Гепатитов нет а печень не проходит

Онлайновые вопросы и ответы
Июнь 2018 г.

Вопрос: Что такое гепатит?

Ответ: Гепатит — это воспаление печени. Это состояние может быть самоизлечивающимся или приводить к развитию фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени. Самыми распространенными возбудителями гепатита в мире являются вирусы гепатита, но его причиной могут также быть другие инфекции, токсичные вещества (например, алкоголь и некоторые наркотики) и аутоиммунные заболевания.

Существует 5 основных вирусов гепатита, называемых типами A, B, C, D и E. Эти 5 типов представляют огромную проблему в связи с бременем болезни и смерти, к которому они приводят, и с их потенциальными возможностями вызывать вспышки болезни и приводить к эпидемическому распространению. В частности, типы В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Причиной гепатита А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатит В, С и D обычно развивается в результате парентерального контакта с инфицированными жидкостями организма. В число распространенных способов передачи этих вирусов входят переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием загрязненного оборудования и, в отношении гепатита В, передача от матери ребенку во время родов, от члена семьи ребенку, а также при сексуальных контактах.

Острая инфекция может протекать с ограниченными симптомами или бессимптомно или может включать такие симптомы, как желтуха (пожелтение кожи и глаз), потемнение мочи, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота.

Вопрос: Каковы различные вирусы гепатита?

Ответ: Ученые выделили 5 отдельных вирусов гепатита, определяемых буквами A, B, C, D и E. Все они приводят к развитию болезни печени, но между ними имеются существенные различия.

Вирус гепатита А (HAV) присутствует в фекалиях инфицированных людей и чаще всего передается при потреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. HAV может также распространяться при некоторых видах сексуальных отношений. Во многих случаях инфекции протекают в легкой форме, большинство людей полностью выздоравливает и у них остается иммунитет к последующим инфекциям HAV. Однако инфекции HAV могут быть тяжелыми и представлять угрозу для жизни. Большинство людей в районах мира с плохой санитарией инфицировано этим вирусом. Существуют безопасные и эффективные вакцины для предотвращения HAV.

Вирус гепатита B (HBV) передается при контакте с инфицированными кровью, спермой и другими жидкостями организма. HBV может передаваться от инфицированной матери ребенку во время родов или от члена семьи ребенку раннего возраста. Передача инфекции может также происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HBV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. HBV представляет опасность и для работников здравоохранения, которые переносят травмы от уколов иглами при уходе за пациентами, инфицированными HBV. Существует безопасная и эффективная вакцина для предотвращения HBV.

Вирус гепатита С (HCV), в основном, также передается при контакте с инфицированной кровью. Это может происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HCV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. Возможен также и сексуальный путь передачи инфекции, но это происходит гораздо реже. Вакцины против HCV нет.

Вирус гепатита D (HDV) может инфицировать только тех людей, кто инфицирован HBV. Двойная инфекция HDV и HBV может приводить к развитию более серьезной болезни и худшему результату. Безопасные и эффективные вакцины против гепатита В обеспечивают защиту от инфекции HDV.

Вирус гепатита Е (HEV), как и HAV, передается в большинстве случаев при потреблении зараженных пищевых продуктов или воды. HEV часто приводит к вспышкам гепатита в развивающихся частях мира и все больше признается в качестве значительной причины болезней в развивающихся странах. Разработаны безопасные и эффективные вакцины для предотвращения инфекции HEV, но широкого доступа к ним нет.

Доктор медицинских наук Т. ЧЕРЕДНИЧЕНКО, профессор кафедры детских инфекций Российского государственного медицинского университета (Москва). Записала О. БЕЛОКОНЕВА.

Впервые предположение об инфекционной природе "желтухи" (гепатит А) высказал в 1888 году С. П. Боткин. В 1937 году американские ученые Дж. Финдлей и Ф. Мак Коллюм доказали вирусную природу этого заболевания. Однако сам вирус был выделен сравнительно недавно - в 1973 году. Вирус другого распространенного заболевания - гепатита В был впервые обнаружен в крови человека и в клетках печени в 1970 году. Вирус же гепатита С - самый "молодой". Группе американских исследователей его удалось выделить лишь в 1989 году.

Гепатит A и редко встречающийся гепатит E, которые также называют энтеральными гепатитами, протекают только в острой форме. В Россию гепатит E привозят зарубежные гости. Вирусы энтеральных гепатитов попадают в организм человека исключительно через рот (оральным путем): с немытых рук, овощей и фруктов, при употреблении зараженной воды, а иногда - контактно-бытовым путем. Симптомы заболевания проявляются не сразу, а через 2-7 недель после попадания вируса в желудочно-кишечный тракт. Именно поэтому пик заболеваемости детей приходится на осенние и зимние месяцы. Ребенок "подхватывает" вирус летом на южных курортах, а заболевает осенью, заражая других детей.

Гепатит А "представлен" в нашей стране особенно широко. В обиходе это заболевание часто именуют "желтухой", но так называть его не совсем правильно. Желтуха - один из симптомов всех разновидностей острого гепатита, который выражается в желтой окраске наружной оболочки глаза, слизистых оболочек ротоглотки и кожи. Причем желтуха возникает далеко не всегда, а всего лишь в 30-40% случаев острых форм гепатита. А вот при хроническом течении гепатита желтухи не бывает никогда.

Отличить острую форму гепатита от других инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта не представляет труда. При гепатитах никогда не бывает диареи. Больной жалуется на плохое самочувствие, сильную слабость, все время норовит прилечь. Обычно у него на 1-2 дня повышается температура до 38-39 о С, но признаков простуды нет никаких: вирусы гепатита поражают исключительно печень, не затрагивая слизистые оболочки ротоглотки. Затем возникает тошнота, а иногда и однократная рвота. Печень увеличивается в размерах. Боль в животе бывает настолько сильной, что порой больного госпитализируют в стационар с диагнозом "острый живот". На этой, начальной стадии заболевания врачи частенько ошибаются с диагнозом, что в основном связано с их невнимательностью: отсутствие диареи и значительное увеличение печени сразу должны навести терапевта на мысль, что у больного не обычная желудочно-кишечная инфекция. Желтуха развивается далеко не всегда, но на второй-четвертый день у пациента обязательно резко темнеет моча. И хотя температура к этому моменту спадает, нарастает слабость и пропадает аппетит.

Все эти симптомы позволяют заподозрить вирусный гепатит и госпитализировать больного. В России стационары для таких пациентов есть в каждом, даже небольшом городе или поселковой больнице. В стационаре больного тщательно обследуют: проведут биохимическое исследование крови и серологический анализ, с помощью которого установят разновидность вируса гепатита. Серологическое исследование основано на методе иммуноферментного анализа. Реактивы, необходимые для его проведения, сегодня есть практически в любой больнице. В результате уже через сутки становится совершенно ясно, какая разновидность вируса гепатита вызвала симптомы болезни.

Довольно часто встречается так называемая субклиническая форма заболевания, когда при биохимическом и серологическом исследованиях обнаруживается наличие вируса гепатита, но никаких симптомов заболевания при этом не наблюдается. В таких случаях человек обычно и не подозревает, что переболел гепатитом A или E.

Как правило, гепатиты A и E заканчиваются полным выздоровлением. Но само заболевание длится очень долго - от полутора до трех месяцев. Это не означает, что все это время человек должен находиться в больнице. Острый гепатит заразен только в течение недели до проявления симптомов и 10-12 дней после начала болезни. Поэтому, как только самочувствие улучшится, больного могут выписать под наблюдение врача в поликлинике. Но человек считается выздоровевшим лишь тогда, когда нормализуются биохимические показатели крови, исчезает вирус в крови и нормализуются размеры печени. Возможное осложнение - нарушение работы желчевыводящей системы, например дискенезия желчных путей. А это впоследствии может привести к возникновению желчно-каменной болезни.

Но, несмотря на высокий процент выздоровления, у некоторых взрослых пациентов наблюдается тяжелое течение энтерального гепатита, а иногда даже злокачественные формы болезни. У таких больных начинается тотальный некроз (омертвление) печеночной ткани. Участок печени, подвергшийся некрозу, уже не восстанавливается. Если пациент все же выкарабкивается (а летальность при злокачественном гепатите достигает 70-80%), то на его печени остаются рубцы из отмершей соединительной ткани (цирроз). К счастью, у детей злокачественной формы гепатита А не бывает.

У переболевших гепатитами A и E формируется стойкий пожизненный иммунитет. Именно это дало возможность создать вакцину против гепатита A. Прививку рекомендуется делать призывникам, детям в районе, где зафиксирована вспышка заболеваемости, а также людям, намеревающимся совершить поездку в Африку, Среднюю Азию и другие районы, эндемичные по гепатиту А. Но не следует забывать, что иммунитет формируется только через две недели после прививки. Профилактической вакцины против гепатита E пока нет.

Эпидемиологическая обстановка по энтеральным гепатитам в России сравнительно спокойная. В прошлом, 2003 году уровень заболеваемости по сравнению с предыдущими годами существенно снизился. Небольшие вспышки возникают там, где плохо работает канализация и вода оттуда попадает в водопровод. Чтобы полностью уничтожить возбудителей вирусного гепатита, воду достаточно прокипятить. Ни в коем случае нельзя пить воду из открытых водоемов.

Наиболее восприимчивы к вирусам энтеральных гепатитов дети. Дело осложняется еще и тем, что у них обычно слабо развиты санитарно-гигиенические навыки: дети плохо моют руки и пьют сырую воду. Кроме того, они контактируют между собой больше, чем взрослые. по тем же причинам к группе риска относятся и новобранцы.

Возбудители остальных, так называемых парентеральных гепатитов (B, C, D, G), проникают в печень исключительно через кровь: при повреждении кожи или слизистой оболочки, половым путем, при внутривенных инъекциях, особенно при переливании донорской крови. В России наиболее распространены гепатиты В и С. Этими вирусами часто заражаются те, кто регулярно пользуется внутривенными инъекциями каких-либо препаратов. Нередко ребенок получает вирус гепатита от инфицированной матери во время родов. Передача вируса гепатита во время беременности случается редко.

Парентеральные гепатиты могут протекать как в острой, так и в хронической форме. Если болезнь проходит в острой форме, то это практически гарантирует полное выздоровление больного. Хроническая форма гепатитов обычно не является продолжением острого варианта болезни, а с самого начала протекает практически без симптомов, тянется долго и проявляет себя совершенно неожиданно. Хотя иногда (в случае заболевания гепатитами C, D, G) острая форма болезни переходит в хроническую. Это происходит в 60-80% случаев гепатита С. Гепатит D тоже переходит в хроническую форму довольно часто, но, к счастью, эта разновидность вируса в России не распространена (около 1-2% от всех случаев), обычно ее привозят к нам выходцы из Средней Азии и Африки.

В отличие от А и Е, в случае вирусов гепатитов В и С часто наблюдается состояние вирусоносительства - когда вирус циркулирует в крови, вообще никак себя не проявляя, но представляя опасность для окружающих, особенно для самых близких. Носительство вируса гепатита С может неожиданно проявиться в виде хронического гепатита. И предсказать, случится это или нет, врачи пока не могут.

Инкубационный период парентеральных гепатитов длится от одного до шести месяцев с момента инфицирования. У некоторых людей после его окончания наступает острая фаза: кратковременно поднимается температура, пропадает аппетит, появляется тошнота, болит живот. То есть по клиническим проявлениям острые формы гепатитов B и C практически не отличаются от гепатита А. Правда, недомогание длится несколько дольше, чем в случае энтеральных гепатитов. Острый гепатит В чаще всего заканчивается полным выздоровлением, а гепатит С - переходит в хроническую форму.

Иногда болезнь сразу начинается в хронической форме, которую распознать не так-то просто. Как уже говорилось выше, хронические гепатиты могут довольно долго протекать без каких-либо проявлений. После окончания инкубационного периода особого всплеска недомогания не наблюдается - симптомы заболевания сглажены. Так (без острой фазы) обычно возникают хронические формы гепатитов В и С. Ребенок или взрослый жалуется на сильную утомляемость, слабость. Увеличивается печень. Иногда происходит потеря веса. При физической нагрузке болит правый бок. Человек просто не понимает, что с ним происходит и поэтому к врачу обращается далеко не всегда. Часто наличие вируса обнаруживают случайно, например, при каком-либо обследовании в стационаре. А ведь если у вас появились упорные боли в правом боку, обратиться к врачу просто необходимо. Выявление увеличенной печени у пациента в сочетании с недомоганием, особенно астенизацией, обязательно наведет врача на мысль о возможном вирусном поражении печени. А биохимический и серологический анализы крови, а также ультразвуковое обследование позволят однозначно подтвердить или опровергнуть этот диагноз.

Если хроническую форму гепатита у пациента все-таки обнаружили, его ставят на учет в специализированном центре. за здоровьем больного в дальнейшем следит врач-специалист, назначающий лечение. Вероятность полного выздоровления от хронического гепатита В очень невысока - около 10%. Но состояние относительного здоровья (ремиссии), при котором вирус больного практически не беспокоит, может быть достигнуто в более чем 80% случаев. Гепатит С по симптомам похож на гепатит В, но более "тихий" и "мягкий", не дает бурных всплесков. И при этом он отличается "упорством": течет длительно , и никогда нельзя сказать, когда наступит ремиссия. Пока случаи излечения от этого "тихого" гепатита неизвестны.

Утверждение, что гепатит С рано или поздно приводит к раку печени - преувеличение роли этого заболевания в злокачественном перерождении печеночных клеток. Можно лишь сказать, что у взрослых больных гепатитом С, злоупотребляющих алкоголем и ВИЧ-инфицированных, часто возникает цирроз печени. Поэтому СПИДа и алкоголизма стоит бояться гораздо больше, чем гепатита С. Тем не менее диагноз "гепатит С" обычно очень пугает пациента. В действительности же статистические данные по исследованию течения гепатита С пока недостаточны, поскольку с момента его открытия прошло менее 15 лет. Но и сейчас врачи понимают, что вирус гепатита С не так страшен, как это принято считать.

Из всех парентеральных гепатитов наиболее тяжелым можно считать гепатит D. Начинается он остро, а затем переходит в хроническую форму. Именно этот хронический гепатит с высокой частотой вызывает цирроз печени. У гепатита D есть одна важная особенность - им, как правило, заболевают люди, страдающие хронической формой гепатита В.

Вакцины против гепатита С нет, и, видимо, появится она нескоро из-за высокого числа различных вариантов вируса. Прививку же от гепатита В во многих странах делают делают давно. И в России начиная с 2002 года ребенку в первые часы его жизни вводят вакцину против гепатита В. Повторные введения проводят в возрасте одного и шести месяцев жизни. Детям, родившимся до 2002 года, делают обязательную бесплатную прививку в возрасте 11 лет в школе. Вакцинация против гепатита В целесообразна в любом возрасте. Ведь вирусы гепатитов В и С зачастую передаются от одного человека другому через мельчайшие порезы на коже и слизистой оболочке. Поэтому источниками инфекции в принципе могут быть чужая зубная щетка, маникюрные ножницы, расческа, стоматологические инструменты и пр. Причем хозяин расчески или бритвы зачастую сам может и не знать о вирусе гепатита, циркулирую щем у него в крови.

Если сравнить уровень заболеваемости гепатитами В и С в развитых странах и в России, то окажется, что перед гепатитом С все равны или, вернее, одинаково бессильны. А вот что касается гепатита В, уровень заболеваемости им в Западной Европе и Америке существенно ниже, поскольку в этих странах проводится иммунизация, и случаи заболевания гепатитом В там единичные, привозные, в основном из стран третьего мира. Случаи острого гепатита А на Западе и в США тоже крайне редки, поскольку там нет проблем с канализацией и водопроводом.

Диета при всех формах вирусных гепатитов должна способствовать уменьшению нагрузки на печень, снижению общей интоксикации. Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, приправы, шоколад, алкоголь. Исключается также жирная пища. Нужно побольше пить, есть овощи и фрукты.

Общепринятый метод лечения хронических гепатитов - противовирусная терапия. Чаще всего используется рекомбинантный интерферон- a, который выпускается в виде ректальных свечей "Виферон", а также в виде ампул для инъекций.

Подписи к иллюстрациям

Илл. 1. Вирус гепатита В (частица Дейна), изображенный на рисунке, содержит ДНК и фермент ДНК-полимеразу. Вирус состоит из внешней оболочки и сердцевины (нуклеокапсид). На внешней оболочке и нуклеокапсиде представлены свои поверхностные антигены, которые служат индикаторами различных стадий инфекционного процесса. Вирусы же гепатитов А и С представляют собой РНК-содержащие частицы, покрытые оболочкой.

Илл. 2. В настоящее время можно выделить регионы с высокой (Африка, Ближний Восток, Центральная Америка, Россия и страны СНГ), средней (Китай, Южная Америка, Юго-Восточная Азия) и низкой (Западная Европа, Северная Америка, Австралия, Япония) интенсивностью циркуляции вируса гепатита А. Уровень заболеваемости определяется санитарно-гигиеническим состоянием водопровода и канализации.

Илл. 3. Гепатит В - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно в мире от этой инфекции умирает более 1 млн человек. К территориям с низкой частотой выявления этой инфекции относятся Западная и Центральная Европа, Центральная и Северная Америка, Австралия; со средней - Россия и страны СНГ, Северная Африка, Бразилия, Индия; с высокой - Юго-Восточная Азия и Африка. Интенсивность циркуляции вируса гепатита В на сегодняшний день во многом зависит от состояния вакцинопрофилактики.

Илл. 4. По-видимому, вирусоносителей еще больше, многие люди просто не подозревают, что они инфицированы, так как никаких симптомов заболевания у них нет. Обычно носители гепатитов В и С выявляются случайным образом: в стационаре, во время обследования беременных или по контакту с заболевшими вирусным гепатитом.

НИКОЛАЙ ГОЛОБОРОДЬКО
врач-инфекционист, член Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL)

Печень называют главным фильтром организма. Это так?

– Так и есть, основная функция печени – участие в разных метаболических процессах, обмен веществ. Кишечник всасывает разные элементы из пищи, но перед попаданием в общий кровоток они проходят через печень. Это такая фабрика, в которой происходят химические реакции: какие-то вещества синтезируются, какие-то разрушаются.

Если она работает как фильтр, значит, она со временем засоряется?

Печень – уникальный орган, для нее норма постоянное разрушение и восстановление себя. Она терпит очень многое и терпит долго: даже к циррозу из-за злоупотребления алкоголем обычно приводят лишь многолетние издевательства над печенью.

И любое повреждение заставляет ее восстанавливаться в более активном ритме, но она выдерживает многое. Не надо думать, что это орган, о котором надо как-то особенно заботиться, – скорее, это орган, который не надо регулярно повреждать.

Есть греческий миф о Прометее, который был прикован к горе в Армении. Каждую ночь прилетал орел и выклевывал у него печень, а к утру она восстанавливалась. Пример из реальных опытов на мышах: если у мыши остается хотя бы 5% печеночной ткани, то за какое-то время из нее обратно вырастает целый орган. Такое нельзя представить себе со многими другими органами.

Можно как-то помочь ей почиститься?

Печень не нужно специально чистить. Это орган, который чистит себя сам. Все лишнее она выделяет главным образом в желчь, которая выводится по желчным канальцам, протокам и хранится в желчном пузыре под печенью. Потом в ответ на какой-то пищевой стимул желчь выбрасывается в кишечник, где участвует в пищеварении – в первую очередь в переваривании жиров.

Когда в народной медицине говорят о помощи печени, чаще всего имеют в виду именно желчный пузырь и его протоки. Даже когда говорят о боли и тяжести в правом подреберье, тянущих или режущих ощущениях, это вряд ли касается печени, в ней особо нечему болеть – боль вызывает застой желчи в протоках или пузыре.

А когда печень болит?

Печень – такой орган, который правда не болит. И это хорошо видно по людям, у которых внезапно обнаружили цирроз. Болезни печени заявляют о себе громко только тогда, когда все действительно очень плохо, когда пошли серьезные осложнения.

Тянущие ощущения могут появиться, когда она резко увеличивается в размерах при остром гепатите с желтухой. А боли, которые люди чаще всего чувствуют, обычно от желчевыводящих протоков: желчь иногда застаивается по разным причинам, могут быть проблемы с регуляцией двигательной активности протоков, проток может закупорить желчный камень и т.п.

Как тогда понять, что с печенью проблемы?

Но есть ситуации, когда мы знаем, что печень может быть повреждена. Сегодня самая частая патология печени в мире – стеатоз (жировой гепатоз), то есть накопление жира в печени. Он делится на алкогольный и неалкогольный.

Если с алкогольным все понятно, то неалкогольный может быть из-за многих причин: при метаболическом синдроме, когда жиры накапливаются не там, где нужно (все знают, что такой жир, как холестерин, может откладываться, например, в стенке сосудов, приводя к атеросклерозу, также жиры могут накапливаться в печени); при сахарном диабете; при избытке массы тела. Особенно опасен абдоминальный тип ожирения, когда избыточный жир откладывается не равномерно по телу, а преимущественно увеличивается живот – в этом случае жир активно откладывается и во внутренних органах, в том числе в печени и поджелудочной железе.

Если человек имеет избыток массы или такие признаки метаболического синдрома, как повышение давления, например, или прыгающий уровень сахара, то стоило бы обследовать и состояние его печени.

Еще одно распространенное заболевание – вирусные гепатиты. Их часто обнаруживают случайно, например во время скрининговых исследований по поводу устройства на работу или желания стать донором.

Часто люди сдают биохимический анализ крови из вены, в котором есть показатели печеночных ферментов (например, АЛТ). Их выделяют клетки печени при разрушении. Даже у здорового человека этот показатель не равен нулю, потому что печень постоянно разрушается и восстанавливается, но, если это разрушение идет в ускоренном режиме, показатели, соответственно, будут выше. Увидев повышение печеночных ферментов в анализе, врач отправит сдать кровь на вирусные гепатиты – так их часто и обнаруживают.

Желтый оттенок кожи – тоже показатель болезни печени?

Желтуха связана с повышением в крови уровня билирубина – пигмента, имеющего желтый цвет. Причины желтухи могут быть разные, она случается, когда нарушается выведение билирубина из печени с желчью (например, при остром гепатите или при закупорке желчного протока камнем) или когда билирубин образуется в больших, чем обычно, количествах (например, при гемолизе – избыточном разрушении эритроцитов в крови). При этом билирубин появляется в коже и слизистых оболочках (склеры глаз, слизистые полости рта), окрашивая их в желтый цвет. Также избыток билирубина начинает выводиться с мочой – она темнеет.

У здорового человека билирубин выводится с желчью, поэтому желчь имеет такой насыщенный цвет, и именно желчь делает наш кал коричневым. Вообще, в кишечник с желчью выходит не только билирубин и компоненты, участвующие в переваривании жиров, но и многие ненужные организму вещества. И когда происходит застой желчи, какие-то компоненты, которые не выводятся привычным путем, начинают выделяться с мочой или потом. Кожа, например, может начать чесаться, тот же холестерин может давать подкожные бляшки.

Как на печень влияет алкоголь?

Алкоголь вызывает крупнокапельную жировую дистрофию гепатоцита, то есть в печеночной клетке появляется и растет крупная капля жира. Алкоголь – очень калорийный продукт, но он полностью усваивается и расщепляется до глюкозы и энергии, когда мы потребляем его умеренно.

В ином случае нам не хватает ферментов, чтобы утилизировать его полностью. Такие промежуточные метаболиты откладываются в печени в виде избыточного жира и гликогена. А все лишнее в печени вызывает дискомфорт клеток, воспаление и другие проблемы.

А если прекратить пить много алкоголя – все исправится?

Есть ли безопасная норма алкоголя?

Мы знаем, что печень легче переносит небольшие дозы алкоголя, пускай даже частые, чем большие за раз. То есть рюмка коньяка вечером скажется не так плохо, чем день кутежа на природе.

Помогают ли печени диеты?

Начнем с того, что любой орган должен быть функционально нагружен. Если он простаивает, не работает, то начинает страдать. Кишечник барахлит, когда мы мало едим, мышцы атрофируются, когда мы физически ничем не занимаемся. То же и с печенью. Она создана для осуществления обменных реакций, поэтому неправильно думать, что ограничительные диеты могут ей помочь. Наоборот, она любит полноценное рациональное питание, ее нужно кормить.

Даже при болезнях печени ограничения нужны очень редко – по сути, только при остром гепатите (желтухе) и в некоторых случаях при циррозе печени. Например, если при циррозе развивается асцит, мы рекомендуем ограничить количество соли. При печеночной энцефалопатии, когда недостаточно обезвреженные печенью вещества отравляют мозг, мы иногда снижаем количество животного белка в рационе и заменяем его на растительный.

Что еще может повредить печень?

Что такое гепатит, почему он появляется?

Гепатит – это воспаление печени. К нему могут приводить разные причины, включая все те состояния, о которых мы говорили ранее. Самые распространенные причины гепатита в нашем регионе – это стеатоз (алкогольный и неалкогольный) и вирусы.

Есть две группы вирусных гепатитов.

К первой относятся те, которыми мы заражаемся с пищей или водой, как кишечными микробами: например, гепатит А или, как его раньше называли, болезнь Боткина (вероятно, узнав об этом, сам Боткин бы удивился, ведь он не имел никакого отношения к открытию гепатита А, но в советское время было принято называть болезни фамилиями российских врачей). Этот гепатит дает желтуху, но острое состояние заканчивается выздоровлением и не переходит в хронические формы, не приводит к циррозу. Кроме того, от этого вида гепатита есть прививка.

Вторая группа – гепатиты В и С. Они передаются при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями, в которых много вируса. Но если говорить о заразности при половых контактах, то их нужно разделять: гепатит С так почти не передается, а гепатит В передается очень хорошо. Также и передача вируса бытовым путем: гепатит В высоко заразен, вероятность передачи гепатита С меньшая, но существует, а вот похожий на него вирус ВИЧ так подхватить абсолютно нереально. Гепатиты В и С часто переходят в хроническую форму, которая может прогрессировать и приводить к циррозу печени.

Какой из вирусных гепатитов самый разрушающий?

Так их не делят, потому что у отдельных людей они могут протекать очень по-разному. Но в целом мы считаем, что гепатиты В и С, если их не лечить, у 15% зараженных людей в течение жизни приведут к развитию цирроза печени. Количество людей с гепатитом В в Беларуси снижается, поскольку с конца 90-х годов внедрена рутинная вакцинация детей. А вот людей с гепатитом С достаточно много: около 35 тысяч человек состоят на учете с установленным диагнозом, а некоторое количество людей имеет вирус и не подозревает об этом – условно можно считать, что вирусом гепатита С заражено около 1% населения.

Вирусные гепатиты лечатся?

Да, но с разной эффективностью. Большой прорыв в последние годы произошел в лечении гепатита С. Если первые препараты для лечения гепатита С (появившиеся еще в годы моего студенчества) обладали невысокой эффективностью и были достаточно токсичны и неудобны в применении, то уже около четырех лет в мире есть противовирусные препараты прямого действия, которые просты, безопасны и по сути позволяют человеку выздороветь в 95–98% случаев.

В этом случае показательно, как деньги фармбизнеса продвинули науку. Обычно принято ругать фармацевтические компании за то, что они на нас зарабатывают, видеть теорию заговора. Но на самом деле бизнес реагирует на актуальные проблемы. Когда в 2008 году в США возросла смертность от цирроза на фоне гепатита С и даже превысила смертность от СПИДа (а в то время ВИЧ-инфекция уже перестала быть смертельной болезнью), фармацевтические компании бросили все силы на разработку новых лекарств. Не прошло и десятилетия, как они предложили новые препараты, которыми сейчас лечится весь мир. Также скажу о ценах: буквально в течение нескольких лет компании позволили резко снизить стоимость препаратов, и если изначально курс лечения гепатита С стоил около ста тысяч долларов, то сейчас его стоимость не превышает и тысячи.

В Беларуси с 2018 года началась программа предоставления лечения гепатита С за средства республиканского бюджета: 2 тысячи людей уже пролечились, до конца года ожидается закупка еще 4 тысяч курсов лечения.

Многие неинфекционные гепатиты также имеют эффективное лечение, например аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона (накопление меди в печени). А вот со стеатозом печени бороться сложно, потому что основа лечения – это контроль массы тела с помощью физических нагрузок и диеты. Алкогольный стеатоз требует также отказа от алкоголя или по крайней мере жесткого ограничения его употребления.

Проблема цирроза печени также имеет решение: в Беларуси доступна пересадка печени. В этом году мы отмечали 10 лет с момента первой пересадки этого органа в нашей стране, и нужно сказать, что по количеству пересадок печени в год на число населения наша страна в числе лидеров в Европе.

Что такое цирроз?

Своим пациентам я объясняю развитие изменений в печени и появление цирроза на примере пореза кожи на руке. После того как кожу повредили, начинается процесс ее заживления: сначала появляется рубец (фиброзная ткань), а затем при хорошем раскладе рубец рассасывается и замещается обычной кожей. Это универсальный ответ организма на любое повреждение.

Что-то подобное происходит и в печени. Если повреждение одномоментное, оно проходит, рубцовая ткань рассасывается. А если это повреждение продолжающееся, если человек постоянно пьет алкоголь или не борется с вирусом, эти рубцы накапливаются.

Накопление рубцовой ткани называется фиброзом. И ситуация, когда это накопление прогрессирует и в печени остается очень мало собственных клеток (гепатоцитов) – они главным образом замещаются на рубцовую ткань, – называется фиброзом четвертой степени, или циррозом.

Цирроз можно вылечить?

По крайней мере, его реально приостановить. Можно обратить вспять уже сформированный цирроз печени – это вопрос, о который ученые ломают копья. Мы надеемся, что это так, но пока у нас нет для этого инструментов.

Сейчас, когда человеку диагностируют цирроз, главная задача – предотвратить развитие осложнений. Ведь печень с таким диагнозом не отказывает сразу, она способна работать еще достаточно много лет, до того как начнет сдавать и понадобится трансплантация.

Цирроз бывает не только у тех, кто много пьет?

Конечно. Цирроз – это конечная стадия любого прогрессирующего поражения печени, развитие цирроза возможно в исходе и вирусных гепатитов В и С, в исходе других хронических поражений печени, не только алкогольных.

Иногда на фоне цирроза может случаться рак печени.

Почему вообще появляется рак печени?

Рак появляется, если опухолево измененные клетки организма не удаляются иммунной системой, а получают возможность беспрепятственно размножаться. Опухоли могут происходить из очень разных клеток. По сути, каждая клетка в организме может стать опухолевой, поэтому разновидностей рака печени очень много. Основной печеночный рак – гепатоцеллюлярная карцинома. Она как раз чаще всего появляется у тех, кто уже болен циррозом. Еще есть опухоли, которые исходят из желчных протоков, – холангиокарцинома, и вот она может быть у тех, чья печень никак не повреждена.

А какие заболевания напрямую не связаны с печенью, но сказываются на ее состоянии?

Конечно, все органы в нашем организме связаны. При сахарном диабете, если не контролировать уровень глюкозы – не вводить инсулин, – она начинает откладываться про запас в виде гликогена в печени, что ведет к повреждению.

Также печень – одна из самых частых локализаций метастазов разных опухолей. Многие виды рака находят не по первичному очагу, а по таким метастазам.

Печень страдает и при сердечной недостаточности, когда есть венозный застой. И тот же самый цирроз может развиться при хронической сердечной недостаточности – кардиальный цирроз.

Можно ли подготовить печень к тому, что ее повредят?

Не уверен, что ее можно подготовить, хотя это очень популярная идея в народе.

А есть вещества, которые помогают восстановить печень?

Есть препараты, которые защищают печень, гепатопротекторы. Это натуральные природные вещества: нутриенты, то есть, по сути, дополнительное питание (аденозин/метионин, орнитин/аспартат), нормальные желчные кислоты (урсодезоксихолевая кислота, делающая желчь менее вязкой и менее токсичной), некоторые растительные препараты (на основе флавоноидов, полученных из расторопши).

Сделать желчь более текучей – тоже хорошая идея. Желчь весьма токсична, и если она не застаивается в мелких желчных протоках внутри печени, соответственно, печень чувствует себя лучше.

Гепатопротекторы позволяют влиять на какие-то сиюминутные вещи, например могут снизить уровень печеночных ферментов в крови. Насколько они влияют на отдаленные исходы (например, на риск развития цирроза печени), неясно – исследования пока такого влияния не подтверждают.

Как на печень влияет возраст?

Сложно сказать. Ее трудно повредить, она постоянно обновляется, и функция печени от старости не страдает. С возрастом снижается способность печени к восстановлению в случае ее заболевания: например, при гепатите С риск развития цирроза в течение 20 лет наблюдения намного выше, если вирусом заразился не молодой человек, а пожилой.

Но вот интересный факт: на вскрытиях пожилых людей, умерших по разным причинам, у многих людей морфологи находят имеющийся цирроз печени, о котором они не знали при жизни.

Это говорит о двух вещах. Во-первых, многие имеют факторы поражения на протяжении всей жизни, и для Беларуси, чего кривить душой, это в первую очередь алкоголь. И, во-вторых, даже сильно поврежденная печень умудряется не беспокоить человека до самого конца.