Гепатит а в малайзии

Количество клиник по лечению гепатита:

Проводит процедуры: капсульная эндоскопия, колоноскопия, лечение гепатитов.
Специализация: рак и полипы толстого кишечника, пищевые аллергии, воспалительные заболевания кишечника.
Член Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии, Британского общества гастроэнтерологии, Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени.

Проводит процедуры: капсульная эндоскопия, колоноскопия, гастроскопия, УЗИ, эндоскопическое УЗИ.
Специализация: стромальные опухоли ЖКТ, рак и другие заболевания печени и поджелудочной железы.
Член Малазийского сообщества гастроэнтерологии и гепатологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии.

Ковтун Андрей Васильевич является выдающимся гастроэнтерологом, кандидатом медицинских наук. На данный момент осуществляет свою деятельность в Национальном медико-хирургическом центре имени Н.И. Пирогова.

В 1998 г. окончил III факультет Военно-Медицинской Академии в г. Санкт-Петербург, получив красный диплом.

С 2000 г. активно занимается изучением проблемы алкогольного повреждения печени и методами лечения циррозов. Доктор часто участвует в научно-исследовательских конференциях, посвященных печеночным поражениям у людей с хроническим алкоголизмом.

Андрей Васильевич является автором более 15 научных статей.

Специализация: лечение цирроза печени и других заболеваний ЖКТ, язвенного дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, панкреатита, холецистита, постхолецистэктомического синдрома, эрозии пищевода, гепатит. Принимает пациентов с редкими осложнениями эндокринных патологий.

20 сентября 2017 года в далекой от нас Малайзии произошло событие, которое до сих пор активно обсуждают эксперты по гепатиту С во всем мире – кто в восторженных, кто в настороженных тонах. Правительство Малайзии применило механизм принудительного лицензирования, чтобы обеспечить граждан препаратами для лечения этого потенциально смертельного заболевания.

Точнее одним, но очень важным препаратом (об этом ниже). В сфере гепатита С это произошло впервые в мире! Человек, мало знакомый с фармацевтическим рынком, особенно с той его частью, которая касается лекарств для лечения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, скорее всего, даже не обратил бы внимания на эту новость или забросил бы чтение, споткнувшись о малопонятный термин. Но, поверьте, данное событие по-своему уникально и стоит того, чтобы уделить ему внимание, особенно если вас интересует проблема доступности лекарств. Возможно, однажды опыт Малайзии принесет пользу пациентам с гепатитом С и в других странах, даже в России.

Что означает решение правительства выдать принудительную лицензию на тот или иной препарат? Фактически, правительство дает специальное разрешение производить в стране или ввозить в нее более дешевые копии оригинального лекарственного средства (они называются генерики или дженерики), невзирая на то, что права на оригинал защищены в стране действующим патентом. Без такой принудительной лицензии только владелец патента может распоряжаться препаратом на рынке страны, продвигая его самостоятельно или добровольно выдавая другим компаниям лицензии на производство или продажу (они так и называются – добровольные лицензии). Иными словами, владелец патента имеет монополию на препарат. А монополии, как мы знаем, нередко приводят к тому, что монополисты стремятся извлечь из своего положения максимальную прибыль, ограничивая тем самым доступ к лекарствам. И только государство зачастую может ограничить их стремление заработать как можно больше за счет интересов пациентов. Принудительная лицензия – один из инструментов для временного ограничения монополии в экстренной ситуации, с выплатой патентообладателю компенсации.

Дискуссии о том, можно или нет принудительно обходить право на интеллектуальную собственность, а также в каких случаях, велись на фоне роста эпидемии ВИЧ-инфекции и появления новых лекарственных средств для ее лечения – так называемых антиретровирусных (АРВ-) препаратов. В 1996 году, через год после подписания Соглашения TRIPS, началось внедрение высокоактивной АРВ-терапии – стандарта лечения ВИЧ-инфекции, согласно которому в терапии используется комбинация как минимум из трех препаратов. С 1996 по 2002 год на рынке появлялось все больше лекарств, но цены на них были крайне высокими (изначально в районе 10 – 15 тысяч долларов США за год терапии), а эпидемия продолжала расти. По сути, Декларация, подписанная в Дохе, напрямую говорила странам, какие меры они могут предпринять, чтобы ответить на эпидемию в условиях ценовой политики монополистов. Тем более что в том же 2001 году индийская компания Cipla публично объявила о радикальном снижении цен на АРВ-препараты, предложив годовой курс лечения по цене 350 долларов США (примерно 1 доллар в день), а дальше цены снизились еще сильнее, до 100 – 150 долларов США за год.

Эра принудительных лицензий в сфере ВИЧ-инфекции началась в 2002-2003 году, практически сразу после Дохинской декларации. В период с 2002 по 2017 год сразу несколько стран воспользовались этим механизмом, чтобы улучшить доступ к АРВ-препаратам – от Эквадора до Германии. Наверное, самый широко цитируемый пример у нас – это Бразилия, где, по оценке Минздрава, благодаря принудительной лицензии на препарат эфавиренз, страна сэкономила около ста миллиона долларов США в течение пяти лет (об этом бразильский Минздрав объявил на Международной конференции по СПИДу в Вашингтоне в 2012 году). Менее известен тот факт, что одной из первых стран, выдавших принудительную лицензию на АРВ-препараты, была как раз Малайзия[1]! В 2003 году правительство страны разрешило использовать дженерики препаратов диданозин, зидовудин и комбинации ламивудина и зидовудина в обход действующих патентов. В результате этого шага цены на некоторые схемы лечения ВИЧ-инфекции снизились на 83%!

Впрочем, в последние годы в сфере ВИЧ-инфекции в плане принудительных лицензий наступило относительное затишье (последним ярким примером, наверное, стала лицензия, выданная немецким судом на препарат ралтегравир в 2017 году). Все больше внимания стало уделяться механизму добровольных лицензий, когда компании сами, не дожидаясь серьезных мер со стороны государства, предоставляют права на производство дешевых генериков другим компаниям. Важным этапом этого процесса стало создание в июле 2010 года Патентного пула лекарственных средств, или Пула патентов на лекарственные средства (Medicines Patent Pool). Эта организация играет роль своеобразного посредника между производителями оригинальных препаратов и компаниями, производящими генерики, этакого Робина Гуда патентной фармацевтики, забирающего патенты у богатых (оригинаторов) и отдающего их бедным (пациентам в развивающихся странах через производителей генериков). С той лишь разницей, конечно, что богатые формально отдают свои патенты добровольно.

О принудительных лицензиях активно заговорили вновь с наступлением революции в сфере лечения вирусного гепатита С. До 2011 года стандартом терапии этого заболевания была комбинация инъекций пегилированного интерферона и таблеток рибавирина – долго (до года), сложно, порой мучительно для пациента и далеко не всегда эффективно (для самого распространенного первого генотипа лечение пегилированными интерферонами заканчивается неудачей практически в половине случаев). В 2011 году появились новые препараты класса ингибиторов протеазы – таблетки, которые, в отличие от интерферона, воздействовали непосредственно на вирус. Но применялись они все так же в комбинации со старым стандартом, к тому же имели свои побочные эффекты и другие ограничения (например, эффективность в отношении только одного генотипа вируса). Настоящий прорыв случился в 2013 году с регистрацией препарата софосбувир – того самого, о котором шла речь в первом абзаце, именно на него Малайзия в сентябре 2017 года выдала принудительную лицензию.

Возможно, кто-то возразит, что, мол, Малайзия развивающаяся страна, а Россия богаче, потому должна платить больше. Увы, в текущей классификации по уровню доходов на душу населения Малайзия опережает Россию (Малайзия – 85 место, 9850 долларов США на душу населения, Россия – 87 место – 9720 долларов США на душу населения).

Иными словами, нет веских доводов против того, почему Россия не могла бы воспользоваться механизмом принудительного лицензирования по примеру Малайзии, чтобы обеспечить доступ к софосбувиру. Да, у нас уже частично отменен патент на этот препарат, но, во-первых, дженерик может официально зарегистрироваться только через 4 года после регистрации оригинала (то есть, не раньше 2020 года), а, во-вторых, это не единственный действующий патент на софосбувир, и неясно, можно ли на данном этапе обойти остальные патенты. Да, в России есть и другие препараты для лечения гепатита С, но, если объективно, они тоже стоят дорого, используются только для первого генотипа, терапию получают всего несколько тысяч человек в год (менее 1% от официального числа), а нужно в десятки раз больше. К тому же, софосбувир – это основа лечения гепатита С, и это не рекламная фраза, а факт, основанный на текущих научных данных и международных рекомендациях. Если посмотреть, например, протоколы ВОЗ, то софосбувир входит во ВСЕ основные схемы для лечения ВГС и комбинируется практически со всеми препаратами.

Разговоры о внедрении принудительных лицензий в России для борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции ведутся уже давно. Эту инициативу поддерживают многие политики, ведомства (например, Федеральная антимонопольная служба), местные производители, пациентские организации. Да, это, действительно, серьезный шаг, и существуют риски и связанные с ними опасения, что он может повредить инвестиционному климату, что он не приведет к понижению цен, что он приведет к появлению на рынке некачественных препаратов и так далее. Но правительство Малайзии, взвесив все за и против, приняло решение все-таки выдать принудительную лицензию. Наверняка и в нашем случае – когда эпидемии ВИЧ-инфекции и гепатита С достигли огромных масштабов и продолжают расти – польза для общественного здоровья при грамотном использовании перевесит возможные риски.

[1] Есть мнение, что первой страной, фактически разрешившей принудительное лицензирование лекарств для лечения ВИЧ-инфекции, была Зимбабве. Эта страна в 2002 году выпустила декларацию о национальном бедствии в связи с эпидемией ВИЧ, которая послужила основой для принудительного лицензирования.

Основные факты

Гепатит А — это вирусное заболевание печени, течение которого может быть разным, от легкого до тяжелого.
Передача вируса гепатита А (ВГА) происходит в результате приема зараженных пищевых продуктов или воды или при непосредственном контакте с инфицированным лицом.
Почти у всех пациентов с гепатитом А достигается полное излечение и формируется пожизненный иммунитет. Однако в очень редких случаях заражение вирусом гепатита А может приводить к фульминантному гепатиту с летальным исходом.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита А умерло приблизительно 7 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).
Риск заражения гепатитом А связан с отсутствием безопасной воды, а также с плохой санитарией и несоблюдением правил гигиены (например, гигиены рук).
В странах с низким риском заражения гепатитом А через пищевые продукты и воду вспышки инфекции отмечаются у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), и лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).
Эпидемии могут быть продолжительными и наносить значительный экономический ущерб.
Для профилактики гепатита А имеется безопасная и эффективная вакцина.
Самыми эффективными средствами борьбы с этой болезнью являются безопасное водоснабжение, безопасные пищевые продукты, улучшение санитарии, мытье рук и вакцина против гепатита А. Представители групп высокого риска, например лица, совершающие поездки в страны с высокой распространенностью инфекции, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и потребители инъекционных наркотиков могут пройти вакцинацию.

Гепатит А — заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространяется главным образом при потреблении неинфицированным (и невакцинированным) лицом продуктов питания или воды, загрязненных фекалиями зараженного человека. Это заболевание тесно ассоциируется с зараженной водой или продуктами питания, плохой санитарией, несоблюдением правил личной гигиены и анально-оральным сексом.

В отличие от гепатитов B и C , гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени и редко приводит к летальному исходу, но может вызывать тяжелые симптомы и фульминантный гепатит (острую печеночную недостаточность), который часто является смертельным. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. всего в мире от гепатита А умерло 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).

Во всем мире гепатит А возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин пищевой инфекции. Эпидемии, связанные с загрязненной пищей или водой, могут иметь взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 г., от которой пострадало порядка 300 000 человек 1 . Они также могут быть продолжительными, затрагивая отдельные местные сообщества в течение нескольких месяцев в результате передачи инфекции от человека к человеку. Вирус гепатита А выживает в окружающей среде и может оставаться жизнеспособным даже несмотря на воздействие различных способов обработки пищевых продуктов, обычно используемых для инактивации бактериальных патогенов и/или борьбы с ними.

Это заболевание может иметь серьезные социально-экономические последствия для населения. Лицам, которые выздоравливают после болезни, могут потребоваться недели или месяцы для возвращения к работе, учебе или повседневной жизни. Значительный ущерб может быть нанесен предприятиям общественного питания, которые в представлении населения могли стать причиной эпидемии, и производительности труда на местном уровне в целом.

Эпидемиологическая ситуация

Районы географического распространения можно подразделить на территории с высоким, средним или низким уровнем инфицирования гепатитом А. Однако заражение не означает болезнь, поскольку инфицированные дети младшего возраста не испытывают никаких выраженных симптомов.

В странах с низким и средним уровнем дохода, в которых санитарные условия и санитарно-гигиенические нормы не отвечают надлежащим требованиям, инфекция широко распространена и большинство детей (90%) заражается вирусом гепатита А в возрасте до 10 лет, чаще всего без симпт Районы с высоким уровнем инфицирования омов2. Эпидемии — нетипичное явление, потому что дети более старшего возраста и взрослые, как правило, обладают иммунитетом. В этих районах показатели заболеваемости с клиническими симптомами находятся на низком уровне, а вспышки заболевания являются редкостью.

В странах с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями показатели инфицирования являются низкими. Заболевание может возникать среди подростков и взрослых из групп высокого риска, таких как потребители инъекционных наркотиков, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, выезжающие в районы с высокой эндемичностью, а также среди изолированных групп населения, таких как закрытые религиозные общины. В Соединенных Штатах Америки большие вспышки заболеваний были зарегистрированы среди бездомных.

В странах со средним уровнем дохода и районах с различными санитарно-гигиенические условиями многие лица не подвергаются заражению в раннем детстве и достигают взрослого возраста без иммунитета. Таким образом, улучшение экономических и санитарно-гигиенических условий иногда приводит к увеличению числа взрослых лиц, которые никогда не были инфицированы и не обладают иммунитетом. Тем самым в таких районах повышенная восприимчивость в старших возрастных группах может приводить к более высокому уровню заболеваемости и крупным вспышкам заболевания.

Вирус гепатита А передается главным образом фекально-оральным путем; то есть при употреблении неинфицированным лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями зараженного лица. В семьях это случается через грязные руки при приготовлении пищи для членов семьи инфицированным лицом. Вспышки инфекции, передающейся через воду, случаются не часто и обычно связаны с загрязнением воды канализационными стоками или неадекватной очисткой воды.

Вирус также может передаваться при тесном физическом контакте (например, при анально-оральном сексе) с инфицированным лицом, при этом бытовые контакты не способствуют распространению вируса.

Симптомы

Инкубационный период гепатита А обычно составляет 14–18 дней.

Симптомы гепатита А могут быть различны — от легких до тяжелых — и могут включать в себя лихорадочное состояние, недомогание, потерю аппетита, диарею, тошноту, ощущения дискомфорта в области брюшной полости, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и белков глаз). Не у всех инфицированных лиц будут проявляться все симптомы.

Риск развития симптоматической формы инфекции в результате инфицирования ВГА напрямую связан с возрастом. Тяжесть заболевания и смертность увеличиваются в более старших возрастных группах. У детей в возрасте до 6 лет инфекция обычно носит бессимптомный характер, и только у 10% развивается желтуха. У других детей и взрослых инфекция обычно протекает с появлением клинических симптомов, желтуха наблюдается в более чем 70% случаев. Гепатит А иногда рецидивирует. Сразу после перенесенной болезни пациент заболевает вновь и переносит еще один острый эпизод. Тем не менее за этим следует выздоровление.

Кто подвержен риску?

Вирусом гепатита А могут заразиться лица, которые не прошли вакцинацию или ранее не были инфицированы ВГА. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью), большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит в раннем детстве. Факторы риска включают в себя:

плохую санитарию;
отсутствие безопасного водоснабжения;
проживание в семье с инфицированным лицом;
сексуальное партнерство с лицом, инфицированным острым гепатитом А
рекреационное использование психоактивных веществ;
сексуальные контакты между мужчинами;
поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации.

Диагностика

Случаи гепатита А клинически не отличаются от других видов острого вирусного гепатита. Конкретный диагноз ставится путем выявления в крови антител иммуноглобулина G (IgM), специфичных для ВГА. Дополнительные исследования включают в себя полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита А и могут потребовать привлечения специализированных лабораторий.

Лечение

Специального лечения гепатита А не существует. Восстановление после симптомов инфекции может быть медленным и занимать несколько недель или месяцев. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты не показаны.

При отсутствии острой печеночной недостаточности госпитализация не требуется. Лечение направлено на поддержание комфорта и надлежащего баланса питания, включая восполнение потерь жидкости, вызываемых рвотой и диареей.

Профилактика

Наиболее эффективные средства борьбы с гепатитом А — это улучшение санитарии, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией.

Распространение гепатита А можно снизить при помощи следующих мер:

обеспечение достаточного снабжения безопасной питьевой водой;
надлежащее удаление сточных вод внутри населенных пунктов; и
соблюдение правил личной гигиены, таких как регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

На международном рынке имеются несколько инактивированных инъекционных вакцин против гепатита А. Все они похожи друг на друга в плане эффективности и набора побочных эффектов. Ни одна вакцина не была лицензирована для детей возраста младше одного года. В Китае также применяется живая оральная вакцина.

Почти 100% населения вырабатывает защитный уровень антител в течение одного месяца после одной дозы вакцины. Даже после контакта с вирусом одна доза вакцины, введенная в течение двух недель после контакта, вызывает защитное действие. Тем не менее производители рекомендуют две дозы для обеспечения долгосрочной защиты в течение 5–8 лет после вакцинации.

На данный момент миллионы лиц во всем мире были вакцинированы инактивированной инъекционной вакциной против гепатита А без серьезных нежелательных явлений. Вакцина может вводиться в рамках плановых программ иммунизации детей, а также с другими вакцинами, рекомендуемыми при поездках.

Вакцинация населения

Вакцинация против гепатита А должна быть частью комплексного плана по профилактике вирусного гепатита и борьбе с ним. При планировании крупномасштабных программ вакцинации следует проводить тщательную оценку экономической эффективности и рассматривать альтернативные или дополнительные меры профилактики, такие как улучшение санитарии, а также санитарное просвещение в целях более эффективного соблюдения правил гигиены.

Вопрос о целесообразности включения вакцины в программу плановой вакцинации детей зависит от местных условий. Следует учитывать долю восприимчивых к инфекции людей в популяции и уровень воздействия вируса. В целом всеобщая вакцинация детей наиболее целесообразна в странах со средним уровнем эндемичности. Страны с низкой эндемичностью могут рассмотреть возможность вакцинации отдельных групп высокого риска среди взрослого населения. В странах с высокой эндемичностью использование вакцины ограничено, поскольку большинство взрослых обладает естественным иммунитетом.

По состоянию на май 2019 г. 34 страны использовали или планировали внедрить вакцину против гепатита А в рамках плановой вакцинации детей из определенных групп риска.

В то время как во многих странах используется двухдозовый курс иммунизации инактивированной вакциной против гепатита А, другие страны могут рассмотреть возможность включения в свои графики вакцинации одну дозу такой вакцины. Кроме того, в некоторых странах вакцинация рекомендуется лицам, подверженным высокому риску заболевания гепатитом А, в том числе:

потребителям рекреационных наркотиков;
лицам, отправляющимся в страны, в которых вирус эндемичен;
мужчинам, имеющим половые отношения с мужчинами; и
пациентам с хроническими заболеваниями печени (по причине повышенного риска серьезных осложнений при заражении гепатитом А).

В отношении иммунизации в целях реагирования на вспышки рекомендации по вакцинации против гепатита А также должны составляться с учетом местных особенностей. Необходимо также провести оценку практической осуществимости быстрого проведения широкомасштабной кампании иммунизации.

Кампании по вакцинации для борьбы со вспышками в компактно проживающих группах являются наиболее эффективными в небольших группах населения на ранних стадиях вспышек при достижении высокого охвата нескольких возрастных групп. Работа по вакцинации должна сопровождаться санитарным просвещением в целях улучшения санитарии, соблюдения правил гигиены и повышения безопасности пищевых продуктов.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами организует ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

An epidemic of hepatitis A attributable to the ingestion of raw clams in Shanghai, China.
Halliday ML1, Kang LY, Zhou TK, Hu MD, Pan QC, Fu TY, Huang YS, Hu SL. J Infect Dis. 1991 Nov;164(5):852-9.
Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005.
Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005. Vaccine 28 (2010) 6653–6657.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Семенова Валентина Климовна, Слепцова Снежана Спиридоновна

Успехи молекулярной биологии привели к появлению новых данных о биологических особенностях вируса гепатита А (ГА). Так, всего описано 6 генотипов вируса ГА, каждый из которых подразделяется на целый ряд субтипов и имеет характерные особенности географического распространения. Целью данного исследования явилось изучение генотипов вируса гепатита А , циркулирующих на территории Республики Саха (Якутия). В статье описаны результаты исследования, в которое были включены лица с гепатитом А, госпитализированные в отделение вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы, а также заболевшие ГА во время вспышечной заболеваемости в Нерюнгринском районе. При установлении диагноза учитывались клинико-эпидемиологические, биохимические, серологические, молекулярно-генетические (ПЦР) методы определения РНК-ВГА с последующим определением генотипа. Установлено, что распространенность субтипов вируса гепатита А в Республике Саха (Якутия) значительно отличается от распространенности в других регионах России, где превалирует субтип вируса ЬА. Наиболее распространённым генотипом HAV по данным наших исследований явился генотип Ш.

Hepatitis A virus genotypes in Republic of Sakha (Yakutia)

Successes of molecular biology adducted for new information about biological distinguishes of A hepatitis virus (HAV). Totally 6 genotypes of HAV had been founded, and each has several subtypes and area of geographical spreading. Purpose of this study of evaluation of HAV genotypes in Republic of Sakha (Yakutia). Materials and methods: Patients with HAV, who hospitalized in Yakutsk city clinical hospital and from Neryungri district was involved in this study. For diagnostics clinic-epidemiological, biochemical, serological and molecule-genetical (PCR) methods of HAV-RNA evaluation with recognition of genotype has been used. Results: Spreading of HAV subtypes in Yakutia significantly different from another regions of Russia with prevalence of IA subtype. Most spreaded subtype, according our study, is a III genotype.

УДК 616.36-002(571.56) В.К. Семенова, С.С. Слепцова

ГЕНОТИПЫ ВИРУСА ГЕПАТИТА А В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

Целью данного исследования явилось изучение генотипов вируса гепатита А, циркулирующих на территории Республики Саха (Якутия).

В статье описаны результаты исследования, в которое были включены лица с гепатитом А, госпитализированные в отделение вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы, а также заболевшие ГА во время вспышечной заболеваемости в Нерюнгринском районе. При установлении диагноза учитывались клинико-эпидемиологические, биохимические, серологические, молекулярно-генетические (ПЦР) методы определения РНК-ВГА с последующим определением генотипа.

Установлено, что распространенность субтипов вируса гепатита А в Республике Саха (Якутия) значительно отличается от распространенности в других регионах России, где превалирует субтип вируса 1А. Наиболее распространённым генотипом HAV по данным наших исследований явился генотип III.

Ключевые слова: гепатит А, вакцинация, генотипы гепатита А, генотипирование, субтипы, вирус гепатита А, профилактика, региональный календарь, штамм, изоляты.

V.K. Semenova, S.S. Sleptsova Hepatitis A virus genotypes in Republic of Sakha (Yakutia)

Purpose of this study of evaluation of HAV genotypes in Republic of Sakha (Yakutia).

Materials and methods: Patients with HAV, who hospitalized in Yakutsk city clinical hospital and from Neryungri district was involved in this study. For diagnostics clinic-epidemiological, biochemical, serological and molecule-genetical (PCR) methods of HAV-RNA evaluation with recognition of genotype has been used.

Results: Spreading of HAV subtypes in Yakutia significantly different from another regions of Russia with prevalence of IA subtype. Most spreaded subtype, according our study, is a III genotype.

Keywords: A hepatitis, vaccination, A hepatitis genotypes, genotyping, subtypes, hepatitis A virus, prophylaxis, Regional calendar, a strain, isolates.

СЕМЕНОВА Валентина Климовна - старший преподаватель кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии Медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова.

SEMENOVA Valentina Klimovna - teacher of faculty of infectious diseases, phthisiatrics and dermatovenerology of medical institute of North-Eastern Federal University of M. K. Ammosov.

SLEPTSOVA Snezhana Spiridonovna - doctor of medical sciences, associate professor, professor of department of infectious diseases, phthisiatrics and dermatovenerology of medical institute of North-Eastern Federal University of M. K. Ammosov.

Прежде всего интерес к этому заболеванию связан с новыми научными фактами о вирусе гепатита А, внедрением современных молекулярно-генетических методов диагностики и изучения вируса гепатита А, осознанием необходимости широкой вакцинации населения.

В 1973 г. S. Feinstone et а1. идентифицировали вирус гепатита А (ВГА), классифицированный как представитель рода Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae. ВГА - безоболочечный, сферический вирус размером 27-30 нм. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК, состоящей приблизительно из 7500 нуклеотидов. В нем выделяют: 5'-нетранслируемую область; единичную рамку считывания, кодирующую структурные и неструктурные белки; 3'-нетрасли-руемую область с поли- А-трактом [2].

Молекулярное разнообразие ВГА исследуют с помощью генотипирования и филогенетического сравнения нуклеотидных последовательностей их геномов. Вирус гепатита А подразделяется на 6 генотипов на основе гомологии нуклеотидных последовательностей фрагмента генома.

В свою очередь, генотипы подразделяются на субтипы А и В с вариабельностью в пределах 7,5 %. Генотипы 1-Ш вызывают ГА у людей, а 1У-У1 циркулируют у приматов. Генотипирова-нием ВГА 152 изолятов вируса, полученных в различных регионах мира, установлено, что наибольшее распространение характерно для генотипа IА-HAV

На территории Северной Америки (США и Канада) превалирует генотип 1А. При изучении 48 изолятов ВГА из различных регионов Канады в 96 % случаев определен генотип 1А, а у одного пациента - 1В.

В Центральной и Южной Америке также циркулирует ВГА первого генотипа. Эта информация была получена в результате работ, проведенных в Уругвае, Аргентине и Чили.

На африканском континенте (Южная и Северная Африка, Тунис, Нигерия) установлена одновременная циркуляция ВГА генотипов 1А и 1В.

В Азии циркулируют различные генотипы ВГА. Так, если в Монголии ведущим генотипом ВГА является 1А, то в Японии - 1В. ВГА III генотипа обусловливает возникновение большинства случаев острого гепатита А в Юго-Восточной и Средней Азии (Индия, Непал, Шри-Ланка, Малайзия).

На австралийском континенте ВГА представлен генотипом 1В.

Исследования по генотипированию изолятов ВГА, полученных в европейских странах, установили циркуляцию различных генотипов вируса. Наряду с генотипами 1А и 1В выявлена циркуляция III генотипа, который представлен двумя вариантами - ША и ШВ. Разнообразие циркулирующих вирусов в Европе связывают с миграционными процессами и завозом ВГА различных генотипов с других континентов и стран.

II генотип обнаружен в единичных изолятах, выявлен в Сьерра Лионе и Франции и встречается крайне редко [3, 4].

Развитие эпидемического процесса гепатита А на территории РФ обусловлено преимущественно циркуляцией двух субтипов вируса: !А, выявляющегося с частотой 73 %, и ША, выявляющегося в 27 % случаев [5].

Целью данного исследования явилось изучение генотипов вируса гепатита А, циркулирующих на территории РС (Я).

Материалы и методы исследования

В работе использованы материалы официальной статистики Территориального управления Роспотребнадзора Республики Саха (Якутия) и данные инфекционного отделения Якутской

городской клинической больницы. При установлении диагноза учитывались клинико-эпидеми-ологические, биохимические, серологические, молекулярно-генетические (ПЦР) методы определения РНК-ВГА с последующим определением генотипа.

Результаты и обсуждение

В Республике Саха (Якутия) проблема заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА), превышавшей показатели по России в 1,4-6,1 раза, была одной из самых актуальных, начиная с момента его официальной регистрации. Так, по данным многолетних наблюдений наибольший уровень заболеваемости был зарегистрирован в 1979 г. (988,5), когда показатель заболеваемости на 100 тыс. населения превышал в 4,5 раза показатель заболеваемости в РФ (218,0) [1].

Многолетняя динамика заболеваемости гепатитом А в период с 1991 по 2014 гг. характеризуется наличием цикличности. Выделено три многолетних (шесть-девять лет) периодов цикличности эпидемического процесса: I период - с 1991 по 1996 гг.; II - с 1997 по 2005 гг.; III период - с 2006 г. по настоящее время (рис. 1).

В период максимального подъема заболеваемости (I период) показатели по республике превышали общероссийские в среднем в 2 раза. Так, пик подъема зарегистрирован в 1992 г., когда показатель составил 319,9 на 100 тыс. населения.

19911992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Рис. 1. Показатели заболеваемости гепатитом А в РС (Я) и РФ в период с 1991 по 2014 гг.

(на 100 тыс. населения)

В 1997 г. произошел резкий спад уровня заболеваемости гепатитом А, сохранявшийся на протяжении 9 лет. С 2006 г. эпидемиологическая ситуация в РС (Я) расценивается как благоприятная, наблюдается устойчивое снижение заболеваемости, как и в целом по России. Впервые за многие годы заболеваемость оказалась ниже 10,0 на 100 тыс. населения.

В 2014 г. показатель заболеваемости составил 1,99 на 100 тыс. населения, что в 3,6 раза ниже среднего показателя России (7,27 на 100 тыс. населения). Всего зарегистрировано 19 случаев ВГА (в г. Якутске - 11; в Мирнинском районе - 2, Ленском - 3, Нерюнгринском - 2, Олекмин-ском - 1).

Анализ этиологической структуры острых вирусных гепатитов в республике показывает, что гепатит А занимает доминирующее положение. Так, в 2014 г. доля больных ВГА в сумме всех острых вирусных гепатитов составила 39,6 % (в 2013 г. - 21,1 %) (рис. 2).

Удельный вес заболеваемости детей до 17 лет составил 63 %, до 14 лет - 57,9 % (2014 г.) (рис. 3).

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

■ ГА ИОВГВ I ОВГС ■ не верефицированные ВГ

Рис. 2. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в РС (Я) в период 2001-2014 гг.

80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Рис. 3. Удельный вес заболеваемости детей (%)

Внедрение в эпидемиологию молекулярно-биологических методов диагностики гепатита А призвано повысить эффективность расследования вспышек гепатита А.

методом ИФА. Безжелтушная форма заболевания отмечена у 60,8 % больных, по степени тяжести заболевания преобладала средняя степень - 56,5 %. Из анализа возрастной структуры заболевших следует, что наибольший процент (46,1 %) приходился на возраст от 20 до 29 лет.

Образцы сыворотки крови больных были подвергнуты следующим лабораторным исследованиям: качественный тест на наличие в образцах РНК вируса гепатита А с последующим генотипи-рованием вируса гепатита А и секвенированием вариабельных областей генома вируса гепатита А (регионы УР1/2Б и 2С). У 12 больных была обнаружена РНК вируса гепатита А, по результатам генотипирования все образцы, выявленные в этих пробах, отнесены к ША субтипу. Результаты секвенирования показали, что вирус гепатита А представлен одним штаммом - Ш9-иб1.

В 2007 г. показатель заболеваемости вирусным гепатитом А в Нерюнгринском районе составил 29,3 на 100 тыс. населения, что в 6,6 раза превышал показатель предыдущего года (2006 г. - 4,5 на 100 тыс. населения), а в сравнении с республиканским - в 4,7 раза (РС (Я) - 6,21 на 100 тыс. населения).

Ранее в результате проведенных исследований по генотипированию изолятов ВГА у большинства больных, госпитализированных в Якутскую городскую клиническую больницу, был выделен субтип ША (32 больных - 64 %), тогда как у остальных 18 (36 %) выделялся субтип 1А. Генотипирование ВГА проводили с помощью субтипспецифичной ПЦР, разработанной для выявления наиболее распространенных субтипов вируса (1А, 1В, ША и ШБ). Пятнадцать изолятов НАУ дополнительно были охарактеризованы методом прямого секвенирования областей генома УР1/2А и 2С. Обе группы пациентов имели сходные клинические признаки и результаты лабораторных исследований. Этнических отличий в распространенности субтипов вируса НАУ также не выявлено.

За период с 2002 по 2014 гг. прививками против ВГА охвачено 290 741 человек (30 % населения). Вакцинопрофилактике подлежали, в первую очередь, лица, работающие в ДОУ, школах, детских оздоровительных учреждениях, занятые в производстве пищевых продуктов, общественном питании, дети младшего дошкольного и школьного возрастов. За этот период заболеваемость вирусным гепатитом А в республике снизилась с 44,39 до 1,99 на 100 тыс. населения (2014 г.).

По итогам 2014 г. вакцинацией против вирусного гепатита А охвачено 32 035 человек, в том числе детей - 21 521. В Республике Саха (Якутия), в соответствии с утвержденным 24 ноября 2011 г. региональным календарем профилактических прививок № 575, проводится плановая вакцинация против ВГА детей в возрасте 20 месяцев (рис. 4).

Рис. 4. Динамика заболеваемости ВГА на фоне вакцинопрофилактики гепатита А в РС (Я)

1. В Республике Саха (Якутия) эпидемиологическая ситуация по гепатиту А за последнее десятилетие стабилизировалась: показатели заболеваемости находятся на низком уровне, как и в целом по Российской Федерации.

2. Использование молекулярно-генетических методов исследования позволяет повысить качество эпидемиологической диагностики при обследовании эпидемических очагов, идентификации источника возбудителя инфекции, определении путей и факторов передачи. Распространенность субтипов HAV в РС (Я) значительно отличается от распространенности в других регионах России, где превалирует субтип вируса IA. Наиболее распространённым генотипом HAV, по данным наших исследований, явился генотип III.

3. Реализация регионального календаря профилактических прививок против гепатита А является эпидемиологически и экономически эффективной.

1. Брико Н.И., Миндлина А.Я., Полибин Р.В. Особенности проявлений эпидемического процесса и реализации Программы иммунопрофилактики вирусного гепатита А в рамках Московского регионального календаря прививок // Эпидемиология. Вакцинопрофилактика: Научно-практический журнал. Репринт. - 2012. - С. 23-27.

2. Михайлов М.И. Современное состояние проблемы гепатита А // Гепатит info. - 2002. - № 11. -С. 10-12.

4. Costa-Mattioli M., Ferre V., Monpoeho S. et al. Genetic variability of hepatitis virusin South America reveals heterogeneityand co-circulation during epidemicoutbreaks // J. Gen. Virol. - 2001. Nov; 82 (Pt 11): pp. 2647-2652.

5. Чуланов В.П. и др. Клиническое значение генетического разнообразия вируса гепатита А / А. Чуланов, И.В. Карандашова, Н.Н. Пименов // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2014. - № 4. -Т. 19. - С. 12-16.

6. Алексеева,М.Н. Вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия) : дис. . д-ра мед. наук: 14.00.10 / Алексеева Марфа Николаевна. - Санкт-Петербург, 2002. - 285 с.

1. Briko N.I., Mindlina A.Ja., Polibin R.V. Osobennosti projavlenij jepidemicheskogo processa i realizacii Programmy immunoprofilaktiki virusnogo gepatita A v ramkah Moskovskogo regional'nogo kalendarja privivok // Jepidemiologija. Vakcinoprofilaktika. Nauchno-prakticheskij zhurnal. Reprint. - 2012. - S. 23-27.

2. Mihajlov M.I. Sovremennoe sostojanie problemy gepatita A // Gepatit info. - 2002. - № 11. - S. 10-12.

Читайте также: