Гепатит в при болезни бехтерева

Стаценко И.Ю., Гофман Л.В., Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г.

Анкилозирующий спондилоартрит или болезнь Бехтерева является хроническим воспалительным заболеванием суставов с преимущественным поражением позвоночника, ограничением его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Заболевают преимущественно мужчины, носители антигена В27 системы HLA (у 90% больных болезнью Бехтерева выявляется данный антиген при наличии его в общей популяции лишь у 7-10%). Различают несколько клинических форм заболевания: центральную форму с поражением всего позвоночника или некоторых его отделов; ризомелическую форму, когда позвоночник поражается вместе с крупными - плечевыми и тазобедренными суставами; периферическую форму с поражением позвоночника вместе с коленными и локтевыми суставами; скандинавскую - поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп. Суставной синдром проявляется подострым несимметричным моно- или олигоартритом. Для заболевания характерно хроническое рецидивирующее течение. Внесуставные проявления при болезни Бехтерева обычно включают поражение глаз (ириты, иридоциклиты), аортиты, амилоидоз почек. Однако в исключительно редких случаях анкилозирующий спондилоартрит осложняется присоединением геморрагического васкулита, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

Случай из клинической практики, представленный ниже, как раз и иллюстрирует крайне редко встречающееся сочетание болезни Бехтерева с генерализованным геморрагическим васкулитом.

Больной Ф., 1949 г. рождения (55 лет) поступил в кардиологическое отделение ВОКБ №1 17.09.2004 (история болезни № 20952/865/876) с диагнозом: Болезнь Бехтерева. Гипертоническая болезнь II. Госпитализирован по поводу данного заболевания впервые. При поступлении предъявлял жалобы на выраженные боли в шейном и грудном отделах позвоночника, головные боли.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 26.07.04, когда после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы. В течение месяца лечился в ЦРБ по месту жительства. Со слов больного, вводились анальгетики, витамины, НПВП, антибиотики. Однако состояние не улучшалось, боли прежней интенсивности сохранялись. Для уточнения диагноза направлен к ревматологу ВОКБ №1. Проводилась Ro-графия илеосакральных сочленений – патологии не выявлено. На Ro-графии грудного отдела позвоночника – явления остеохондроза и сколиоза.

Анамнез жизни: ТВС, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Гормонами не лечился. Переливаний крови не было. Перенес несколько травм – компрессионный перелом позвонков грудного отдела позвоночника, перелом костей правой руки, переломы ребер. Операций не было. Лекарственной аллергии не выявлено.

Общий статус: Состояние больного относительно удовлетворительное. Несколько пониженного питания. Позвоночник искривлен за счет кифоза, пальпация паравертебральных точек безболезненна. Имеется ограничение объема движений в шейном и поясничном отделах позвоночника. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 76 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, по всем легочным полям выслушиваются сухие хрипы. ЧД 16 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

На основании данных анамнеза, клинических и лабораторных данных выставлен диагноз: Распространенный остеохондроз позвоночника с выраженным болевым синдромом. Болезнь Бехтерева. Артериальная гипертензия II ст., риск II. ХОБЛ, бронхитический тип, вялотекущее обострение. ДН I-II ст.

20.09.04 у больного отмечено ухудшение общего состояния, наблюдается ригидность затылочных мышц, нарушение движений в левой руке и левой ноге. Осмотрен невропатологом. Заключение: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу от 20.09.04, острейший период. Плегия левой руки, парез левой ноги. Рекомендован прием гипотензивных препаратов под контролем АД. Больной переведен в ПИТ кардиологического отделения.

23.09.04 в 11.00 появились жалобы на слабость в правых конечностях на фоне повышения АД. Заключение невропатолога: Повторное нарушение мозгового кровообращения на фоне церебрального васкулита. Больной осмотрен окулистом. Заключение: гипертонический атеросклероз артерий сетчатки ОИ.

27.09.04 больной предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, кашель с трудноотделяемой мокротой, периодическую одышку инспираторного характера. В легких жесткое дыхание, сухие гудящие хрипы, слева дыхание ослабленное. Тоны сердца ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 78 в 1 мин. Живот вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Осмотрен хирургом. Заключение: признаков раздражения брюшины нет.

28.09.04 проведен консилиум в составе ведущих сотрудников клиники и кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Заключение: состояние больного тяжелое. Тяжесть обусловлена повторным нарушением мозгового кровообращения и присоединившейся динамической непроходимостью вероятно сосудистого генеза. Больной в сознании, контактен. Болей в животе, тошноты и рвоты нет. Язык влажный, обложен беловато-желтым налетом. Левосторонняя гемиплегия, правосторонний гемипарез. Дыхание самостоятельное до 20 в 1 мин., в нижних отделах ослабленное. Пульс 90 в 1 мин. Живот подвздут. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии. В правой мезогипогастральной области пальпируется мягкоэластичная раздутая толстая кишка. Прослушиваются слабые кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. Диурез адекватный. В настоящее время данных за острую хирургическую патологию нет. Состояние расценено как абдоминальная форма геморрагического васкулита.

05.10.04 в 10.30 у больного отмечено острое ухудшение общего состояния. Констатировано повторное нарушение мозгового кровообращения на фоне церебрального васкулита с прекращением самостоятельного дыхания и сердечной деятельности. Проводившиеся реанимационные мероприятия успеха не имели, и в 11.30 05.10.04 была констатирована биологическая смерть.

Волгоградское областное патологоанатомическое бюро.

Протокол исследования № 268 от 5.10.2004.

Болезнь Бехтерева, острая форма, активность III, с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника.

Генерализованный васкулит с поражением сосудов головного мозга, легких, мезентериальных сосудов (клинические и морфологические данные). Инфаркт в стволовой части головного мозга. Отек головного мозга. Застойное полнокровие внутренних органов. Дистрофия паренхиматозных органов.

Гипетоническая болезнь: гипертрофия левого желудочка (толщина стенки 2,2 см), склероз. Хронический обструктивный бронхит, обострение.

На основании данных истории болезни и морфологических данных можно заключить, что у больного Ф. имела место болезнь Бехтерева с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника, осложнившаяся развитием генерализованного васкулита с поражением сосудов головного мозга, легких, мезентериальных сосудов. Непосредственной причиной смерти явились инфаркт в стволовой части головного мозга и отек головного мозга.

Имеет место совпадение диагнозов.

Исходя из вышеизложенного, видно, что присоединение такого редкого и грозного осложнения болезни Бехтерева, как генерализованный геморрагический васкулит с поражением сосудов головного мозга, легких, мезентериальных сосудов и привело к развитию летального исхода. Геморрагический васкулит явился причиной рецидивирующего течения ОНМК, осложнившегося развитием плегии левой руки и левой ноги от 20.09.04, пареза правой руки от 23.09.04, пареза кишечника от 27.09.04 и инфаркта в стволовой части головного мозга от 5.10.04, ставшего непосредственной причиной смерти больного.

Данный клинический случай наглядно демонстрирует, что болезнь Бехтерева может протекать в атипичных формах, затрудняющих ее диагностику, и приводить к летальному исходу.

Анкилозирующий спондилоартрит — хроническое воспаление суставов позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения, которое может привести к слиянию некоторых позвонков. Такое срастание делает позвоночник менее гибким и может привести к сгорбившейся вперед позе. Если затронуты ребра, становится трудно глубоко дышать. Хотя болезнь может начаться в любые годы, анкилозирующий спондилоартрит чаще всего поражает мужчин в подростковом и юношеском возрасте.

Симптомы болезни Бехтерева

Ранние признаки и симптомы болезни Бехтерева могут включать боль и скованность в нижней части спины и бедер, особенно утром и после периодов бездействия (неподвижности). Со временем симптомы могут ухудшаться, улучшаться или полностью прекращаться с нерегулярными интервалами.

Чаще всего затрагиваются следующие области:

Соединение между основанием позвоночника и тазом
Позвонки в пояснице
Места, где сухожилия и связки прикрепляются к костям, главным образом в позвоночнике, но иногда вдоль задней части пятки
Хрящ между грудью и ребрами
Бедра и плечевые суставы.

Как лечить болезнь Бехтерева? Аюрведическая точка зрения

По данным Аюрведы, анкилозирующий спондилит вызван усугублением Вата доша (Vata dosha). Этот дисбаланс вызывает дегенерацию и воспаление позвоночника и может даже привести к инвалидности в долгосрочной перспективе. При таком аутоиммунном беспорядке межпозвоночные диски опухают, вызывая ограничение движения.

Основные процедуры при лечении болезни Бехтерева

Аюрведическое лечение направлено на переваривание амы (ama) – определенного типа токсинов, представляющих собой отходы неполноценного переваривания пищи. При этом даются травы, уравновешивающие обостренную Вату (Vata).
Внешняя терапия, такая как Лепанам, Пичу, Кати васти, Сарвангадхара и Патрапинда сведана (Lepanam, Pichu, Kati vasti, Sarvangadhara и Patrapinda svedana), полезна при этом расстройстве.
Панчакарма (Panchakarma) терапия, такая как Виречанам, Насям, Снехавастхи, Вайтхарана вастхи, Кашаявастхи (Virechanam, Nasyam, Snehavasthy, Vaitharana vasthy, Kashayavasthy).

Длительность пребывания

От 3 до 4 недель, в зависимости от состояния пациента.

Ожидаемый результат

Лечение анкилозирующего спондилита наиболее успешно на начальных стадиях, прежде чем болезнь наносит необратимый ущерб вашим суставам. На более поздних сроках, лечение приводит к облегчению симптомов.

Рекомендуемые диета и образ жизни

Умиротворяющая пища для vatha и pitha (ватха и питха).
Включите топленое масло в свой рацион.
Принимайте легкие обезжиренные продукты и избегайте излишних жирных продуктов и творога.
Избегайте запоров, и следите за своевременным опорожнением кишечника.
Применение тепла на пораженных участках поможет снять боль и скованность.
Избегайте спать днем.
Асаны йоги, такие как Pawana muktasana, Bhujangasana, Dhanurasana, Paschimottasana (Павана муктасана, Бхуджангасана, Дханурасана, Пасчимоттасана), полезны для этой болезни.
Практикуйте Pranayama (Пранаяма), такую как Nadi shodhana, Chandrabhedi Sheethali и Bhramari (Нади-шодхана, Чандрабхеди Шитхали и Бхрамари).

По окончанию курса лечения, каждый пациент получает индивидуальные рекомендации, позволяющие не только поддержать терапевтический эффект, но и закрепить его, вылечивая пациента полностью или сохраняя длительное стабильное отсутствие симптомов заболевания.

Раджа Аюрведа – это три современных центра, расположенных в самых живописных местах штата Керала: на берегу моря, на острове в центре пресноводного озера и в лесопарковой зоне. Каждая клиника является санаторием, где каждый пациент получает не только первоклассное, проверенное лечение и уход, но и незабываемый отдых с уникальной возможностью прикоснуться к удивительным индийским традициям.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Протопопов Михаил Сергеевич, Эрдес Шандор Фёдорович, Лапшина Светлана Анатольевна, Мясоутова Лейсан Ильдаровна, Закиров Рустем Хайдарович

COMPARISON OF THE EFFECTS OF RITUXIMAB, TUMOR NECROSIS FACTOR ALPHA INHIBITORS AND NON-STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUGS ON ANKYLOSING SPONDYLITIS CLINICAL ACTIVITY AND SACROILEITIS INTENSITY ON MAGNETIC RESONANCE IMAGING

Aim. To investigate the effect of rituximab in ankylosing spondylitits on disease activity and on intensity of sacroileitis detected by magnetic resonance imagigng compared to tumor necrosis factor alpha inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs . Methods. The study included 91 patient [14 (15.4%) females, 77 ( 84.6%) males, mean age — 34.4±9.13 years, disease duration — 6.6±3.8 years] with established diagnosis of ankylosing spondylitits. The main group included 20 patients (17 males, mean age 36.9±9.9 years) who were treated with rituximab . The comparison group included 36 patients (30 males, mean age 34.3±8.6 years) treated with tumor necrosis factor alpha inhibitors . The control group consisted of 35 patients (30 males, mean age 33.4±9.3 years) treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs and sulfasalazine. Disease activity was measured by BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) and ASDAS ESR ( Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) scores before the treatment initiation, at the 2 nd, 8 th, 16 th and 24 th weeks of treatment. Magnetic resonance imaging of sacroiliac joints was performed before the treatment initiation and at the 24 th week of treatment, T1 and STIR sequences were analyzed. Results were processed using the SPARCC (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada) scoring methodology. Results. There was a significant reduction of the disease clinical activity measured by BASDAI score (from 6.19±1.48 to 3.70±0.91, p ESR score (form 3.43±0.72 to 2.11±0.46, p esr scores. The effect of rituximab was superior over the effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and sulfasalazine and inferior over the effect of tumor necrosis factor alpha inhibitors

УДК 616.721-002.77: 616.728.16-002.2-007.274-036.8:615.277.3: 615.273.3: 616-073.756.8 Т18

СРАВНЕНИЕ ВЛИЯНИЯ РИТУКСИМАБА, ИНГИБИТОРОВ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА И НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АКТИВНОСТЬ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА И ВЫРАЖЕННОСТЬ САКРОИЛЕИТА ПО ДАННЫМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

Михаил Сергеевич Протопопов1-3*, Шандор Фёдорович Эрдес1,2,

Светлана Анатольевна Лапшина1, Лейсан Ильдаровна Мясоутова1,

Рустем Хайдарович Закиров1,3, Марианна Анатольевна Афанасьева3

‘Казанский государственный медицинский университет,

2Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой, г. Москва, 3Республиканская клиническая больница, г. Казань

Цель. Сравнительный анализ эффективности ритуксимаба, ингибиторов фактора некроза опухоли альфа и нестероидных противовоспалительных препаратов в отношении клинических проявлений анкилозирующего спондилита и выраженности сакроилеита по данным магнитно-резонансной томографии.

Результаты. В группе ритуксимаба отмечено значительное снижение активности заболевания на сроке 24 нед лечения согласно показателям BASDAI (с 6,19±1,48 до 3,70±0,91 балла, p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

SPAR.CC, баллы 16,0±7,2* 16,0±12,7 17,1±8,0

СОЭ по Вестергрену, мм/ч 31,5±18,2 27,6±15,4 31,6±11,6

СРБ, мг/л 30,3±30,9 25,9±36,0 30,3±24,9

Примечание: *5 пациентам магнитно-резонансная томография не проведена; и-ФНОа — ингибиторы фактора некроза опухоли альфа; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; BASDAI — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; ASDAScra — Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; BASFI — Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; SPARCC — Spondyloarthritis Research Consortium of Canada scoring system; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С-реактивный белок. Данные представлены в виде M±a.

Assessment Society, ASAS) ASAS20. Прямых сравнений эффективности ритуксимаба и других препаратов не производилось.

Таким образом, целью исследования является сравнительный анализ эффективности ритуксимаба, и-ФНОа и НПВП в отношении клинической активности АС, а также возможности купирования сакрои-леита, выявленного посредством магнитнорезонансной томографии (МРТ)

В исследование был проспективно включён 91 пациент: 14 (15,4%) женщин и 77 (84,6%) мужчин. Средний возраст больных составил 34,4±9,13 года, длительность заболевания — 6,6±3,8 года.

Критерии включения в исследование были следующими:

- достоверный диагноз АС, выставленный согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям [19];

- высокая клиническая активность АС — оценка по индексу BASDAI [Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; индекс активности анкилозирующего спондилита (г. Бат)] на протяжении минимум 1 мес до момента включения в исследование, несмотря на проводимую стандартную терапию;

- минимум два НПВП, назначенных в

полной терапевтической дозе суммарно на протяжении не менее 1 мес, у пациентов с аксиальной формой АС;

- то же и сульфасалазин в дозе >2000 мг в сутки у пациентов с периферической формой АС;

- подписанное информированное согласие на включение в исследование.

Критерии включения разрабатывались на основе рекомендаций ASAS по использованию и-ФНОа при АС [4] и соответствовали рекомендациям ASAS по определению необходимости направления пациента для назначения и-ФНОа.

Пациенты были разделены на три группы. Больным группы сравнения (36 больных) проводили лечение и-ФНОа (инфлик-симаб, адалимумаб, этанерцепт), дозы и схема приёма соответствовали рекомендуемым для лечения пациентов с АС. Ритукси-маб был назначен 20 пациентам (основная группа), основываясь на наличии относительных противопоказаний к применению и-ФНОа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), в число которых входили:

- реакция Манту более 10 мм или диаскин-тест более 10 мм двукратно; носи-тельство поверхностного антигена вируса гепатита В (HbSAg);

- зарегистрированная в ходе предшествующего лечения аллергическая реакция на применяемый и-ФНОа;

Пациенты, у которых оценка активности заболевания по BASDAI не превышала

Рис. 1. Динамика индексов ASDAScоэ (баллы) и BASDAI (баллы) при лечении анкилозирующего спондилита с применением ритуксимаба; BASDAI — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; ASDAScоэ — Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; *отличия от исходных значений статистически значимы (p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5,81 5,45 5 3-і 5 22 ^ '-Ü 4,96 “Г N а • ■— и і - - —' * ""■*

5,59 X 5,22 4,62 N

неделя 0 неделя 2 неделя 8 неделя 16 неделя 24

Рис. 2. Сравнительная характеристика значений индекса BASDAI (баллы) в зависимости от вида терапии; Ртх — ритуксимаб; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, и-ФНОа — ингибиторы фактора некроза опухоли альфа; BASDAI — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; ASDASсоэ — Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; *отличия от группы нестероидных противовоспалительных препаратов статистически значимы (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

■ Нет ответа по ASAS20

Рис. 3. Соответствие критериям улучшения Общества по оценке спондилоартритов ASAS20 (число пациентов); НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; и-ФНОа — ингибиторы фактора некроза опухоли альфа; *отличия от группы НПВП статистически значимы (р

Лечение болезни Бехтерева в Израиле проводят опытные медики, обладающие всем необходимым массивом знаний и практических навыков, позволяющих эффективно снижать симптоматику, предотвращать прогрессирование болезни, повышать качество жизни пациентов благодаря использованию новейших средства биотерапии, эффективных фармацевтических препаратов, физиотерапевтических и хирургических методик.

Методы лечения болезни Бехтерева в Израиле

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит, АС) — вид артрита, который характеризуется воспалением суставов позвоночника, в качестве типичных очагов воспаления выступают суставы поясничного отдела, паравертебральные мягкие ткани, часто заболевание распространяется на плечевые, тазобедренные суставы, приводит к нарушениям функции зрения и работы кишечника.

Истинную причину возникновения данной патологии до сих пор раскрыть не удалось, ученые полагают, что в развитии АС важную роль играют генетические факторы и факторы окружающей среды, подавляющее большинство пациентов с болезнью Бехтерева имеют специфический лейкоцитарный антиген HLA-B27, что указывает на возможную аутоиммунную природу заболевания.

Метода, позволяющего полностью вылечить анкилозирующий спондилоартрит, на сегодняшний день не существует, но врачи нашей клиники владеют техниками, позволяющими значительно облегчить симптомы заболевания, повысить качество жизни пациента и предотвратить серьезные осложнения.

Фармакологические препараты применяют, чтобы снизить симптоматику — снять боль, уменьшить воспаление, улучшить свободу движений. К препаратам, которые используются при лечении АС, относятся лекарства из двух групп — нестероидные противовоспалительные средства и болезнь-модифицирующие противоревматические средства.

К первой группе относятся лекарства, обеспечивающие обезболивание и противовоспалительный эффект, ко второй группе относятся препараты, оказывающие специфическое действие на отдельные биологические процессы и способные привести к замедлению прогрессирования АС. Часто болезнь-модифицирующие антиревматические средства применяются для лечения пациентов, у которых воспалены тазобедренные, коленные, локтевые суставы и запястья (периферический артрит). Также определенных терапевтических результатов можно добиваться путем локальных инъекций кортикостероидных препаратов.

На сегодняшний день для лечения анкилозирующего спондилоартрита используют биопрепараты из трех групп — ингибиторы фактора некроза опухоли TNF, ингибиторы анти-интерлейкина-6 и ингибиторы интерлейкина-17. Фактор некроза опухоли — особое белковое соединение, участвующее во всех воспалительных процессах (особенно, имеющих острый характер). Ингибируя этот белок, наши врачи предотвращают его деструктивное воздействие на костные и хрящевые ткани. Анти-интерлейкин-6 и интерлейкин-17 также являются эндогенными белковыми веществами, регулирующими процессы воспаления в организме. Подавляя их биосинтез, наши врачи снижают воспаление суставов. Так, у пациентов с болезнью Бехтерева в крови отмечаются очень высокие уровни интерлейкина-17, поэтому подавление его синтеза играет существенную роль в терапии больных, которым по каким-либо причинам не рекомендованы препараты из группы ингибиторов TNF.

Физиотерапия применяется как вспомогательное средство, позволяющее уменьшить болевые ощущения в спине, шее, коленях, плечах. В нашей клинике широко используют такие виды физиотерапии, как различные аэробные упражнения слабой интенсивности, чрескожная электромиостимуляция (воздействие на нервы электрическим током для лечения хронического болевого синдрома), термотерапия (различные виды прогревания).

Хорошими средствами снижения симптоматики заболевания являются акупунктура, шведский массаж, массаж глубоких тканей. Обучение пациентов с болезнью Бехтерева т.н. "технике Александра" (методу, разработанному австрийским актером Фредериком Маттиасом Александром) помогает им в дальнейшей жизни более удобно и эффективно двигаться, поддерживать более устойчивую позицию тела.

Хирургические подходы к лечению применяют только в особенно тяжелых случаях, большинство больных анкилозирующим спондилоартритом не нуждаются в операциях. Хирургические методики включают в себя операции по замене суставов и коррекции деформаций позвоночника: востребованным методом хирургического лечения является артропластика — замена тазобедренных, а также коленных суставов на искусственные имплантаты. Это помогает повысить качество жизни пациента, значительно улучшить его мобильность.

У многих пациентов с болезнью Бехтерева развиваются деформации позвоночника (кифоз), причем в настолько выраженной форме, что больной с трудом может смотреть вперед или в глаза собеседнику. К этому добавляются трудности при еде, боли в шейном отделе позвоночника, неустойчивость походки. Таким пациентам показано хирургическое лечения искривления позвоночника, в ходе которого позвонки шейного отдела фиксируются в вертикальном положении, чтобы пациент мог без труда смотреть вперед. Недостаток у этого подхода один — позвонки фиксируются металлическими креплениями и срастаются друг с другом, что ведет к уменьшению подвижности в шейном отделе.

Эндопротезирование суставов

Диагностика АС

Диагностика пациентов с подозрением на АС в центре Ихилов Комплекс занимает всего несколько дней, за это время пациент получает точный диагноз и распланированную программу лечения.

В первый день больной вместе с сопровождающим его куратором-переводчиком едут в клинику, где проходит консультация у ведущего специалиста (предварительно куратор встречает пациента в аэропорту и помогает разместиться на время диагностики в отеле). Врач осматривает больного, обращает внимание на симптомы болезни Бехтерева и назначает необходимые исследования.

Второй день отведен на прохождение полного комплекса диагностики, в который могут включаться различные исследования.

Радиографические исследования — изучение состояния суставов при помощи рентгена. На признаки АС при этом указывают наличие эрозии и склерозирования суставов. К недостаткам метода относится невозможность его применения для ранней диагностики болезни Бехтерева — признаки, позволяющие по рентгеновскому снимку сделать выводы о наличии спондилоартрита, проявляются лишь через несколько лет после начала болезни.
Магнитно-резонансная томография позволяет компенсировать недостатки большинства радиографических методов и выявлять изменения в структуре суставов на более ранних стадиях развития заболевания, при этом избавляя пациента от излишней лучевой нагрузки на организм.
Анализ крови — в периоды обострений заболевания у многих пациентов с болезнью Бехтерева отмечается повышенная концентрация в крови С-реактивного белка и увеличение скорости оседания эритроцитов.
Генетические тесты — одним из наиболее характерных признаков развития болезни Бехтерева является повышение уровня гена HLA-B27, такая особенность отмечается у 80-90% больных с анкилозирующим спондилоартритом.
Тест BASDAI – исследование, основанное на подсчете одноименного индекса. Индекс BASDAI составляется на основании ответов пациента на 6 вопросов, касающихся основных симптомов болезни Бехтерева (наличие усталости, болей в спине, болей в суставах, выраженности и продолжительности утренней закрепощенности и т.д.). Субъективно оценивая выраженность каждого из этих симптомов по 10-балльной шкале, пациент позволяет ревматологу спрогнозировать эффективность разных видов терапии заболевания.

Получив на руки результаты диагностики, ведущий специалист ставит окончательный диагноз и планирует программу лечения. Каждый ее пункт подбирается индивидуально, с учетом выраженности воспалительного процесса. В планировании этапов лечения может принимать участие и сам пациент. Помимо получения полной информации по поводу своего диагноза и участия в подборе видов лечения, пациентам всех израильских клиник на законодательном уровне гарантировано право использования "второго мнения" — оценки выбранной тактики лечения со стороны независимого медицинского специалиста.

Магнитно-Резонансная Томография (МРТ)

Лечение болезни Бехтерева в Израиле — цены

Фактор, на который можно ориентироваться, выясняя, насколько доступным по цене является лечение болезни Бехтерева в Израиле - отзывы пациентов, уже прошедших курс терапии в наших клиниках. В подавляющем большинстве случаев, стоимость лечения в израильских медицинских центрах позволяет сэкономить по сравнению с клиниками Евросоюза и Соединенных Штатов до 25-45% средств.

Помимо доступной цены, лечение данного заболевания в нашем центре обладает и другими преимуществами.

Врачи центра — опытные специалисты, прошедшие многолетнее обучение и специализацию в терапии болезни Бехтерева. Многие из них известны на международном уровне, проводят собственные исследования в этой области и печатают их результаты в ведущих научных медицинских изданиях.
Клиника Ихилов Комплекс оснащена новейшим диагностическим оборудованием, позволяющим выявлять спондилоартрит на максимально ранних стадиях, прогнозировать успех того или иного вида терапии и четко отслеживать динамику лечения.
Для терапии болезни Бехтерева в нашем центре используют современные и высокоэффективные методики, позволяющие прекратить или как минимум значительно облегчить воспалительный процесс, купировать болевой синдром, скорректировать деформации позвоночного столба.
Каждый пациент, поступающий в клинику на лечение, получает программу терапии, разработанную конкретно под него, в которой учтены все ранее применявшиеся виды лечения, особенности течения болезни и даже пожелания самого пациента. Наши пациенты окружены заботой медицинского персонала и пользуются бесплатными услугами персонального куратора-переводчика (в перечень таких услуг входит решение транспортных вопросов, перевод медицинской документации, координация врачей и т.д.).

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация ревматологов России

1. Краткая информация

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением энтезисов и периферических суставов.

Группа спондилоартритов (СпА):

анкилозирующий спондилит
реактивный артрит
псориатический артрит
спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника
недифференцированные СпА.

Этиология не ясна.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) - мультифакториальное заболевание с наследственной предрасположенностью.

Гены предрасположенности к анкилозирующему спондилиту с % генетического риска:

HLAB27 - 16-23%
кластер IL1 - 4-6%
ERAP1 - 0,34%
IL23R - 0,31%
KIF21B -0,25% и другие.

Триггерные факторы внешней среды:

травма
стрессовые факторы (физиологические, холодовые, психоэмоциональные).

В основе заболевания два патофизиологических процесса:

воспаление
образование синдесмофитов.

Распространенность анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева) зависит от частоты HLAB27 в популяции - от 0,02% до 2,0%.

В России распространенность 0,1-0,2%.

В России на 2009г. зарегистрировано 39,4 тысяч больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тысяч новых случаев.

Пик заболеваемости в 25-35 лет.

до 18 лет - 10-20% случаев,
старше 50 лет 5-7%.

Мужчины болеют в 3-6 раз чаще. В последние годы соотношение приближается к 2:1, при ранних формах - к 1:1.

Исходы благоприятнее, чем при ревматоидном артрите, при равной частоте инвалидизации.

Продолжительность жизни практически не отличается от популяционной.

М45 - Анкилозирующий спондилит

Специальной классификации не существует.

Для ежедневной практики используют временную клиническую классификацию:

Основной диагноз: Анкилозирующий спондилит (М 45)

На основании модифицированных Нью-Йоркских критериев (1984г.):

Боль в нижней части спины более 3 мес., уменьшающаяся после физических упражнений
Ограничение движений в поясничном отделе
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки

Рентгенологический: Сакроилиит двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).

Клиническая стадия:

Ранняя (нерентгенологическая) - достоверный сакроилиит (СИ) только на МРТ.
Развернутая: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ, но без четких синдесмофитов.
Поздняя: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты).

Активность болезни:

По индексам ASDAS и BASDAI (низкая, умеренная, высокая и очень высокая)

Внеаксиальные проявления:

Артрит (отдельно отмечается коксит)
Энтезит
Дактилит

Внескелетные проявления:

Увеит
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
Псориаз
IgA- нефропатия
Нарушение проводимости сердца и аортит

Дополнительная иммуногенетическая характеристика – HLAB27

HLAB27 – позитивный
HLAB27 – негативный

Функциональный класс:

I – полностью сохранены самообслуживание, все виды деятельности
II – сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная
III – сохранено самообслуживание, ограничены все виды деятельности
IV – ограничены самообслуживание и вся деятельность

Осложнения:

вторичный системный амилоидоз
остеопороз (системный)
аортальный порок сердца
нарушение ритма сердца
перелом синдесмофита
подвывих в атлантоаксиальном суставе, нестабильностью шейного отдела
анкилозы и контрактуры периферических суставов
нарушение функции тазобедренных суставов
шейно-грудной кифоз

Примеры формулировки клинических диагнозов:

Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.
Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.
Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная (BASDAI 3,8; ASDAS С-РБ – 2,0), HLA B27 позитивный, ФК II. Шейно-грудной кифоз (затылок-стена – 10 см).

2. Диагностика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

поражение аксиального скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные суставы);
артриты и энтезисы (энтезиты) часто;
нередко поражение глаз (увеиты), кожи (псориаз), кишечника, сердца (аортит, нарушение проводимости) и почек;
без существенных половых различий;
без отрицательного влияния на фертильность, беременность и роды.

длительность от 3 и более месяцев, в начале заболевания может быть кратковременной, рецидивирующей;
постепенное нарастание интенсивности;
усиление интенсивности боли и скованности после отдыха, уменьшение - после физической активности или через 24-48 часов после НПВП;
во время обострения просыпаются ночью, чтобы подвигаться и/или принять НПВП;
часто утренняя скованность в спине и/или суставах;
ранний симптом – попеременная перемежающаяся боль в ягодицах;
иррадиация боли по задней поверхности бедра.

Артрит в дебюте АС:

обычно моно- или олиго-;
часто поражаются суставы нижних конечностей и асимметрично;
отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке;
наличие HLA-B27 или семейного анамнеза;
воспаление энтезисов (энтезит) часто пяток, таза;
нередко внескелетные проявления.

Функциональные тесты для определения ограничения движений в позвоночнике:

модифицированный тест Шобера
измерение бокового сгибания
расстояние козелок-стена и затылок-стена
измерение ротации в шейном отделе
максимальное расстояние между лодыжками
экскурсия грудной клетки

44 суставов
отдельный осмотр и пальпация энтезисов
общетерапевтический осмотр.

Анализ крови на HLAB27 однократно - вспомогательная роль, неспецифический тест

СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления

СРБ (количественным методом, мг/л):

наиболее чувствительный биомаркер;
независимый предиктор быстрого структурного прогрессирования АС;
стабильнее и воспроизводимее при воспалении, нежели СОЭ.

СОЭ и С-РБ - компоненты индекса активности АС, у 50% больных не соответствуют клинической активности заболевания.

Для выявления противопоказаний, факторов риска нежелательных реакций (НР):

общий анализ крови;
биохимический анализ крови: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза, клиренс креатинина;
маркеры вирусов гепатита В, С и ВИЧ;
тест на беременность.

Оценка индексов BASDAI и ASDAS:

при очень высокой, высокой и умеренной активности каждые 3 месяца
при низкой активности или ремиссии 1 раз в 6 месяцев

окулиста;
гастроэнтеролога;
дерматолога;
кардиолога;
фтизиатра (при назначении ГИБП);
ортопеда;
акушера-гинеколога (при планировании беременности).

3. Лечение анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Основные методы ведения больных АС:

Мультидисциплинарный подход при координации ревматолога;
Оптимальная терапия на основе сотрудничества врача и больного;
Базис оптимальной терапии - комбинация нефармакологических и фармакологических методов.

Лечение индивидуальное согласно:

Имеющимся клиническим проявлениям;
Выраженности симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;
Общего клинического статуса.

Цель лечения - достижение ремиссии или (альтернатива) низкой активности болезни.

Современная стратегия лечения АС:

активное назначение противовоспалительной терапии с момента диагностики;
частый и объективный контроль состояния пациента;
изменение схемы лечения при недостаточном ответе на терапию;
постоянное динамическое наблюдение.

Лечение проводит врач-ревматолог.

уменьшение (купирование) воспаления;
улучшение самочувствия;
увеличение функциональных возможностей;
замедление (предотвращение) структурных повреждений.

Лекарственные средства при АС:

НПВП;
Анальгетики;
Глюкокортикоиды;
Синтетические базисные противовоспалительные препараты (c-БПВП);
Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α);
Ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ17).

НПВП

Вне зависимости от стадии заболевания препараты первой линии – НПВП.

Непрерывный прием при наличии факторов риска прогрессирования и осложнений и/или наличии предикторов хорошего ответа на терапию.

Нет преимуществ какого-либо НПВП.

Непрерывный прием НПВП.

Показание к смене на другой НПВП - неэффективность или неполная эффективность.

Полная терапевтическая доза:

высокая активность (BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1);
умеренная активность (1,3≤ASDASсрб≤2,1).

Уменьшение суточной дозы НПВП или отмена - после достижения клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии.

НПВП в минимальной дозе:

Не рекомендуются системные ГК:

при аксиальной форме АС,
при внеаксиальных проявлениях – только локальное введение ГК 1 раз в 3 месяца для быстрого противовоспалительного эффекта

Локальное введение ГК в область КПС под контролем УЗИ, КТ.

Высокие дозы (суммарно 1000-1500 мг) метилпреднизолона в/в 3 дня существенно улучшают все клинические проявления от 2 недель до года.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты (с-БПВП)

Не эффективны с-БПВП (сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид) у пациентов только с поражением аксиального скелета.
Рекомендуетсясульфасалазин не менее 2 г/сутки при внеаксиальных проявлениях.
При неэффективности или непереносимости сульфасалазина при внеаксиальных проявлениях (артрит, дактилит)рекомендуется метотрексат не менее 15 мг/неделю.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Все ГИБП (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол) обладают сходной эффективностью.

На ранних стадиях АС эффективность ГИБП выше.

ГИБП показаны при отсутствии противопоказаний:

при высокой активности (BASDAI >4 или ASDAS >2,1) и неэффективности 2-х последовательно назначенных не менее 4-х недель НПВП в полной дозе;
при BASDAI> 4 или ASDAS >2,1, периферическом артрите и неэффективности 3 месяцев сульфасалазина от 2 г/сутки и не менее 2-х внутрисуставных инъекций ГК;
рецидивирующий или хронический увеит (иФНО-α);
быстропрогрессирующий коксит.

При аксиальном варианте не эффективно назначать с-БПВП перед ГИБП или одновременно.

При потере эффективности иФНО-α рекомендуется переход на другой иФНО-α или иИЛ-17.

Предикторы хорошего ответа на иФНО-α:

молодой возраст
небольшая длительность заболевания
низкий уровень функциональной недостаточности
высокие уровни СРБ/СОЭ
носительство B27 антигена
признаки активного воспаления на МРТ.

Перевод на другой иФНО-α или иИЛ17, если за 12 недель ГИБП нет уменьшения ASDAS ≥1.1 и BASDAI ≥2.

При достижении стойкой ремиссии на фоне ГИБП не менее 3-х месяцев терапию можно модифицировать увеличением интервалов между введениями без снижения дозы.

инфликсимаб 5 мг/кг в/в/кап 0–2–6 нед., далее каждые 6–8 недель;
адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели п/к;
этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю п/к;
голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней п/к, при весе более 100 кг по 100 мг;
цертолизумаб пэгол 400 мг 0–2–4 нед п/к, далее 200 мг 1 раз в 2 недели или 400 мг в 4 нед.;
секукинумаб 150 мг на 0, 1, 2 и 3 нед. п/к, далее, с 4-й недели каждый месяц.

Оценка эффективности терапии ГИБП через 12 недель от начала и далее каждые 3 месяца.

Не показаны ГИБП при декомпенсированной сердечной недостаточности (III и IV по NYHA).

развитие сердечной недостаточности;
рецидивирующие серьезные инфекции;
выявление ЗНО.

При воспалительных заболеваниях кишечника используются только моноклональные антитела:

инфликсимаб
адалимумаб
голимумаб
цертолизумаба пэгол.

При высоком риске реактивации туберкулеза предпочтительны:

ГИБП у пациентов с вирусным гепатитом С:

без ограничений после полного курса эффективной противовирусной терапии;
на фоне противовирусной терапии под динамическим контролем вирусной нагрузки и функции печени.

ГИБП у больных гепатитом В:

препарат выбора – этанерцепт;
инфликсимаб противопоказан;
1-10% случаев активации инфекции;
носителям HBsAg показано превентивное назначение нуклеотидных аналогов 12 мес.;
при антителах к ядерному антигену (анти-HBс) можно ограничиться наблюдением без противовирусной терапии;
при выявлении ДНК вируса гепатита B и отсутствии HBsAg лечение только на фоне противовирусной терапии.

Замена оригинального ГИБП на биоаналог только при консенсусе лечащего врача и пациента.

ГИБП пациентам с нр-аксСПА, соответствующим критериям ASAS, по тем же принципам, что и пациентам АС.

Эндопротезирование или артродез суставов при выраженных структурных изменениях со стойкой болью и нарушениями функции.

Лечебная артроскопия при стойком синовите и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Хирургическое лечение кифотической деформации показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения.

Обучение пациентов с АС (школы больных).

4. Реабилитация после анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Ежедневная лечебная физкультура.

Постоянные занятия ЛФК:

Уменьшение прогрессирования анкилозов;
Профилактика и лечение деформаций;
Увеличение мышечной силы и уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома;
Правильная двигательная компенсация/стереотип;
Увеличение дыхательной возможности легких;
Улучшение самочувствия.

Краткосрочная эффективность с низким уровнем доказательности:

гидротерапия,
мануальная терапия,
чрезкожная электронейростимуляция.

5. Профилактика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Первичная профилактика АС не разработана.

Избегать факторы, провоцирующие обострение болезни.

Отказ от курения:

фактор риска прогрессирования АС,
снижает эффективность иФНО-α,
увеличивает летальность.

Медико-генетическое консультирование для определения риск возникновения АС у ребенка, рожденного больными.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Только планируемая беременность.

в период ремиссии или минимальной клинико-лабораторной активности не менее 3-6 месяцев,
при отсутствии функциональной недостаточности любого органа или системы,
на фоне минимальной лекарственной нагрузки.

Лекарственная терапия до и во время беременности

непостоянный прием для уменьшения болей в суставах;
не рекомендуетсярегулярный приём на 8-14 неделе (крипторхизм у детей).

НПВП:

временная отмена перед зачатием при проблемах фертильности (подавляют овуляцию);
с-НПВП противопоказаны беременным;
с 32-й недели не рекомендуются все НПВП.

Прекращение ацетилсалициловой кислотой за неделю до родов с эпидуральной анестезией.

ГК:

при необходимости контроля активности используют в течении всей беременности.
относительно безопасны препараты короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) в низких и средних дозах (5-20мг/сут преднизолона);
высокие/умеренные дозы повышают риск преэклампсии, гипертензии, гестационного СД, инфекций и преждевременного вскрытия плодного пузыря.
длительно получающим ГК при родах рекомендуютсястрессовые дозы ГК.

Метотрексат:

противопоказан при беременности;
в детородном возрасте всегда используется под прикрытием контрацептива;
отменяется за 3 месяца до зачатия;
при лечении низкой дозой (˂20мг/нед) в течение 3 мес. до зачатия показана фолиевая кислота 5мг/сут;

Сульфазалазин не более 2г/сутки:

вместе с фолиевой кислотой 5мг/сут в течение всей беременности при необходимости (внеаксиальные проявления).

Этанерцепт или адалимумаб:

при наличии показаний до конца II триместра;
при необходимости продолжения ГИБП из-за высокой активности вакцинация ребенка живыми вакцинами откладывается до 7-месячного возраста.

Цертолизумаб пегол:

в течение всей беременности как относительно безопасный.

Голимумаб:

в I триместре беременности.

Читайте также: