Гепатит с при сердечной недостаточности

28 июля мир отмечает День борьбы с гепатитом. По данным ВОЗ, более 3,5 миллиарда жителей Земли переболели или болеют вирусными гепатитами. Ежегодно от этой болезни умирают около двух миллионов человек.

Фото: ТАСС/Максим Шеметов

Российская фармацевтическая компания "Р-Фарм" объявила о начале работы над новым высокоэффективным препаратом для лечения хронического гепатита С даклатасвир. Лекарство, которое будет выпускаться в России по технологиям глобальной биофармацевтической компании "Бристол-Майерс Сквибб", уже называют инновационным. Выпуск первой партии назначен на вторую половину 2016 года.

Разве против гепатита С нет лекарств? Зачем нужно новое?

Препараты, которые борются с гепатитом С, есть, но не очень эффективные. Сейчас в России применяется терапия, основанная на альфа-интерфероне и противовирусном препарате рибавирине. Ее эффективность по разным данным составляет от 40 до 70 процентов в зависимости от генотипа вируса. Курс лечения составляет примерно год.

Длительное применение альфа-интерферона может вызывать серьезные побочные эффекты. Среди них – анемия, лейкопения, сердечная недостаточность и депрессия.

Инновационность даклатасвира для России состоит в том, что в его составе нет интерферона.

Поиски безинтерфероновой альтернативы давно занимают фармацевтов всего мира. Клинические исследования многих препаратов без интерферона показывают хорошие результаты.

Например, эффективность такого лечения в 2013 году доказали исследования, проведенные специалистами из Национального института аллергических и инфекционных болезней США (NIAID) в сотрудничестве с клиническим центром Национальных институтов здоровья (NIH).

Американские исследователи в течение полугода давали препарат безинтерфероновый софосбувир в сочетании с рибавирином пациентам с вирусом генотипа 1 – наиболее сложно поддающегося лечению. У всех добровольцев была тяжелая хроническая форма заболевания, в результате которого у них развился фиброз печени. В крови девяти пациентов из 10-ти после окончания курса не обнаруживались антитела к вирусу даже спустя полгода после прекращения терапии.

По данным "Р-Фарм", эффективность безинтерфероновой терапии достигает от 90 до 100 процентов при сокращении продолжительности курса лечения до 3-6 месяцев.

Гепатит С вызывает фиброз печени? Кстати, что это?

Фиброз – это рубцы, которые остаются на печени после перенесенного воспаления. Ведь любой гепатит – это воспаление печени. Эти рубцы не так безобидны, как, например, шрамы на коже. Паталогический процесс, который приводит к фиброзу, может стать причиной цирроза.

Сегодня известны пять типов гепатита: A, B, C, D и E. Наиболее распространены первые три. Первые два, A и B, могут проходить в острой форме достаточно легко, не требуя применения противовирусных препаратов, однако наблюдение врача нужно в любом случае. Острый гепатит B может перейти в хроническую форму и привести к циррозу и раку печени и летальному исходу.

Если против гепатитов A, B, D и E есть вакцины (в отношении типа D эффективна вакцина против типа B, вакцина против типа Е существует, однако ее нет в широком доступе), то против типа С вакцины нет – этим он и опасен. Обезопасить себя с помощью укола не получится – вся ответственность за сохранность собственного здоровья на вас.

Сегодня в календарь прививок в России и многих странах включена вакцина против гепатита В – ее делают грудным детям.

Определить, показана ли лично Вам вакцинация против гепатита А и В можно, сдав соответствующие анализы. Если защитных антител против вируса не обнаружено, прививка вам нужна.

Как избежать гепатита С?

Основная защита от гепатитов В и С – не допускать заражения крови, а также использовать презервативы с партнером, состояние здоровья которого вам не известно.

Чаще всего заражение вирусом гепатита C происходит при инъекциях общей иглой. Риск заразиться есть во время пирсинга или нанесения татуировки, а также при совместном использовании бритв, маникюрных принадлежностей, и даже зубных щеток (попавшая на них инфицированная кровь может стать причиной заражения), при укусе.

При незащищенном половом контакте с носителем вируса вероятность передачи составляет 3-5 процентов. В условиях моногамного брака риск передачи инфекции минимален. От инфицированной матери плоду вирус передается редко, не более, чем в 5 процентах случаев.

Гепатит С не передается воздушно-капельным путем, при рукопожатии, объятиях, пользовании общей посудой, едой или напитками. Тем не менее, инфицированные вирусным гепатитом С мужчины в России освобождаются от призыва в армию.

Кому обязательно нужно сдать анализ на антитела к вирусу?

Самый высокий риск заражения имеют люди, употребляющие инъекционные наркотики, а также те, кому переливали факторы свертывания крови до 1987 года.

Средне-повышенный риск заражения имеют пациенты на гемодиализе ("искуственная почка"), те, кому были пересажены органы или которым переливали кровь до 1992 года, а также все, кому была перелита кровь от донора, впоследствии оказавшегося зараженным, пациенты с заболеваниями печени, младенцы, родившиеся от инфицированных матерей.

Слабый риск заразиться есть у медицинских работников и работников СЭС, а также людей, имеющих половые контакты с разными партнерами либо с одним инфицированным партнером.

А вдруг он у меня уже есть?

Сомневаетесь? Сдайте анализ на наличие антител к вирусу.

Самое страшное в гепатите С то, что он часто протекает бессимптомно. Симптомы гепатита С неспецифичны – это вялость, повышенная утомляемость, сонливость. Они могут говорить о наличии множества самых разных болезней.

Чаще всего его диагностируют случайно – во время обследований по поводу других заболеваний. Какие-либо проявления инфекции могут вообще быть обнаружены только тогда, когда гепатит перейдет в цирроз.

Инкубационный период при гепатите С составляет в среднем 50 дней, но известны случаи развития заболевания спустя и 20, и 140 дней.

Поражение печени при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с нарушениями углеводного обмена (НУО) развивается в достаточно большом числе случаев. Показатели ремоделирования сердца и структурно-функциональные изменения печени при этом тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены, а тяжелое поражение печени ассоциируется с плохим прогнозом при ХСН [1]. При этом механизмы формирования структурных и функциональных нарушений печени при ХСН ишемического генеза при ее сочетании с НУО имеют определенные особенности, опосредуемые присутствием как ХСН, так и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). НАЖБП наиболее распространена прежде всего в популяции пациентов с мета- болическим синдромом (МС) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа [2]. В основе формирования поражения печени у пациентов с ХСН ишемического генеза лежат прежде всего гемодинамические механизмы, что сопровождается повышением механического давления в печеночных синусоидах и желчных канальцах, повышением уровня γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови даже при начальных проявлениях сердечной недостаточности, а выраженность холестаза коррелирует с классом ХСН [3]. По данным исследования CHARM (2009) [4], повышенный уровень билирубина был наиболее важным предиктором госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и кардиоваскулярной смертности. Венозный застой, ишемия за счет снижения сердечного выброса, артериальная гипоксемия приводят к формированию гипоксии печеночной ткани и ее ишемическому повреждению. Клиническими форма- ми поражения печени при ХСН ишемического генеза являются: застойная гепатопатия, ишемический гепатит, кардиальный фиброз и цирроз печени [5].

Поэтому для оценки особенностей гепатокардиальных взаимоотношений у пациентов с ХСН и НАЖБП в рамках МС или СД в клинике внутренних болезней Волгоградского государственного медицинского университета было проведено проспективное исследование в параллельных группах, в которое были включены 410 па- циентов в возрасте от 45 до 65 лет. Все больные проходили стационарный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).

В зависимости от наличия МС или СД пациенты были рандомизированы в группы. 1-я группа (n=50) была представлена пациентами с ХСН I–III функционального класса (ФК) по классификации ОССН (2002) на 22–30-е сут после перенесенного ИМ с клинико-лабораторными проявлениями МС (ВНОК, 2009) без нарушений углеводного обмена (33 мужчины, 17 женщин, средний возраст – 56,4±3,5 года).

2-я группа (n=50) включала пациентов с ХСН и МС с нарушениями углеводного обмена (17 мужчин, 33 жен- щины, средний возраст – 57,4±3,6 года), из которых 32% пациентов имели нарушение гликемии натощак, 68% – нарушение толерантности к углеводам. 3-я группа включала 210 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст – 60,8±4,8 года) с ХСН I–III ФК на 22–30-е сут после перенесенного ИМ и СД 2-го типа. На момент включения в исследование у пациентов имелась компенсация углеводного обмена, достигнутая с помощью диеты и пероральных сахароснижающих средств в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов (2011). 4-я группа (n=100) была представлена пациентами в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст – 58,6±4,2 года) с ХСН I–III ФК на 22–30-е сут после перенесенного ИМ без клинико-лабораторных проявлений МС или СД 2-го типа (группа контроля).

Все пациенты получали базисную терапию сердечной недостаточности (бисопролол, периндоприл, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, симвастатин, диуретики (фуросемид или индапамид), спиронолактон, при необходимости – нитраты) и базисную сахароснижающую терапию (метформин и/или глибенкламид). Средние дозы базисных препаратов, применяемых для лечения ХСН и СД 2-го типа, статистически достоверно не различались между группами.

Оценка структурного состояния печени проводилась на ультразвуковом сканере My Lab-90 (Esaote, Италия). Изучение функционального состояния печени включало определение активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз, ЩФ и ГГТП, общего белка и альбумина, общего билирубина, тимоловой пробы и протромбинового индекса в сыворотке крови по общепринятым методикам на биохимическом анализаторе Liasys-2 (AMS, Италия). Рассчитывали индекс стеатоза печени по Lee Jeong-Hoon et al. (2010) по формуле:

ИС = 8 × (AЛТ/AСT) + ИМТ (+2 у женщин; +2 при наличии СД),
где ALT – показатель активности АЛТ в Е/л, AST – показатель активности АСТ в Е/л, ИМТ – индекс массы тела (кг/ м 2 ).

Изучение состояния углеводного и липидного обмена, оценка ИР проводились с помощью общепринятых методик.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась при помощи пакета прикладных программ для обработки медицинской и биологической информации Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) с привлечением встроенных функций программы MC Excel и программы Statistica 7.0 (StatSoft,Inc. При поиске патогенетических особенностей ХСН при разной степени выраженности нарушения углеводного обмена в целях удобства анализа снижение размерности фазового пространства до фазовой плоскости использовали с привлечением либо аппарата пошагового линейного дискриминантного анализа, либо канонической корреляции.

Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены региональным этическим комитетом (протокол № 154-212 от 12 марта 2011 г.).

Примечание: SDNN (мс) – стандартное отклонение величин интервалов RR за весь рассматриваемый период;
IC (%) – индекс централизации регуляторных систем;
HF, LF, VLF (%) – соответственно мощность спектра высокочастотного, низкочастотного и очень низкочастотного компонента
вариабельности в % от суммарной мощности колебаний

Рис. 2. Относительный вклад групп показателей, отражающих состояние синдрома кардиальной дисрегуляции и нарушения функционального состояния печени у пациентов исследуемых групп, в первый набор функций

Анализ полученных в ходе исследования данных свидетельствуют о том, что повышение активности СНС в группе пациентов с ХСН и МС с НУО и ХСН и СД 2-го типа, опосредованное как наличием ХСН, так и присутствием МС, сопровождается нарастанием индекса стеатоза печени и повышением уровня ГГТП. С другой стороны, по данным L. Puthtmana et al. (2001) [12], НАЖБП может способствовать дальнейшему прогрессированию автономной дисфункции, что приводит к формированию факторов дополнительного кардиоваскулярного риска у пациентов с ХСН и НУО, а также может усугублять структурно-функциональные нарушения co стороны сердца. В ходе исследования было показано: показатель индекса стеатоза печени, а также частота встречаемости гиперферментемии ГГТП, АСТ и АЛТ в группах больных с ХСН и МС, СД 2-го типа оказались взаимосвязанными с различными типами ремоделирования сердца, что может говорить о существовании гепатокардиального континуума.

Кроме того, таурин подавлял аккумуляцию ТГ в гепатоцитах, что позволяет рассматривать его как перспективный препарат для профилактики и лечения НАЖБП [14]. На модели НАСГ у крыс было показано, что при диете, обогащенной жирами, таурин существенно уменьшает вес печени, активность трансаминаз в сыворотке, уровень ТГ и глюкозы, окислительный стресс, количество экспрессируемой mRNA фактора некроза опухоли α, трансформирующего ростового фактора β и проколлагена 1; значительно увеличивает экспрессию адипонектина по сравнению с таковой в опытной группе.

Исходно повышение активности АСТ и АЛТ выше нормальных значений (но не более 3-кратного превышения верхней границы нормы) отмечалось в 20% случаев во 2-й группе и в 23,3% – в 1-й группе. Через 16 нед. приема таурина в составе комбинированной терапии СД 2-го типа и ХСН и ни у одного пациента во 2-й группе не регистрировалась гиперферментемия, тогда как в 1-й группе в 10% случаев сохранилось повышение уровня активности АСТ. Различие между группами статистически значимо. Кроме того, отмечено достоверное снижение активности АСТ и АЛТ во 2-й группе пациентов, дополнительно принимающих таурин ( Δ, % = -39,06 и -26,93 соответственно vs Δ , % = - 4,1 и -0,98 в 1-й группе).

Рис. 3. Эффект таурина на стеатоз у крыс, индуцированный высококрахмалистой (STD) или высокосахарозной диетой (HSD).
Гистологическая картина печени. Окраска гематоксилином и эозином (Н&Е) и трихромом.
Длительность исследования и включение таурина (Т) в диету – 4 нед. [14]
* - р

Выявлено снижение активности как ЩФ, так и ГГТП у пациентов, получающих комбинированную терапию с включением таурина. Активность ЩФ снизилась на 22,7% во 2-й vs 0,34% в 1-й группе (р Таблица 1.
Динамика показателей функционального состояния печени у больных ХСН и СД 2-го типа при приеме Дибикора в составе комбинированной терапии

Показатель	1-я группа (базисная терапия)		Δ, %	2-я группа (базисная терапия + таурин)		Δ, %	p’
Показатель	Исходно	16 нед.	Δ, %	Исходно	16 нед.	Δ, %	p’
Билирубин общий, мкмоль/л	13,6±5,4	15,4±4,9	13,7	13,8±4,21	12,7±4,37	-8,05#	НД
Активность ГГТП, ед/л	28,6±11,4	26,8±9,12	-6,9	33,8±18,4	19,7±8,1*#	-41,9	р
Активность ЩФ, ед/л	2,9±0,7	2,89±0,63	-0,34	2,2±0,8	1,7±0,36*#	-22,27	р
АЛТ, ед/л	27,5±11,54	26,4±18,9	-4,1	31,1±5,3	18,92±8,3*#	-39,06#	р
АСТ, ед/л	20,9±8,4	20,45±6,3	-0,98	29,7±11,9	21,67±4,94*#	-26,93	р
Тимоловая проба, ед	1,72±0,35	1,91±0,5	11,04	1,7±0,98	1,79±0,54	3,47	НД
Общий белок, г/л	66,9±4,54	65,3±5,12	-2,39	70,6±6,94	70,86±7,8	0,35	НД
Альбумин, г/л	44,8±5,96	45,13±4,88	0,67	43,3±7,7	45,16±8,06	4,25	НД
ПТИ, %	83,13±10,88	82,26±9,92	-1,04	84,0±9,31	90,3±4,3*#	7,54	НД
Индекс стеатоза печени, ед	67,73±17,92	68,12±18,38	0,68	72,27±14,25	63,47±17,95*#	-12,04	р
Индекс фиброза печени, ед	-0,73±0,4	-0,709±0,47	-2,8	-0,52±0,55	-0,63±0,09	21,15	НД
Примечание: * – достоверность различий между исходными и конечными результатами внутри группы при р # – достоверность различий между группами при р p’ – достоверность различий между процентными долями показателей 1-й и 2-й групп; НД – не достоверно

Установленное в ходе исследования положительное влияние таурина на функциональные показатели, характеризующие синдром цитолиза и холестаза, по-видимому, обусловлено доказанными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами таурина [18].

Нами проводилась оценка индекса стеатоза печени (FLI) [19] и фиброза печени (NFS) [20], рекомендованного EASL – ALEN для неинвазивной диагностики тяжести поражения печени (2015) в различных клинических ситуациях [21].

FLI = (e 0,953*loge (ТГ) + 0,139*ИМТ + 0,718*loge (ГГТП) + 0,053*ОТ – 15,745) / (1 + e 0,953*loge (ТГ) + 0,139*ИМТ + 0,718*loge (ГГТП) + 0,053*ОТ – 15,745 ) * 100 и NAFLD Fibrosis Score (NFS) = (-1,675 + 0,037 x воз- раст (года) + 0,094 x ИМТ (кг/м 2 ) + 1,13 x НТГ/СД (да = 1, нет = 0) + 0,99 x АСТ/AЛТ отношение – 0,013 x число тромбоцитов (x10 9 /л) – 0,66 x альбумин г/дл).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что назначение таурина в составе комбинированной терапии пациентам с ХСН и СД 2-го типа с НАЖБП сопровождалось достоверным снижением индекса стеатоза печени на Δ, % = -12,4% vs Δ,% = 0,68% в контрольной группе. Различия между группами достигли статистической значимости. Результаты согласуются с данными экспериментального исследования C.L. Gentile et al. (2011), которые показали высокий терапевтический потенциал таурина при неалкогольном стеатозе печени [14] (рис. 3).

Таким образом, применение таурина в клинике и эксперименте свидетельствуют о его значимых органо-гепатопротекторных эффектах и может быть использовано для коррекции метаболических нарушений и усиления липидоснижающего действия статинов при НАЖБП.

Оглавление диссертации Конышева, Александра Александровна :: 2013 :: Москва

Положения, выносимые на защиту.

Глава 1. Обзор литературы:.

1.1. Основные диагностические критерии цирротической кардиомиопатии.

1.2. Толщина стенок и объем камер сердца.

1.3. Систолическая дисфункция левого желудочка у больных циррозом печени.

1.4. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных циррозом печени.

1.5. Электрофизиологические нарушения.

1.6. Механизмы развития цирротической кардиопатии.

1.6.1. Систолическая дисфункция.

1.6.2. Диастолическая дисфункция.

1.6.3. Электрофизиологические нарушения.

Глава 2. Материал и методы.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования.

2.2.1. Клинический анализ крови.

2.2.2. Биохимическое исследование.

2.2.3. Вирусологическое исследование.

2.2.5. УЗИ органов брюшной полости.

2.2.6. Эластометрия печени.

2.2.7. Биопсия печени.

2.3. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Результаты.

3.1. Клинико-морфологическая характеристика обследованных больных.

3.2. Анализ данных электрокардиографии.

3.2.1. Основные параметры электрокардиографии.

Электрическая ось сердца.

3.2.2. Удлинение интервала С^Тс.

3.3. Анализ данных эхокардиографии.

3.3.1. Основные параметры, регистрируемые при эхокардиографии.

3.3.2. Гипертрофия миокарда.

3.3.3. Диастолическая функция.

3.4. Многофакторный анализ.

Глава 4. Обсуждение результатов.

4.1. Удлинение интервала (^Тс.

4.2. Систолическая функция миокарда.

4.3 Гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Конышева, Александра Александровна, автореферат

Заболевания печени остаются одной из актуальных проблем современной медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения мира инфицирована различными видами гепатотропных вирусов. Несмотря на снижение заболеваемости острым гепатитом, число больных хроническим гепатитом возрастает. Также отмечено снижение количества заболевших вирусным гепатитом В и увеличение больных гепатитом С. В мире насчитывается более 200 млн. носителей вируса гепатита С (HCV) (3% населения Земного шара) (ВОЗ), в том числе более 2 миллионов в России (Онищенко Г. Г., 2002). На долю хронического вирусного гепатита С (ХГС) приходится более 70% всех хронических заболеваний печени. HCV является этиологическим фактором 40% случаев цирроза печени и 60-70% - гепатоцеллюлярной карциномы (EASL International Conference of Hepatitis С, Paris, 1999).

В 1953 году H.Kowalski и соавт. впервые описали удлинение интервала QT у пациентов с циррозом печени. В последующем было показано, что у больных циррозом печени наблюдаются увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в сочетании с вазодилатацией и снижением АД, снижение сократимости миокарда и систолической функции левого желудочка, особенно при физической нагрузке, гипертрофия миокарда с диастолической дисфункцией левого желудочка, электрофизиологические нарушения. Выявленные изменения сердечнососудистой системы нельзя было объяснить воздействием алкоголя или другими известными причинами [88; 97].

Поражение сердца при циррозе печени может длительное время оставаться бессимптомным. Иногда оно проявляется только после трансплантации печени. Резкое ухудшение функции сердца с развитием сердечной недостаточности после трансплантации печени наблюдается в 7

15% случаев (третье место среди причин летальных исходов) [124]. Описаны случаи развития левожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных, ранее не страдавших сердечнососудистыми заболеваниями.

В исследовании на большой группе больных показано, что при циррозе печени вирусной (НСУ) этиологии происходит поражение сердца, проявляющееся удлинением интервала С>Тс, увеличением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, ухудшением функции диастолического расслабления (отношение Е/А).

Впервые проведено сравнение поражения сердечно-сосудистой системы у больных циррозом печени и хроническим гепатитом. В предшествующих исследованиях группы сравнения составляли здоровые добровольцы, что не позволяло полностью исключить влияние самого вируса гепатита С на формирование поражения сердца.

Впервые показано, что снижение фильтрационной фракции натрия у больных циррозом печени сопровождается увеличением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Впервые изучен вклад анемии в формирование поражения сердца при циррозе печени. Показано, что анемия может приводить к гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции как у больных гепатитом, так и циррозом печени, но является не единственным фактором развития поражения сердца.

Результаты настоящей диссертационной работы свидетельствуют о необходимости ранней диагностики поражения сердца у больных циррозом печени вирусной этиологии, особенно при декомпенсации заболевания печени. С этой целью необходимо проведение электрокардиографии с расчетом длительности интервала С*Тс по формуле Базетта, а также эхокардиографии. При эхокардиографии необходимо оценивать толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, то есть наличие гипертрофии миокарда, а также определять диастолическую функцию левого желудочка по отношению Е/А.

Портальная гипертензия, приводящая к увеличению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, может способствовать развитию поражения сердца у больных циррозом печени. Задержка натрия и анемия могут способствовать гипертрофии миокарда и формированию диастолической дисфункции. В связи с этим у больных циррозом печени необходимо оценивать наличие анемии и задержки натрия.

У больных циррозом печени следует тщательно оценивать риск применения различных фармакологических препаратов. Некоторые из них (петлевые диуретики, гепарин, противогрибковые средства) могут вызывать удлинение интервала (^Т, одного из элементов поражения сердца при циррозе печени.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных циррозом печени вирусной (НСУ) этиологии происходит удлинение интервала С)Тс по сравнению с таковым у больных гепатитом. Удлинение интервала С)Тс >440 мс встречалось у больных циррозом печени (38%) достоверно чаще, чем у больных гепатитом (6,1%).

2. Гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных циррозом печени отмечаются чаще, чем у больных хроническим гепатитом.

3. Декомпенсация цирроза печени приводит к увеличению частоты удлинения интервала С)Тс, гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка.

4. Портальная гипертензия, анемия и задержка натрия способствуют формированию поражения сердца у больных циррозом печени.

Изучить частоту и характер поражения сердца при циррозе печени, вызванном вирусом гепатита С, и роль портальной гипертензии, анемии и задержки натрия в его развитии.

1. Сравнить частоту и характер электрокардиографических и эхокардиографических признаков поражения сердца у больных циррозом печени и хроническим гепатитом С.

2. Оценить зависимость частоты поражения сердца от тяжести цирроза печени.

3. Изучить роль анемии, портальной гипертензии и задержки натрия в развитии поражения сердца.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье освещены вопросы гепатокардиальных взаимоотношений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена. Особое внемание уделено возможностям дополнительной терапии

Для цитирования. Стаценко М.Е.,Туркина С.В., Шилина Н.Н., Косивцова М.А. Особенности гепатокардиальных взаимоотношений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена: возможности дополнительной терапии // РМЖ. 2015. № 21. С. 1293–1297.

В основе формирования поражения печени у пациентов с ХСН ишемического генеза лежат прежде всего гемодинамические механизмы, что сопровождается повышением механического давления в печеночных синусоидах и желчных канальцах, повышением уровня γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови даже при начальных проявлениях сердечной недостаточности, а выраженность холестаза коррелирует с классом ХСН [3]. По данным исследования CHARM (2009) [4], повышенный уровень билирубина был наиболее важным предиктором госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и кардиоваскулярной смертности. Венозный застой, ишемия за счет снижения сердечного выброса, артериальная гипоксемия приводят к формированию гипоксии печеночной ткани и ее ишемическому повреждению. Клиническими формами поражения печени при ХСН ишемического генеза являются: застойная гепатопатия, ишемический гепатит, кардиальный фиброз и цирроз печени [5].

3-я группа включала 210 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст – 60,8±4,8 года) с ХСН I–III ФК на 22–30-е сут после перенесенного ИМ и СД 2-го типа. На момент включения в исследование у пациентов имелась компенсация углеводного обмена, достигнутая с помощью диеты и пероральных сахароснижающих средств в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов (2011).
4-я группа (n=100) была представлена пациентами в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст – 58,6±4,2 года) с ХСН I–III ФК на 22–30-е сут после перенесенного ИМ без клинико-лабораторных проявлений МС или СД 2-го типа (группа контроля).

ИС = 8 × (AЛТ/AСT) + ИМТ (+2 у женщин; +2 при наличии СД),
где ALT – показатель активности АЛТ в Е/л, AST – показатель активности АСТ в Ед/л, ИМТ – индекс массы тела (кг/ м2).
Изучение состояния углеводного и липидного обмена, оценка ИР проводились с помощью общепринятых методик.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась при помощи пакета прикладных программ для обработки медицинской и биологической информации Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) с привлечением встроенных функций программы MC Excel и программы Statistica 7.0 (StatSoft,Inc). При поиске патогенетических особенностей ХСН при разной степени выраженности нарушения углеводного обмена в целях удобства анализа снижение размерности фазового пространства до фазовой плоскости использовали с привлечением либо аппарата пошагового линейного дискриминантного анализа, либо канонической корреляции.

Безусловно, основой профилактики ремоделирования и развития фиброза сердца и печени у пациентов с ХСН является использование препаратов, влияющих на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). [13], что связано с существенной ролью внутриорганной РААС в регуляции роста, пролиферации, апоптоза клеток, образования активных форм кислорода, воспаления и фиброгенеза. Однако присутствие НАЖБП у пациентов с ХСН и особенности формирования гепатокардиальных взаимоотношений диктуют необходимость использования дополнительной гепатопротекторной терапии у этой категории пациентов. Интерес представляют экспериментальные данные, свидетельствующие о гепатопротекторных свойствах таурина в лечении НАЖБП. Результаты экспериментального исследования Gentile et al. (2011) говорят о возможности таурина снижать выраженность стресса эндоплазматического ретикулума, окислительного стресса, подавлять активность каспазы-3 и апоптоз гепатоцитов, проявления хронического системного воспаления в гепатоцитах. Кроме того, таурин подавлял аккумуляцию ТГ в гепатоцитах, что позволяет рассматривать его как перспективный препарат для профилактики и лечения НАЖБП [14]. На модели НАСГ у крыс было показано, что при диете, обогащенной жирами, таурин существенно уменьшает вес печени, активность трансаминаз в сыворотке, уровень ТГ и глюкозы, окислительный стресс, количество экспрессируемой mRNA фактора некроза опухоли α, трансформирующего ростового фактора β и проколлагена 1; значительно увеличивает экспрессию адипонектина по сравнению с таковой в опытной группе.

Исходно повышение активности АСТ и АЛТ выше нормальных значений (но не более 3-кратного превышения верхней границы нормы) отмечалось в 20% случаев во 2-й группе и в 23,3% – в 1-й группе. Через 16 нед. приема таурина в составе комбинированной терапии СД 2-го типа и ХСН и ни у одного пациента во 2-й группе не регистрировалась гиперферментемия, тогда как в 1-й группе в 10% случаев сохранилось повышение уровня активности АСТ. Различие между группами статистически значимо. Кроме того, отмечено достоверное снижение активности АСТ и АЛТ во 2-й группе пациентов, дополнительно принимающих таурин (∆, % = -39,06 и -26,93 соответственно vs ∆, % = - 4,1 и -0,98 в 1-й группе).
Выявлено снижение активности как ЩФ, так и ГГТП у пациентов, получающих комбинированную терапию с включением таурина. Активность ЩФ снизилась на 22,7% во 2-й vs 0,34% в 1-й группе (р Литература

Читайте также: