Гепатит с у больных бехтерева

Стаценко И.Ю., Гофман Л.В., Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г.

Анкилозирующий спондилоартрит или болезнь Бехтерева является хроническим воспалительным заболеванием суставов с преимущественным поражением позвоночника, ограничением его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Заболевают преимущественно мужчины, носители антигена В27 системы HLA (у 90% больных болезнью Бехтерева выявляется данный антиген при наличии его в общей популяции лишь у 7-10%). Различают несколько клинических форм заболевания: центральную форму с поражением всего позвоночника или некоторых его отделов; ризомелическую форму, когда позвоночник поражается вместе с крупными - плечевыми и тазобедренными суставами; периферическую форму с поражением позвоночника вместе с коленными и локтевыми суставами; скандинавскую - поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп. Суставной синдром проявляется подострым несимметричным моно- или олигоартритом. Для заболевания характерно хроническое рецидивирующее течение. Внесуставные проявления при болезни Бехтерева обычно включают поражение глаз (ириты, иридоциклиты), аортиты, амилоидоз почек. Однако в исключительно редких случаях анкилозирующий спондилоартрит осложняется присоединением геморрагического васкулита, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

Случай из клинической практики, представленный ниже, как раз и иллюстрирует крайне редко встречающееся сочетание болезни Бехтерева с генерализованным геморрагическим васкулитом.

Больной Ф., 1949 г. рождения (55 лет) поступил в кардиологическое отделение ВОКБ №1 17.09.2004 (история болезни № 20952/865/876) с диагнозом: Болезнь Бехтерева. Гипертоническая болезнь II. Госпитализирован по поводу данного заболевания впервые. При поступлении предъявлял жалобы на выраженные боли в шейном и грудном отделах позвоночника, головные боли.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 26.07.04, когда после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы. В течение месяца лечился в ЦРБ по месту жительства. Со слов больного, вводились анальгетики, витамины, НПВП, антибиотики. Однако состояние не улучшалось, боли прежней интенсивности сохранялись. Для уточнения диагноза направлен к ревматологу ВОКБ №1. Проводилась Ro-графия илеосакральных сочленений – патологии не выявлено. На Ro-графии грудного отдела позвоночника – явления остеохондроза и сколиоза.

Анамнез жизни: ТВС, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Гормонами не лечился. Переливаний крови не было. Перенес несколько травм – компрессионный перелом позвонков грудного отдела позвоночника, перелом костей правой руки, переломы ребер. Операций не было. Лекарственной аллергии не выявлено.

Общий статус: Состояние больного относительно удовлетворительное. Несколько пониженного питания. Позвоночник искривлен за счет кифоза, пальпация паравертебральных точек безболезненна. Имеется ограничение объема движений в шейном и поясничном отделах позвоночника. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 76 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, по всем легочным полям выслушиваются сухие хрипы. ЧД 16 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

На основании данных анамнеза, клинических и лабораторных данных выставлен диагноз: Распространенный остеохондроз позвоночника с выраженным болевым синдромом. Болезнь Бехтерева. Артериальная гипертензия II ст., риск II. ХОБЛ, бронхитический тип, вялотекущее обострение. ДН I-II ст.

20.09.04 у больного отмечено ухудшение общего состояния, наблюдается ригидность затылочных мышц, нарушение движений в левой руке и левой ноге. Осмотрен невропатологом. Заключение: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу от 20.09.04, острейший период. Плегия левой руки, парез левой ноги. Рекомендован прием гипотензивных препаратов под контролем АД. Больной переведен в ПИТ кардиологического отделения.

23.09.04 в 11.00 появились жалобы на слабость в правых конечностях на фоне повышения АД. Заключение невропатолога: Повторное нарушение мозгового кровообращения на фоне церебрального васкулита. Больной осмотрен окулистом. Заключение: гипертонический атеросклероз артерий сетчатки ОИ.

27.09.04 больной предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, кашель с трудноотделяемой мокротой, периодическую одышку инспираторного характера. В легких жесткое дыхание, сухие гудящие хрипы, слева дыхание ослабленное. Тоны сердца ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 78 в 1 мин. Живот вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Осмотрен хирургом. Заключение: признаков раздражения брюшины нет.

28.09.04 проведен консилиум в составе ведущих сотрудников клиники и кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Заключение: состояние больного тяжелое. Тяжесть обусловлена повторным нарушением мозгового кровообращения и присоединившейся динамической непроходимостью вероятно сосудистого генеза. Больной в сознании, контактен. Болей в животе, тошноты и рвоты нет. Язык влажный, обложен беловато-желтым налетом. Левосторонняя гемиплегия, правосторонний гемипарез. Дыхание самостоятельное до 20 в 1 мин., в нижних отделах ослабленное. Пульс 90 в 1 мин. Живот подвздут. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии. В правой мезогипогастральной области пальпируется мягкоэластичная раздутая толстая кишка. Прослушиваются слабые кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. Диурез адекватный. В настоящее время данных за острую хирургическую патологию нет. Состояние расценено как абдоминальная форма геморрагического васкулита.

05.10.04 в 10.30 у больного отмечено острое ухудшение общего состояния. Констатировано повторное нарушение мозгового кровообращения на фоне церебрального васкулита с прекращением самостоятельного дыхания и сердечной деятельности. Проводившиеся реанимационные мероприятия успеха не имели, и в 11.30 05.10.04 была констатирована биологическая смерть.

Волгоградское областное патологоанатомическое бюро.

Протокол исследования № 268 от 5.10.2004.

Болезнь Бехтерева, острая форма, активность III, с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника.

Генерализованный васкулит с поражением сосудов головного мозга, легких, мезентериальных сосудов (клинические и морфологические данные). Инфаркт в стволовой части головного мозга. Отек головного мозга. Застойное полнокровие внутренних органов. Дистрофия паренхиматозных органов.

Гипетоническая болезнь: гипертрофия левого желудочка (толщина стенки 2,2 см), склероз. Хронический обструктивный бронхит, обострение.

На основании данных истории болезни и морфологических данных можно заключить, что у больного Ф. имела место болезнь Бехтерева с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника, осложнившаяся развитием генерализованного васкулита с поражением сосудов головного мозга, легких, мезентериальных сосудов. Непосредственной причиной смерти явились инфаркт в стволовой части головного мозга и отек головного мозга.

Имеет место совпадение диагнозов.

Исходя из вышеизложенного, видно, что присоединение такого редкого и грозного осложнения болезни Бехтерева, как генерализованный геморрагический васкулит с поражением сосудов головного мозга, легких, мезентериальных сосудов и привело к развитию летального исхода. Геморрагический васкулит явился причиной рецидивирующего течения ОНМК, осложнившегося развитием плегии левой руки и левой ноги от 20.09.04, пареза правой руки от 23.09.04, пареза кишечника от 27.09.04 и инфаркта в стволовой части головного мозга от 5.10.04, ставшего непосредственной причиной смерти больного.

Данный клинический случай наглядно демонстрирует, что болезнь Бехтерева может протекать в атипичных формах, затрудняющих ее диагностику, и приводить к летальному исходу.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Задорожная Ольга Валерьевна, Дроздовский Юрий Викентьевич

Рассматриваются факторы, влияющие на качество жизни больных шизофренией , имеющих хронический вирусный гепатит , в контексте проводимой в стационарных условиях психофармакотерапии . Дана характеристика социально-демографического статуса, трудовой и семейной адаптации таких больных. Выявлены корреляционные связи между основными показателями качества жизни и выраженностью продуктивных и негативных расстройств.

The quality of life of schizophrenic patients with concomitant viral hepatitis

The article deals with the factors affecting the quality of life of schizophrenic patients with chronic viral hepatitis in the context of psychopharmacotherapy in hospital environment. Social and demographic status, labour and family adaptation of patients from this group are characterized. Correlations between life quality major indicators and intensity of productive and negative disorders are identified.

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012

УДК 616.895.8:616.36-002-036.865.5 О. В. ЗАДОРОЖНАЯ

Ю. В. ДРОЗДОВСКИЙ

Омская государственная медицинская академия

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С СОПУТСТВУЮЩИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ____________________________________

Рассматриваются факторы, влияющие на качество жизни больных шизофренией, имеющих хронический вирусный гепатит, в контексте проводимой в стационарных условиях психофармакотерапии. Дана характеристика социально-демографического статуса, трудовой и семейной адаптации таких больных. Выявлены корреляционные связи между основными показателями качества жизни и выраженностью продуктивных и негативных расстройств.

Ключевые слова: шизофрения, гепатит, качество жизни, психофармакотерапия.

Под качеством жизни, связанным со здоровьем, принято понимать интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового и больного человека, основанную на его субъективном восприятии [1]. Известно, что психически больные испытывают более низкую удовлетворенность качеством своей жизни по сравнению со здоровыми людьми. На сегодняшний день качество жизни рассматривается не только как важный предиктор психологического состояния, но и как фактор, влияющий на ком-плаенс пациента после выписки, а в конечном итоге — на успех терапии и частоту регоспитализаций [2]. Повышение показателя качества жизни у психически больных становится в настоящее время одной из основных целей лечения [3]. Известно, что шизофрения является психическим заболеванием, которое существенно изменяет качество жизни пациентов, а наличие какой-либо сопутствующей соматической патологии еще более ухудшает параметры нормального личностного функционирования [4].

Следует подчеркнуть, что у лиц, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями, в том числе шизофренией, достоверно чаще встречаются такие соматические заболевания, как патология сердечнососудистой системы, сахарный диабет II типа, некоторые формы рака [5], а также инфекционные заболевания, в частности представляющие сегодня серьезную медико-биологическую и социальную проблему вирусные гепатиты В и С [6 — 8]. Так, по разным оценкам, показатели распространенности вирусного гепатита В у психически больных составляют от 3 [9] до 32,5 % [10], а вирусного гепатита С — от 8,2 [11] до 38 % [12].

В России на сегодняшний день эпидемиология вирусных гепатитов среди психически больных изучена недостаточно. Отсутствуют работы, в которых рассматривалось бы качество жизни пациентов, страдающих заболеваниями шизофренического круга в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, а также влияние поражения печени на переносимость лекарственной терапии и социальную адаптацию у данной категории больных. Ряд авторов,

изучающих качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами при отсутствии эндогенного психического заболевания, отмечают существенное снижение показателя качества жизни под влиянием пограничных психических нарушений, возникающих вследствие поражения печени [13, 14]. В свою очередь, такие симптомы хронического вирусного гепатита С, как астения, снижение когнитивных функций, депрессия, могут расцениваться у психически больных как проявления основного заболевания [11]. Изменение метаболизма лекарственных препаратов вследствие нарушения детоксицирующей функции печени и высокая частота коморбидных состояний создают дополнительные сложности при курации данной группы больных.

Таким образом, в настоящее время изучение качества жизни больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, в контексте проводимой психофармакотерапии является актуальной задачей и играет важную роль в разработке индивидуальных реабилитационных программ, повышении приверженности лечению и социальной адаптации пациентов.

Цель работы — выявление факторов, влияющих на качество жизни больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом и находящихся на стационарном лечении.

Материал и методы исследования. В исследование было включено 60 пациентов, поступивших в Областную клиническую психиатрическую больницу им. Н. Н. Солодникова в период с 2009 по 2011 год с достоверно верифицированными на основании критериев МКБ-10 диагнозами параноидной и приступообразной шизофрении (F20.0; F25.), имеющих хронический вирусный гепатит В, С либо микстгепатит (В + С).

Как основной применялся клинико-психопатологический метод. Кроме того, использовалось психометрическое шкалирование, включавшее оценку побочных эффектов по шкале UKU (UKU Side-Ef-fect Rating Scale) [15], качество жизни [16], психическое состояние по шкале PANSS [17], а также клинико-лабораторные (общий анализ крови и мочи,

биохимический анализ крови) методы и статистический анализ полученных данных.

Все пациенты осматривались терапевтом и инфекционистом. Лабораторные показатели были проанализированы в динамике с интервалом в 10 дней.

Расчеты и анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Exel и Sta-tistica 6.0 (StatSoft, Inc.).

Результаты и их обсуждение. Из 60 участников исследования был 31 (52,0 %) мужчина и 29 (48,0 %) женщин. Возраст больных варьировал от 24 до 62 лет (средний возраст 37,9±9,1). Длительность психического заболевания в среднем составила 13±8,6 лет (среднее количество госпитализаций в анамнезе 9,4±5,7). 41 (68,4 %) пациент имел диагноз параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения, 8 (13,3 %) больных — с непрерывным типом течения, у 11 (18,3 %) диагностирована приступообразная шизофрения.

Анализ общей этиологической структуры заболеваемости показал наличие хронического гепатита С у 47 (78,3 %) больных, гепатита В у 7 (11,7 %) и сочетанной формы гепатита В + С у 6 (10,0 %) пациентов.

Среди больных с сопутствующим вирусным гепатитом был выявлен низкий образовательный уровень: 30 (50 %) пациентов имели среднее специальное, 26 (43,4 %) — среднее, 2 (3,3 %) — высшее и 2 (3,3 %) — незаконченное высшее образование.

Уровень социально-трудовой адаптации среди данной группы был также низким: 41 (68,3 %) пациент — инвалиды II группы; 8 (13,3 %) — неработающие, не имеющие группы инвалидности; 4 (6,7 %) — инвалиды III группы, занимающиеся неквалифицированным трудом; 4 (6,7 %) — не имеющие группы инвалидности и трудоустроенные; 2 (3,3 %) — пенсионеры по возрасту; одна (1,7 %) пациентка — работающая частным предпринимателем.

Анализ семейного статуса больных показал, что 25 (41,7 %) из них проживали с родителями и никогда не состояли в браке либо были разведены. 11 (18,3 %) пациентов имели собственную неполную семью с детьми, 9 (15,0 %) — полную семью с детьми, 4 (6,6 %) — полную семью без детей. С родственниками проживали 7 (11,7 %) пациентов, самостоятельно — 3, в интернате — один (1,7 %).

Таким образом, налицо невысокий уровень социально-трудовой и семейной адаптации пациентов данной группы, что может служить неблагоприятным фактором, влияющим как на их качество жизни, так и на дальнейший прогноз течения заболевания. Большое число госпитализаций в среднем среди обследованных может свидетельствовать о несоблюдении режима лечения в амбулаторных условиях,

а также утяжеляющих течение заболевания комор-бидных алкогольной и наркотических зависимостях, характерных в целом для больных с вирусными гепатитами.

У 37 (61,7 %) обследованных пациентов за период их пребывания в стационаре отмечались те или иные нежелательные лекарственные реакции, расцениваемые как легкие либо умеренно выраженные (по шкале ики). Подъем уровня трансаминаз в сыворотке крови, имевший место у многих пациентов в процессе лечения, в большинстве случаев оставался на субклиническом уровне, не достигая выраженности синдрома цитолиза. Лишь у одного больного на двадцатый день терапии наблюдался выраженный подъем уровня печеночных ферментов (АлАТ= 157 Е/л, АсАТ = 81 Е/л) с появлением субиктеричности кожных покровов и слизистых оболочек, что потребовало отмены антипсихотической терапии и назначения гепатопротекторов.

С целью выявления связей между социально-демографическими факторами, развитием тех или иных нежелательных лекарственных реакций, уровнем трансаминаз в сыворотке крови и качеством жизни больных был проведен корреляционный анализ (рассчитан коэффициент корреляции Спирмена). Он показал отсутствие статистически значимых связей между отдельными специфическими субсферами качества жизни и выраженностью нежелательных лекарственных реакций, а также изменениями биохимических показателей. Однако была обнаружена достоверная (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012

При выписке пациентов из стационара анализ взаимосвязей суммы продуктивных синдромов с показателями качества жизни обнаружил достоверные (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

УДК 617.715-089.15-089.168.1 О. И. ЛЕБЕДЕВ

Е. А. КАЛИЖНИКОВА В. В. КОВАЛЕВСКИЙ А. Е. ЯВОРСКИЙ

Омская государственная медицинская академия

Няганьская окружная больница, ХМАО - Югра

НЕПРОНИКАЮЩАЯ ГЛУБОКАЯ СКЛЕРЭКТОМИЯ:

АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ_______________________________________

Проанализированы различия и взаимосвязи между эффективностью модифицированной операции непроникающей глубокой склерэктомии, которая оценивалась по величине истинного внутриглазного давления Р0 после операции, полом и возрастом больных, стадией заболевания и предоперационной гипотензивной терапией. Полученные результаты свидетельствуют о различном гипотензивном эффекте операции в зависимости от возраста и пола пациентов и соблюдаемой ими терапии. Данные исследования необходимо учитывать при разработке рекомендаций комплексной терапии пациентов с глаукомой, а также в повседневной практике врачей при составлении ими плана лечения таких пациентов.

Ключевые слова: непроникающая глубокая склерэктомия, возраст, пол, гипотензивная терапия.

В настоящее время хирургический метод лечения глаукомы является наиболее эффективным способом нормализации внутриглазного давления (ВГД). Однако нерешенной остается проблема предупреждения рецидива повышения ВГД, одна из причин которого — избыточное рубцевание в зоне оперативного вмешательства, что и определяет необходимость проведения повторных операций [1, 2].

Наряду с известными факторами риска избыточного развития соединительной ткани в зоне хирургического вмешательства, возраст пациентов, по данным ряда авторов, также может оказывать влияние на эти процессы и успех проведения антиглаукома-тозных операций [3].

Существует мнение о менее выраженной эффективности фистулизирующих операций у пациентов с открытоугольной глаукомой (ОУГ) в возрасте мо-

ложе 50 лет [4]. Согласно другим данным, у пациентов с возрастом из-за развития определенных морфологических изменений тканей глаза и связанных с ними осложнений увеличивается риск получения недостаточного эффекта операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) [5].

Цель работы — изучение зависимости гипотензивных результатов непроникающей глубокой склер-эктомии от возраста и пола пациентов, стадии заболевания, предоперационной гипотензивной терапии.

Материал и методы исследования. Проанализированы гипотензивные результаты модифицированной нами операции НГСЭ1 у 136 больных (136 глаз) ОУГ, из них 71 женщина и 65 мужчин. Распределение пациентов по стадиям глаукомы: I — 33, II — 56, III — 47. Все пациенты были разделены на две возрастные группы: младше 60 лет — 28 человек

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

Любое заболевание, независимо от того, какова его биологическая природа и какие функциональные системы им поражены, ставит человека в психологически особые жизненные условия. Болезнь является событием в жизни человека, способным изменить ее течение, заставить его по-новому взглянуть на собственную жизнь, ее смысл, себя самого. Известие о заболевании вирусным гепатитом это всегда сильный стресс. Тяжесть психологического шока в большой степени определяется с одной стороны пугающей, неструктурированной информацией о гепатите, которая обрушивается на человека, с другой – от индивидуальных психологических особенностей личности.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно объединить в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими – свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности.

Исходя из вышесказанного нам показалось интересным изучить личностное реагирование пациентов на сообщение о выявлении у них вирусного гепатита С и провести оценку изменений внутренней картины болезни после проведения курса противовирусной терапии гепатита С.

Для оценки личностного реагирования на болезнь нами были использованы:

- метод психологической диагностики отношения к болезни ТОБОЛ (2);

- методика определения показателей ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина.

В результате проведенного исследования были получены следующие результаты:

- В группе пациентов не получавших противовирусную терапию при психологической диагностике отношения к болезни (ТОБОЛ) – у 8 пациентов (36,5%) выявлен гармоничный тип отношения к болезни при котором проводится оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть. При этом у пациентов нет недооценки тяжести болезни и есть стремление во всем активно содействовать успеху лечения, облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания у пациентов было отмечено переключение интересов пациентов на те области жизни, которые останутся им доступными, сосредоточение на своих делах и заботу о близких. При этом в 27,3% случаев был выявлен анозогностический, а в 22,7% случаев – эргопатичный тип отношения к болезни при которых отбрасываются мысли о болезни, вплоть до ее отрицания или отмечается стремление уйти от болезни в работу и выраженно избирательное отношение к лечению.

При исследовании показателей ситуативной и личностной тревожности у пациентов этой группы в большинстве случаев (86%) была выявлена умеренная личностная тревожность, при которой наблюдаются выраженные признаки психоэмоциональной неустойчивости и сниженная стрессоустойчивость. При этом в 59% случаев была отмечена высокая реактивная тревожность, которая предполагает склонность к появлению состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности.

- В группе пациентов получивших противовирусную терапию при психологической диагностике отношения к болезни (ТОБОЛ) в большинстве случаев (61,5%) наблюдался анозогностический (эйфорический) тип отношения к болезни при котором у пациентов имело место отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. У них отмечалось необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению, желание продолжать получать от жизни все то, что было до болезни. Они легко нарушали режим и рекомендации врача.

При исследовании показателей ситуативной и личностной тревожности у большинства пациентов этой группы (65%) была выявлена низкая ситуативная тревожность, при которой требуется пробуждение активности, возбуждение заинтересованности, высвечивание чувства ответственности в решении тех или иных задач. В 35% случаев – у пациентов отмечалась умеренная личностная тревожность, при которой наблюдается выраженная психоэмоциональная неустойчивость и снижение стрессоустойчивости.

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1. В группе пациентов не получавших противовирусную терапию психологическое сопровождение необходимо и должно быть направленно на формирование психоэмоциональной устойчивости и адекватной стрессоустойчивости.

2. В группе пролеченных пациентов психологическое сопровождение также необходимо и должно быть направленно на снижение субъективной значимости ситуации и переноса акцента на осмысление деятельности и формирование чувства уверенности в успехе.

Основные факты

Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
Гепатит С является основной причиной рака печени.
Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
переливании непроверенной крови и продуктов крови;
половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

потребители инъекционных наркотиков;
лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
лица с ВИЧ-инфекцией;
заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
обучение медицинского персонала;
предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Читайте также: