Гепатит с и химиотерапия при онкологии

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гастроэнтерология, медицинский форум гастроэнтерологов, заболевания печени, печень, онкология, рак печени

Хронические вирусные инфекции у онкологических больных

Практикующим специалистам хорошо известно, что вирусные гепатиты у онкологических больных являются отнюдь не редким явлением. Однако официальная статистика, как отметил в начале своего выступления заведующий гепатологическим отделением КДО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н. П.О. БОГОМОЛОВ, на сегодняшний день располагает очень ограниченными данными, согласно которым 15% пациентов с гемобластозами страдают также хроническим гепатитом С. К сожалению, данных по распространенности HCV у пациентов, страдающих раком легких, желудка, поджелудочной железы и других органов, на сегодняшний день не существует, что затрудняет определение роли HCV и HBV в онкогенезе.

Каков же должен быть алгоритм действий лечащего врача при обнаружении у онкологического пациента вирусного гепатита того или иного типа? Павел Олегович Богомолов так ответил на этот вопрос: для начала врач должен определить, является ли пациент курабельным. Если да, необходимо назначить лечение, не зависящее от наличия у больного вирусной инфекции. Дело в том, что на лечение гепатита, как правило, просто нет времени, поэтому врач должен ограничиться определением функционального состояния печени. Заниматься лечением вирусной инфекции или нейтрализацией вредного воздействия химиотерапии имеет смысл лишь в тех случаях, когда онкологический пациент благополучно перенес радикальное лечение и готов к следующему этапу терапии. К тому же не следует забывать, что любые лечебные мероприятия должны назначаться с учетом влияния имеющихся заболеваний на прогноз (рис. 1).

Так, пациенты, инфицированные вирусом гепатита B, могут находиться в одном из трех состояний: носительство HBsAg (небольшое повышение уровня трансаминаз или его отсутствие, отрицательный результат анализа на HBsAg и низкая, менее 104 коп/мл, вирусная нагрузка), иммуноактивный гепатит В (уровень АЛТ более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы, в крови обнаруживается более 104 коп/мл вирусной ДНК) и иммунотолерантный гепатит В (АЛТ повышена не более чем в 2 раза, однако результаты анализа на HBsAg положительные, а вирусная нагрузка превышает 104 коп/мл).

Эксперты очень авторитетной профессиональной организации гепатологов – American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) – рекомендуют проведение всем онкологическим больным, являющимся носителями HBsAg, профилактической противовирусной терапии синтетическими нуклеотидами и нуклеозидами параллельно с курсом химиотерапии с целью уменьшения вероятности реактивации вируса гепатита В в организме пациента. Осветив вопросы лечения онкологических больных с HBV, П.О. Богомолов обратился к проблемам терапии пациентов, инфицированных HCV. Классической ошибкой, допускаемой при ведении таких больных, по мнению докладчика, является назначение противовирусной терапии еще до начала лечения у онколога.

При выборе терапии для онкологического больного с HCV следует помнить, что в случае с данным вирусом уровень вирусной нагрузки не коррелирует с активностью воспалительных процессов в ткани печени. Более того, не установлена взаимосвязь между генотипом вируса, вирусной нагрузкой и риском развития цирроза печени. К сожалению, на сегодняшний день нет данных, позволяющих однозначно судить о том, как химиотерапия влияет на естественное течение гепатита С, ускоряет ли она процесс формирования цирроза печени или нет. В этой связи четких клинических рекомендаций по ведению онкологических больных с HCV до сих пор не разработано ни в нашей стране, ни за рубежом. Тем не менее в профессиональном сообществе распространена точка зрения, согласно которой у пациентов, страдающих гепатитом С, при прохождении химиотерапии преобладают признаки лекарственного поражения печени.

Назначение противовирусной терапии пациентам с гепатитом С П.О. Богомолов назвал нецелесообразным. По его словам, сразу после оперативного вмешательства по поводу основного заболевания таким пациентам должна назначаться химиотерапия, сопровождающаяся биохимическим мониторингом функции печени и активности гепатита. При нарастании тяжести поражения печени дозы иммуносупрессоров должны по возможности титроваться.

В настоящее время практикуются два подхода к устранению нежелательных явлений, возникающих в ходе химиотерапии: профилактика развития лекарственных поражений печени и лечение уже возникших. По мнению Павла Олеговича Богомолова, более обоснованным является профилактический подход, поскольку применение средств, защищающих печень, позволяет провести химиотерапию в полнодозном режиме с сохранением продолжительности курса.

Однако, назначая препараты для защиты печени, следует помнить, что далеко не все средства с заявленным гепатопротективным действием рекомендованы к применению у онкологических больных. Одним из немногих гепатопротекторов, обладающих доказанной эффективностью в профилактике гепатотоксичности, индуцированной препаратами для химиотерапии, является S-адеметионин (Гептрал®). В подтверждение своих слов П.О. Богомолов привел результаты исследования, проведенного Бруно Винченци (B. Vincenzi) и соавт., в котором приняли участие 105 пациентов с колоректальным раком (рис. 4).

Применение адеметионина не только снижало частоту развития лекарственного поражения печени почти в 2 раза, но и позволяло избежать отсрочки курса химиотерапии, снижения дозы химиотерапевтических препаратов или вынужденной их отмены, что является крайне важным, поскольку своевременное проведение курса химиотерапии в полном объеме улучшает жизненный прогноз пациента.

Резюмируя свое выступление, П.О. Богомолов еще раз подчеркнул нецелесообразность назначения противовирусных препаратов онкологическим пациентам, у которых обнаружен гепатит С, поскольку на сегодняшний день отсутствуют достоверные данные о влиянии химиотерапии на течение гепатита. Для профилактики и лечения лекарственного гепатита у таких больных можно использовать адеметионин.

Виды лекарственных поражений печени на фоне химиотерапии колоректального рака

Повышение уровня печеночных ферментов при раке, отметил доктор Б. Винченци, может носить смешанный характер и зависеть как от токсических эффектов самой опухоли, так и от сопутствующих заболеваний и, разумеется, от приема различных гепатотоксических препаратов, в том числе средств для химиотерапии (рис. 5). Вероятность развития гепатотоксичности зависит от наличия факторов риска: табакокурения, употребления алкоголя, ожирения, метаболического синдрома, кроме того, риск повышается, если пациент относится к старшей возрастной группе или страдает вирусным гепатитом.

В настоящее время проводятся исследования по изучению роли наследственной предрасположенности в развитии гепатотоксичности. Предполагается, что определенную роль в повреждении печени химиотерапевтическими препаратами может играть генетически детерминированная гиперчувствительность. Однако до сих пор не разработано надежных методик, которые могли бы использоваться в широкой клинической практике.

Современные научные представления о патогенезе гепатотоксичности содержат больше вопросов, чем ответов, тем не менее в практике врача сегодня имеется набор тестов для оценки данного явления (табл. 1). Впрочем, как отметил доктор Б. Винченци, чувствительность этих проб очень низка, к тому же они помогают диагностировать имеющуюся патологию, но не позволяют оценить экскреторный потенциал печени. Очевидно, что вероятность развития гепатотоксичности и характер поражения зависят не только от наследственных факторов, но и от используемого препарата (табл. 2).

В обоих случаях прием адеметионина достоверно снижал гепатотоксичность, уменьшилось количество пациентов, которые нуждались в коррекции программы лечения (табл. 3, 4). В заключение доктор Б. Винченци отметил, что S-аденозилметионин можно считать эффективным препаратом для предотвращения развития гепатотоксичности, хотя для более широкого внедрения препарата в практику лечения раковых больных, возможно, потребуется проведение дополнительных исследований с целью валидации его применения.

Возможности лечения и профилактики лекарственного поражения печени у онкологических больных. Российский опыт

Проблеме гепатотоксичности противоопухолевых препаратов был посвящен доклад профессора В.Б. ЛАРИОНОВОЙ (д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н.Н. Блохина). Как отметила Вера Борисовна, это ключевая проблема, поскольку именно гепатотоксичность нередко становится фактором, ограничивающим проведение противоопухолевого лечения. По статистике ведущих западных стран, лекарственное повреждение печени имеет высокий удельный вес в структуре острой печеночной недостаточности, при этом результаты лечения малоутешительны: 20% пациентов, у которых наблюдалась тяжелая лекарственная печеночная токсичность, погибают, а при острой печеночной недостаточности, обусловленной приемом лекарств, эта цифра увеличивается до 75%.

Особенно актуальна проблема гепатотоксичности в онкологии, поскольку многие из цитостатиков, используемых для лечения раковых больных, отличаются низкой селективностью и повреждают наряду с раковыми нормальные клетки. Какова же должна быть тактика врача-онколога при обнаружении лекарственной печеночной недостаточности у пациента, получающего химиотерапию? Во-первых, необходимо уточнить этиологию, после чего следует выяснить, каковы морфологические изменения в печени на фоне развившейся печеночной недостаточности. Для правильной постановки диагноза врач должен детально изучить субъективные симптомы и результаты клинических обследований, при необходимости назначив дополнительные исследования, такие как компьютерная томография или сцинтиграфия печени. После этого можно перейти к подбору оптимальной терапии.

Выбирая лекарственный препарат, следует помнить, что механизмы повреждения печени могут быть различными, а значит, и гепатопротективный препарат должен обладать, насколько это возможно, универсальным действием, защищающим гепатоциты от различных повреждающих факторов. К таким средствам можно отнести адеметионин (Гептрал). Адеметионин является физиологическим метаболитом, содержащимся во всех средах организма. Он синтезируется в печени из аденозина и метионина, в сутки в организме образуется около 8 г данного вещества. При всех заболеваниях печени, характеризующихся внутрипеченочным холестазом, отмечается дефицит адеметионина.

Гептрал оказывает целый ряд эффектов, среди которых можно выделить детоксикационный, антиоксидантный, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий, холеретический и холекинетический. При приеме внутрь адеметионин хорошо абсорбируется, кроме того, для него характерен эффект первого прохождения через печень. В.Б. Ларионова особо отметила способность Гептрала предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений, снижать воспаление и подавлять образование соединительной ткани.

Профессор В.Б. Ларионова также привела результаты собственного исследования, выполненного совместно с коллегами в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. В работу были включены 44 пациента с гемобластозами, они получали Гептрал на протяжении как минимум 30 дней в дозировке 400–800 мг/сут. В ходе исследования проводился постоянный мониторинг целого ряда биохимических показателей (табл. 5).

По завершении работы исследователи сделали ряд важных выводов. В частности, были выявлены нарушения регуляции окислительно-восстановительных процессов. Одним из механизмов защитного действия Гептрала явилось увеличение синтеза глутатиона, что сопровождалось нормализацией показателей работы глутатион-пероксидазной системы. Возможно, в этом и заключается важный механизм, посредством которого адеметионин защищает клетки печени и снижает окислительный стресс в биологических системах.

Профессор В.Б. Ларионова подчеркнула важность приема Гептрала. Многие положительные эффекты препарата не проявляются на 2–3-й неделе приема, а развиваются несколько позже, однако в среднем улучшение наступало уже на 8–14-й день приема препарата. Выраженное снижение таких биохимических показателей, как щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтрансфераза, наблюдалось у 75% пациентов, уменьшалась и концентрация сывороточного билирубина, также снижалась активность АЛТ и АСТ, что позволило провести запланированный курс химиотерапии без изменения протоколов лечения. По мнению профессора В.Б. Ларионовой, назначение Гептрала должно предварять прием потенциально гепатотоксичных препаратов или сопровождать его. Если же у пациента наблюдается хроническая печеночная недостаточность, в период ремиссии ему следует принимать Гептрал в суточной дозировке 400–800 мг.

Лекарственное поражение печени: клиническое наблюдение

Завершило работу сателлитного симпозиума выступление профессора М.В. МАЕВСКОЙ (зав. отделением гепатологии клиники им. В.Х. Василенко МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.), в котором она привела данные клинического наблюдения за пациенткой Г., 47-летней женщиной, перенесшей секторальную резекцию молочной железы в связи с онкологическим заболеванием. После операции больная принимала Тамоксифен и Золадекс, однако за некоторое время до обращения в клинику оба препарата были отменены. У больной наблюдалось повышение АЛТ и АСТ, развившееся на фоне химиотерапии (рис. 6), однако на момент госпитализации пациентка не предъявляла жалоб. По имеющимся на сегодняшний день данным, гепатотоксичность на фоне приема Тамоксифена или Золадекса встречается редко, поэтому диагноз не был очевиден с самого начала.

К сожалению, по мере появления на фармацевтическом рынке новых препаратов (в том числе для терапии онкологических заболеваний) проблема лекарственных поражений печени становится все более острой. Хорошие новости заключаются в том, что одновременно с гепатотоксичными препаратами на рынке появляются и эффективные гепатопротекторы, помогающие сохранить функцию печени, а в ряде случаев – и продлить жизнь пациентам.

Все новости

Онколикбез. О раке, к которому приводит бездумное самолечение

Рассказываем про рак, опухоль в котором растет очень быстро и агрессивно

Как рассказывает хирург, мужчины болеют раком печени почти в два раза чаще, чем женщины, но со временем эта разница становится все меньше

Рак — очень опасная патология, но некоторые виды рака особенно опасны. К числу таких, например, относится онкология поджелудочной железы, про которую мы рассказывали ранее. Другой орган, опухоль в котором развивается очень агрессивно, — печень. Именно рак печени унес жизнь знаменитого рок-певца Дэвида Боуи два года назад.

Обо всех причинах и опасностях этого заболевания НГС.НОВОСТИ поговорили с хирургом онкоабдоминального отделения Красноярского краевого клинического диспансера Григорием Булыгиным

Часто ли встречается рак печени и каковы его причины?

В России рак печени встречается примерно у пяти мужчин на 100 тысяч населения и у 3 женщин. К сожалению, смертность почти 100 %, что говорит о том, что это очень агрессивная форма рака.

Из факторов риска на первом месте — гепатит В и С. Начиная с 90-х годов уровень заболеваемости растет из-за расцвета наркомании и заражения гепатитом через различные медицинские и косметические манипуляции. Еще до того, как инфекционисты провели масштабную профилактическую работу, был введен одноразовый инструментарий. Гепатит, как правило, приводит к циррозу печени, а затем следует рак. И если это гепатит В, то до образования опухолей в печени может пройти 10–20 лет, при гепатите С — всего 5–7 лет.

К циррозу печени также приводит чрезмерное употребление алкоголя, лекарств (эта проблема для нашей страны особенно характерна, так как люди любят заниматься самолечением), приём анаболиков у тяжелоатлетов. Последнее особенно опасно: если в организме уже есть наследственный сбой, стероиды могут только провоцировать деление клеток и подталкивать их к злокачественному росту.

Накладывают отпечаток на печень и профессии, опасными являются химическая промышленность, нефтехимия, алюминиевое и анилиновое производство. Все токсины, что мы получаем с пищей и водой, в первую очередь фильтруются через печень. Отсюда и риск получить заболевания печени.

Это мы говорим о первичном раке. Есть и вторичный: в этом случае рак других органов, особенно желудочно-кишечного тракта, метастазирует в печень.

Вы говорите о том, что главной причиной является цирроз, к которому приводят различные факторы и болезни. Разве люди с циррозом вообще доживают до рака печени?

Могут и не дожить. Если человек дошел до цирроза, начал лечение и изменил образ жизни, процесс можно годами поддерживать, а если он доводит печень до крайнего состояния, появляется печеночная недостаточность, организм погибает, потому что печени, по сути, нет.

Есть ли у рака печени первичные симптомы?

Симптомы рака печени схожи с симптомами цирроза. Появляются венозные звездочки, растет живот, а человек при этом худеет, кожа приобретает серо-желтушный оттенок, чешется.

В целом на ранних стадиях человека беспокоят только общие симптомы: повышенная утомляемость, плохой сон и аппетит, снижение работоспособности, потеря веса.

Методы лечения при первичном и вторичном раке печени могут отличаться, говорит доктор

На ранних стадиях рак диагностируется только на УЗИ и в основном случайно. Легче всего обнаружить вторичный рак: например, людей с онкозаболеваниями ЖКТ после лечения мы держим на диспансерном наблюдении 5 лет и каждые 3–6 месяцев делаем УЗИ, так как метастазы себя никак не проявляют, а мы должны контролировать процессы в их организме. И так часто находим метастазы в печени на ранних этапах. Недавно оперировали пациентку, которой в 2016 году вылечили рак прямой кишки, а при контрольном осмотре в печени обнаружили множественные метастазы.

Для какого возраста рак печени характерен больше всего?

В основном, конечно, период 50–60 лет, но из-за развития гепатитов сейчас много 30- и 40-летних больных. Есть разновидность онкологии печени, которая и вовсе характерна для детей до 3 лет, — это гепатобластома. Это одна из наиболее распространённых причин смертности детей в этом возрасте.

В других странах рак печени в основном стареет, но не у нас.

Как вы лечите рак печени?

По первичному раку печени принципиален именно оперативный метод лечения. Операции на печени очень травматичные, сопровождаются огромной кровопотерей, высок риск осложнений. Иногда операцию сделать очень трудно, потому что для нормального функционирования человеку нужно минимум 2 сегмента печени, а иногда и этого недостаточно. В этом случае мы используем паллиативное лечение. К тому же рак печени иногда метастазирует в саму печень, что еще сильнее ухудшает положение.

Для вторичного рака мы используем другой метод — эмболизацию и химиоэмболизацию, когда к печеночной артерии подводят специальную капсулу и блокируют кровоток, чтоб он не подходил к опухоли. Еще более эффективно — это ввод препарата точечно в опухоль (термоабляция или алкоголизация опухоли до 5 см). В случае с первичным раком этот же способ может использоваться как паллиативное лечение. При первичном раке системная химиотерапия не приносит значительного эффекта.

Все новости

Онколикбез: что сидит у всех в печёнках и почему так сложно распутать этот клубок болячек

Разбираемся, чем большие праздники могут обернутся для самой большой железы организма.

Печень — орган нежный и важный: погубить легко, вылечить трудно

Фото: пресс-служба ЧОКЦО и ЯМ

Человек постоянно испытывает печень на прочность, особенно в пышных праздничных застольях. Чем это может обернуться, узнаем в новом выпуске онкологического ликбеза у заведующего абдоминальным онкологическим отделением Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины Андрея Антонова.

— Андрей Александрович, что такое рак печени?

— Это очень большая тема. Во всём мире, как это ни странно, первичный рак печени, или, говоря научным языком, гепатоцеллюральный рак, занимает лидирующее место по смертности среди онкологических заболеваний вообще. Сама заболеваемость зависит от климатических поясов и очень сильно разнится от страны к стране. Например, в Азии она намного выше, чем где бы то ни было в мире, и это одна большая проблема. В европейских и западных странах — другая: связь сразу трёх недугов — рака печени и цирроза печени, вызванных гепатитом С или В.

Цирроз печени может сформироваться не только из-за вирусной этиологии, но и алкогольной. В той же Франции, где люди употребляют много вина, алкогольного цирроза гораздо больше, чем где бы то ни было. У нас при всей распространенности обратного суждения цирроз алкогольный встречается реже. Скорее он настигает людей пожилых, и проблема рака печени тогда уходит на второй план. А вот у молодых на фоне вирусного цирроза печени рак развивается очень часто.

— Почему так происходит? Откуда у нас так много гепатитов С и В? Не может же быть, что все принимали наркотики или имели беспорядочные половые связи?

— Нет, конечно! Существует достаточно большая категория 50-60-летних людей, которые могли ещё в советские времена, когда о самих вирусах гепатита С и В не было известно столько данных, сколько сейчас, подцепить вирус в парикмахерской, стоматологии, больнице. Причин несколько — отсутствие до 90-х годов прошлого века научных знаний о самом вирусе, способах его передачи и использование многоразового инструментария. Люди были носителями гепатита В или С, сами об этом не зная. Годами гепатит у них оставался вялотекущим, не подающим никаких признаков. Внезапно теперь выясняется, что у них обнаружен цирроз, а на фоне цирроза — вот эта самая опухоль.

Рак печени — заболевание очень серьёзное само по себе. Оно протекает очень агрессивно, лечить его непросто именно потому, что приходится одолевать не одно, а сразу два тяжелых недуга — цирроз и рак печени.

Погрешности в диете, предупреждает Андрей Антонов, могут нанести печени непоправимый вред

Фото: пресс-служба ЧОКЦО и ЯМ

— Они существуют параллельно, или одно следует из другого?

— Цирроз — это грубая перестройка ткани печени. И на этом фоне запускаются такие процессы, когда избыточное развитие соединительной ткани приводит к образованию опухолевого узла.

Конечно, есть очень небольшой процент людей, у которых рак печени появляется и без гепатита, и без цирроза. Лечить их попроще, соответственно и прогноз у них более оптимистичный.

Все медики знают, насколько это пациенты тяжелые. Наверно, это единственная патология ЖКТ (желудочно-кишечного тракта. — Прим. автора), одной из стратегий лечения которой, позволяющей добиться излечения, является пересадка печени. Однако при современном уровне развития трансплантологии у нас в регионе это мероприятие пока остаётся эксклюзивным и экзотическим. Именно с раком печени больные попадают на пересадку печени с большим трудом. Сначала нужно попасть в лист ожидания, а это может затянуться и на год, и на два. За это время рак может существенно прогрессировать. Поэтому медикам приходится напрягать все силы, чтобы справляться с заболеванием без трансплантации.

— Почему так сложно лечить печень?

— Этот орган не парный, он единственный и жизненно важный, такой же, как сердце, и выполняет более 20 разных функций. Например, поджелудочную или щитовидную железу можно удалить, и человек будет жить на заместительной терапии. А печень заменить ничем невозможно.

Тактику и стратегию лечения каждого пациента определяют сразу несколько специалистов

Фото: пресс-служба ЧОКЦО и ЯМ

— Каким будут лечение рака печени? Возможна ли только операция или это комплексный подход, такой же, как при любом злокачественном новообразовании?

— При циррозе рак печени очень трудно поддаётся стадированию и классификации. Каждый случай рассматривается отдельно в зависимости от размеров опухолевых узлов, стадии цирроза печени. Для каждой стадии проводились исследования, которые позволили определить тот или иной вид лечения. На самых ранних применяется хирургическое, но только действительно на самых ранних, когда узлы меньше пяти сантиметров. Когда размеры узлов больше, или их несколько, то хирургическое лечение уже не эффективно и не показано соответственно. Тогда применяется или радиочастотная абляция (РЧА. — Прим. автора), или химиоэмболизация с помощью контрастного рентген-излучения, плюсом — химиотерапия. К сожалению, опухоль в печени на традиционные препараты реагирует очень плохо, но в последнее время стали появляться новые таргетные, которые, вполне возможно, позволят отвоевать у болезни гораздо больше времени.

— Насколько рак печени излечим? Зависит ли это от стадии заболевания или каких-то ещё условий?

Хирургия печени считается один из самых сложных видов оперативных вмешательств

Фото: пресс-служба ЧОКЦО и ЯМ

— Получается, что цирроз печени гораздо страшнее и опаснее, чем рак печени?

— Да, цирроз не является онкологическим заболеванием, но при этом он не менее опасен для жизни и не менее тяжёл для человека как в диагностике, так и в лечении. Обратного развития цирроз не имеет: если выясняется, что на фоне гепатита он развился, то повернуть вспять процесс не удастся.

— А можно удалить вот эту видоизменённую ткань, чтобы вылечить, или нет?

— Нет. При циррозе единственное радикальное лечение — это пересадка печени.

— Хорошо, а остановить цирроз можно? Или хотя бы притормозить процесс?

— Мы вступаем в этом вопросе на смежную территорию. При раке печени, который развился на фоне цирроза печени, вызванного активным гепатитом В или С, требуются усилия специалистов как минимум трёх областей — инфекциониста, онколога и гастроэнтеролога. И такое взаимодействие мы налаживаем с коллегами, чтобы пациенты не терялись по дороге, чтобы они попадали в нужные руки в той последовательности, которая обеспечит максимальную эффективность лечения. Сейчас появились, например, лекарства прямого противовирусного воздействия, которые позволяют вылечить человека от гепатита С. Соответственно это позволит приостановить и развитие цирроза печени. Поэтому есть надежда, что в ближайшее время картина этих заболеваний может существенно измениться. Пока это вопрос будущего.

Точная и полная диагностика помогает хирургам добиваться наилучшего результата

Фото: пресс-служба ЧОКЦО и ЯМ

— Насколько распространён рак печени в нашем регионе?

— В общей структуре заболеваемости он замыкает первую десятку или возглавляет вторую в зависимости от разных периодов времени. Но эта статистика не совсем адекватно отражает действительность. Ввиду многослойности заболевания есть сложности с учётом: причиной смерти может быть цирроз, а на его фоне рак даже и не диагностирован.

— Если исключить из причин развития рака печени гепатиты, то насколько нарушение диеты и злоупотребление алкоголем могут этому способствовать?

— Доказанный факт, что злоупотребление жирной пищей и алкоголем может привести не только к раку печени, но и к такому заболеванию, как жировой гепатоз печени, когда ткань органа начинает замещаться жировыми гранулами. Функции печени нарушаются, она увеличивается в размерах, структура её становится водянистой, сам орган становится очень восприимчив к внешним воздействиям. Алкоголь очень калорийный, и эти калории надо либо сжигать в энергии движения, превращать в тепло, либо они откладываются в виде жировой ткани на печени.

Кроме того, в печени бывает много пограничных состояний, которые может быть к развитию рака и не приведут, но опасность из себя представляют не меньшую. Например, гигантская гемангиома (сосудистое новообразование. — Прим. автора) или аденома (доброкачественная опухоль. — Прим. автора), фокальная нодулярная гиперплазия (наросты клеток печени на сосудах, довольно редкое доброкачественное не капсулированное новообразование. — Прим. автора) и так далее. А есть ещё паразитарные новообразования печени — не редкое явление у пациентов сельских территорий, особенно в бассейнах рек и озёр. Этим занимается в Челябинске так называемый центр хирургии печени, который функционирует на базе горбольницы №8, и хирурги областной клинической больницы.

Командная работа - и в операционной, и в ординаторской

Фото: пресс-служба ЧОКЦО и ЯМ

Хирургия печени очень сложна, потому что сам орган очень обильно кровоснабжается. К нему идёт масса сосудов и желчных протоков, что создает серьёзные ограничения для специалистов. Но всё развивается, и в обиход входят такие операции на печени, когда орган изымается из тела, затем над ним производят все необходимые манипуляции и возвращают назад. Такие операции выполняют при массивном поражении органа в условиях искусственного кровообращения.

Мы выполняем операции на печени тоже. Для этого у нас есть и необходимое как для диагностики, так и оперативного лечения оборудование, так и обученные и опытные специалисты. Основная наша задача — удаление метастазов печени чаще всего при раке толстого кишечника. Надо отметить, что успехи химиотерапии уменьшают необходимость в проведении большой калечащей операции — можно ограничиться экономной резекцией.

— Принято считать, что рак — самое страшное, что может случиться с человеком. На самом деле есть заболевания гораздо коварнее, злее, и самое главное — хуже поддающиеся лечению. Это приобретаемые недуги, поэтому спасение от них есть — это правильное питание, образ жизни и привычки.

Применение противоопухолевой химиотерапии часто сопровождается побочными реакциями. Химиопрепараты в первую очередь повреждают быстро обновляющиеся клетки пищеварительного тракта, костного мозга, волосяных фолликулов и пр. Кроме этого, противоопухолевые препараты способны повреждать практически все нормальные ткани организма.

Различают 5 степеней выраженности побочных действий химиопрепаратов – от 0 до 4.

При 0 степени не наблюдаются изменения в самочувствии больного и данных исследования. При 1 степени могут быть незначительные изменения, которые не влияют на общую активность больного и не требуют вмешательства врача.

При 2 степени отмечаются умеренные изменения, нарушающие нормальную активность и жизнедеятельность больного; лабораторные данные существенно изменены и требуют коррекции.

При 3 степени имеются резкие нарушения, требующие активного лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии.

4 степень опасна для жизни и требует немедленной отмены химиотерапии.

Токсическое действие химиопрепаратов на кроветворение является наиболее частым побочным эффектом химиотерапии и проявляется угнетением всех ростков кроветворения. Особенно часто повреждаются клетки-родоначальники лейкоцитов и тромбоцитов и реже клетки, ответственные за развитие эритроцитов.

К факторам риска развития токсического действия химиопрепаратов на костный мозг относятся: предшествующая химио - и лучевая терапия, возраст больных старше 60 лет и моложе 1 года, общее состояние больного, истощение.

Угнетение кроветворения отмечается обычно в ближайшие дни после назначения химиотерапии (на 7-12 день). Некоторые препараты вызывают отсроченный токсический эффект.

Резкое и длительное снижение числа лейкоцитов может привести к повышенной частоте возникновения инфекционных осложнений. В последние 20 лет наблюдается увеличение случаев грибковой и вирусной инфекции.

При значительном снижении количества тромбоцитов могут отмечаться носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг и др.

Токсическое действие химиотерапии на желудочно-кишечный тракт может привести к появлению тошноты, рвоты, стоматита, энтерита и диареи (жидкого стула) в результате повреждения слизистых оболочек полости рта и кишечника, токсического поражения печени.

Тошнота и рвота являются не самым опасным, но часто встречающимся и наиболее тягостным проявлением токсического действия химиопрепаратов. В ряде случаев эти реакции могут привести даже к отказу от лечения.

Токсическое поражение печени чаще выявляется у больных, перенесших ранее гепатит или имеющих нарушение функции печени до начала химитерапии.

Кардиотоксичность (повреждение сердечной мышцы) возникает в основном при применении антрациклинов (адриамицин, рубомицин) и реже – при использовании других препаратов (циклофосфамид, 5-фторурацил, этопозид и др.).

К ранним проявлениям кардиотоксичности относятся: снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, нарушение ритма, боли в области сердца. Более поздние симптомы кардиотоксичности возникают за счет повреждения сердечной мышцы, нарушение ритма. Иногда возможно появление инфаркта миокарда.

Признаками миокардита (повреждения сердечной мышцы) являются: учащенное сердцебиение, одышка, увеличение размеров сердца, нарушение кровообращения.

Развитие кардиотоксичности чаще наблюдается у лиц старше 60 лет, при наличии заболеваний сердца, при облучении легких или средостения, при ранее проведенной химиотерапии препаратами, обладающими кардиотоксичностью.

Токсическое действие химиопрепаратов на функцию легких отмечается нечасто. При использовании блеомицина частота такого осложнения (пульмонита) составляет 5-20%. Сроки возникновения пульмонита различны: от нескольких недель при применении блеомицина до 3-4 лет при лечении циклофосфмидом и миелосаном.

Чаще такое осложнение выявляется у пожилых пациентов, у больных с заболеваниями легких и ранее проведенных химиотерапии или облучения.

Поражение мочевыводящей системы связано с тем, что большинство химиопрепаратов выделяется почками. Степень токсичности препаратов зависит от их дозы и сопутствующих заболеваний почек, а также от возраста больного. Нарушение функции почек в процессе химиотерапии наиболее выражены при использовании платины.

Мочекислая нефропатия. При высокой чувствительности опухоли к химиотерапии быстрое сокращение опухоли (лизис-синдром) может сопровождаться увеличением содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и развитию серьезного осложнения со стороны почек – мочекислой нефропатии. К начальным признакам этого осложнения относятся: уменьшение количества мочи, появление большого количества кристаллов мочевой кислоты в осадке мочи и пр.

Аллергические реакции могут отмечаться у 5-10% пациентов при применении различных химиопрепаратов. У больных, получающих паклитаксел, доцетаксел и L-аспарагиназу, аллергические реакции встречаются наиболее часто. При применении L-аспарагиназы аллергические реакции выявляются в 10-25% случаев.

Нейротоксичность может проявляться в различных отделах нервной системы. В большинстве случаев она слабо выражена, разнообразна и наблюдается при лечении многими химиопрепаратами (винкристин, этопозид, проспидин, натулан, платина, таксол и др.).

Симптомы центральной нейротоксичности чаще всего проявляются в виде нарушения внимания, памяти, эмоциональных расстройств, понижении общего тонуса. Серьезными осложнениями следует считать появление галлюцинаций и возбуждения.

Периферическая нейротоксичность проявляется в виде легкого покалывания в пальцах, нарушения функции верхних и нижних конечностей, вздутия живота, ухудшения зрения и слуха.

Нейротоксичность может наблюдаться при введении химиопрепаратов в спинномозговой канал или применении высоких доз. При этом у больных могут отмечаться головные боли, головокружение, тошнота, рвота, нарушение ориентации и сознания.

Токсическое действие химиопрепаратов на кожу может проявляться в виде ее покраснения, появления сыпи, зуда, повышения температуры тела и снижения чувствительности.

Позднее эти явления могут усугубляться и превращаться в стойкие изменения кожи с развитием инфекции, гиперпигментации кожи, ногтей и слизистых оболочек.

Многие токсические реакции кожи и ногтей проходят самостоятельно вскоре после прекращения химиотерапии.

Облысение (алопеция) возникает при применении некоторых химиопрепаратов, повреждающих волосяные мешочки (фолликулы). Алопеция обратима, но является тяжелой психической травмой, особенно для молодых больных и женщин. Э

то осложнение часто встречается при лечении доксорубицином, эпирубицином, этопозидом, таксанами и др. препаратами.

Полное восстановление волос происходит через 3-6 месяцев после окончания химиотерапии.

Токсическое повышение температуры наиболее часто отмечается у 60-80% больных, получающих блеомицин. Повышение температуры тела бывает также при лечении L-аспарагиназой, цитозаром, адриамицином, митомицином С, фторурацилом, этопозидом.

Температура быстро нормализуется и, как правило, не служит причиной отмена химиотерапии.

Токсические флебиты (воспаление вен) развиваются чаще после нескольких введений препаратов и проявляются: сильными болями по ходу вен во время введения химиопрепарата, тромбозом и закупоркой вен.

Наиболее часто токсические флебиты развиваются при лечении эмбихином, цитозаром, винбластином, дактиномицином, доксорубицином, рубомицином, эпирубицином, дакарбазином, митомицином С, таксанами, невельбином и при многократных введениях препаратов в одну и ту же вену.

Местное токсическое действие химиопрепаратов возникает при попадании некоторых их них (производные нитрозомочевины, доксорубицин, рубомицин, винкристин, винбластин, митомицин С, дактиномицин и др.) под кожу во время внутривенного введения. В результате этого возможен некроз (омертвение) кожи и глубжележащих тканей. Поздние осложнения химиотерапии встречаются нечасто. Они развиваются в течение года и более длительного периода времени после проведенной химиотерапии.

К наиболее опасным осложнениям химиотерапии относятся: остеопороз (разрежение костей), поражение слизистой оболочки мочевого пузыря и возникновение новых (вторых) злокачественных опухолей.

В поздние сроки возможно также развитие стойкого угнетения костного мозга, иммунной системы, функции половых желез, поражения сердца и легких.

У детей при лечении циклофосамидом, метотрексатом, дактиномицином, адриамицином и гормонами могут возникать нарушения роста и развития