Гепатит в и с кто коварнее

Вирусные гепатиты — это группа инфекционных заболеваний печени с различными механизмами передачи, вызываемые мельчайшими внутриклеточными паразитами — вирусами.

К настоящему времени наиболее полно изучены вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е, активно изучаются TTV и SEN. Соответственно называются и вызываемые ими гепатиты. Все вирусные гепатиты очень опасны – от них погибает во многие сотни раз больше людей, чем от СПИДа (и особенно от гепатита С).

Гепатиты, как и все вирусные заболевания, — это болезни, присущие людям с иммунодефицитными состояниями.

Из всех достаточно многочисленных форм вирусный гепатит А является наиболее распространенным. Инфицирование вирусом гепатита А приводит к развитию заболевания, почти всегда заканчивающегося выздоровлением и стойкой пожизненной невосприимчивостью к повторному заражению. Гепатит А тяжело протекает у грудных детей и пожилых людей, у них вероятность летального (смертельного) исхода составляет несколько процентов.

Передается вирус гепатита А фекально-оральным путем, поэтому его называют болезнью грязных рук. Источником инфекции становится больной человек на очень ранней стадии гепатита А, когда он еще не чувствует себя больным и не имеет желтухи. Невымытыми после туалета руками он может разносить вирус по бытовым предметам и заражать окружающих. Против гепатита А имеется вакцина.

Вирус гепатита В передается от инфицированного человека к здоровому парентерально, т.е. через кровь. Заражение возможно при попадании инфицированной крови на поврежденную кожу, слизистые покровы или непосредственно в кровь. Основную группу риска (т.е. круг людей с высокой вероятностью заболевания) составляют люди, использующие внутривенные наркотики, токсикоманы и лица, ведущие беспорядочную незащищенную сексуальную жизнь.

Против гепатита В имеется эффективная вакцина, которая защищает от заражения на 5-8 лет. Некоторые люди из-за особенностей своей иммунной системы не поддаются вакцинированию. Поэтому после прививки надо удостовериться в появлении защитных антител в организме.

Гепатит С передается парентерально, считается наиболее коварным и опасным среди всех вирусных гепатитов.

Во-первых, этот гепатит в 85 процентов случаев приводит к развитию хронического гепатита С, у 1/3 больных заканчивающегося через 15-25 лет циррозом или первичным раком печени. Во-вторых, очень часто и острый, и хронический гепатит С протекают бессимптомно, из-за чего инфицированные люди вовремя не обращаются за медицинской помощью и могут заражать окружающих. При широко применяемой в настоящее время лекарственной терапии лечение гепатита С очень дорогостоящее (курс монотерапии альфа-интерферонами обходится в 2,5 тысячи долларов), а вероятность полного выздоровления всего около 20 процентов.

Вакцина против гепатита С пока не создана, и по прогнозам экспертов вероятность ее получения в ближайшие годы невелика. По показателю смертности гепатит С в сотни раз превосходит СПИД. Успешное лечение гепатита С возможно только с применением методов современной иммунологии.

Вирус гепатита D — неклассифицированный термоустойчивый вирус.

Вирус гепатита D никогда не инфицирует сам, ему нужен помощник — вирус гепатита В. При этом развивается тяжелое заболевание, которое может привести к смерти в острой фазе или с большой вероятностью к хроническому гепатиту D. А последнее заболевание часто переходит в цирроз. Пути передачи и источник инфекции при гепатите D такие же, как при гепатите В. Люди, имеющие антитела против гепатита В, никогда не заболеют гепатитом Д. Таким образом, вакцинация от гепатита В защищает и от опасного гепатита Д.

Вирус гепатита Е — представитель нового, еще не установленного семейства вирусов. Это довольно редкое для нашей страны заболевание. Передается гепатит Е фекальнооральным путем. Наибольшую опасность это заболевание представляет для беременных женщин, среди которых смертность составляет 1020 процентов. Хронических форм у гепатита Е нет. Вакцина против него еще не создана.

Распознавание болезни

Появление слабости, вялости, недомогания, быстрой утомляемости, ухудшения аппетита, поташнивания всегда должны являться поводом для обращения к врачу. Чувство горечи во рту, ощущение тяжести в правом подреберье, тем более потемнение мочи указывают на поражение печени и требуют безотлагательного обращения за медицинской помощью. Желтуха вначале обнаруживается на склерах, слизистой оболочке неба и под языком, затем появляется на коже. Распознавание вирусных гепатитов основано на проявлениях болезни и эпидемиологических данных, а также на результатах специальных лабораторных исследований.

Вирусные гепатиты. Это нужно знать!

Что такое гепатит?

Вирусный гепатит — это воспаление печени, вызываемое одним из 5 вирусов гепатита: A, B, C, D и E. Эти вирусы передаются разными путями: гепатит А и Е — через загрязненные пищевые продукты и воду; гепатит В — через небезопасную кровь и другие жидкости организма; гепатит С — в основном, через зараженную кровь и гепатит D — в качестве дополнительной инфекции при наличии гепатита В.
Все эти вирусы вызывают острый гепатит, для которого характерны усталость, потеря аппетита, повышенная температура и желтуха. Большинство людей полностью выздоравливают, но среди незначительной доли людей острый гепатит может приводить к смерти. Кроме того, инфекции гепатита В и С могут становиться хроническими и приводить к развитию цирроза и рака печени. По оценкам, от разных форм вирусного гепатита ежегодно умирает примерно 1,4 миллиона человек.

Инфекции гепатита распространены во всем мире. Во многих странах данных о распространенности инфекции нет; тем не менее, по оценкам, полмиллиарда человек хронически инфицированы вирусом гепатита В или С. По оценкам, такие хронические инфекции приводят к 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени.

Профилактика и лечение

Инфекцию гепатита можно предотвратить путем обеспечения безопасных пищевых продуктов и воды (гепатит А и Е), с помощью вакцин (гепатит А, В и Е), проверки донорской крови, обеспечения стерильного инъекционного оборудования и инфекционного контроля (гепатит В и С). Однако одних лишь усилий по профилактике и повышению осведомленности недостаточно. Хронические инфекции гепатита В и С можно лечить, но большинство людей, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, не имеют доступа к лечению из-за отсутствия скрининга и клинических услуг, а также из-за высоких цен на некоторые лекарства от гепатита.

Осложнениями вирусных гепатитов

могут стать заболевания желчных путей, печеночная кома, которая, если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается лечению, является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаев.

Печеночная кома наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы.
Весьма неблагоприятным и частым исходом вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи вируса является их переход в хроническую стадию, при этом болезнь приобретает затяжные формы.
Некоторые пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, С и D, сами не болеют, но, являясь носителями, представляют опасность в плане заражения окружающих.

Хронический гепатит опасен

тем, что он может переходить в цирроз печени или заканчиваться развитием рака печени. С этой точки зрения, самым коварным врачи считают гепатит С. При этой форме гепатита в 70-80% случаев его острая стадия переходит в хроническую форму, хотя внешних признаков заболевания может и не быть.
Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или В и С. Встречается даже В + D + С. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Зачастую признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимания на болезнь.

Цирроз печени

(разрастание плотной соединительной ткани) возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом С. К этому осложнению могут также привести гепатит В в сочетании с гепатитом D или без него. Наличие цирроза печени приводит к нарушению кровообращения в этом органе, расширению вен пищевода и желудка (варикоз). Эти вены растягиваются и могут стать источником кровотечения, что требует неотложной врачебной помощи. В брюшной полости скапливается жидкость (асцит), которая приводит к увеличению живота. Если цирроз печени уже сформировался, то вылечить его нельзя, и поэтому лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше.

Нижеследующий текст следует прочесть особенно внимательно, если вам переливали кровь до 1991 года, если вам от 45 до 60 лет, если у вас есть татуировки или пирсинг, сделанные нестерильными инструментами. Наконец, если вы родились и большую часть жизни прожили в одной из стран постсоветского пространства.

Модель вируса гепатита С

Впрочем, довольно пугать, давайте лучше посмотрим на эту ситуацию с другой стороны. Сегодня вирусный гепатит излечим, причем излечим почти на 100%, даже с учетом сложных случаев. Но, как и при большинстве прочих тяжелых диагнозов, чем раньше обнаружена болезнь, тем быстрее и легче пройдет лечение, тем меньшее материальное бремя ляжет на плечи государства и семьи пациента.

В Израиле существует мощная государственная и общественная структура, направленная на борьбу с опасными заболеваниями, в том числе и с гепатитом. Насколько коварна эта болезнь, можно судить по данным статистики.
Начнем с того, что во всем мире, по оценкам специалистов, заражены или болеют вирусным гепатитом около 325 миллионов человек. Одно из самых распространенных осложнений этого заболевания – рак печени, от которого ежегодно в мире умирает 1,34 миллиона человек.

Печень, пораженная вирусом гепатита В

Число больных и носителей вируса гепатита В и С в Израиле – около 100.000, из которых диагностированы только 30.000.

Вирусный гепатит является одной из основных причин смертности во всем мире. От него умирают больше, чем от ВИЧ/СПИД, туберкулеза или малярии. Вирусный гепатит не локализован в одном месте, и не обнаруживается только у определенной категории людей. Это поистине глобальная эпидемия, затрагивающая миллионы людей, без их ведома.

От здоровой печени - к циррозу и карциноме

В 60% случаев рак печени развивается из-за позднего диагностирования первопричины – гепатита В и С. А позднее диагностирование в первую очередь связано с тем, что большую часть времени заболевание протекает бессимптомно и выявить его можно только на основании анализа крови.

В целом по всем странам мира 90% больных гепатитом В и 80% больных гепатитом С не знают о своей болезни, которая в какой-то момент может привести к развитию смертельного поражения печени или к раку печени. В некоторых случаях больные, не зная этого, передают инфекцию другим людям. Это тихие эпидемии, от которых сильнее всего страдают дети и маргинализированные группы населения.

В 2016 году правительства 194 стран приняли Глобальную стратегию ВОЗ по борьбе с вирусным гепатитом. Мировое сообщество эпидемиологов, в том числе и израильские врачи, поставили своей целью полностью искоренить гепатит В и С к 2030 году, и эта задача достижима при условии, что население будет ответственно относиться к своему здоровью.

Все, что требуется и к чему призывают нас медики, – начните с проверки, анализа крови на антитела гепатита В и С. В Израиле лечение вирусного гепатита начинается с визита к семейному врачу. Если тест на антитела окажется положительным, больного направят на дополнительные проверки, чтобы оценить степень нанесенного ущерба организму и составить индивидуальный план лечения. В нашей стране проверки, в том числе и анализ крови на определении генотипа (HCV-RNA, genotyping) включены в корзину лекарств, то есть бесплатны.

Проверка на гепатит - начало пути к исцелению

Что касается лекарственных препаратов, то и они в значительной степени субсидированы государственной медстраховкой и дополнительными страховками поликлиник (больничных касс).

Медики напоминают о том, что сегодня в Израиле лечению поддаются все виды гепатита С, вне зависимости от степени фиброза печени, а само лечение проводится самыми современными методами и лекарствами, принадлежащими к категории так называемых прямых точечных препаратов, направленных против вируса гепатита и практически не вызывающих побочных эффектов. Процент излечения доходит до 98%.

К сожалению, уровень заболеваемости гепатитом С среди репатриантов из бывшего СССР выше, чем в целом по стране, поэтому минздрав призывает всех, кто входит в группы риска, как можно быстрее пройти проверку.

Сейчас, как никогда ранее, актуальной стала на планете проблема вирусных гепатитов - воспалительных заболеваний печени. Сегодня можно говорить о том, что они приобретают характер средневековой эпидемии: каждый третий житель планеты заражен этим коварным вирусом. Именно коварным, потому как он часто никак себя не проявляет, но в большинстве случаев становится отправной точкой развития цирроза или рака печени - тяжелейших, плохо подающихся лечению недугов.

Существуют различные типы вирусных гепатитов. Какой более, какой менее опасен? Все - серьезная угроза нашему здоровью, тем более что любой из них в тысячу раз заразнее СПИДа. Маникюрные ножницы, бритвенные принадлежности, посещение зубного врача, гинеколога - все это может стать причиной заражения гепатитом. Но первенствует тут половой путь передачи инфекции, а лидирует шприц наркомана.

Эпидемиологическая обстановка по вирусным гепатитам в нашей стране, мягко говоря, неблагополучная. В нынешнем году она осталась на уровне года прошлого. Более всего страдают гепатитом С - 66,2 процента. А вот в последние три года произошло некоторое снижение заболеваемости гепатитом В. Объяснение тому простое: против этого гепатита есть действенная вакцина. И все же ситуация тревожная. Я позволю здесь привести показатели заболеваемости. Чаще всего этот недуг поражает жителей Республики Тыва. За ней идет Агинский Бурятский автономный округ. Меньше всего от него страдают в Астраханской, Новосибирской, Тюменской областях. Ребятишки до 14 лет болеют заметно меньше, чем взрослые. Зато подростки 15-19 лет и взрослые 20-29 лет "забирают" на себя основную долю гепатита В. Объяснение тут одно: именно в этих возрастных группах более всего внутривенных наркоманов. Немало случаев заболеваемости гепатитом В среди медицинских работников - они инфицируются при выполнении своих профессиональных обязанностей.

В России сейчас достаточные производственные мощности для полного удовлетворения потребностей в вакцине против гепатита В. И можно уже говорить о том, что все больше россиян проходят вакцинацию. Скажем, в прошлом году привито почти три с половиной миллиона человек. В их числе чуть больше трех миллионов - дети до 14 лет. Активнее всего прошла вакцинация в Москве, Санкт-Петербурге, Московской, Нижегородской областях, Краснодарском, Красноярском краях, республиках Башкортостан, Татарстан. А вот в пяти субъектах Российской Федерации - Мордовии, Кабардино-Балкарии, Коми-Пермяцком, Усть-Ордынском Бурятском, Эвенкийском автономных округах - взрослые не прививались. План вакцинации новорожденных выполнен по России всего на 48,6 процента.

Почему так? Да потому что далеко не все руководители регионов озабочены здоровьем своих граждан, не выделяют средства на закупки вакцины. Денег же из федерального бюджета не может хватить на проведение всеобщей вакцинопрофилактики. Потому-то так весом, так важен вклад фонда Ростроповича: он несет бремя расходов, энергично и целеустремленно работает во имя укрепления здоровья детей, делает реальный вклад в успешную реализацию проекта вакцинации детей против вирусного гепатита В.

Нашему сотрудничеству с великими соотечественниками Галиной Вишневской и Мстиславом Ростроповичем пошел пятый год. И вот недавно состоялась итоговая встреча. Было это в Санкт-Петербурге - в городе очень значимом в судьбе всемирно знаменитой супружеской пары. Предмет встречи далек от искусства. Нас, если можно так сказать, объединяет гепатит В, точнее, вакцинация против этого страшного недуга.

Тут позволю себе небольшое отступление. Дело в том, что существует некая мода на создание различных международных фондов. О них обычно громко извещают, их рекламируют, а вот об их деяниях сообщают куда скромнее. Думаю, не случайно. Как правило, 70 процентов средств этих фондов уходит на содержание самих фондов - их роскошных офисов, престижных командировок, на ту же рекламу и так далее. Однако есть счастливые исключения. Я в данном случае имею в виду фонд Мстислава Ростроповича, фонд, который видит свое предназначение в вакцинации российских ребятишек против гепатита В. За пять лет в орбиту вакцинопрофилактики, проведенной фондом Ростроповича, вошло 15 регионов России. Вот появляется у фонда возможность такой работы, и нас об этом извещают. Спрашивают, куда, в какой именно регион, каких именно ребятишек целесообразно вакцинировать в данный период прежде всего. Никакого давления со стороны Ростроповича или Вишневской нет. Кстати, в самом фонде всего четыре человека.

Конечно, очень важно, что во главе него два великих россиянина. Им не нужно ходить с протянутой рукой, пускать шапку по кругу и вымаливать средства. Не от жалости, а из уважения, поклонения поступают деньги в этот фонд. И ни одна копейка не уходит на сторону - явно не тот случай. Только на святое дело - защиту российских ребятишек от страшного недуга.

Понимаю, что эти мои заметки можно расценить как открытую рекламу фонда Вишневской-Ростроповича. А я и не собираюсь это отрицать. Напротив, тешу себя надеждой: может, и другие фонды проникнутся состраданием и окажут милосердную помощь страждущим. Тем более что испокон века меценатство на Руси было почетно, уважаемо. Или только тот, кто страдал, способен умудриться душой и проявить истинное милосердие?

Основные факты

• Гепатит В — это вирусная инфекция, которая поражает печень и может вызывать как острое, так и хроническое заболевание.
• Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
• По оценкам ВОЗ, в 2015 г. в мире насчитывалось 257 млн человек, живущих с хронической инфекцией гепатита В (т.е. с положительным результатом тестирования на поверхностный антиген гепатита В).
• По оценкам, в 2015 г. от гепатита В умерло 887 000 человек, главным образом от вызванных гепатитом цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
• В 2017 г. число новых инфицированных составило 1,1 млн человек.
• По состоянию на 2016 г. о наличии у них инфекции знали 27 млн человек (10% людей, предположительно живущих с гепатитом В), и 4,5 млн (16,7%) диагностированных лиц проходили лечение.
• Гепатит В можно предотвратить с помощью безопасных, доступных и эффективных вакцин.

Гепатит В — потенциально опасная для жизни инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита В (ВГВ). Эта инфекция представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Вирус может вызывать хроническую инфекцию с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени. Существует безопасная и эффективная вакцина, обеспечивающая защиту от гепатита В на 98–100%. Профилактика инфекции гепатита В предотвращает развитие осложнений, в том числе развитие хронических заболеваний и рака печени.

Эпидемиологическая ситуация

Распространенность гепатита В выше всего в Регионе Западной части Тихого океана и в Африканском регионе, в которых инфицировано соответственно 6,2% и 6,1% взрослого населения. В Регионе Восточного Средиземноморья, Регионе Юго-Восточной Азии и Европейском регионе инфицировано соответственно 3,3%, 2,0% и 1,6% населения. В Регионе стран Америки инфицировано 0,7% населения.

Передача вируса

В высокоэндемичных районах гепатит В наиболее часто передается либо от матери ребенку при родах (перинатальная передача), либо в результате горизонтальной передачи (контакта с зараженной кровью), особенно от инфицированного ребенка неинфицированному ребенку в течение первых 5 лет жизни. У детей, инфицированных от матери или заразившихся возрасте до 5 лет очень часто развивается хроническая инфекция.

Гепатит B также передается в результате случайного укола иглой, нанесения татуировок, пирсинга и контакта с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, а также семенную жидкость. Заражение гепатитом В может происходить при половых контактах, в частности у непривитых мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и гетеросексуальных лиц, имеющих несколько половых партнеров или половые контакты с работниками секс-индустрии.

Заражение в зрелом возрасте приводит к развитию хронического гепатита менее чем в 5% случаев, в то время как инфекция в младенческом возрасте и раннем детстве приводит к хроническому гепатиту примерно в 95% случаев. Передача вируса может также произойти при повторном использовании игл и шприцев в медицинских учреждениях или среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Кроме того, заражение может иметь место во время медицинских, хирургических и стоматологических процедур, нанесения татуировок, а также в результате использования бритвенных лезвий и аналогичных приспособлений, контаминированных инфицированной кровью.

Вирус гепатита В способен выживать вне организма человека по меньшей мере в течение семи дней. На протяжении этого периода времени вирус сохраняет способность вызывать инфекцию при попадании в организм лиц, не защищенных вакциной. Инкубационный период инфекции гепатита В составляет в среднем 75 дней, но может колебаться от 30 до 180 дней. Вирус может обнаруживаться в крови в течение 30–60 дней после инфицирования и способен персистировать в организме, вызывая хронический гепатит В.

Симптомы

В большинстве случаев инфекция имеет бессимптомное течение. Тем не менее, у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются несколько недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер глаз (желтуху), потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. У небольшого числа людей острый гепатит может привести к развитию острой печеночной недостаточности с риском летального исхода.

В некоторых случаях вирус гепатита В также вызывает хроническую инфекцию печени, которая в дальнейшем может развиться в цирроз (рубцевание печени) или рак печени.

Кто подвержен риску хронических заболеваний?

Вероятность развития хронической инфекции зависит от возраста, в котором человек заразился вирусом гепатита. Наибольшая вероятность развития хронических инфекций наблюдается у инфицированных вирусом гепатита В детей в возрасте до шести лет.

Дети грудного и раннего возраста:

• хронические инфекции развиваются у 80–90% детей грудного возраста, инфицированных в первый год жизни;
• хронические инфекции развиваются у 30–40% детей, инфицированных в возрасте до шести лет.

• при отсутствии других сопутствующих заболеваний хронические инфекции развиваются менее чем у 5% людей, инфицированных гепатитом В во взрослом возрасте;
• у 20–30% взрослых с хронической инфекцией развивает цирроз и/или рак печени.

Коинфекция ВИЧ-ВГВ

Около 1% людей, живущих с ВГВ-инфекцией (2,7 млн человек) коинфицированы ВИЧ. Средняя распространенность ВГВ-инфекции среди ВИЧ-инфицированных составляет 7,4%. С 2015 г. ВОЗ рекомендует показывать лечение всем пациентам с диагнозом ВИЧ-инфекции, независимо от стадии заболевания. Тенофовир, который входит в состав лечебных комбинаций, рекомендованных в качестве терапии первой линии при ВИЧ-инфекции, также активен против ВГВ.

Диагностика

На основании только клинической картины провести дифференциацию между гепатитом В и вирусными гепатитами других типов невозможно; поэтому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Их можно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических инфекций.

Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Для обеспечения безопасности крови и предотвращения случайной передачи вируса реципиентам продуктов крови ВОЗ рекомендует проводить систематическое тестирование донорской крови на гепатит В.

• Острая инфекция ВГВ характеризуется наличием HBsAg и иммуноглобулина класса M (IgM) к ядерному антигену (HBсAg). В течение начальной фазы инфекции у пациентов также обнаруживается серопозитивная реакция на е-антиген вируса гепатита B (HbeAg). HBeAg обычно является маркером высокого уровня репликации вируса. Наличие HBeAg указывает на высокую контагиозность крови и биологических жидкостей инфицированного пациента.
• Хроническая инфекция характеризуется персистенцией HBsAg в течение не менее шести месяцев (при одновременном наличии HBeAg или без него). Постоянство наличия HBsAg является главным маркером риска развития хронического заболевания печени и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) в течение жизни.

Лечение

Специфического лечения при остром гепатите В не существует. Поэтому медицинская помощь заключается в поддержании физического комфорта и нутритивного баланса, включая восполнение потерь жидкости, вызванных рвотой и диареей. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Так, категорически не показаны ацетаминофен/парацетамол и противорвотные средства.

При хронической инфекции гепатита В может назначаться медикаментозное лечение, в том числе пероральными противовирусными средствами. Лечение замедляет прогрессирование цирроза печени, снижает заболеваемость раком печени и повышает долгосрочную выживаемость. Терапия показана лишь части пациентов с хроническим гепатитом В (по оценкам, от 10% до 40% в зависимости от условий и критериев отбора).

ВОЗ рекомендует использовать пероральные препараты тенофовир или энтекавир — наиболее эффективные препараты для подавления вируса гепатита B. По сравнению с другими лекарственными средствами они редко вызывают формирование лекарственной устойчивости, просты в употреблении (одна таблетка в день) и вызывают мало побочных эффектов, поэтому их назначение не требует тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Энтекавир не является патентованным лекарственным средством. В 2017 г. все страны с низким и средним уровнем дохода имели возможность на законных основаниях закупать генерический энтекавир, однако его стоимость и доступность значительно разнились. Тенофовир больше не защищен патентом нигде в мире. На международном рынке медианная цена прошедшего преквалификацию ВОЗ генерического тенофовира снизилась с 208 долл. США в год в 2004 г. до 32 долл. США в год в 2016 г.

Вместе с тем в большинстве случаев терапия не позволяет добиться полного излечения гепатита В, а только подавляет репликацию вируса. Поэтому большинство пациентов, которые начинают лечение от гепатита В, должны продолжать его на протяжении всей жизни.

Во многих регионах с ограниченными ресурсами доступ к диагностике и лечению гепатита В по-прежнему затруднен. В 2016 г. из 257 млн ВГВ-инфицированных, о своем диагнозе знали 10,5% (27 млн). У диагностированных лиц глобальный охват лечением составил 16,7% (4,5 млн). Многим пациентам диагноз ставится уже при наличии прогрессирующего заболевания печени.

Среди долгосрочных осложнений серьезное бремя болезни обусловлено циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой. Рак печени прогрессирует быстро, и при ограниченных возможностях лечения исход болезни, как правило, неблагоприятный. В странах с низким уровнем дохода большинство пациентов с раком печени умирают в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. В странах с высоким уровнем дохода хирургия и химиотерапия могут продлить жизнь на несколько лет. Иногда в странах с высоким уровнем дохода больным циррозом проводят трансплантацию печени (с переменным успехом).

Профилактика

Основным методом профилактики гепатита В является вакцинация. ВОЗ рекомендует прививать от гепатита В всех детей грудного возраста как можно скорее после рождения, желательно в течение 24 часов. Охват плановой иммунизацией детей грудного возраста против гепатита В вырос во всем мире (3) и по оценкам в 2017 г. составил 84% (охват третьей дозой вакцины). Низкая распространенность хронической ВГВ-инфекции у детей в возрасте до пяти лет (по оценкам, в 2015 г. этот показатель составил 1,3%) может быть объяснена широким применением вакцины против гепатита В. В большинстве случаев рекомендуется придерживаться одной из следующих двух схем вакцинации:

• трехдозовая схема вакцинации от гепатита В, при которой первая доза (моновалентной) вакцины вводится при рождении, а вторая и третья дозы (моновалентной или комбинированной вакцины) вводятся одновременно с первой и третьей дозами вакцины от дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС);
• четырехдозовая схема, при которой первая доза моновалентной вакцины вводится при рождении, после чего вводятся три дозы моновалентной или комбинированной вакцины, обычно вместе с другими плановыми прививками грудного возраста.

Полный курс вакцинации вызывает повышение уровня защитных антител у более чем 95% младенцев, детей и молодых людей. Защита сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. В связи с этим ВОЗ не рекомендует проводить повторные прививки лицам, прошедшим трехдозовую вакцинацию.

В странах с низкой или средней эндемичностью вакцинация показана всем непривитым детям и подросткам в возрасте до 18 лет. В этих странах вероятность заражения среди представителей групп повышенного риска является более высокой, и им также следует пройти вакцинацию. К этим группам риска относятся:

• лица, которым часто требуются кровь или продукты крови, пациенты, находящиеся на диализе, и реципиенты трансплантации солидных органов;
• заключенные в местах лишения свободы;
• потребители инъекционных наркотиков;
• лица, имеющие бытовые и половые контакты с людьми с хронической ВГВ-инфекцией;
• лица, имеющие несколько половых партнеров;
• медицинские работники и другие лица, которые могут иметь контакты с кровью и продуктами крови при исполнении служебных обязанностей;
• не прошедшие полный курс прививок от гепатита В лица, совершающие поездки в районы, эндемичные по гепатиту В (этой категории лиц рекомендуется перед поездкой пройти вакцинацию).

Вакцина имеет чрезвычайно высокие показатели безопасности и эффективности. Начиная с 1982 г. во всем мире было использовано более 1 млрд доз вакцины против гепатита B. Во многих странах, в которых доля детей с хронической инфекцией гепатита В составляла 8 15%, вакцинация позволила снизить уровень хронической инфекции у привитых детей до менее 1%.

В дополнение к вакцинации детей грудного возраста передачу ВГВ можно предотвратить в результате реализации мер по обеспечению безопасности крови, включая скрининг, который гарантирует безопасность всей донорской крови и ее продуктов, используемых для переливания. Во всем мире в 2013 г. контроль качества прошли 97% доз донорской крови, однако остаются некоторые пробелы. Эффективной стратегией защиты от передачи ВГВ может быть принятие мер по обеспечению безопасности инъекций, в частности отказ от неоправданных и выполняемых в небезопасных условиях инъекций. Во всем мире доля небезопасных инъекций снизилась с 39% в 2000 г. до 3% в 2010 г. Кроме того, защита от передачи инфекции также достигается посредством повышения безопасности половых отношений, в том числе сведения к минимуму числа половых партнеров и использования барьерной контрацепции (презервативов).

Деятельность ВОЗ

• оказывать содействие применению простых неинвазивных диагностических тестов для оценки стадии заболевания печени и соответствия критериям назначения лечения;
• назначать лечение в первую очередь лицам с наиболее тяжелыми стадиями болезни печени и лицам, входящим в группу наибольшего риска смертности;
• рекомендовать в качестве терапии первой и второй линии использование аналогов нуклеозидов/нуклеотидов с высоким барьером формирования лекарственной устойчивости (тенофовир и энтекавир, и энтекавир для детей в возрасте 2 11 лет) .

Руководство также рекомендует назначать пожизненное лечение лицам с циррозом и лицам с высоким уровнем ДНК ВГВ и признаками воспалительного процесса в печени и проводить регулярный мониторинг лиц, проходящих лечение, а также лиц, еще не проходящих лечение, для оценки прогрессирования заболевания, определения показаний для лечения и раннего выявления рака печени.

В стратегии представлена концепция элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по снижению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.

Для оказания странам поддержки в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии доктора Баруха Блумберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.