Гепатит лечение детей педиатрия

Автореферат диссертации по медицине на тему Вирусный гепатит С у детей. Клиника, морфология, иммунитет и лечение, рекомбинантным интерфероном

° "РОССИИСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Святский Борис Абрамович

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С У ДЕТЕЙ. Клиника, морфология, иммунитет и лечение.рекомбинантным интерфероном.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней Российского государственного медицинского университета (зав.кафедрой - член-корр.РАМН. проф.. д.м.н. В.Ф.Учайкин).

Научный консультант -член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, проф. В.Ф.Учайкин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор A.M. Запруднов доктор медицинских наук, профессор Л.В.Феклисова доктор медицинских наук, профессор С.Г.Чешик

Ведущее учереждение-Научно - исследовательский институт педиатрии Академии медицинских наук России.

Защита диссертации состоится " . . . ". 1995 г.

в . . . часов на заседании диссетрационного совета Д.084.14.02 при Российском государственном медицинском университете (117869. Москва, ул.Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского Университета.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед.наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вирусные гепатиты занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения у детей и являются одной из важных проблем здравоохранения ввиду возможности неблагоприятного течения болезни с летальным исходом или развития хронического гепатита и цирроза печени (В.М.йданов, 1986; Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайкин и др.. 1985, 1994; Чередниченко Т.В., 1987; Каганов Б.С., 1991; Alter M.J., et al.. 1990; Choo Q.. et al, 1989; Bredley D., 1990).

Особую актуальность в современной педиатрии приобретает гепатит С в связи с быстрым ростом заболеваемости и оссобенно часты;-! формированием хронического гепатита с высоким риском исхода в цирроз печени (В.Ф.Учайкин и соавт., 1992, 1993; J. Dienstag, 1983; ChooQ., et al., 1989, Bredley D., 1990).

В настоящее время эта проблема нашла освещение в трудах как отечественных (А.Р.Рейзис. и др. 1987; В.Ф.Учайкин. и др., 1991 - 1994; В.А.Устькачкинцев, 1992; Михайлов И.И., 1984. 1989-1994; Фаворов М.О.. и др. 1984 - 1992), так и зарубежных (Bradley D., 1990-1994; Bortollotti F., et al. 1988; Tabor E.. 1988, 1989; Brillanti et al.. 1993; Navas S.. et al.. 1993) исследователей.

Вместе с тем окончательное решение этой проблемы еще далеко до завершения, поскольку до сих пор не выделен вирус

НСТ. недостаточно изучены клинические проявления как при остром, так и при хроническом течении болезни, особенно у детей. не уточнены исхода гепатита С, не ясны иммушгалогические механизмы патологического процесса, а также морфологические изменения в печени.

Наиболее трудными и не изученши остаются вопросы лечения вирусного гепатита С. В исследованиях многих авторов у взрослых больных с ХГС показана перспективность применения генноинженерных форм альфа-2 интерферона (Регг! С.. в\. а. 1993: Р1сс1о1о А., е! а1.. 1993; О.Вгез1егз, е1 а1., 1993: Б. Ви 0,1) и ХАГС.Ц (119, 7 + 3,9 нг5Б. р>0,1) приближается к нормальным показателям.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что при всех формах хронических вирусных гепатитов регистрируются однотипные нарушения в иммунном статусе. Они отличаются стойкостью и зависят от клинической стадии процесса, от глубины поражения печени и длительности заболевания. Закономерно, в период уменьшения активности процесса или в периоде стойкой ремиссии ХГС иммунологические сдвиги имеют позитивную обратную динамику, однако в редком случае достигают нормальных показателей. присущих здоровым детям. Иммунологические сдвиги позволяют характеризовать хронический гепатит С как единый иммунопатологический процесс, при котором по мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и ХАГ.Ц нарастает глубина иммунодефицита по гипосупрессорному типу.

Известно, что гипосупрессорный тип реагирования предполагает усиление аутоиммунных реакций. Однако, при исследовании титров аутоантител в сыворотке крови, проведеного у больных с ХГС, ХГВ и ХГД - это положение не подтвердилось.

АУТОАНТИТЕЛА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С. Мы провели исследование аутоантител при различных формах ХГС. ХГВ. и ХГД у детей. В качестве контроля были использованы сыворотки крови

30 здоровых детей, находившихся в стационаре с клиникой острой кишечной инфекции, без признаков патологии гепато-билиарной системы.

Антинукпеарные антитела в титре 1/20 и выше определялись лишь у больных ХГС с признаками цирроза печени. Тогда как при хронических гепатитах В и Д они обнаруживались у 2 больных в титре 1/10. Исследование гладкомышечных аутоантител показало, что они одинаково часто определяются во всех обследованных группах в титре, не превышающем 1/40 - 1/80.

Результаты наших исследований свидетельствуют о двух важных моментах- При хроническом гепатите вирусной этиологии аутоантитела могут обнаруживаться в сыворотке крови и не являться доказательством аутоиммунного гепатита. Лишь обнаружение аутоантител в высоких титрах (1:80 и выше) является признаком интенсивного аутоантителообразования и говорит в пользу аутоиммуного процесса. У больных с хронической НСУ-инфекцией выявление антинукпеарных антител в титре > 1:20 свидетельствует в пользу ХАГ и цирроза.

Л. Г. Горячева, д. м. и., И. В. Шилова, к. м. н.
ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава, Санкт-Петербург

Парентеральные гепатиты В и С среди взрослых регистрируются в 3-4 раза чаще, чем у детей. Тем не менее для педиатров эта проблема остается весьма актуальной, поскольку имеет место высокая инфицированность вирусными гепатитами (ВГ) женщин детородного возраста, а значит, и возможность передачи инфекции от матери к ребенку. Частота перинатального инфицирования детей от матерей, больных ВГ, по данным литературы, колеблется при ВГВ от 40,0 до 90,0%, а при ВГС от 1,0 до 29,0% 1. Диагностика ВГ сегодня достаточно хорошо разработана, однако у детей раннего возраста имеются определенные трудности, поскольку у них в крови могут длительно циркулировать материнские антитела (Ат) к этим вирусам. Течение заболевания у маленьких детей также имеет свои особенности, связанные с иммунным ответом, многие стороны которого еще не раскрыты 5. Остаются не до конца решенными и вопросы терапии. Большинство противовирусных препаратов, успешно применяемых у взрослых пациентов, имеют возрастные ограничения к использованию у детей. Все это и обусловливает необходимость поиска и разработки новых, альтернативных методов диагностики и лечения ВГ у детей 6.

Цель исследования

Определить частоту инфицирования НВ- и НС-вирусами у детей, рожденных от больных матерей, установить особенности течения ВГ В и С в раннем возрасте и разработать оптимальные схемы терапии.

Материалы и методы

Определение авидности Ат проводилось по методу, разработанному в лаборатории этиологических методов исследования НИИДИ — зав. лаб. проф. Аксенов О. А. [10]. Выявление Ат с низкой авидностью (50%) свидетельствовало в пользу транзиторного носительства материнских Ат.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2000, StatSoft Statistica v 6.0.

Результаты и их обсуждение

Изучение вопроса перинатального инфицирования при ВГ В проведено в клинике вирусных гепатитов НИИДИ до начала иммунизации противогепатитной вакциной. Обследование 204 детей, рожденных от матерей, больных ВГ В и ВГ С, показало высокую частоту выявления у них в крови маркеров НВ- и НС-вирусов (анти-НВс, HBsAg, анти-HCV).

Так, у детей, рожденных от матерей с ВГ С, в роддоме анти-HCV выявлялись в 98,0%, в 6 месяцев — в 50% случаев. В год они регистрировались у 11% детей, а у 3% детей сохранялись до 15 месяцев. Однако в большинстве этих случаев они имели материнское происхождение (проникали в организм ребенка через плаценту и с грудным молоком) и носили временный (транзиторный) характер. Подтверждением этого являлось постепенное снижение концентрации суммарных анти-HCV и Ат к структурным и неструктурным белкам до полного исчезновения при неизменно высокой их авидности. И, напротив, низкая авидность, а в дальнейшем ее повышение с одновременным нарастанием концентрации структурных и неструктурных Ат указывало на продолжающееся антигенное раздражение и выработку собственных Ат, а значит, — текущую инфекцию. Частота инфицирования детей при ВГ В составила 53,6%, а при ВГ С — 7,2%, что в 1,5-2 раза чаще, чем на это указывает большинство исследователей [1, 4, 5]. Определение генотипа вируса у детей с ВГ С выявило тенденцию к превалированию За генотипа над lb (47,6% против 38,1%).

Анализ течения беременности и родов у матерей показал, что самыми важными факторами в передаче инфекции от матери к ребенку явились активность вирусного процесса у матери и преждевременное излитие околоплодных вод. Длительность грудного вскармливания не влияла на частоту инфицирования. Однако была установлена прямая корреляция между длительностью грудного вскармливания и длительностью циркуляции в крови суммарных анти-HCV (r=0,95).

Изучение анамнеза 70 детей первого года жизни, больных ВГ В и С, показало, что у большинства из них источником инфицирования явилась мать (ВГ В — 75,0%, ВГС — 90,0%). Гемо- и плазмотрансфузии регистрировались лишь в 7,5 и 3,3% случаев, а различные парентеральные вмешательства в 17,5 и 6,7% случаев соответственно. Установлено, что острые желтушные формы ВГ регистрировались только при ВГ В в 10,0% случаев (4 чел.) в возрасте от 1,5 до 5 месяцев (табл. 1). Они протекали с характерной интоксикацией, высокой гиперферментемией (АлАТ более 1000 Ед/л), выраженной гепатоспленомегалией. Несмотря на то что, по данным литературы [4, 6], желтушный гепатит заканчивается выздоровлением, у 2 детей в дальнейшем сформировался ХВГ В.

Таблица 1. Форма течения HBV- и HCV-инфекции у детей первого года жизни

Форма течения инфекции	HBV-инфекция		HCV-инфекция
	n	%	n	%
Острый желтушный гепатит	4	10,0 ±4,7	—	—
Безжелтушный гепатит	9	22,5 ±6,6	21	70,0 ±8,4
Субклиническая, инаппарантная	24	55,0 ±7,8	9	30 ± 8,4
Носительство HBsAg	5	12,5 ±5,2	—	—
Всего	40	100,0	30	100,0

Большинство же пациентов, независимо от пути инфицирования, переносили безжелтушную и субклиническую форму ВГ. У детей с ВГ С регистрировались только эти 2 формы болезни (табл. 1). Возраст детей на момент выявления инфекции был от 2 до 9 месяцев. В крови у них определялось не менее 2 маркеров вируса (при ВГ В от 2 до 4, одним из которых был HBsAg или HBeAg). При безжелтушной форме выявлялись диспептический синдром и интоксикация (ВГ В — 72,0%; ВГ С — 10,0%), но основными все же были гепатомегалия (66,7%; 47,6%) и гиперферментемия (100%). Уровень АлАТ достигал 130,6 ±48,7 Ед/л (88-234 Ед/л) при ВГ В и 110,9 ±27,7 Ед/л (79-158 Ед/л) при ВГ С. При УЗИ кроме увеличения печени и патологии желчного пузыря (деформации и признаков гипомоторной ДЖВП) другой патологии не выявлено. Однако, несмотря на скудную симптоматику, заболевание у большинства детей приняло хроническое течение — при ВГ В в 57,5 ± 7,8%, а при ВГ С — в 76,7 ± 14,6% случаев.

Наблюдение за детьми, больными ХВГ (ХВГ В — 43 чел.; ХВГ С — 41 чел.), показало, что при ХВГ В клиническая симптоматика оставалась более выраженной, особенно в первые 3 года (гепатомегалия — 60,9%, астеновегетативный, — 56,5%, геморрагический — 13,0%) У пациентов с ХВГ С эти симптомы выявлялись в 2 раза реже. Такая же разница была и в активности трансфераз (рис. 1).

Рис. 1. Динамика биохимической активности у больных ХВГ, инфицированных на 1-м году жизни

Уровни протромбина, общего белка, ЩФ, ЦИК были в пределах нормы или незначительно отличались от нее. Обострения процесса (АлАТ более 500 Ед/л) регистрировались в 17,4 и 5,3% случаев. Все они были безжелтушными, длительностью 3-9 недель. При УЗИ печени, кроме гепатомегалии, к 3 годам выявлялось диффузное повышение эхогенности паренхимы.

У всех больных до 2 лет в крови обнаруживались ДНК и РНК вирусов, а к 3 годам фаза репликации сохранялась у 73,9% больных ХВГ В и 80,9% — ХВГ С. При ХВГ В, несмотря на его более выраженную клинико-биохимическую активность, значительно чаще отмечался низкий уровень виремии (менее 100 тыс. МЕ/мл), чем при ХВГ С — соответственно 60,0 и 14,3%. Высокие (более 1 млн МЕ/мл) и средние (200-900 тыс. МЕ/мл) концентрации вируса регистрировались при ХВГ С одинаково часто (43,0%). Исчезновение РНК/ДНК из крови в большинстве случаев было результатом противовирусной терапии (ПВТ). Спонтанный выход в полную ремиссию к 5 годам отмечен только при ХВГ В (5,0 ±4,8%). Но сероконверсии HBsAg на анти-HBs, свидетельствующей об элиминации вируса и выздоровлении, в этом возрасте установлено не было.

Впервые в рамках клинических испытаний детям с ВГ В в возрасте 6-12 мес. назначался циклоферон (доза 10 мг/кг/сут., в/м через 48 час, № 15). После завершения курса элиминация вируса (исчезновение ДНК и HBsAg) установлена в 42,8 ±10,8% случаев (спонтанная элиминация HBV у детей до года составляет не более 20%) [11]. У больных ХВГ В старше 1,5 лет длительность лечения была 3 мес, полная ремиссия после окончания курса отмечена в 34,5 ± 8,4% случаев, а стабильная (через 6 мес. после курса) — в 21,9 ±7,4%. В данной группе больных также использовался виферон (3 млн МЕ/м2/сут., ректально, 2 раза в сутки, 3 раза в неделю, курсом 6 мес), который разрешен с грудного возраста, но эффективность его была низкой — соответственно 13,3 и — 6,7%. Лишь комбинация его с циклофероном способствовала у этих больных установлению ремиссии, в том числе стабильной, в 46,1 ±9,7% и 30,8 ±9,0%.

В качестве стартовой терапии у детей с ВГ С до года был избран виферон в той же дозе, что и при ВГ В. При назначении его в возрасте 3-6 мес. стойкое исчезновение из крови РНК регистрировалось у 7 из 9 пациентов (77,8 ± 13,8%), в 6-12 мес. — у 3 из 6 пациентов (50,0 ± 15,8%), в 13-18 мес. — у 3 из 10 (30,0 ± 14,5%). Назначение его детям старше 3 лет было не эффективным. Для разработки оптимальных схем терапии ВГ Су детей проведено многоцентровое сравнительно-контролируемое исследование на 4 клинических базах — НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербург, ГДИБ г. Екатеринбург (зав. кафедрой детских инфекций д. м. н., проф. Козлова С. Н.), ОИБ, г. Новгород (зав. отделением вирусных гепатитов Обл. инфекционной больницы Калач С. Е.), ГДИБ, г. Челябинск (гл. детский инфекционист Челябинской обл., к. м. н., доцент Галлямова Р. К.). Дети с 1а, 2а, За и смешанным генотипом HCV (1-я группа) получали монотерапию Интералем, с lb генотипом HCV (2-я группа) — комбинированную, интераль + циклоферон. Распределение генотипов HCV представлено в табл. 2.

Таблица 2. Генотипы HCV и частота их регистрации у детей, больных ХГС (n/%)

Генотип HCV	Всего обследовано детей	В том числе в возрасте:
		до 3 лет	от 4 до 10 лет	старше 11 лет
1b	17 /48,5 ±8,4	7 / 20,0 ± 6,8	4/11,4±5,4	6/17,1 ±6,3
1a	1/2,9 ±2,7	—	—	1/2,9 ±2,7
3а	14/39,9±8,1	4/11,4±5,4	4/11,4±5,4	6/17,1 ±6,3
2а	2/5,8 ±3,9	1/2,9 ±2,7	—	1/2,9 ±2,7
2а+3а	1/2,9 ±2,7	—	1/2,9 ±2,7	—
Всего	35 / 100,0	12/34,2 ±8,2	9/25,8 ±7,4	14/40,0 ±8,1

Монотерапия препаратом интераль (3 млн МЕ/м2/сут., в/м, 3 раза в неделю, курс 12 мес.) у детей более раннего возраста оказалась эффективнее, чем ранее полученные результаты при лечении детей старшего возраста, больных ХГС (66,7 ± 11,1% против 48,5 ±8,7%), особенно при генотипе За — 71,4%. Эффективность монотерапии интералем при генотипе 1b была ниже и достигала у детей от 4 до 14 лет 26,7% и от 10 до 17 лет 28,7%. Монотерапия циклофероном не приводила к исчезновению РНК, но снижала уровень виремии в 2,9 раза. Однако комбинация циклоферона с интералем значительно повышала выход в стабильную ремиссию у больных с 1b генотипом HCV до 52,9% (рис. 2).

Рис. 2. Эффективность различных схем противовирусной терапии у детей, больных XT С с генотипами 1b и 3а

Выводы

1. У детей 1 -го года жизни заражение ВГ В и С происходит в 75-90% случаев от больной матери. В связи с этим диспансерное наблюдение за детьми, рожденными от инфицированных матерей, должно включать полноценное вирусологическое обследование, позволяющее выявить заболевание в первые месяцы жизни
2. В 57,5-76,7% случаев заболевание ВГ В и С у детей раннего возраста принимает хроническое малосимптомное, торпидное течение, трудно поддающееся лечению
3. При установлении факта инфицирования ВГ В и С показана противовирусная терапия. Для детей 1-го года жизни препаратами выбора являются виферон и циклоферон, а старше 2-х лет — интераль, циклоферон, ламивудин.
4. Длительность болезни наряду с генотипом НС-вируса являются важными критериями прогноза эффективности противовирусной терапии.
5. Использование монотерапии интералем вполне оправдано только в лечении больных ХГС с За генотипом вируса.
6. Применение комбинированной схемы терапии (интераль + циклоферон) повышает частоту полной ремиссии на 15-25% и снижает частоту и степень выраженности побочных реакций.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Баранов А. А., Каганов Б. С., Учайкин В. Ф., Корсунский А. А., Горелов А. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Баранов А. А., Каганов Б. С., Учайкин В. Ф., Корсунский А. А., Горелов А. В.

ПОСОБИ! ДЛЯ ВРАЧЕЙ

„ Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и й у детей*

А.А.Баранов, Б.С.Каганов, В.Ф.Учайкин, А.А.Корсунский, А.В.Горелов, А.С.Потапов, В.Ф.Баликин, А.Г.Ильин, С.Р.Конова, М.М.Котович, И.Н.Лыткина, М.И.Михайлов, И.Г.Никитин, Л.И.Николаева, А.Р.Рейзис, И.В.Сичинава, Т.В.Строкова, А.Г.Талалаев, Г.В.Тамазян, Е.Л.Туманова, Т.В.Чередниченко, Р.Р.Шиляев, Н.И.Шувакова, Е.А.Яценко

Хронические гепатиты В и С у детей с онкогематологическими заболеваниями

Диагностика и лечение ХГВ и ХГС у детей

с онкогематологическими заболеваниями

Вирусные гепатиты занимают особое место среди инфекций, сопутствующих онкогематологическим заболеваниям (ОГЗ). В основе этого феномена лежит ряд серьезных причин:

1) высокая частота парентеральных вмешательств и массивная гемотрансфузионная нагрузка;

2) связанное с полихимиотерапией (ПХТ) состояние глубокой иммуносупрессии;

3) токсическое (медикаментозное) поражение печени, возникающее в ходе ПХТ и являющееся дополнительным повреждающим фактором.

Пациенты с ОГЗ представляют собой особый контингент больных, у которых течение, диагностика и лечение вирусах гепатитов отличаются значительным своеобразием.

Развитие вирусных гепатитов у пациентов с ОГЗ может приводить к необходимости прерывания лечения основного заболевания, что снижает эффективность терапии и приводит к повышению опасности рецидива. С другой стороны, сам вирусный гепатит представляет угрозу здоровью ребенка и может у выздоровевшего от ОГЗ пациента привести в 'оследующем к формированию хронического гепатита и цирроза печени.

В условиях, когда 60-80% детей с острым лимфобластным лейкозом в настоящее время выздоравливают, для большего числа бывших пациентов онкогематологических стационаров вирусный гепатит становится серьезной проблемой.

Общая инфицированность вирусами гепатитов В и С детей, перенесших (или переносящих) ОГЗ очень велика и достигает 60-75%: маркеры НВ\/-инфекции выявляются у 25-30%, маркеры НС\/-инфекции у 35-45% больных. Нередко при ОГЗ обнаруживается сочетанное инфицирование НВУ и НСУ.

Специфическая диагностика НВУ- и НСУ-инфекции

Говоря о специфической диагностике гепатитов В и С у пациентов с ОГЗ, следует иметь в виду, что у данного контингента больных имеет место нарушение процесса антите-лообразования на фоне глубокой иммуносупрессии, развивающейся в ходе ПХТ. Угнетение иммунных механизмов, ограничивающих вирусную репликацию, ведет к тому, что ви-ремия у больных с ОГЗ нередко достигает высоких уровней.

У детей с ОГЗ нарушены естественные соотношения и последовательность появления специфических антигенов и антител, что отличает и значительно затрудняет диагностику гепатитов В и С. При этом обнаруживается зависимость этих показателей от фазы, характера и интенсивности ПХТ. Так, при НВ\/-инфекции синтез анти-НВс 1дМ, сопутствующий в иммунокомпетентном организме периоду вирусной репликации и являющийся одним из ее маркеров, у детей с ОГЗ почти отсутствует. Использование ПЦР позволяет существенно повысить уровень выявления НВ\/-репликации у НВУ-инфи-цированных пациентов с ОГЗ.

При НС\/-инфицировании у детей с ОГЗ период интенсивной и поддерживающей ПХТ - это время выраженной репликативной активности и резкого снижения антителообразова-ния, способность к которому частично восстанавливается по завершении ПХТ.

При НС\/-инфекции весьма демонстративно преимущество тестирования РНК НСУ перед антительной диагностикой: у 44,4% детей с ОГЗ РНК НС\/ является единственным маркером НС\/-инфицирования.

Особенности течения НВУ- и НСУ-инфекции

У пациентов с ОГЗ инфекция вирусными гепатитами В и С развивается на фоне изменений, связанных с основным процессом, токсического воздействия ПХТ и вызванной ПХТ глубокой иммуносупрессии.

В этих условиях трактовка клинико-лабораторных проявлений (интоксикация, желтуха, гепатоспленомегалия, уровень активности трансаминаз и др.) достаточно сложна.

Если НВУ- и НСУ-инфицирование, как это чаще всего бывает, происходит во время ПХТ, то вирусный гепатит течет

Лечение ХГВ и ХГС у детей с ОГЗ

Применение препаратов ИФН составляет основу современного лечения хронического вирусного гепатита В и С и у этой категории пациентов, однако имеет при этом ряд дополнительных ограничений (фаза ПХТ, миелосупрессивное действие и т.д.) и особенностей. У детей с ХГВ и ХГС на фоне онкогематологической патологии отсутствуют почти все предпосылки благоприятного ответа на терапию ИФН: имеет место низкая активность трансаминаз, высокая виремия, выраженная иммуносупрессия, а нередко - позднее распознавание в связи с бессимптомным течением.

По этим причинам эффективность ИФН-терапии у детей с ОГЗ почти в 2 раза ниже, чем у детей с ХГВ и ХГС без сопутствующего онкогематологического поражения (20-25% против 45-47%, соответственно).

Решение о лечении препаратами ИФН должно приниматься с учетом фазы ПХТ (завершение консолидации, начало поддерживающей терапии), прогностических факторов эффективности, возраста пациента, состояния кроветворной системы, вероятностей осложнений.

Пристальное внимание следует уделять побочным эффектам, хотя в целом, количественно и качественно они не отличаются от таковых у пациентов без ОГЗ. Изменения в составе периферической крови на фоне лечения препаратами интерферона при ОГЗ встречаются часто (в 75%), но выраженные изменения (тромбоцитопения ниже 100 тыс, нейтро-пения менее 1000 клеток) - у 8,3-12,5% больных, что сопоставимо с показателями у детей без ОГЗ, получающих терапию ИФН. Изменения в составе крови выявляются тем чаще, чем моложе ребенок и выше доза ИФН. Среди детей 3-5 лет цитопении наблюдаются у всех, причем у абсолютного большинства касаются 2-х ростков (нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов). При дозе 3 млн МЕ изменения состава крови являются умеренными или отсутствуют.. При дозе 5-6 млн МЕ эти явления отмечаются почти у всех детей и более значительны, однако все они обратимы и при снижении дозы показатели нормализуются.

С учетом вышесказанного при ИФН-терапии у детей с ОГЗ основу лечения должна составлять индивидуальная стратегия - коррекция стандартных стартовых доз ИФН и схем лечения в зависимости от соотношения эффективности и побочных эффектов ИФН-терапии.

Предпочтение отдается внутримышечному или подкожному введению ИФН (Роферон А и др.).

При благоприятной динамике в течение первых 2-3 мес ИФН-терапии (снижение активности АЛТ и маркеров вирус-

ной репликации) целесообразно продолжить лечение до 12 мес для достижения стойкой ремиссии.

В ходе лечения обязателен тщательный контроль за побочными реакциями (контроль за составом периферической крови не реже 1 раза в месяц). При возникновении серьезных осложнений показаны снижение дозы или временная отмена ИФН-терапии и возобновление ее в меньшей дозе, при повторном развитии осложнений лечение следует прекратить.

Первые 3-5 инъекций ИФН должны проводиться под внимательным медицинским наблюдением в стационаре.

На всех этапах противовирусного лечения желательно применение гепатопротекторов.

Диагностика и лечение хронических гепатитов В и С

у детей, больных гемофилией

У взрослых больных с гемофилией, инфицированных до 1985 г., когда применялись неочищенные факторы свертывания крови (криопреципитат, свежезамороженная плазма), HBV- и HCV-инфицированность достигает 80-100%. В странах с высоким уровнем экономического развития, где в последние десятилетия применяются вирусинактиви-рованные концентраты факторов свертывания крови (VII, IX), инфицированность вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи среди детей, больных гемофилией, низка. В странах, где до настоящего времени применяются криопреципитат и плазма, инфицированность среди детей, страдающих гемофилией, составляет по разным данным от 45 до 60%.

В нашей стране в качестве основных гемостатических препаратов вплоть до настоящего времени применяются криопреципитат и свежезамороженная плазма. В последние годы поставки очищенных концентратов антигемофильных факторов зарубежного производства расширились, но не полностью обеспечивают существующие потребности.

В результате этого среди больных, которым в качестве гемостатической терапии применялись криопреципитат и свежезамороженная плазма, инфицированность HCV составляет 56,6%, включая пациентов, инфицированных сочетанно вирусами гепатита С и В. Среди больных, которые в качестве гемостатической терапии получали наравне с криопреципитатом и свежезамороженной плазмой концентраты антигемофильных факторов, инфицированность HCV составляет 37,5%. Среди больных, получавших только концен-

траты антигемофильных факторов, инфицированных НС\/ не выявлено.

Хронические вирусные гепатиты В и С у детей с гемофилией протекают в стертой форме и формируются как первично-хронический процесс. Основные клинические симптомы и течение заболевания принципиально не отличаются от характерных для детей без сопутствующих заболеваний.

Для лечения ХГВ и ХГС у детей с гемофилией используется альфа-ИФН (Роферон А) и другие препараты. Показанием к назначению противовирусной терапии является активная репликация вируса, двукратно подтвержденная методом ПЦР с интервалом один месяц.

Изначально альфа-ИФН назначается внутримышечно в дозе 6 млн МЕ 3 раза в неделю на протяжении 2 мес, затем по 3 млн МЕ 3 раза в нед - до 12 мес. Критерии эффективности интерферонотерапии, ее прекращения или продолжения, изменения дозы препарата в зависимости от данных обследования общепринятые (оцениваются индивидуальная переносимость препарата, нормализация уровня трансами-наз, прекращение репликации НС\/ в ходе динамического обследования пациента). У большинства больных не наблюдается выраженных побочных явлений на фоне терапии. В целом эффективность проводимой интерферонотерапии не отличается от общестатистической.

Первые инъекции препарата следует проводить в стационаре в связи с необходимостью выработки тактики гемоста-тической терапии индивидуально для каждого больного. У больных со среднетяжелой гемофилией осложнений в виде постинъекционных гематом обычно не отмечается. У больных с тяжелой гемофилией во время проведения ИФН-терапии могут образоваться уплотнения в местах инъекций от мелких, быстропроходящих гематом до плотных болезненных инфильтратов, что требует назначения концентрата антигемофильного фактора в дозе, повышающей его уровень на 10%. Параллельно назначается физиотерапия, направленная на рассасывание и локализацию кровоизлияния (УВЧ-терапия на пораженную область минимальными дозами, а также электрофорез с димексидом в количестве 3-5 процедур).

Лечение детей, больных ХГВ и ХГС на фоне гемофилии, должно осуществляться под наблюдением специалиста-ге-матолога или в сотрудничестве с ним.

Организация медицинской и социальной помощи

детям, больным хроническими гепатитами В и С

При констатации полной ремиссии больной с хроническим гепатитом обследуется 2 раза в год. Помимо клинического осмотра, выполняется биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, уровень билирубина, белковые фракции, осадочные пробы), определяются маркеры соответствующе-

го возбудителя болезни (В, С, й) в сыворотке крови. Ультразвуковое исследование печени проводится 1 раз в год.

Такой же режим наблюдения применяется в отношении носителей НВУ (НВэАд) или НСУ, которые на самом деле представляют собой больных с бессимптомно протекающей хронической НВУ- или НСУ-инфекцией.

Если у больного регистрируется частичная (биохимическая или вирусологическая) ремиссия или отсутствие таковой, то больной наблюдается чаще - 1 раз в 3 мес с биохимическим и серологическим обследованием. При этом решается вопрос о назначении или отмене противовирусной терапии. Пункционная биопсия печени при необходимости выполняется только в условиях стационара не чаще 1 раза в 2 года.

Снятие с учета больного хроническим вирусным гепатитом возможно в ряде случаев. При хроническом гепатите В можно снять с учета больного при наличии длительной полной ремиссии, продолжительностью не менее 2 лет с документальным подтверждением исчезновения из крови НВэАд и появлении анти-НВэ.

При хроническом гепатите й также можно снять с учета больного, если в течение 2-х лет наблюдается полная ремиссия с исчезновением НВэАд и появлением анти-НВэ.

Больные хроническим гепатитом С подлежат постоянному диспансерному наблюдению даже при установлении длительной полной ремиссии.

К категории детей-инвалидов относятся дети до 18 лет, имеющие значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушений развития роста ребенка, способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контроля за своим поведением, обучения, общения, трудовой деятельности в будущем. При этом учитываются характер и прогноз течения основного заболевания, последствия которого явились причиной инвалидности ребенка, характер и степень тяжести ограничений жизнедеятельности, свойственные возрасту ребенка, состояние компенсаторных механизмов, направленных на восстановление.

Таким образом, при нарушениях функции печени, возникающих в результате сформировавшегося хронического вирусного гепатита и цирроза печени и приводящих к ограничению жизнедеятельности, ребенку может быть установлена инвалидность.

Медицинское освидетельствование граждан при первоначальной постановке на воинский учет и при призыве на во-

енную службу проводится с целью определения ГОДНОСТИ к военной службе.

Существуют следующие категории годности к военной службе:

Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями;

В - ограниченно годен к военной службе;

Г - временно не годен к военной службе (на срок не более 1 года);

Д - не годен к военной службе.

Носительство антигена вирусного гепатита является основанием для детального обследования граждан с целью исключения скрыто протекающего хронического заболевания печени.

Граждане, перенесшие вирусный гепатит при призыве на военную службу признаются временно не годными к военной службе (на срок 6 мес после окончания стационарного лечения).

Знание эпидемиологии хронических гепатитов, ранняя их диагностика и своевременно начатое лечение с учетом особенностей течения заболевания и имеющейся у ребенка тяжелой сопутствующей патологии, позволит улучшить прогноз заболевания и уменьшить число детей с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности, приводящими к инвалидности.

МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПЕЧАТЬ

Распространенность острого гепатита В среди детей и подростков в США с 1990 по 2002 гг.

С тех пор как в 1991 г. была разработана глобальная стратегия по ликвидации вируса гепатита В (HBV) на территории США, количество случаев острого гепатита В неуклонно снижается.

Наиболее четко это прослеживается среди детей, рожденных после 1991 г., которые были привиты против гепатита В на первом году жизни. В 1998 г. стратегия по ликвидации HBV была расширена за счет охвата прививками подростков в возрасте 11-12 лет, а в 1999 г. - подростков до 18 лет, не вакцинированных против гепатита В. Центр по профилактике и контролю над заболеваниями в США проанализировал и сопоставил данные о случаях острого гепатита В у детей, рожденных после 1990 г.. На основании этих данных, собранных за период с 1990 по 2002 гг. и с 2001 по 2002 гг., эксперты пришли к выводу, что число случаев этого заболевания среди детей и подростков за анализируемый период снизилось на 89%. Большинство подтвержденных случаев острого гепатита В было зарегистрировано среди усыновленных и других детей, родившихся за пределами США.

Продолжение реализации стратегии по ликвидации гепатита В и тщательный контроль за данными вакцинации приведет к дальнейшему снижению заболеваемости острым гепатитом В.

Источник: Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 5; 53(43): 1015-8.