Гепатит а гриппоподобный синдром

Вхід для користувачів

Швидкі посилання

Что нужно знать о вирусном гепатите А (24/07/2017)

Гепатит А является одной из актуальных проблем мирового здравоохранения, что связано, прежде всего, с высоким уровнем распространения этой инфекции. Согласно данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется 1,4 млн. случаев вирусного гепатита А.

В нашей области последние годы ситуация по вирусному гепатиту А характеризуется стабильно невысокой заболеваемостью, с 2006 года заболеваемость ВГА в основном была спорадической. Практически всегда заболеваемость ВГА в нашей области была в 3-5 раз ниже средней по Украине.

Один из самых высоких показателей заболеваемости в области был зарегистрирован в 2014 году - 2,9 на 100 тысяч населения (52 случая).

В июле текущего года в г.Запорожье осложнилась ситуация по заболеваемости вирусным гепатитом А. С конца июня по 22.07.2017г. в 3-х районах города зарегистрировано 19 случаев вирусного гепатита А: Коммунарском районе – 2 случая, Шевченковском – 9 (в т.ч. 2 детей 7 и 9 лет), Александровском – 8 (в т.ч. 2 детей 6 лет, 1 ребенок 14 лет). В Александровском районе зарегистрировано 2 семейных очага с 3-мя и 2-мя заболевшими в них.

Что нужно знать о вирусном гепатите А.

Вирусный гепатит А (ВГА) - острая вирусная инфекция из группы фекально-оральных гепатитов, сопровождающаяся некрозом клеток печени. Клинически проявляется синдромом интоксикации, увеличением печени и часто желтухой. Вызывается РНК- содержащим вирусом рода Hepatovirus.

Возбудитель вирусного гепатита А обладает очень высокой устойчивостью во внешней среде. Может сохраняться в течение нескольких месяцев при 4°С, несколько лет при - 20°С, в течение нескольких недель - при комнатной температуре. Вирус погибает при кипячении через 5 мин. При ультрафиолетовом облучении возбудитель погибает через 60 с. В присутствии хлора в концентрации 0,5-1 мл/л, выживает 30 мин и более, что определяет его способность сохраняться определённое время в хлорированной водопроводной воде.

Особенности вирусного гепатита А, которые значительно затрудняют своевременное проведение противоэпидемических мероприятий и способствуют распространению болезни:

1. Существенная часть заразившихся (90% взрослых и 25-50% детей) переносят заболевание в безсимптомной форме.

Источником инфекции при ВГА может быть только человек – больной любыми формами заболевания (желтушными, безжелтушными, бессимптомными).

Механизм передачи при вирусном гепатите А - фекально-оральный. Вирус в большом количестве попадает во внешнюю среду с выделениями человека.

То, что вирус очень устойчив во внешней среде, то, что он выделяется во внешнюю среду в огромном количестве и в тот период, когда отсутствуют какие-либо проявления болезни, определяет высокую заразность этой инфекции.

Водный путь, как правило, приводит к вспышкам заболевания среди лиц, пользовавшихся водой из водоемов с фекальным загрязнением. Массовые вспышки заболевания могут возникать в районах, где канализационная и водопроводная системы не отвечают современным требованиям или отсутствуют вообще.

Естественная восприимчивость человека высокая. После перенесённой инфекции вырабатывается стойкий напряжённый иммунитет. Бессимптомные формы болезни формируют менее напряжённый иммунитет.

Среди взрослых риску заражения вирусным гепатитом А, в первую очередь, подвергаются работники всех предприятий общественного питания, а также пищеблоков лечебных, детских, санаторных и других учреждений. К группе высокого риска дополнительно относят военнослужащих и лиц, выезжающих или проживающих на неблагоустроенной в санитарно-коммунальном отношении территории, использующих для хозяйственно-бытовых целей воду из открытых водоёмов.

При заражении возбудитель через слизистые оболочки ротоглотки и тонкой кишки проникает в кровь и затем достигает печени. Вследствие поражения клеток печени нарушается её функция, появляются следующие симптомы – отсутствие аппетита, тяжесть в эпигастральной области, тошнота.

В результате иммунных реакций в большинстве случаев довольно быстро, в течение 2-3 недель, наступает выздоровление с полным освобождением организма от вируса. Вирусоносительство и хронические формы при вирусном гепатите А не наблюдают.

Инкубационный период (в этот период человек инфицирован, но клинические проявления болезни полностью отсутствуют) при ВГА составляет в среднем 2-3 недели (от 7 до 50 дней). Вирусный гепатит А протекает как острое циклическое заболевание и характеризуется последовательной сменой нескольких периодов - продромального (преджелтушного), периода разгара (желтушного) и периода реконвалесценции.

Клиника преджелтушного периода характеризуется достаточно широким разнообразием симптомов и может иметь следующие формы:

1. Гриппоподобный вариант - обычно заболевание начинается достаточно остро с повышения температуры тела (от субфебрильных до высоких цифр), слабости, недомогания, мышечных болей, развития лёгких катаральных симптомов (заложенность носа, боли или першение в горле, покашливание). Но при этом гриппоподобная симптоматика у большинства больных сопровождается диспептическими расстройствами различной степени выраженности.

2. Диспептический вариант - к атаральные явления отсутствуют, на первый план выступают симптомы поражения ЖКТ. Больных беспокоят дискомфорт в эпигастральной области, снижение аппетита до полной анорексии, тошнота, иногда рвота, возникающая чаще после приёма пищи. Возможны тупые боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжка, запоры или послабление стула.

3. Астеновегетативный вариант - х арактеризуется рядом неспецифических симптомов: развитием общей слабости, потерей работоспособности, раздражительностью или безразличием, стойкой бессонницей или, наоборот, сонливостью.

4. Смешанный вариант - Можно отметить, что вирусный гепатит А может клинически проявиться сразу же с развития желтухи; в этом случае продромальные признаки отсутствуют (латентный вариант начального периода).

В преджелтушный период заболевания (длительность от 1 до 14 дней) у больных отмечается повышение температуры, у старших детей и взрослых часто отмечаются боли в правом подреберье, практически у всех больных регистрируется увеличение печени. У детей может наблюдаться абдоминальный синдром (интенсивно нарастающие боли в животе), который продолжается 1-2 дня и спонтанно проходит. В целом, в преджелтушном периоде самые начальные клинические проявления могут быть самыми разными и неспецифическими, все симптомы выражены нерезко, что определяет позднюю обращаемость к врачу. При этом надо помнить, что в этом периоде больной уже заразен и представляет опасность для окружающих.

Желтушный период (общая продолжительность 1-2 недели) характеризуется появлением темной мочи, обесцвеченного кала, пожелтением слизистых, склер и кожи. Появление желтухи, как правило, сочетается с улучшением состояния больных. Улучшение самочувствия обычно фиксируется с первого дня, реже спустя 2-3 дня с появления желтухи. Гепатомегалия (увеличение печени) при этом сохраняется на всем протяжении желтушного периода.

Клиническое выздоровление при вирусном гепатите А наступает в пределах 3-4 недель от начала заболевания.

Безжелтушная и субклиническая формы гепатита А в клинической практике практически не распознаются и, в основном, регистрируются в детских эпидемических очагах.

Осложнения вирусного гепатита А р азвиваются сравнительно редко. К ним можно отнести обострения воспалительных процессов в жёлчных путях (холециститы, холангиты, дискинезии), а также развитие вторичных инфекций (пневмонии и др.). Острая печёночная энцефалопатия при вирусном гепатите А развивается крайне редко.

Основные меры профилактики заражения вирусным гепатитом А - обеспечение населения доброкачественной водой и создание условий, гарантирующих выполнение санитарных правил, предъявляемых к заготовке, хранению, приготовлению и реализации продуктов питания. Большое значение имеет обеспечение надлежащего противоэпидемического режима в организованных детских и взрослых коллективах. Осенью (время высокого риска) они должны приобрести характер противоэпидемических: в частности, ДДУ и школьные учреждения даже при отсутствии заболеваний следует рассматривать как потенциальные очаги вирусного гепатита А. Мероприятия следует направить на активный поиск источников инфекции, в том числе используя современные лабораторные методы, усиление дезинфекционного режима, предметное санитарное воспитание детей и взрослых применительно к реальной опасности заражения вирусным гепатитом А.

В настоящее время в качестве средства специфической профилактики активно используется вакцина против вирусного гепатита А. Вакцинопрофилактика формирует активный иммунитет, сопровождающийся продолжительной циркуляцией собственных антител. На сегодняшний день в Украине зарегистрированы и используются для специфической профилактики гепатита А несколько зарубежных вакцин, которые предназначены для иммунизации как взрослых, так и детей. Иммунизация против гепатита А проводится двукратно, с интервалом в 6-12 месяцев. Сформированный иммунитет обеспечит защиту от заболевания вирусным гепатитом А до 15 лет.

В отдельных случаях, таких как высокий уровень заболеваемости на отдельных территориях, заболеваемость в организованных коллективах, с целью локализации вспышки применяют иммуноглобулин, в котором уже содержатся антитела к вирусу гепатита А.

Поскольку механизм передачи при вирусном гепатите А такой же как при острых кишечных инфекциях, то и меры профилактики практически те же.

- Необходимо соблюдать правила личной гигиены, мыть руки с мылом перед едой и после посещения туалета, содержать в чистоте посуду и пищевые продукты.

- Не допускайте, чтобы на еду и посуду садились мухи: на теле, на лапках, в кишечнике мухи содержатся возбудители кишечных инфекций, закрывайте продукты, используя пищевую пленку, контейнеры и др.;

- Овощи, фрукты тщательно мойте под проточной водой;

- При купании в открытых водоемах не заглатывайте воду и научите этому правилу детей; помните, что в данном случае вода может стать фактором передачи не только кишечных, но и других инфекций с тяжелыми последствиями для организма.

- Помните, что при несоблюдении правил личной гигиены, заразиться гепатитом А можно в любое время года, тем не менее вероятность заражения возрастает в период, когда активизируется отдых в природных условиях, на дачах, где качество питьевой воды не всегда соответствующее, а порой отмечается и дефицит воды.

- Помните, что заболевание легче предупредить, чем лечить. Одной из важных мер профилактики вирусного гепатита А является вакцинация, и прежде всего путешественников, туристов, отдыхающих в природных условиях, а также выезжающих в южные страны, где регистрируется высокая заболеваемость гепатитом А.

ирусный гепатит А (ГА) - острая энтеровирусная циклическая инфекция спреимущественнофекально-оральным механизмом заражения.
Этиология. Возбудитель - вирус гепатита А (ВГА) - РНК-содержащий энтеровирус 72-го типа, относящийся к семейству пикорнавирусов. ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, а при 4 °"С - несколько месяцев. Однако его можно инактивировать кипячением в течение 5 мин, автоклавированием, ультрафиолетовым облучением или воздействием дезинфектантов.
Эпидемиология. Источником инфекции чаще всего являются больные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой, безжелтушным и стертым течением инфекции или больные, находящиеся в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются ВГА (HAV).
Ведущий механизм заражения ГА - фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Существует возможность реализации данного механизма и половым путем при орально-генитальных и, особенно, орально-анальных контактах. Удельный вес гем опер кутанного механизма, реализуемого, какправило, при парентеральном инфицировании, составляет около 5%. Наиболее часто это происходит при повторном применении игл и шприцев внутривенными пользователями наркотиков.
Восприимчивость к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируют у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет и в организованных коллективах) и у молодых лиц (20-29 лет). Дети до 1 года малочувствительны к заражению ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. У людей в возрасте старше 30-35 лет вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением антител к вирусу (IgG анти-HAV) в сыворотке крови 60-97% доноров.
ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Наряду с сезонным отмечается и циклическое повышение заболеваемости ГА через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса.
Патогенез. ГА - острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.

После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутриклеточно. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вирусов выделяются в желчные канальцы и далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусной массы проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Эти процессы лежат в основе развития трех основных клинико-биохимических синдромов: цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического.
К лабораторным признакам цитолитическсео синдрома относят повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и аспартатаминотрансферазы), уровня железа в сыворотке крови, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь прежде всего АлАТ - фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ - ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако следует подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение активности АлАТ характерно не только для вирусных гепатитов.

Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением уровня р и у-глобулинов всех классов, изменением коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение показателя тимоловой пробы). Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновыхтел в моче.
Благодаря действию комплексных иммунных механизмов (усиление интерферонопродукции, активизация естественных киллеров, антител оп редукция и активность антител озави си мых киллеров) репликация вируса прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в случаях коинфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц с генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1-го типа.
Клиника. ГА характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие формы ГА. По степени выраженности клинических проявлений: бессимптомная (субклиническая и инаппарантная) и манифестная (желтушная, безжелтушная, стертая). По длительности течения: острая и затяжная. По степени тяжести течения: легкая, средней тяжести и тяжелая.
Осложнения: рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих п утей.
Исходы: выздоровление без остаточных явлений, с остаточными явлениями - постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражение желчных путей (дискинезия, холецистит).

В манифестных случаях болезни выделяют инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный период и период реконвалесценции.
Инкубационный период ГА составляет в среднем 14-28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный (преджелтушный) период, продолжительностью в среднем 5-7 дней, характеризуется преобладанием токсического синдрома, протекающего в гриппоподобном, диспепсическом, астеновегетатмвном и смешанном вариантах. Наиболее часто наблюдается "лихорадочно-диспепсический" вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38-40 °С в течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня отмечаются изменение окраски мочи (холурия), приобретающей цвет темного пива или крепкого чая. В этот период увеличивается печень, пальпация которой становится весьма чувствительной, и иногда (у 10-20 % больных) - селезенка. При биохимическом исследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает период разгара, продолжающийся в среднем 2-3 нед. Как правило, возникновение желтухи сопровождается ахолией кала, снижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита А.
В первую очередь при обретают желтушное окрашивание слизистая оболочка полости рта (уздечка языка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем - кожа; при этом, как правило, степень желтушности соответствует тяжести болезни.
При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечаются астенизация, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухостъ сердечных тонов, обложенностъ языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В '/у случаев имеет место небольшое увеличение селезенки.
Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, продолжительность которого весьма вариабельна (от 1-2 до 6-12 мес) В это время у больных нормализуется аппетит, ликвидируются астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки и функциональные печеночные тесты. У 5-10% больных наблюдается затяжное течение болезни, продолжительностью до нескольких месяцев, характеризующееся монотонной динамикой клинико-лабораторных показателей. Затяжное течение у подавляющего большинства больных заканчивается выздоровлением.
В период угасания симптомов у отдельных пациентов наступают обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 мес после клинического выздоровления и нормализации функциональных тестов, характеризуются повторными клинико-биохимическими изменениями. Больные с затяжным течением ГА, обострениями и рецидивами болезни нуждаются в тщательном обследовании для исключения возможной сочетанной инфекции (ГВ и др.) и связанной с ней хронизацией процесса.
Помимо указанных осложнений у ряда больных могут определяться признаки поражения желчных путей.
Исход ГА обычно благоприятный. Полное выздоровление наблюдается у 90 % больных, у остальных отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, астеновегетативного (постгепатитного) синдрома, поражения билиарной системы при неизмененных функциональных печеночных тестах. После перенесенного ГА иногда наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при неизмененных других биохимических тестах.
Диагностика Диагноз устанавливают с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным ГА или пребывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации ГА), клинических показателей (циклическое развитие заболевания с возникновением характерных клинико-патогенетических синдромов) и результатов лабораторных исследований. Среди них: гипертрансаминаземия с повышением активности АлАТ в 10-40 и более раз по сравнению с нормой, снижение сулемового титра, повышение показателя тимоловой пробы, умеренное повышение содержания у-глобулиновой фракции в протеинограмме сыворотки крови, изменения гемограммы (нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ).
Достоверное подтверждение диагноза ГА достигается иммуно-химическими (РИА, ИФА и др.) методами, обнаружением нарастания титра IgM анти-HAV в продромальном периоде и начальной фазе периода разгара. IgG анти-HAV, определяемые в периоде реконваленсценции, имеют анамнестическое значение.
Дифференциальная диагностика ГА в продромальном периоде проводится с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от ГА для гриппа типично преобладание катарального и токсического, в первую очередь нейротоксического синдромов, тогда как изменение функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной и энтеровирусной инфекциях, сопровождающихся увеличением печени, обычно выражены катаральные процессы в верхних дыхательных путях, миалгии.
Лечение. Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничивают назначением щадящей диеты сдобавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол № 5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств. Основные направления терапии приведены в табл. 1. В периоде реконвалесценции назначают желчегонные препараты и по показаниям спазмолитические средства. После выписки из стационара пациенты нетрудоспособны не менее 14 дней. Сроки дальнейшей нетрудоспособности определяются клинико-биохимическими показателями. При сохранении повышения активности АлАТ в 2-3 раза и более вопрос о выписке на работу решается индивидуально с учетом профессии и социального статуса пациента.
Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному наблюдению: перенесшие легкую форму - в течение 1 мес., затем снимают с учета при отсутствии остаточных явлений; среднетяжелую и тяжелую формы - в течение Змее, при необходимости - дольше, вплоть до выздоровления.
Профилактика. Проводят комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, такой же, как и при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от ВГА - залог снижения заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение.

Большое значение имеет повышение санитарной культуры населения. За лицами, находившимися в контакте с больным ГА, устанавливают наблюдение сроком 35 дней, вовремя которого проводят систематическое (1 раз в нед.) клиническое наблюдение с целью раннего выявления первых признаков болезни и биохимическое обследование - определение активности АлАТ.
Контактным детям и беременным по эп ид показаниям вводят донорский иммуноглобулин в дозах, соответствующих возрасту (от 1 года до 6 лет - 0,75 мл, 7-10 лет- 1,5мл, старше 10 лет-3 мл). Для иммунопрофилактики желательно иметь специфический иммуноглобулин с высоким титром антител к ВГА (0,05 мл/кг массы тела, внутримышечно).
Существующие инактивированные моновакцины "ГЕПАИН-ВАК", "HAVRIX" и дивакцины А/В предназначены для активной профилактики ГА прежде всего на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА.

В качестве основных целей интерферонотерапии могут рассматриваться:

прекращение активной репликации вируса, отражением чего служит исчезновение серологических маркеров активной репликации;

нормализация уровня сывороточных трансаминаз;

уменьшение признаков воспаления в ткани печени;

исчезновение клинических симптомов;

замедление прогрессирования поражения печени.

С учетом временного фактора выделяют три типа ответов на интерферонотерапию:

полный или постоянный ответ - нормальный уровень АЛТ и отсутствие ДНК ВГВ или РНК ВГС в крови регистрируется на протяжении не менее б месяцев после завершения терапии;

непостоянный (транзиторный) ответ — нормальный уровень АЛТ и отсутствие ДНК ВГВ или РНК ВГС в крови регистрируется в конце лечения, однако после прекращения интерферонотерапии наступает обострение. Биохимические и вирусологические показатели возвращаются к исходным показателям;

отсутствие ответа — нет изменений в уровне АЛТ и сохранение маркеров активной репликации вируса.

Важным показателем эффективности интерферонотерапии является улучшение гистологической картины печени. У большинства пациентов с постоянным ответом на лечение интерфероном регистрируется подавление некрозо-воспалительного поражения печени. Кроме того, у части больных со стойким исчезновением РНК ВГС и ДНК ВГВ, но с повышенными показателями АЛТ, происходит уменьшение воспалительного процесса ткани печени.

К ранним побочным эффектам интерферонотерапии, прежде всего, относят гриппоподобный синдром (лихорадка, головная боль, познабливание, ощущение усталости и др.), развивающийся у 75-90% больных. Этот синдром обычно регистрируется через 4-5 часов после инъекции препарата. Для уменьшения этих неблагоприятных проявлений рекомендуется введение препарата непосредственно перед ночным сном, а также прием парацетамола (0,5-1 г за 30-60 минут до инъекции интерферона). Обычно через 2—3 недели от начала терапии проявление гриппоподобного синдрома уменьшается или исчезает полностью.

Поздние побочные эффекты имеют дозозависимый эффект. При применении препаратов интерферонового ряда в течение нескольких месяцев возможно: снижение массы тела, нарушение функции ЦНС: депрессия, возбуждение, агрессивность, выпадение волос, тромбоцитопения, лейкопения. Редко могут быть зарегистрированы такие осложнения, как судороги, острый психоз, бактериальные инфекции, аутоиммунные реакции, гипо- и гипертиреоидизм, транзиторные тиреоидиты и др. Большинство побочных реакций исчезает при уменьшении дозы применяемого препарата или его полной отмены.

Длительное введение препаратов интерферонового ряда может стимулировать выработку антител, направленных против данного препарата. Считается, что наличие этих антител может в некоторых случаях снижать эффективность лечения.

Тактика применения интерферона при лечении хронических гепатитов В, С и D имеет некоторые особенности.

Интерферонотерапия хронического гепатита В.

Общепринятый режим лечения хронического гепатита В препаратами интерферона - введение 5 млн. ME ежедневно, или 10 млн. ME три раза в неделю на протяжении 6 месяцев. Суммарная доза интерферона должна составить 30-35 млн. ME в неделю. Постоянный ответ на лечение регистрируется у 30-40% взрослых больных и у 50% больных детей.

Благоприятными прогностическими факторами постоянного ответа на применяемую терапию являются:

высокий уровень активности АЛТ, регистрируемый до начала терапии интерфероном;

низкий уровень концентрации ДНК ВГВ до начала терапии; — активный воспалительный процесс ткани печени;

заражение ВГВ в зрелом возрасте;

непродолжительное течение хронического гепатита;

отсутствие анти-ВИЧ и анти-BГD;

гетеросексуальная ориентация пациента.

Сравнение эффективности ответа на интерферонотерапию лиц европеоидной и азиатской расы продемонстрировало более низкий уровень ответа у последних.

У 10-45% больных обычно между 8-й и 12-й неделей от начала интерферонотерапии регистрируется повышение уровня активности сывороточных транаминаз в 5—20 раз по сравнению с исходными показателями. Это явление обозначают — “цитолитическим кризом”. Его связывают с лизисом инфицированных гепатоцитов в результате повышения активности клеточного звена иммунной системы организма. Наличие цитолитического криза расценивают как хороший прогностический признак. Вместе с тем, его отсутствие не обязательно ассоциировано с плохим ответом на проводимую терапию.

При интерферонотерапии хронического гепатита В, ассоциированного с “диким типом ВГВ”, постоянный ответ на лечение характеризуется нормализацей уровня АЛТ, исчезновением HBeAg с сероконверсией к анти-НВе, снижением концентрации и исчезновением анти-НВс IgM и ДНК ВГВ.

Интерферонотерапия хронического гепатита В, ассоциированного с “мутантным типом ВГВ”, менее эффективна, чем терапия заболевания, ассоциированного с “диким типом ВГВ”. Поэтому рекомендуют более длительное лечение, 5-10 млн. ME три раза в неделю в течение 12 месяцев. Считается, что при инфицировании мутантной формы ВГВ по “Рге-Core”-зоне ДНК ВГВ ответ на лечение интерфероном не зависит от исходного уровня АЛТ, концентрации ДНК ВГВ и степени воспалительно-некротических процессов печени. Постоянный ответ регистрируют у 25-30% пациентов. Он характеризуется нормализацией уровня АЛТ, исчезновением из сыворотки крови ДНК ВГВ, нормализацией гистологической картины печени. Негативный результат выявления ДНК ВГВ в первые 4-8 недель лечения может расцениваться как благоприятный прогностический фактор постоянного ответа.

Известно, что применение короткого курса преднизолона с резкой его отменой способно “восстановить” иммунную систему (феномен “иммунологического рикошета”). Этот факт делает правомочным постановку вопроса о целесообразности проведения предварительного назначения преднизолона перед началом интерферонотерапии. В настоящее время существуют различные точки зрения на данный вопрос. Показано отсутствие преимуществ такой схемы лечения. Вместе с тем, имеется информация о большей эффективности данной схемы по сравнению с монотерапией интерфероном у больных гепатитом В с исходно более низким уровнем АЛТ.

Интерферонотерапия гепатита D.

При этом гепатите рекомендуются высокие дозы интерферона: 5 млн. ME ежедневно, или 10 млн. ME 3 раза в неделю до нормализации уровня сывороточных трансаминаз и далее в течение 12 месяцев. Постоянный ответ регистрируется у 10% больных дельта-гепатитом. Он характеризуется нормализацией уровня АЛТ, исчезновением из сыворотки крови ДНК ВГВ и РНК ВГD, нормализацией гистологической картины печени. Применение данной терапии приводит к замедлению скорости прогрессирования заболевания в цирроз печени и первичную гепатоклеточную карциному.

Интерферонотерапия хронического гепатита С.

Наиболее часто применяемая схема интерферонотерапии — 3 млн. ME 3 раза в неделю в течение 12 месяцев. При данном режиме стабильный ответ регистрируется у 30—40% пациентов.

Благоприятными прогностическими факторами постоянного ответа на применяемую терапию являются:

низкий уровень активности АЛТ (не более 3-х норм), регистрируемый до начала терапии интерфероном;

низкий уровень концентрации РНК ВГС до начала терапии;

любой генотип вируса гепатита С кроме “1b”;

отсутствие цирроза печени;

нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени;

непродолжительное течение хронического гепатита;

нормальный уровень гамма-глютаминтранспептидазы;

отсутствие избыточного веса;

отсутствие анти-ВИЧ и анти-ВГD;

Полный ответ на лечение препаратами интерферонового ряда больных хроническим гепатитом С характеризуется исчезновением РНК ВГС из сыворотки и мононуклеарных клеток крови, нормализацией показателей активности сывороточных трансаминаз и улучшения гистологической картины печени.

Считается, что для лечения пациентов хроническим гепатитом С инфицированных генотипом “1b”, требуются более высокие дозы препаратов интерферона.

Повышение уровня устойчивости ответа (до 40—45%) на лечение препаратами интерферона может быть достигнуто при увеличении длительности лечения (до 24 месяцев) и применении больших доз препарата. Так, ежедневное введение 10 млн. ME “Интрона А” привели к исчезновению РНК ВГС у 80-90% пациентов в первые 2—8 недель введения препарата. Высокий уровень ответа (76,9% и 84,6%) был достигнут при ежедневном введении этого препарата в дозе 3—5 млн. ME в течение 1 месяца, с последующим 3-х кратным введением этих доз в течение 11 месяцев.

В отличие от гепатита В при интерферонотерапии хронического гепатита С цитолитический криз отсутствует, что, прежде всего, связано с различиями в патогенезе этих заболеваний.

Тактика лечения больных хроническим гепатитом С при недостаточной эффективности одного курса лечения интерфероном включает повторный курс интерферонотерапии или комбинированное применение интерферона с рибавирином.

В качестве благоприятных прогностических факторов постоянного ответа на повторный курс интерферонотерапии считают:

отсутствие РНК ВГС в конце 6-ти месячного первого курса терапии;

низкий уровень активности АЛТ, регистрируемый перед началом второго курса;

увеличением продолжительности второго курса.

Применение рибавирина (15 мг/кг ежедневно в течение 6 месяцев) в сочетании с препаратами интерферона позволяет повысить уровень постоянного ответа, не вызывая при этом увеличения токсичности этих препаратов. Среди пациентов, не ответивших на первый курс монотерапии препаратом интерферона, комбинированная терапия приводит к улучшению клинического состояния в 20—25%.

Интерферонотерапия хронического гепатита G.

Экономические расчеты соотношения стоимости и эффективности лечения препаратами интерферона свидетельствуют, что прямые медицинские расходы в группе больных хроническим гепатитом, получающих интерферонотерапию, меньше, чем в группе сравнения.

Интерферонотерапия острых вирусных гепатитов.

В отличии от интерферонотерапии хронических гепатитов, на многие вопросы, связанные с ее проведением при лечении острых гепатитов, еще предстоит найти ответ. Обоснованием применения препаратов интерферонового ряда в острый период заболевания является развитие у части больных резистентности к этому лечению, а также частое развитие хронического гепатита, особенно после острого гепатита С.

При остром гепатите С рекомендуется несколько режимов терапии:

Режим высоких доз: 10 млн. ME ежедневно до нормализации уровня активности сывороточных трансаминаз, далее 3 млн. ME 3 раза в неделю в течение 6 месяцев;

Режим средних доз: 5 млн. ME 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, далее 3 млн. ME 3 раза в неделю в течение 4-10 месяцев;

Режим малых доз: 3 млн. ME 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.

Выбор схемы терапии зависит от индивидуальной переносимости препарата.

При остром гепатите В при назначении интерферона принципиальное значение имеет отбор пациентов, у которых может быть получен позитивный эффект. К таким больным могут быть отнесены больные с клинически легкой формой гепатита В, высокой активностью инфекционного процесса и сниженным иммунным ответом. Больным среднетяжелой и тяжелой формой острого гепатита В , а также как и больным с легкой формой течения с быстрой сероконверсией HBeAg, т. е. пациентов, у которых риск развития хронического гепатита В незначительный, назначение препаратов интерферона не целесообразно.

Благоприятными прогностическими факторами ответа на раннее применение интерферонотерапии при остром гепатите В являются:

высокие показатели активности сывороточных трансаминаз до начала лечения и их повышение в начале терапии;

молодой возраст пациентов.

Получены данные, что в группе больных острым гепатитом В, отобранных для терапии препаратами интерферона, по сравнению с группой сравнения, процент хронизации был в пять раз ниже. Результаты ограниченных клинических исследований свидетельствуют о более короткой длительности острого заболевания и более быстрой элиминации HBsAg и ДНК ВГВ у пациентов, получавших препараты интерферонового ряда в острый период заболевания.

Применение препаратов интерферонового ряда при гепатитах А и Е не описано.