из причин снижения эффективности ПВТ.

На основании первичного и повторного, включающего биопсию печени и ультразвуковую эластомстрию, обследования пациентов на различных сгадиях ХВГ доказано, что антифибротический эффект ПВТ наблюдается у большинства пациентов с ХГВ независимо от ВО (до 100% на фоне нуклеоз(т)идных аналогов (НА) и 81,2% при лечении пегилированным интерфероном-« (ПИФН)) и у всех пациентов с ХГС, достигших УВО, а также часта больных

без вирусологического ответа (не более 18,5%).

Были проанализированы эффективность и безопасность ПВТ у военнослужащих, больных ХВГ. Так, ПВТ больных ХГВ (НВеА8-) ПИФН характеризовалось умеренной эффективностью. Через полгода после завершения лечения ДНК НВУ в крови и обнаруживается у 4,9% пациентов, не превышает 2000 МЕ/мл у 14,7% больных, а у 2,4/

отмечаются исчезновение HBsAg и его сероконверсия. При этом последующее назначение НА больным, не ответившим на ПИФН, способствует более быстрому клиренсу ДНК НВУ по сравнению с монотерапией НА в качестве первого курса противовирусной терапии. В то же время лечение больных ХГВ (НВеА^) НА характеризуется высокой эффективностью и сопровождается быстрой элиминацией ДНК НВУ из крови (вирусологический ответ, начиная с 72 недели противовирусной терапии, отмечается у 88,3—100% больных).

Высокой эффективностью у военнослужащих, больных ХГС (генотипы 2 и 3), при первичном назначении обладает комбинация стандартного интерферона (ИФН) и рибавирина (Р) (УВО -60,8%), у пациентов с 1-м генотипом НСУ, впервые получающих лечение, - комбинация ПИФН и Р (УВО — 58,9%). При необходимости повторного курса противовирусной терапии вследствие неэффективности предыдущего лечения удовлетворительные результаты показывает комбинация ПИФН и Р у больных со 2-м и 3-м генотипами НСУ (УВО - 70,0%), а при рецидиве ХГС (генотип 1) - комбинация ПИФН, Р, телапревир (Т) (90,0%) и ПИФН, Р, боцепревир (Б) (83,3%).

Эффективность противовирусной терапии больных ХГО не превышает 25% и сопровождается медленным клиренсом РНК НБУ. У больных ХГВ (HBeAg+) и хроническими микст-гепатитами 1! + С + Э полной эрадикации возбудителей в настоящем исследовании добиться не удалось. Выбор противовирусной терапии больных хроническим микст-гепатитом В + С зависит от того, какой вирус доминировал, соответственно и прогнозировалась эффективность ПВТ.

Проведено исследование взаимосвязи СИБР и течения ХГ В и С. Установлено, что у больных ХГС СИБР в тонкой кишке при использовании водородного дыхательного теста (ВДТ) с лактулозой выявляется статистически значимо чаще, чем у пациентов с хронической НВУ-инфекцией (49,2% и 28,3% соответственно, х2>3,5,р 3,0, р 3,0, р 3,0, р 4,0,р 3,5, р 4,0, р 2000

12 5/12,2 17/41,5 19/46,3

24 10/24,4* 12/29,3 19/46,3*

48 6/14,6* 16/39,1 19/46,3*

72 2/4,9* 5/12,2 34/82,9*

переключались на энтекавир.

На возможную элиминацию поверхностного антигена ВГВ или устойчивый иммунный контроль, определяемый по уровню ДНК НВУ ниже 2000 МЕ/мл в периоде

наблюдения (24 недели), указывала прямая умеренная корреляционная взаимосвязь между концентрацией HBsAg и репликативной активностью HBV в крови только у больных ХГВ (HBeAg-), у которых на 48-й неделе ПВТ отмечался ВО (ДНК HBV от 0 до 2000 ME/мл), R = 0,39, р 4,0, р 4,0, р 4,0, р 4,45, р 3,0, р 3,5, р (рисунок 46, страница 261 диссертационного исследования).

Кроме того, была усовершенствована система диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими по контракту с ХВГ, позволяющая сохранить преемственность и персонализированный учет данных пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи в военно-медицинских учреждениях (раздел 6.6 диссертационного исследования, приложение 1, станица 267).

Также с учетом особенностей военного труда, нежелательных явлений ПВТ были усовершенствованы положения ВВЭ, касающиеся экспертизы военнослужащих с ХВГ, которые направлены на максимальное сохранение военных специалистов в рядах ВС РФ (раздел 6.6 диссертационного исследования, таблица 102, страница 266).

1. В Вооруженных Силах РФ заболеваемость хроническими вирусными гепатитами ежегодно сохранялась на стабильно высоком уровне. В структуре хронических вирусных гепатитов преобладал хронический гепатит С (71,5%), хронический гепатит В составлял 23,9%. До стадии компенсированного цирроза печени данные гепатиты протекали латентно, а терминальная стадия хронической НВУ-инфекции по сравнению с хроническим гепатитом С характеризовалась клинически достоверно более выраженным угнетением функций печени.

2. По мере прогрессировал™ хронического гепатита В отмечалось статистически значимое снижение концентрации НВзА§ и репликативной активности НВУ в крови, при этом репликация вируса прямо коррелировала со степенью некровоспалительного процесса в ткани печени на всех стадиях инфекционного процесса (Я = 0,33; р 12979860 (%2 = 6,27, р = 0,012). В тоже время, у больных с генотипами 2 и 3 вируса гепатита С и одновременным выявлением однонуклеотидных полиморфизмов СС по гя 12979860 и ТТ по ге8099917 отмечалось достоверное различие в частоте формирования устойчивого вирусологического ответа (88,8%) по сравнению с лицами, имеющими генетический профиль не СС и не ТТ по соответствующим полиморфизмам гена 1Ь-28 В (45,5%), %2= 4,10, р = 0,04.

6. Стартовая противовирусная терапия у военнослужащих с хроническим гепатитом В (НВеА6 -) пегилированным интерфероном альфа-2а в течение одного года характеризовалась умеренной эффективностью. Через полгода после завершения лечения ДНК НВУ в крови не обнаруживалась у 4,9% пациентов, не превышала 2000 МЕ/мл у 14,7% больных, а у 2,4% - отмечалось исчезновение HBsAg с появлением НВбАЬ. При этом последующее назначение аналогов нуклеозидов пациентам с отсутствием вирусологического ответа на пегалировапный интерферон способствовало более быстрому клиренсу ДНК НВУ по сравнению с монотерапией нуклеозидными аналогами в качестве первичного курса противовирусной терапии. Лечение хронического гепатита В (HBeAg -) энтекавиром и тенофовиром сопровождалось элиминацией ДНК НВУ из крови к 72-й неделе противовирусной терапии у 88,3% и 100% пациентов, соответственно. Эффективность противовирусной терапии больных ХГТ) не превышала 25%.

7. У больных хроническим гепатитом С синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке при использовании водородного дыхательного теста с лактулозой выявлялся статистически значимо чаще, чем у пациентов с хронической НВУ-инфекцией (49,2% и 28,3%, соответственно, у? > 3,0, р - хронический гепатит О

40. ХГВ - хронический гепатит В

41. ХГС - хронический вирусный гепатит С 4Z ЦП - цирроз печени

43. ЩФ - щелочная фосфатаза

44.1Ь -28В - интерлейкин -28В (интерферон X)

45. ЕА^-ЕфогеГхзояасоощиииягю изутанобсдазнейпгчзм

47. Р1 -слабый ф ^шго ста|дарпсироЕасюй шкаге МЕГАУГО.

48. Р2 -умерен! ый фиброз по сташ?р1из1роганюй икаге МЕТАУШ.

49. КЗ -тая-аыи ф|5рсо по станщтняфсеэсюй плате МЕТА\ТК.

50. Р4- циррш гкчзм по стицд^шнржанлзй шка^е МЕГАУТЯ

51. НВ V - вирус гепатита В

52. НСУ - вирус гепатита С

53. НЕ)У - вирус гепатита О

Подписано в печать '03.07.Д5 Формат 60x84/!6

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 548

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Читайте также: